Krankenkassen vs. Kliniken – wo bleibt das Recht?

Hans-Jürgen Müller, Verwaltungsratsvorsitzender der IKK gesund plus, Vorstandsvorsitzender des IKK e. V.

Stellen Sie sich vor, Sie haben Ihre Heizungsanlage durch einen Handwerker erneuern lassen. Nach Abnahme der Arbeit und Bezahlung stellen Sie fest, dass die eingebaute Heizung nicht den Normen entspricht. Sie wollen Ihr Geld zurück, doch der Handwerker weigert sich. Drei Jahre hat man nach Paragraf 195 BGB Zeit, sein Geld zurückzuholen. Bei den Krankenhausrechnungen hat die Politik jetzt die Verjährungsfrist für Rückforderungen der Kassen wegen fehlerhafter Rechnungen der Krankenhäuser mit einem Federstrich von vier auf zwei Jahre verkürzt, und das auch rückwirkend! Auslöser waren verschiedene Urteile des Bundessozialgerichts (BSG). Exekutive und Legislative wollen damit die Wirksamkeit des Rechtsspruchs verhindern und haben sich damit schlichtweg über die Judikative hinweggesetzt. Das verstößt eindeutig gegen die Gewaltenteilung und damit Grundprinzipien des Rechtsstaates.

Das BSG hatte festgestellt, dass einzelne Krankenhäuser die sogenannten Komplexcodes wegen Nichterfüllung der strukturellen Qualitätsanforderungen nicht hätten abrechnen dürfen. Um eine Zusatzvergütung für Schlaganfallpatienten abrechnen zu können, müssen Krankenhäuser, die selber nicht einen neurochirurgischen Eingriff vornehmen können, im Bedarfsfall die Patienten innerhalb von 30 Minuten zu einer kooperierenden Klinik bringen können. Dies schließt die Zeit für die Anforderung eines Hubschraubers ein.

 

30 Minuten von der Entscheidung bis zur Verlegung

Drei Mal zog das Krankenhaus Maria Hilf in Daun vor Gericht, weil die Barmer und die DAK-Gesundheit ihr nicht den Zuschlag für sogenannte neurologische Komplexbehandlung bei Schlaganfallpatienten bezahlt haben – durch alle Instanzen – vom Sozialgericht Trier bis vor das BSG. Drei Mal wurde die Klage abgewiesen, weil jene 30 Minuten nicht eingehalten werden konnten.

Das einzige Krankenhaus in der Region mit einer neurochirurgischen Abteilung ist das Trierer Brüderkrankenhaus. Seit 2006 hat das Dauner Krankenhaus eine Kooperation mit der Trierer Klinik. Ist bei einem Patienten ein neurochirurgischer Notfalleingriff notwendig, wird dieser schnellstmöglich nach Trier verlegt. Das BSG hat aber nun diese Transportzeit genau definiert: Sie darf 30 Minuten von der Entscheidung für eine Verlegung bis zum Beginn der Behandlung nicht überschreiten.

Vor dem BSG-Urteil sind die Krankenhäuser davon ausgegangen, dass die Zeit des reinen Rettungstransports angesetzt wird. Wie lange es dauert, bis das Transportmittel bei der Klinik angekommen ist, sollte also keine Rolle spielen. Für den Patienten aber schon. In der Beschreibung des Komplexcodes heißt die Anforderung für einen notwendigen chirurgischen Eingriff „unmittelbar“. Wer also die Bedingungen nicht erfüllt, darf die Schlaganfall-Komplexbehandlung künftig nicht mehr abrechnen. Das ist die am Ende richtige Konsequenz des Urteils.

 

Heftige Kritik nach BSG-Urteil

Die Krankenhäuser liefen Sturm. Die vom BSG festgelegte Frist sei nicht einmal in Ballungsgebieten einzuhalten. Zudem gebe es keine wissenschaftlichen Studien, die eine solche Auslegung rechtfertigten, wetterte etwa die Deutsche Schlaganfall-Hilfe und zeichnete ein düsteres Bild von nicht mehr finanzierbaren Stroke Units. Der Kritik schlossen sich nicht nur die Deutsche Krankenhausgesellschaft, sondern auch unter anderem die Bundesländer Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg und auch Hessen an.

Das Einwirken auf die Politik trug zügig Früchte. Der Gesetzgeber hat beim Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) die rückwirkende Verkürzung der Verjährungsfrist für die Ansprüche von Krankenkassen an Krankenhäuser von vier auf zwei Jahre beschlossen, und den Termin hierfür auch noch auf Anfang November 2018 vorgezogen. Damit waren die Krankenkassen zum Handeln gezwungen.

Das Fass zum Überlaufen bringt die Vorgabe, dass das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information, kurz DIMDI, zukünftig auch rückwirkend Klarstellungen zu medizinischen Klassifikationen vornehmen kann. Hier geht es unter anderem um strukturelle Anforderungen, deren Erfüllung Voraussetzung für die Vergütung der entsprechenden Krankenhausleistungen ist. Einen Beigeschmack hat, dass das DIMDI eine nachgeordnete Behörde des Bundesgesundheitsministeriums ist.

 

Kassen-Vorstände: Treuhänder der Beitragszahler

Die neue Verjährungsregelung bedient ganz offensichtlich und ausschließlich die Interessen der Krankenhäuser. Den Krankenkassen werden von einem auf den anderen Tag Erstattungsansprüche aus zwei Jahren abgesprochen. Um den finanziellen Schaden, den Versicherte und Arbeitgeber zu tragen haben, mussten die Kassen den Rechtsweg einschlagen und bei den Sozialgerichten klagen.

Die Innungskrankenkassen haben es getan, denn die Vorstände sind Treuhänder der Beitragszahler. Sie sind per Gesetz verpflichtet, zu Unrecht gezahlte Beiträge zurückzufordern, so steht es in Paragraf 12, Absatz 3, SGB V.

Von der bundesweiten Klageflut bei den Sozialgerichten, den Forderungen der Kassen und der Kritik seitens der Krankenhäuser waren die Landespolitiker, aber auch der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, offenbar überrascht. Insbesondere der Minister reagierte höchst unsouverän. Er sprach auf dem Deutschen Krankenhaustag im November von „Irrsinn, Wahnsinn und Starrsinn“ der Krankenkassen. Herr Minister, bei allem Respekt, da haben Sie sich doch wohl in der Wortwahl vergriffen! Mit sachlicher Kritik und der Suche nach einer konstruktiven Lösung hat das wohl nichts zu tun.

Mit dem BSG-Urteil stehen zahlreiche Kliniken sicherlich vor einer großen Herausforderung. Darüber muss geredet werden. Aber es geht auch um ein rechtskräftiges Urteil und vor allem die hochwertige Versorgung schwer kranker Menschen. Hier sind sich Kliniken und Krankenkassen wohl (hoffentlich) einig.


© Observer Gesundheit


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