Der Einfluss gesundheitswirtschaftlicher Regulierung auf das Krankenhauscontrolling

Internationale Vergleichsanalyse mit Daten aus Deutschland, Frankreich, Großbritannien und der Schweiz

Dr. rer. oec. Dirk Lauscher, Vertretungsprofessor Wirtschaftswissenschaften, insb. Gesundheitswesen, Duale Hochschule Baden-Württemberg Mannheim

Krankenhäuser bewegen sich in Deutschland traditionell in einem stark regulierten Markt mit einer Vielzahl an Gesetzen und Vorschriften und einer ausgeprägten Überwachungssystematik seitens der Legislative. Wie ist aber beispielsweise der Mechanismus in einem staatlichen Gebilde, wie der Gesundheitsversorgung in Großbritannien? Wie ist er in der Schweiz? Was machen unsere französischen Nachbarn, die doch seit der Revolution den staatlichen Leitsatz „liberté, egalité, fraternité“, also vor allem auch „Freiheit“ und „Gleichheit“ als Maxime verfolgen? Diese Fragestellungen stehen auch für das Rechnungswesen eines Krankenhauses.

Im Allgemeinen gilt, dass das externe Rechnungswesen umfassend reguliert, das interne hingegen frei gestaltbar ist. Anders jedoch im Krankenhaussektor: So engt beispielsweise die Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) in Deutschland den Gestaltungsspielraum in der Abbildung der internen Kostenstruktur ein. Dies führt zu der Frage, wie stark das Controlling reguliert wird? Welche Einflüsse gibt es? Wie reagiert das Controlling darauf? Und ist ein internationaler Vergleich möglich?

Zur Beantwortung dieser Fragen wurde als erstes eine tiefgehende literaturbasierte Vergleichsanalyse der Länder Deutschland, Frankreich, Großbritannien und der Schweiz vorgenommen. Hier lag der Hauptfokus vor allem auf die jeweiligen Finanzierungsmodelle und den gesetzlichen Steuerungsmechanismen.

Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht die unterschiedlichen theoriegestützten Ausprägungen der Einflussfaktoren auf das Controlling der Krankenhäuser in den einzelnen Ländern, wobei hier eine Einteilung von 1 „sehr schwacher Einfluss“ über 2 „schwacher Einfluss“ und 3 „starker Einfluss“ bis zu 4 „sehr starker Einfluss“ auf das Controlling verwendet wurde. So verfügt hier beispielsweise Deutschland über den freiesten Wettbewerb im Krankenhaussektor und im Vergleich zu den anderen Ländern über eine stärkere Marktorientierung des Controllings mit differenzierteren Anforderungen an das interne Rechnungswesen.

 

Abbildung: Netzdiagramm der tendenziellen Bereichseinflussfaktoren

 

 

Quelle: Eigene Darstellung

 

Diese Ergebnisse wurden dann mit empirischen Daten verglichen, welche durch Experteninterviews mit Controllern und Geschäftsführern von öffentlichen Krankenhäusern in den jeweiligen Ländern gewonnen wurden.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass regulatorische Einflüsse auf die Ausgestaltung und die Aufgabenverteilung von Controlling in Krankenhäusern in jedem der untersuchten Länder in hohem Maße vorzufinden sind. Gleichwohl unterscheiden sich die Länder erheblich hinsichtlich der Intensität und Breite dieser Einflüsse.

 

Unterschiedliche Einflüsse des Controllings

Unter deutschen Krankenhauscontrollern wird häufig die Meinung vertreten, dass ihre individuellen Freiheitsgrade bei der Interpretation und Umsetzung des Controllings durch eine Vielzahl an Regulierungen, beispielsweise durch die Gesetzgebung auf Bundes- und Länderebene, immens eingeschränkt werden. Im Vergleich zu den anderen drei Ländern ist der Einfluss allerdings noch als relativ niedrig einzustufen. Beispielsweise sind in Frankreich, der Schweiz und auch in Großbritannien Kostenrechnungssysteme, bis hin zur Kostenträgerrechnung, spezielle Controllinginstrumente, monatliche Reports und geregelte Meetings mit dem Regulator in ihrer Umsetzung bzw. ihrem Turnus detailliert vorgegeben.

