Gezielte Provokationen im Faire-Kassenwahl-Gesetz (GKV-FKG)

Dr. Robert Paquet

„Mit der Umsetzung der Lahnsteiner Beschlüsse durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 wurde die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) grundlegend modernisiert.“ Das ist der erste Satz im Vorblatt des Referentenentwurfs für ein „Gesetz zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs und des Organisationsrechts der Krankenkassen“. An dieses heroische Datum möchte Jens Spahn mit seinem Faire-Kassenwahl-Gesetz (GKV-FKG)  jetzt anknüpfen. Von Lahnstein ist der Minister in Berlin jedoch nicht nur 600 Autokilometer weit entfernt. Im politischen Sinne trennen ihn davon Probleme, die weit schwieriger zu überwinden sein dürften. Denn damals ist dem ebenfalls (mit 43 Jahren) relativ jungen Gesundheitsminister Seehofer – auch gerade mal ein Jahr im Amt – ein kleines Wunder gelungen: Er hat zusammen mit dem widerstrebenden Koalitionspartner FDP und dem stellvertretenden Fraktionsvorsitzenden der SPD, Rudolf Dreßler, in wenigen Tagen ein Reformpaket geschnürt, das zustimmungsfähig im Bundesrat war. Spahn dagegen hat bisher weder seinen Koalitionspartner noch die Länder mit im Boot.

Rolle des Bundesrats

Dazu fällt vor allem auf, dass die SPD seit Tagen sprachlos zu diesem Gesetzentwurf ist. Auch bisher zeigten  ihre (vor allem Lauterbach’schen) Ausführungen zu RSA und Kassenorganisation keinen sonderlichen Tiefgang. Das Schweigen jetzt ist nur erklärbar durch Inkompetenz, Entscheidungsunfähigkeit oder ein Raffinement, das sich dem Autor dieses Textes nicht erschließt.

Natürlich liegen die Dinge heute anders als Anfang der 90er Jahre. Damals (vor der sog. „Föderalismusreform“) waren noch fast alle nennenswerten GKV-Gesetze zustimmungspflichtig im Bundesrat. Es gab mit der SPD aber eine handlungsfähige und in sozialpolitischen Fragen kooperationsbereite Opposition. (Man erinnere sich: Rudolf Dressler hatte alle „Blüm‘schen“ Rentenreformen mitverhandelt und -getragen). Die SPD hatte dazumal die Mehrheit in der Länderkammer. Seehofer konnte keine halbwegs konsistente Reform planen, ohne vorher mit den Ländern eine Abstimmung zu erreichen. Die SPD-Gesundheits- und Sozialminister handelten abgestimmt und hatten in Dreßler einen zuverlässigen und anerkannten Verhandlungsführer. Nur so konnte der Coup von Lahnstein gelingen. – Tempi passati! Heute haben wir in den Ländern zuständige Minister aus sechs politischen Parteien in fast allen möglichen Koalitionen. Eine verlässliche SPD-Koordination gibt es nicht nur nicht mehr, sie hätte auch im Bundesrat keine mehrheitsstiftende Relevanz.

Warum geht es aber überhaupt um die Mehrheit im Bundesrat, wo das Gesetz sich doch selbst als „zustimmungsfrei“ erklärt? Auch solche Gesetze können durch den Bundesrat verzögert und in ein Vermittlungsverfahren gezwungen werden. Die Lust zum Einspruch dürften dabei alle Länder haben, denn in einem Punkte sind sie sich wirklich einig: Sie wollen „ihre“ AOKs behalten. Das haben die vier Gesundheitsminister (Bayern, Baden-Württemberg, NRW und Sachsen) in ihrem Brief vom 18. März an Spahn unmissverständlich klargemacht. Es dürfte ausschließlich „technische“ Gründe gehabt haben, dass die ahnungsvollen Vier nicht alle ihre Kolleginnen und Kollegen für das gemeinsame Schreiben mobilisieren konnten. Der Warnschuss gegen Spahn war aber klar. Karl-Josef Laumann (NRW-Sozialminister) hat bereits erklärt, die Öffnung der AOKen könne sich Spahn „von der Backe putzen“.

