Dr. Robert Paquet

Die Überschrift verbindet zwei Ereignisse der letzten Wochen. Einerseits die Veröffentlichung des Konzepts für das „nationale Gesundheitsportal“, andererseits die Präsentation des „Nationalen Aktionsplans Gesundheitskompetenz“. Der Unterschied in der Groß- und Kleinschreibung des „Nationalen“ ist dabei nicht unbeachtlich. Das Portal wird nüchtern-sachlich vorgestellt. Der Aktionsplan ist dagegen eine ganz große Sache. Jedenfalls in der Wahrnehmung seiner Initiatoren.

Wer sich noch an die Nationale Volksarmee und andere Nationalismen rechter wie linker Provenienz erinnert, dem macht die allfällige Begeisterung für nationale Gesundheits-Angelegenheiten (etwa auch die Nationale Präventionskonferenz nach § 20e SGB V) mindestens sprachliches Bauchgrimmen. Beim „nationalen Gesundheitsportal“ verschwindet das jedoch schnell, wenn man tiefer in den Text einsteigt. Es handelt sich um eine grundvernünftige und sinnvolle Angelegenheit. Ein staatlich gefördertes und akkreditiertes Informationsmedium zum Gesundheitswissen in deutscher Sprache. – Warum heißt es dann nicht „Deutsches Gesundheitsportal“, was man z.B. in Abgrenzung zu ähnlichen Portalen in anderen Sprachen – das ist ja gemeint – ohne Scham so nennen könnte? Das ist offensichtlich eine Frage, die sich den Betreibern solcher Initiativen nicht stellt. – Aber lassen wir das und kommen zur Sache.

Das nationale Gesundheitsportal

Am 13.2. hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seinen Entwurf für das Konzept eines nationalen Gesundheitsportals veröffentlicht (https://www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/gesundheitsinformation/p17-02-konzept-fuer-ein-nationales-gesundheitsportal.7849.html). Den Auftrag hatte es vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Das Portal soll für die Bürgerinnen und Bürger zum zentralen deutschen Internetangebot für Informationen rund um Fragen zur Gesundheit ausgebaut werden. Diese Zielsetzung wurde auch im Entwurf des Koalitionsvertrags unterstrichen. Dort heißt es auf Seite 100: „Mit einem Nationalen Gesundheitsportal wollen wir, dass sich die Patientinnen und Patienten verlässlich schnell und umfassend im Internet über medizinische Fragestellungen und Strukturen unseres Gesundheitswesens informieren können.“

Dabei soll das Portal zunächst vor allem mit externen Anbietern arbeiten und auf deren Informations-Angebote im Internet verweisen. „An Evidenz orientierte Anbieter von Informationen zu Gesundheitsfragen sollen sich – freiwillig und unter Beibehaltung ihrer Eigenständigkeit – auf gemeinsame Qualitätsstandards einigen und als „Content-Partner“ ihre Inhalte auf einer kooperativen Plattform bereitstellen.“ (Pressemitteilung des IQWiG).

Angestrebt werden die folgenden Module:

• evidenzbasierte Gesundheitsinformationen
• evidenzbasierte Präventionsangebote
• Navigator zu persönlichen / telefonischen Beratungsangeboten
• Navigator zu Kliniken, Ärzten, Pflegeeinrichtungen und anderen Angeboten der Gesundheitsversorgung
• Erläuterungen der Strukturen des deutschen Gesundheitswesens
• Navigator zu laufenden klinischen Studien
• eventuell Bewertung aktueller Medienberichte.

Dabei stehen die evidenzbasierten Gesundheitsinformationen im Mittelpunkt und werden voraussichtlich den größten Arbeitsaufwand verursachen. Die aktuelle Bewertung von Medienberichten dürfte dagegen erst zu einem späteren Zeitpunkt realisierbar sein.

