Wohin mit den Patienten, wenn kein Platz mehr frei ist?

US-Studie: Müssen Patienten wegen einer zu hohen Bettenauslastung auf eine fachfremde Station verlegt werden, verlängert sich der Krankenhausaufenthalt



Personalschlüssel müssen vorgehalten werden, der Patientenzulauf steigt – in Anbetracht der gegenwärtigen gesundheitspolitischen und demografischen Entwicklungen in Deutschland werden Krankenhäuser immer wieder vor neue Herausforderungen gestellt. Erste Konsequenzen sind bereits zu verzeichnen. Bis zur Jahresmitte 2019 nahmen 37 % der deutschen Krankenhäuser Bettensperrungen in pflegesensitiven Intensivbereichen vor (z.B. Intensivmedizin) [1]. Eine steigende Nachfrage bei sinkenden Kapazitäten – kann das gut gehen? Um dem zunehmenden Patientenzulauf gerecht zu werden, müssen Krankenhäuser vermehrt auf alternative Strategien zurückgreifen. Eine Möglichkeit besteht in der Anwendung einer sogenannten Off-Service-Platzierung, wo Patienten auf Betten einer fachfremden Station verlegt werden, sofern keine Betten auf der diagnose-zugehörigen Station vakant sind. Welche Auswirkung eine solche Off-Service-Platzierung auf die betroffenen Patienten und auf die zugehörigen Prozessabläufe hat, wurde erstmalig in einer Studie [2] aus den USA untersucht. Die Ergebnisse sind niederschmetternd.

Wenn ein Patient mit gesundheitlichen Beschwerden in ein Krankenhaus eingeliefert wird, erhält er eine medizinische Versorgung auf der Station, die auf seine Erkrankung zugeschnitten ist (z.B. Intensivmedizin, Kardiologie). Für die Patientenversorgung hat jede Station eine gewisse Anzahl an Betten und Pflegekräften zur Verfügung. Die Nachfrage nach den medizinischen Leistungen auf den Stationen unterliegt täglichen Schwankungen. Ist der Patientenzulauf auf einer Station zu hoch, kann die entsprechende Station unter Umständen nicht genug Betten vorhalten, um alle Patienten zu versorgen. In diesem Fall ist die Off-Service-Platzierung von Patienten eine gute Maßnahme, um die Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

Die Idee hinter der Off-Service-Platzierung ist leicht nachvollziehbar und wird bereits von Krankenhäusern angewendet. Wenn beispielsweise die Betten auf einer kardiologischen Station vollständig ausgelastet sind, identifiziert eine erfahrene Pflegefachkraft des Krankenhauses, welche anderen Stationen noch freie Betten zur Verfügung haben und ob diese Stationen für die Versorgung von kardiologischen Fällen geeignet sind. Sofern ein weiterer Patient mit kardiologischen Beschwerden in das entsprechende Krankenhaus kommt, wird er als kardiologischer Patient eingewiesen. Der Patient erhält jedoch kein Krankenbett auf der Station der Kardiologie, sondern beispielsweise auf der Station der Allgemeinchirurgie, weil dort noch ausreichend Betten vorhanden sind. Damit ist der Patient ein sogenannter Off-Service-Patient, da er eigentlich der kardiologischen Station zugeordnet wurde, sein Krankenbett jedoch auf einer anderen Station platziert ist. In diesem Fall wird der kardiologische Off-Service Patient von Pflegekräften der Allgemeinchirurgie versorgt. Ein Facharzt von der kardiologischen Station kommt für die Behandlung des Off-Service-Patienten auf die Station der Allgemeinchirurgie, um eine fachgerechte Versorgung sicherzustellen.

Die Off-Service-Platzierung von Patienten kann somit als eine Form der Kapazitätszusammenlegung im Krankenhaus verstanden werden, welche Vor- und Nachteile mit sich bringt. Die Off-Service-Platzierung wird oft in Notfallaufnahmen angewendet, um lange Wartezeiten und Überbelegungen zu vermeiden. Hierbei werden Patienten von der Notfallaufnahme Betten auf einer fachfremden Station zugeordnet, sofern auf der diagnose-zugehörigen Station kein Bett mehr frei ist [3]. Außerdem bietet die Off-Service-Platzierung einem Krankenhaus die Möglichkeit, Umsätze aus zuvor nicht genutzten Bettenkapazitäten zu generieren. Es besteht jedoch auch gleichzeitig die Gefahr, dass durch die Off-Service-Platzierung eine Belastung hinsichtlich der Patientenversorgung entsteht. Pflegekräfte, die auf ein anderes Fachgebiet spezialisiert sind, können unter Umständen nicht die Versorgungsqualität für den Off-Service-Patienten aufbringen, wie spezialisierte Kollegen von der diagnose-zugehörigen Station. Auch die Laufwege zwischen den einzelnen Stationen können eine Barriere für die behandelnden Fachärzte darstellen, um den Patienten adäquat zu betreuen. Längere Krankenhausaufenthalte, eine Verschlechterung der Behandlungsergebnisse und eine ineffiziente Gesundheitsversorgung könnten die damit verbundenen Folgen sein. Um eine eindeutige Aussage darüber treffen zu können, welche Auswirkung eine Off-Service-Platzierung auf die Patientenversorgung haben kann, überprüft eine Studie von Song et al. [2] erstmalig diese Fragestellung.