Der Bundesrat kann nämlich im „zweiten Durchgang“ (also nach der Verabschiedung des Gesetzes im Bundestag) den Vermittlungsausschuss anrufen (bei dem Jens Spahn seinem Vorgänger und besonderen „Parteifreund“ Hermann Gröhe als bundestags-seitigem Vorsitzenden begegnen würde). Kommt es dort zu keinem Kompromiss, kann der Bundesrat gegen das Gesetz Einspruch erheben. Den Einspruch könnte der Bundestag zwar mit einfacher Mehrheit zurückweisen. Wenn der Bundesrat allerdings mit 2/3-Mehrheit der Stimmen Einspruch erhebt, ist auch im Bundestag eine 2/3-Mehrheit notwendig, um den Einspruch zurückzuweisen. Diese Mehrheit hat die Große Koalition im Bundestag aber nicht. Das weiß man auch im BMG.

AOK-Öffnung als gezielte Provokation

Sehen wir einmal davon ab, dass die Zustimmungsfreiheit des vorliegenden Gesetzentwurfs mehr kühn behauptet als begründet wird. (Zur Gesetzgebungskompetenz wird nur ebenso lakonisch wie allgemein auf die Zuständigkeit des Bundes in Fragen der Sozialversicherung verwiesen.) Immerhin wird die im Grundgesetz geregelte Aufsichtszuständigkeit von Bund und Ländern angegangen. Irritierend ist auch, dass sich rund die Hälfte des geplanten Gesetzes auf die Risikostrukturausgleichsverordnung bezieht, die – wie im Text selbst mehrfach erwähnt – für sich schon zustimmungspflichtig ist. Außerdem werden die Länder im Bundesrat sicher die Zustimmungspflicht einfordern, was abzuwarten bleibt. Um das zu testen, bräuchte man erst einmal einen Regierungsentwurf. Wie dem auch sei: Politisch muss man jedenfalls fragen, was Spahn mit der Öffnung der Ortskrankenkassen als gezielter Provokation aller Länder denn beabsichtigt.

Es geht sicher um Verhandlungsmasse/Drohkulisse, und die braucht Jens Spahn zur Überwindung der zentralen Klippe seines Konzepts. Das ist die einheitliche bundesweite Aufsicht über alle Krankenkassen, ohne die die gesamten Anstrengungen des Gesetzes zur RSA-„Manipulationsbremse“ ins Leere laufen würden. Mit anderen Worten: Das Konzept taugt nur etwas, wenn Spahn den Ländern die Aufsicht abringt. Dann könnten die AOKen auch regional bleiben. Offen ist dabei, was Spahn ggf. außerdem als Verhandlungsmasse anzubieten hat: Stärkere Beteiligung der Länder im G-BA? Mehr Einfluss bei der geplanten MDK-Reform? Und so weiter; bekanntlich ist ja bei seinen Gesetzen damit zu rechnen, dass beliebige „fachfremde“ Themen mitgenommen werden, wenn es ins politische Kalkül passt.

Zum Text selbst

Halten wir einen Moment inne: Das Gesetz ist ordnungspolitisch in sich stimmig; hier wurde sorgfältig nachgedacht. (Erstaunlich ist, dass von dieser monatelangen Arbeit im BMG so gut wie nichts nach außen durchgesickert ist). Der Text und die Begründungen sind passagenweise sogar gut und flüssig zu lesen. Von welchem Gesetzentwurf kann man das schon sagen? Auch die Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats beim BVA, die die zwei Gutachten erstellt haben, können sich nicht beklagen. Sie haben eine erkleckliche Umsetzungsquote erreicht (Vollmodell; Regionalkomponente ohne Angebotsfaktoren, aber mit regionalem Clusterverfahren, das direkt in die Merkmale des Versichertenklassifikationssystems einbezogen werden soll; Übergang der Haftung von den Kassenarten auf den Spitzenverband; Abschaffung der DRG-Programmkostenpauschale etc.). Auch die „RSA-Gutachten-Industrie“, wie sie von einigen der Beteiligten selbstironisch genannt wird, hat sich insgesamt gelohnt. Die Mischung der im Gesetzentwurf berücksichtigten Elemente ist ziemlich ausgewogen. Nervig sind inzwischen jedoch die euphorischen Namen der Gesetze, hier (z.B. nach dem „Gute-Kita-Gesetz“) das „Faire-Kassenwahl-Gesetz“. Diese Namen werden zunehmend nach dem Modell der „Sauberlaufmatte“ konstruiert, die ja in Wirklichkeit ein Schmutzfänger ist.