Der Konzeptentwurf des IQWiG ist das Ergebnis einer breit angelegten Befragung von Institutionen im Gesundheitswesen, die entsprechende Internetangebote machen. Sie wurden gebeten, ihre Einschätzung des Projekts und die Bereitschaft zur Mitwirkung als „Content-Partner“ zu bekunden. 97 Institutionen haben ihre Einschätzung abgegeben und sich grundsätzlich zur Mitarbeit bereiterklärt. Das Spektrum reicht vom Robert Koch-Institut über verschiedene Universitäten bis hin zu den Selbsthilfegruppen, von den kassenärztlichen Bundesvereinigungen über einzelne Krankenkassen bis hin zum GKV-Spitzenverband. Bis zum 13. März 2018 sind „interessierte Personen und Institutionen“ aufgefordert, zu diesem Konzeptentwurf schriftlich Stellung nehmen.

Das IQWiG ist für diese Konzept-Aufgabe sicher die geeignete Institution: Schon mit der gesetzlichen Grundlage für das Institut wurde im Jahr 2004 auch ein ausdrücklicher Auftrag zur Bereitstellung von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen verankert. Seit 2006 veröffentlicht das IQWiG auf gesundheitsinformation.de und der englischsprachigen Schwesterwebsite informedhealth.org Informationen zu einem breiten Themenkatalog, die jedoch wenig beachtet werden. Die aktuelle Initiative könnte hier einen Sprung nach vorne einleiten.

Hintergrund der Initiative ist ein beunruhigender Befund: „Nach einer Analyse des Gesundheitsmonitors der Bertelsmann Stiftung und der Barmer ist für etwa 80 % der Nutzerinnen und Nutzer immer oder meist eine Suchmaschine Startpunkt der Recherche. Und für etwa 40 % sind die ersten Treffer ausreichend: Sie betrachten nur die erste Trefferseite mit 10 Treffern, die in der Regel von Anzeigen meist kommerzieller Anbieter eingerahmt sind.“ (S. 5) So verbreitet die Internet-Suche zu Gesundheitsfragen in der Bevölkerung inzwischen ist, so wenig ausgeprägt ist ein kritisches Verhältnis zu den dort vorzufindenden Angeboten. Ursache der „Qualitätsprobleme kommerzieller Suchmaschinen“ sei nämlich, „dass echte inhaltliche Qualitätsanforderungen wie die Evidenzbasierung, bei der Rangfolge der Treffer keine Rolle spielen. …Verlässliche Angebote werden so überlagert von nutzlosen oder sogar schädlichen Informationen, die bis zur Scharlatanerie reichen.“ (ebenda).

Nach dem Vorbild anderer Länder (u.a. USA, Großbritannien, Dänemark und Österreich) soll künftig das nationale Gesundheitsportal qualitätsgesicherte Informationen vermitteln und später (nach und nach) auch selbst bereitstellen.

Das wichtigste Problem ist dabei die Entwicklung eines Akkreditierungsverfahrens für die „Content-Partner“. Transparenz, Neutralität und Qualitätssicherung der Inhalte nach wissenschaftlichen Grundsätzen sind die zentralen Anforderungen. Daneben spielt die nutzerorientierte Aufbereitung eine wichtige Rolle. Zielgruppe des Portals sollen nämlich auch (und gerade) Menschen mit „geringeren Gesundheitskompetenzen“ sein.

Dem Konzept liegt die Annahme zugrunde, dass gegenwärtig „kein Anbieter in Deutschland allein in der Lage wäre, evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu sämtlichen wichtigen gesundheitsbezogenen Themenbereichen anzubieten.“ Daher erscheine es sinnvoll, dass sich die Anbieter auf gemeinsame Qualitätsstandards einigen und ihre Inhalte auf einer kooperativen Plattform bereitstellen. (S. 10).

Insgesamt ergab die Erhebung, dass für alle Module bereits wesentliche Kerninhalte sowie potenzielle Kooperationspartner in Deutschland vorhanden sind und der Aufbau eines kooperativen, nationalen Gesundheitsportals möglich ist. Für die Umsetzung wird ein stufenweiser Auf- und Ausbau des Portals vorgeschlagen. Der Erfolg des Portals wird unter anderem davon abhängen, ob es gelingt, den Träger so einzurichten, dass er den qualitativen Anforderungen entsprechen kann und seine Finanzierung nachhaltig gesichert ist.