 

Studiendesign

Um den Zusammenhang zwischen Off-Service-Platzierung und der Patientenversorgung zu untersuchen, wurde im Rahmen der Studie ein Datensatz aus mehreren Quellen von einem US-Krankenhaus zusammengestellt. Der finale Datensatz beinhaltet Informationen zu der Patientenversorgung und zu den Prozessabläufen des Krankenhauses.

Um Charakteristika über die Patientenversorgung zu erheben, wurden Abrechnungsdaten in den Datensatz aufgenommen. Diese umfassten unter anderem patientenindividuelle Angaben zur Verweildauer, Diagnosen und demografischen Charakteristika. Informationen zur Off-Service-Platzierung wurden mit zusätzlichen Daten ergänzt.

Zur Abbildung der Prozessabläufe des betrachteten Krankenhauses wurde die stündliche Bettenkapazität der einzelnen Stationen hinzugezogen. Außerdem wurden Pläne zum Grundriss des Krankenhauses berücksichtigt, um eine Aussage über die Laufwege der Stationsärzte treffen zu können, sofern ein Off-Service-Patient ein Bett auf einer fachfremden Station erhielt.

Für die Beantwortung der Fragestellung wurden aus dem Datensatz nur bestimmte Patientenaufnahmen berücksichtigt. Um zu verhindern, dass unterschätzte und damit falsche Ergebnisse über den Effekt einer Off-Service-Platzierung generiert werden, wurden unter anderem Patienten mit einer vergleichbaren Krankheitsschwere untersucht, die auf einer regulären chirurgischen oder medizinischen Station eingewiesen wurden. Ein Ausschluss von der Studie erfolgte bedingt durch die Krankheitsschwere für solche schwerkranken Patienten, die ausschließlich eine Behandlung auf der Intensivstation, der Neugeborenen-Station, der gynäkologischen Station oder der Psychiatrie erfahren haben.

Ferner wurden Off-Service Patienten, die im Laufe des Krankenhausaufenthaltes ein Bett auf der diagnose-zugehörigen Station erhielten, nicht berücksichtigt. Dieses Vorgehen ist erforderlich, um eine eindeutige Aussage über den Effekt einer Off-Service-Platzierung zu machen.

Der finale Datensatz umfasst 52.467 Patientenaufnahmen vom 01. Oktober 2015 bis zum 30. September 2016. Rund 20 % der betrachteten Patientenfälle waren Off-Service-Patienten.

 

Wann wird eine Off-Service-Platzierungsentscheidung getroffen?

Die Studie zeigt, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Off-Service-Platzierung eines Patienten steigt, wenn die Bettenauslastung der entsprechenden Station besonders hoch ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient von einer erfahrenen Pflegekraft bei der Aufnahme auf eine fachfremde Station verlegt wird, steigt um 60,2 %, sofern die diagnose-zugehörige Station sehr stark ausgelastet ist. Wenn die Bettenauslastung der betreffenden Station gering ist, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Off-Service-Platzierung nur bei 17,77 %.

 

Welche Auswirkung kann eine Off-Service-Platzierung haben?

Die Off-Service-Platzierung verlängert den Krankenhausaufenthalt eines Patienten um 22,8 %. Im Durchschnitt verbringen Off-Service-Patienten einen Tag länger im Krankenhaus als Patienten mit einer vergleichbaren Diagnose auf einer diagnose-zugehörigen Station.

Auch das Risiko für eine Wiedereinweisung innerhalb von 30 Tagen ist bei Off-Service Patienten höher. Die Off-Service-Platzierung erhöht das Wiedereinweisungsrisiko des betroffenen Patienten um 13,1 %.

Dass eine Off-Service-Platzierung das Sterberisiko erhöht, konnte im Rahmen der Studie nicht festgestellt werden.

 

Welche Aspekte können die Auswirkung von Off-Service-Platzierungen verstärken?

Song et al. gehen davon aus, dass Off-Service-Patienten eine geringere Versorgungsqualität erhalten. Begründet wird die Annahme unter anderem mit der Spezialisierung der Pflegekräfte. Wenn ein Off-Service-Patient auf einer fachfremden Station von Pflegekräften betreut wird, können diese nicht die Qualität an Versorgung leisten, wie die spezialisierten Pflegekräfte von der diagnose-zugehörigen Station.