Gelungen ist dagegen die Legaldefinition für den Wettbewerb im neuen § 4a SGB V, die auch eine Grundlage für die rechtlich etwas in der Luft hängenden Wettbewerbsrichtlinien des Bundesversicherungsamtes (BVA) bietet. Mit der Konsequenz eines Klagerechts der Kassen bei Rechtsverstößen untereinander und einer Rechtswegzuweisung zu den ordentlichen Gerichten. (Zivilgerichte haben mehr Erfahrung mit der Welt des Wettbewerbs als die Sozialgerichte.) Positiv ist auch, dass das Problem der Marktbeherrschung für die GKV endlich einmal klar formuliert worden ist.

Außerdem viele gute Einzelheiten: Vereinheitlichung der Begriffe beim RSA, Vereinfachung des Organisationsrechts der Kassen (mit der Beseitigung der redundanten Bestimmungen zu Fusionen, Haftung und Schließung für jede einzelne Kassenart), Gestaltung des Risikopools mit Augenmaß, gute Lösung für das Problem der Präventionsförderung (mit einer nicht zu hohen Anreizpauschale für die Inanspruchnahme klar definierter Leistungen) etc..

Reaktionen

Die Forderung nach einer bundesweiten Öffnung der AOKs hat den AOK Bundesverband kalt erwischt. Da brauchten sie fast zwei Tage, um zu reagieren: Versorgung sei immer regional und für deren Weiterentwicklung brauche man immer regionale Vertragsakteure. So hieß es dann. Dann drehten sie die Logik des Gesetzentwurfes um und fordern, dass die bundesweiten Kassen differenzierte regionale Zusatzbeitragssätze erheben sollen. Wohl wissend, dass diese sich dadurch mindestens ebenso verstümmelt fühlen würden, wie die AOKen durch die bundesweite Wählbarkeit. Dabei stimmt das Argument mit der regionalen Versorgungsgestaltung natürlich: Welchen Sinn macht das Hausarztmodell der AOK Baden Württemberg für einen Versicherten, der ihr in Hamburg beitritt? Oder welche Vorteile hätte ein Versicherter der AOK Rheinland-Hamburg, der Mitglied der AOK plus wird, außer dem günstigeren Beitragssatz?

Die bundesweite Öffnung der AOKen könnte nur den Hintersinn haben, die AOKen zu einer Nivellierung ihrer Vertragsstrukturen und Versorgungsprojekte oder gar zu einer Gesamtfusion zu bewegen. Das wäre alles jedoch nicht im Sinne einer differenzierten und wettbewerblich aufgestellten Kassenlandschaft. Die Kassen mit der stärksten Tendenz zu Monopolen würden dann tatsächlich zur marktbeherrschenden Dominante. Das kann Spahn eigentlich nicht wollen.

Es sei ungerecht, dass man nicht die passgenauen Angebote einer AOK nutzen könne, wenn man nicht in ihrem „Gebiet“ wohne. Das ist Spahns Narrativ, das auch nicht schlecht ist. Jedenfalls beim Publikum und den weniger fachkundigen Journalisten kommt es an und wird nur selten überprüft. – In der realen Umsetzung der generellen Öffnung aller AOKen wären Wechsel jedoch wahrscheinlich nur für relativ gesunde Mitglieder (die auf Versorgungsgestaltung gar nicht angewiesen sind) interessant, die im Beitragssatzwettbewerb die günstigen AOKen in Sachsen-Anhalt oder Sachsen/Thüringen wählen würden. Gerade wenn der neue RSA – wie Spahn vor wenigen Tagen feixend mitteilte – sehr viel weniger Umverteilung auslöst, als die meisten Kassenleute glauben bzw. hoffen, würde diese Mitgliederwanderung die bestehenden Beitragssatzverzerrungen eher verstärken als nivellieren.