Im Konzeptentwurf werden die spezifischen Anforderungen an die einzelnen Module anhand der eingegangenen Stellungnahmen dargestellt. Meistens gibt es eine größere Anzahl von möglichen Anbietern. Dabei lässt sich jedoch regelmäßig – vom heutigen Stand aus – die „Qualität der Angebote … nicht abschließend beurteilen“ (exemplarisch S. 42).

Bei der „technischen Funktionalität“ ist die „Vielfalt der Ausgabemedien“ ein wesentliches Ziel. Man will sich vor allem auf die Internet-Nutzung mit mobilen Endgeräten einstellen. Auch „Audio- und Videoformaten“ komme eine immer größere Bedeutung zu. Schließlich sollen auch „interaktive Angebote“ entwickelt werden. (S. 64). Außerdem sollen verschiedene Schnittstellen, etwa zu Arztinformationssystemen und elektronischen Patientenakten vorgesehen werden. „Zur Gewährleistung eines datenschutzkonformen Hostings sollten alle Server des Portals in Deutschland liegen.“ (S. 66).

„Für das Portal kommen grundsätzlich die Anbindung an eine bestehende Organisation oder die Neugründung einer geeigneten Trägerstruktur in Betracht. Dabei bestehen für beide Alternativen jeweils verschiedene Möglichkeiten.“ Das IQWiG erkennt dafür aber keinen „klaren Favoriten“. Im Hinblick auf die Rechtsform sieht man einen gewissen Vorteil bei der gemeinnützigen Gesellschaft mit beschränkter Haftung gegenüber der Konstruktion einer Stiftung oder eines Trägervereins (S. 75/76). Eine „Ombudsstelle“ soll als Kontrollgremium Hinweise zu eventuellen Qualitätsmängeln der Portal-Angebote entgegennehmen (S. 78). Zur Finanzierung spricht sich „die weit überwiegende Zahl der einsendenden Organisationen“ für öffentliche Mittel aus (S. 79). Je nach dem, welche Trägerkonstruktion gewählt wird (und welche gesetzlichen Grundlagen dafür geschaffen werden müssen), wird es bis zu zwei Jahren dauern, den Träger zu gründen. Der „operative Start“ könnte danach in 6 bis 15 Monaten erfolgen (S. 81).

Geradezu wohltuend – angesichts der üblicherweise vollmundigen politischen Versprechungen – sind die realistischen Einschätzungen zum Aufbau des Portals. So sollen die „Qualitätsansprüche und Qualitätskriterien“ erst nach und nach hochgefahren werden, was die Auswahl der Content-Partner beeinflussen wird. So wird abschließend festgestellt: „Das Portal wird in seiner ersten Ausbaustufe mit großer Wahrscheinlichkeit nicht in allen Modulen eine für alle Zielgruppen zufriedenstellende Vollständigkeit aufweisen. … Es gilt daher Inhalte und Design der ersten Ausbaustufe mit Augenmaß festzulegen, damit diese bereits durch ein ausreichend breites und gut nutzbares Angebot überzeugen kann. Vermieden werden muss allerdings in der Kommunikation über das Portal überhöhte Erwartungen zu wecken, die dann eventuell in Teilen des Portals (noch) nicht erfüllt“ werden können (S. 83).

Die Aufgaben des Trägers dürften in der Praxis nicht nur anspruchsvoll, sondern auch durchaus konfliktbeladen sein: Er entscheidet letztlich darüber, ob und welche Inhalte eines akkreditierten Partners tatsächlich in das Portal übernommen werden. Wenn sich bei wesentlichen Aussagen verschiedener Content-Partner relevante Widersprüche ergeben, muss er die Auswahl treffen. (S. 15).