Im Rahmen der Studie konnte jedoch festgestellt werden, dass die Spezialisierungsunstimmigkeit von Pflegekräften im Falle einer Off-Service-Platzierung keine nachweislichen negativen Auswirkungen auf die Patientenversorgung hat.

Des Weiteren vermuteten Song et al. zu Beginn der Studie, dass die Länge der Laufwege, welche Stationsärzte zurücklegen müssen, um einen Off-Service-Patienten auf einer anderen Station zu behandeln, einen negativen Einfluss auf die Patientenversorgung hat.

Die Studienergebnisse zeigen, dass sich der Krankenhausaufenthalt von Off-Service-Patienten durchschnittlich um 22,8 % verlängert. Die Wahrscheinlichkeit für einen längeren Krankenhausaufenthalt bei Off-Service-Patienten erhöht sich zusätzlich um 1,1 %, sofern die betroffenen Stationen mehr als 100 Schritte auseinanderliegen. Begründen lässt sich dies unter anderem damit, dass weite Laufwege einen weniger häufigen Arzt-Patienten-Kontakt hervorrufen, was die Entlassungsentscheidung zeitlich hinauszögern kann.

 

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis?

Eine Off-Service-Platzierung verlängert den Krankenhausaufenthalt und kann die Versorgungsqualität der betroffenen Patienten negativ beeinflussen. In Zeiten des gesundheitspolitischen Umbruchs mit dem Schwerpunkt auf dem stationären Sektor fällt die Prioritätensetzung schwer, wenn man allen Anforderungen gerecht werden will. Eine Verschnaufpause für deutsche Krankenhäuser, um sich im Wirrwarr des neuen Gesetzesdschungels zurechtzufinden, ist derzeit undenkbar. Mit der Ausweitung der Pflegepersonaluntergrenzen durch den „Ganzhausansatz“ wird eine neben vielen neuen Baustellen für die Krankenhausmanager eröffnet.

 

Wohin also mit den Patienten, wenn kein Platz mehr frei ist?

Nur um die Wartezimmer in der Notaufnahme zu leeren, ist die Off-Service-Platzierung von Patienten langfristig kein geeignetes Instrument. Zumal mit der Entscheidung, einen Patienten auf eine fachfremde Station zu verlegen, ein längerer Krankenhausaufenthalt und ein erhöhtes Wiedereinweisungsrisiko in Kauf genommen wird.

Wenn einem Krankenhausmanager zusätzliche Bettenkapazität durch z.B. eine höhere Personalanzahl zur Verfügung steht, sollte er diese möglichst bei starküberlasteten Stationen einsetzen. Gleichzeitig sollte bei der Einsatzplanung mit einer kürzeren Durchschnittsverweildauer der Patienten kalkuliert werden, da sich durch eine gezielte Erhöhung der Bettenkapazität weniger Off-Service-Patienten mit einer längeren Verweildauer im Krankenhaus befinden.

Die Nähe zur diagnose-zugehörigen Station ist für Off-Service-Patienten entscheidender als die Spezialisierungsübereinstimmung der Pflegekräfte. Um die Kommunikation zwischen Arzt und Off-Service-Patient zu optimieren, können digitale Kommunikationsmedien (z.B. Telemedizin) eine unterstützende Funktion einnehmen. Durch die Förderung des Arzt-Patienten-Austausches, könnte eine Entlassungsentscheidung unter besseren-temporären Bedingungen getroffen und damit gleichzeitig die Verweildauer reduziert werden.

Steigende Leistungsnachfrage, zunehmende gesundheitspolitische Vorgaben: Mit der Off-Service-Platzierung ist eine Teillösung gefunden, um im Anbetracht der gegenwärtigen Entwicklungen die Patientenversorgung weitestgehend sicherzustellen. Eine Off-Service-Entscheidung sollte jedoch mit Bedacht getroffen werden. Bei Off-Service-Patienten bestehen ein höheres Wiedereinweisungsrisiko und eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen längeren Krankenhausaufenthalt. Krankenhausmanager sollten die Kommunikation zwischen Arzt und Off-Service-Patient fördern. Eine langfristige Verkürzung der Distanzen zwischen der diagnose-zugehörigen und der fachfremden Station eines Off-Service-Patienten sind empfehlenswert.

 

[1] Deutsches Krankenhaus Institut. Krankenhaus Barometer 2019. 2019.

[2] Song H., Tucker A., Graue R., Moravick S., Yang JJ. Capacity Poolin in Hospitals: The Hidden Consequences of Off-Service Placement. Management Science Articles in Advance, pp. 1–18. 2019.

[3] Patel PB., Combs MA., Vinson DR. Reduction of admit wait times: The effect of a leadership-based program. Acad. Emergency Medicine 21(3):266–273.2014.

 

Redaktion / Ines Niehaus


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