GKV-Spitzenverband

Trotzdem war es interessant zu beobachten, wie die stolze und recht selbstzufriedene AOK-Gemeinde eine Weile um ihre Reaktion gerungen hat. Wo wir gerade bei Selbstzufriedenheit sind: Auch der GKV-Spitzenverband hat sich mit einem gewissen time-lag zur Umgestaltung seines Verwaltungsrats geäußert. Und zwar in Person der beiden ehrenamtlichen Vorsitzenden: „Soziale und gemeinsame Selbstverwaltung sind die tragenden Säulen der deutschen Sozialversicherung“, ließen sie wissen. Man sucht in dem zweiseitigen Text unwillkürlich nach der Wortverbindung „bewährtes System“. Nein, das kommt nicht vor. Aber die Beteuerung, dass die soziale Selbstverwaltung der „Krankenkassen und ihrer Verbände mit ihren Kompetenzen immer verantwortungsvoll umgegangen“ sei. Da könnte man ja z.B. zart an die Neubesetzung der Unparteiischen im G-BA im Jahre 2017 erinnern, und daran, dass die Politik die damaligen Vorgänge als Krise wahrgenommen hat, die sie selbst lösen musste. Das vergessenen Politiker nicht so schnell wie GKV-Verwaltungsräte und ihre Vorsitzenden. – Im Übrigen kann man von der klammheimlichen Freude vieler Hauptamtlicher über diese Regelung ausgehen.

Es wird z.B. bejammert werden, dass die Versichertenvertreter, die sich ja auch als Patientenvertreter verstehen, nicht mehr im GKV-SV beteiligt sind. Auch im G-BA könnten sie dann die Patienteninteressen nicht mehr (stimmberechtigt) einbringen. Sowas wird man hören. Aber diese Tränen muss man nicht mitweinen. Die Performance der Versichertenvertreter für die Interessen der Patienten ist – diplomatisch formuliert – sehr überschaubar und bescheiden. Im G-BA haben die (zwar nicht stimmberechtigten jedoch kompetenten und engagierten) Patientenvertreter den GKV-Leuten längst den Rang abgelaufen. Die meisten Kassenvorstände haben dagegen die Patienteninteressen sehr genau im Blick. Sie werden an der Kundenzufriedenheit gemessen und stehen unter der Beobachtung einer kritischen Medienöffentlichkeit. Um eine gute Vertretung der Patienteninteressen muss man sich somit bei der im Gesetz geplanten Änderung des GKV-SV-Verwaltungsrates keine Sorgen machen.

Kassen und Kassenarten

Für die Insider wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Abschaffung des „Fachbeirats“ durch das Gesetz, eigentlich sogar das explizite Verbot der Einrichtung zusätzlicher Gremien beim GKV-SV über die gesetzlich vorgesehenen hinaus. Der Fachbeirat war von den „Altverbänden“ der Kassenarten etabliert worden (sehr zum Missfallen des damaligen Gesetzgebers und der amtierenden Ministerin Ulla Schmidt), um die „professionelle“ Kommunikation zwischen dem Vorstand des GKV-SV und den Vorständen der Kassen abzusichern. Diese Funktion war (und ist) durchaus wichtig, wurde aber durch die Besetzung dieses Gremiums mit Vertretern der Kassenarten Verbände mediatisiert, dementsprechend mangelhaft erfüllt und teilweise sogar blockiert.

Die Altverbände konnten mit diesem Gremium einen Teil ihres früheren Einflusses konservieren. Indem sie sich die politischen Stellungnahmen in allen wettbewerblichen Fragen vorbehalten haben (namentlich zum RSA), haben sie jedoch den Spitzenverband ständig desavouiert und die GKV insgesamt durch das Herausstellen der unüberbrückbaren Gegensätze in den letzten Jahren politisch paralysiert. Durch die nun vorgesehene Regelung kann der Verwaltungsrat des GKV-SV im besten Falle eine Plattform für die Kompromiss- und Konsensfindung zwischen den Kassen werden, mindestens aber für die demokratische Mehrheitsentscheidung. Schon das lässt hoffen.

Das Interesse der Kassenvorstände wird sich dann nicht mehr auf die Verbände der Kassenarten richten, sondern auf den GKV-SV. Somit wäre nicht nur der „Fachbeirat“ erledigt, sondern auch die Kassenarten-Verbände würden einem drastischen Bedeutungsverlust entgegensehen. Die Interessengegensätze innerhalb dieser Verbände werden ja heute bereits vor allem durch die kassenartbezogene Haftung, die ja keine positive Institution ist, überbrückt. Wenn jetzt die Haftung auf den Spitzenverband übergeht, ist somit der Verfall der Altverbände programmiert. In der nächsten Organisationsreform könnte mutmaßlich das SGB V um die „Kassenarten“ bereinigt werden.

Ausblick

Der Steinbruch ist eröffnet. Mal sehen, was nicht erst am Schluss, sondern schon nach der Ressortabstimmung von den guten Regelungen des Gesetzes übrigbleibt.