Die schwierigste Anforderung dürfte allerdings sein, den Zielgruppen mit „geringerer Gesundheitskompetenz“ gerecht zu werden. Das gilt insbesondere für die „Menschen mit geringem Sozialstatus“, Migrationshintergrund, im höheren Lebensalter und mit niedrigem Bildungsgrad (S. 18). Ob sich das Portal gerade bei diesen Gruppen gegenüber kommerziellen Angeboten (mit Infotainment, attraktiven Bildern und Gewinnspielen etc.) durchsetzen kann, ist die zentrale Frage. Förderlich für die Bekanntmachung und Akzeptanz des Portals wäre daher sicher die Anbindung an eine bereits anerkannte und öffentlich präsente Institution wie z.B. die Stiftung Warentest.

Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz

Um die Förderung der Gesundheitskompetenz kümmert sich auch die im Juni 2017 durch Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe ins Leben gerufene „Allianz für Gesundheitskompetenz“. Sie hat sich in einer Gemeinsamen Erklärung verpflichtet, Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitswissens zu entwickeln und umzusetzen. Beteiligt sind alle Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens. Von irgendwelchen Wirkungen dieser Allianz ist jedoch bisher nichts bekannt. Außer der Erwähnung dieser Initiative durch Minister Gröhe aus Anlass der Präsentation des „Nationalen Aktionsplans Gesundheitskompetenz“[1].

Erarbeitet wurde der Aktionsplan durch die Universität Bielefeld gemeinsam mit der Hertie School of Governance und dem AOK-Bundesverband, der sich gekonnt an die Spitze des marketingträchtigen Projekts gesetzt hat. Getragen wurde die Initiative insbesondere von einigen prominenten Gesundheitswissenschaftlern: Das Leitungsteam der Professoren Doris Schaeffer (Uni Bielefeld), Klaus Hurrelmann (Hertie School, Berlin), Ullrich Bauer (Uni Bielefeld) und Dr. Kai Kolpatzik vom AOK Bundesverband hat zusammen mit elf weiteren Experten den Plan erarbeitet (u.a. mit den Professoren Marie-Luise Dierks, Ilona Kickbusch sowie Rolf Rosenbrock). Gefördert wurde die eineinhalbjährige Arbeit durch die Robert Bosch Stiftung und den AOK-Bundesverband. Minister Gröhe hatte die Schirmherrschaft des Projekts übernommen.

Das Ergebnis wurde am 19.2.in Berlin in den schönen Räumen der Bosch-Stiftung präsentiert (http://www.nap-gesundheitskompetenz.de/): Ausgehend von der Feststellung mangelnder Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung wird konstatiert, diese werde „immer wichtiger“. Die Komplexität des Gesundheitssystems, die Betroffenheit von chronischen Erkrankungen und die kulturelle Diversifizierung der Gesellschaft nehmen zu, – andererseits steige die Informationsflut (auch zu Gesundheitsthemen) in der digitalen Informations- und Wissensgesellschaft (S. 17). Es werde daher für die Menschen immer schwieriger, die „gesundheitsrelevanten Informationen zu finden, zu verstehen, sie kritisch zu beurteilen und auf die eigene Lebenssituation zu beziehen“ (S. 12). Das Gesundheitssystem sei auf diese Problemlage noch nicht ausreichend eingestellt (S. 18). Auch hier will man vor allem für die Benachteiligten etwas tun und weist auf die wachsende soziale Ungleichheit und kulturelle Diversifizierung der Gesellschaft hin.

Vor die eigentlichen Vorschläge stellen die Autoren ein eher theoretisches Kapitel zum Stand der Gesundheitskompetenz in Deutschland. Hier fallen einige Dinge auf. Abgesehen vom sehr umfassenden Anspruch zur Verbesserung der Gesellschaft (Abbau sozialer Ungleichheit, Partizipation stärken, Schließung der „digitalen Kluft“ etc., siehe auch S. 52 ff.) changieren viele Formulierungen. Bezeichnend ist etwa die folgende Feststellung: „Nahezu jeder Zweite (etwa 47 Prozent) tut sich schwer damit, mit Informationen zur Krankheitsprävention umzugehen, etwa zur Änderung von gesundheitsgefährdendem Verhalten oder zur Notwendigkeit von Impfungen.“ (S. 23). Hier bleibt z.B. offen, ob die Informationsbeschaffung selbst, ihr Verständnis oder die wünschenswerten Verhaltensänderungen schwerfallen. Oder: „Der hohe Anteil eingeschränkter Gesundheitskompetenz älterer Menschen stellt insbesondere mit Blick auf den fortschreitenden demografischen Wandel eine Herausforderung dar.“ (S. 25). Dem steht die Tatsache gegenüber, dass die Internet-Nutzung und -Kompetenz auch der Älteren ständig zunimmt, die ‚nachwachsenden‘ Alten einen immer höheren (formalen) Bildungsgrad haben und demnach eigentlich mit einer wachsenden Kompetenz auch für ihre Gesundheitsinformation zu rechnen wäre. Schließlich werden in wohlgesetzten Worten Banalitäten mitgeteilt. Etwa wenn geschlossen wird, „dass Menschen, die häufiger auf Leistungen des Gesundheitssystems angewiesen sind, auch größere Schwierigkeiten beim Umgang mit Informationen haben als solche, die das Gesundheitssystem insgesamt nur selten in Anspruch nehmen.“ (S. 27). Wer gesund ist, braucht diese Informationen eben nicht.

Das flaue Gefühl setzt sich bei den 15 Empfehlungen des Plans fort. Um die „Gesundheitskompetenz in allen Lebenswelten“ zu fördern, wird z.B. empfohlen, „das Erziehungs- und Bildungssystem in die Lage (zu) versetzen, die Förderung von Gesundheitskompetenz so früh wie möglich im Lebenslauf zu beginnen“. Da kann niemand etwas dagegen haben. Bei der Frage „Was ist zu tun?“ kommt aber als weitest mögliche Konkretisierung: „Projektwochen zur Gesundheitskompetenz in Kindertageseinrichtungen, Schulen und anderen Bildungseinrichtungen durch(zu)führen und Gesundheit langfristig möglichst als Schulfach (zu) etablieren, auf jeden Fall aber als fächerübergreifenden Querschnittsaspekt verbindlich in den Unterricht (zu) integrieren.“ (S. 32). In der nachfolgenden Diskussion mit Fachleuten erklärte dazu Beate Proll, Abteilungsleiterin am Landesinstitut für Lehrerfortbildung Hamburg und federführend zum Thema für die Bildungsministerkonferenz, sie sei „unglücklich mit dem ganzen Kapitel“. Ein eigenes Schulfach würde angesichts der übrigen Bildungsanforderungen die Schule überfordern, und „Projektwochen“ seien als pädagogisches Format überholt. Man sei über diese „Projektitis“ inzwischen hinaus.

Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich bei der „Arbeitswelt“. Dort lautet die Empfehlung: „Die Gesundheitskompetenz im Beruf und am Arbeitsplatz fördern“ (S. 33). Dazu erklärte Isabel Rothe, Präsidentin der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, inzwischen gehe man von einem „umfassenderen Arbeitsbegriff“ aus. Arbeit würde zunehmend als „Ressource“ für die persönliche Entwicklung verstanden. Die Erfahrung von „Selbstwirksamkeit und sozialer Kommunikation“ würde gerade die Kompetenzen trainieren, die auch beim Gesundheitsthema wichtig seien. (Mit dem Subtext, man müsse hier eigentlich gar nichts mehr Besonderes unternehmen.). Und so könnte man die Empfehlungskapitel weiter durchgehen.

Natürlich sind Forderungen wie die „Lebensmittelampel“ anschlussfähig an die öffentliche politische Diskussion. Das gilt auch für den Vorschlag, das „an Kinder gerichtete Marketing für ungesunde Lebensmittel“ einzudämmen. Aber was soll man sich im Sinne einer „nutzerfreundlicheren Gestaltung des Gesundheitssystems“ bei folgender Forderung vorstellen: „Die Förderung von Gesundheitskompetenz strukturell im Gesundheitssystem verankern und Hindernisse für die Umsetzung durch die Organisationen und Gesundheitsprofessionen abbauen, beispielsweise durch adäquate Weiterentwicklung des Vergütungssystems.“ Soll die „sprechende Medizin“ besser vergütet werden, wie es seit Jahren in allen Parteiprogrammen steht? Warum sagt man das dann nicht genau so? Oder was ist damit gemeint? Kann man das nicht konkreter machen? Oder war das gedacht als Steilvorlage für den Präsidenten der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, der umgehend und süffisant erklärte, er habe da einen guten Vorschlag, nämlich die Budgetierung der ärztlichen Honorare abzubauen. Das würde es bringen.

Mit anderen Worten: Viele Empfehlungen bestehen aus Allgemeinplätzen, und die meisten sind alles andere als „konkret“. Auch wenn die Autoren das anders verstanden wissen wollen. Durchgängig ist aber festzustellen, dass an keiner Stelle von den Bürgern selbst etwas verlangt wird. Etwa die Einschreibung in ein Hausarztsystem, was die Koordinations- und Verständnisprobleme der Patienten in Bezug auf das Gesundheitssystem schlagartig verringern würde. Oder die Fahrerlaubnis (vulgo den Führerschein) an den Nachweis zu binden, mindestens alle fünf Jahre einen Erste-Hilfe-Kurs zu besuchen.

Vielleicht sollte man den Aktionsplan aber nicht so kritisch sehen. Und die Selbstdarstellung der Initiative als „wissenschaftlich“ und „konkret“ nicht allzu sehr beim Wort nehmen. Minister Gröhe hat den Plan daher wohl auch zu Recht als „Aufgabenheft“ bezeichnet, mit der Perspektive, dass noch viel zu tun sei.

Jedenfalls als Anschauungsbeispiel für das Marketing gesundheitspolitischer Anliegen war die Präsentation des Aktionsplans ein voller Erfolg. Hier kann man von der Bosch Stiftung und dem AOK-Bundesverband noch einiges lernen. Das Medienecho war groß, und das nicht nur, weil es etwa nach dem Koalitionsvertrag sonst keine gesundheitspolitischen Themen gegeben hätte. Sogar Provinzzeitungen, wie die ostwestfälische „Glocke“, haben am nächsten Tag mit der ‚Gesundheitskompetenz‘ aufgemacht.

Ursächlich dafür waren nicht nur die klingenden Namen der Sponsoren, die Sonntagsreden des Bundesministers und der hamburgischen Gesundheitssenatorin Prüfer-Storcks, sondern auch eine Reihe klug arrangierter Einzelheiten. Als Moderator der Präsentation Eckart von Hirschhausen zu engagieren, war die eine. Eine weitere war die von ihm engagiert vorgetragene Forderung des Aktionsplans, die „bestehenden Löschpflichten der öffentlich-rechtlichen Rundfunkanstalten bei Gesundheitsinformationen“ zu beseitigen[2] „und die dauerhafte Bereitstellung dieser Informationen in ihren jeweiligen Mediatheken“ zuzulassen (S. 36). Ein Punkt, der nicht zuletzt seiner eigenen Gesundheitssendung in der ARD zu Gute käme. Die Berichterstattung mehrerer Fernsehteams über die Veranstaltung hat es ihm gedankt.

[1] Schaeffer, D., Hurrelmann, K., Bauer, U. und Kolpatzik, K. (Hrsg.): Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz. Die Gesundheitskompetenz in Deutschland stärken. Berlin: KomPart 2018.

[2] Eine Regelung, die einmal zugunsten der Printmedien eingeführt wurde, aber wohl nicht mehr vehement verteidigt wird.