Schon der Grundtypus des Gesundheitssystems hat einen Einfluss auf die differenzierte Ausgestaltung des Rechnungswesens. So weisen das britische System und die übrigen hier betrachteten stärker dem Sozialversicherungsmodell zuzurechnenden Systeme Unterschiede im Hinblick auf Zentralisation und Konzentration von Verantwortung auf. Die Kontrolle des Leistungsangebots kann hier als ein Grund gesehen werden, weswegen sich die Krankenhäuser in jedem der untersuchten Länder in einer regulierten Wettbewerbssituation befinden, die systembedingt keine Preiskonkurrenz im primären Prozess zulässt, wohl aber im kontrollierten Rahmen in Bezug auf öffentliche Subvention oder Mengenausweitungen des Leistungsangebots. Weiterhin führen Unterschiede in der Ausgestaltung der Finanzierungsmodelle zu unterschiedlichen Einflüssen auf das Controlling. So stellt im deutschen Finanzierungssystem das Instrument der Budgetverhandlung als gesetzlich festgelegtes Leistungsregulierungsmodell einen erheblichen Arbeitsschwerpunkt des Controllings mit maßgeblichen Auswirkungen auf das finanzielle und leistungsorientierte Gesamtgefüge der Kliniken dar. Währenddessen beschränken sich Interaktionen zwischen Controlling und Krankenkassen in den anderen untersuchten Ländern auf ein Minimum.

 

Deutsche Kliniken genießen hohe Freiheit beim Wirtschaften

Im Vergleich besitzen deutsche öffentliche Krankenhäuser sehr hohe Freiheit im Hinblick auf selbständiges Wirtschaften und dies ist auch vom Gesetzgeber so erwünscht, während dies in den anderen Ländern kaum der Fall ist. So sind beispielsweise in Frankreich öffentliche Krankenhäuser verpflichtet, ihre betriebswirtschaftlichen Daten an ihren Regulator – hier insbesondere an die „agences régionales de santé“ (ARS) als regionaler Vertreter des Staates – weiterzuleiten und auch größere strategische Entscheidungen mit diesem abzustimmen. In diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse bezüglich des Einflusses des Aufsichtsrates auf Managemententscheidungen und dementsprechend auch auf das Controlling als Unterstützungsfunktion interessant. In Deutschland zeichnet sich das vorhersehbare Bild ab, dass der Aufsichtsrat nahezu keinen operativen Einfluss auf ein Krankenhaus ausübt. In Großbritannien beispielsweise besitzen die „Boards“ grundsätzlich eine strategische und operative Weisungs- und Entscheidungsbefugnis. In der Schweiz werden die Aufsichtsräte seitens der Spitäler noch als eine Aufsichtsbehörde der Kantone wahrgenommen, der einen umfangreichen Zugriff auf krankenhausinterne Daten gewährt wird.

Erhebliche Differenzen werden auch im Bereich des Medizincontrollings sichtbar. In Deutschland ist es ein fester Bestandteil eines Krankenhauses und wird auch großflächig dem Begriff Controlling zugerechnet. Die Analyse zeigt, dass beispielsweise in Frankreich hingegen eine klare Trennung durch die Position des „Médicin d’informatique“ (DIM) herrscht. Aufgabenschwerpunkte des Medizincontrollings nach deutscher Sicht werden hier nicht im Zusammenhang mit dem Controlling gesehen.

 

Fazit

Diese Ergebnisse ermöglichen nicht nur neue Perspektiven bei der Betrachtung des jeweils eigenen Systems und einen Ausblick auf mögliche Auswirkungen geänderter Regulierungen. Sie verdeutlichen auch, wie stark nationale Systeme immer noch innerhalb des europäischen Raums fortbestehen. Insbesondere die sehr großen Unterschiede im Bereich der Organisation und Steuerung der Krankenhaussektoren zwischen Deutschland und Frankreich, beides Kernländer der EU, zeigen auf, wie weit das Gesundheitswesen und dessen ökonomische Lenkung hin zu einem möglichst effizienten Einsatz knapper Ressourcen noch von einer Vereinheitlichung entfernt ist. Somit kann festgehalten werden, dass auch die Auffassung und Auslegung der Funktion des Controllings zwischen den Ländern variiert. Diese Unterschiede werden maßgeblich von den regulatorischen Einflüssen und den daraus resultierenden Aufgaben und Anforderungen, wie z. B. den Budgetverhandlungen oder diversen Berichtspflichten, beeinflusst. Daraus lässt sich u.a. schlussfolgern, dass z. B. auch die Wettbewerbsfähigkeit von öffentlichen Kliniken bei einer immer weiter und auf unterschiedliche Art betriebenen Öffnung der länderspezifischen Krankenhausmärkte, letztendlich auch von der Inanspruchnahme der Arbeitskapazität des Controllings von öffentlichen Krankenhäusern durch die Regulatoren abhängig ist.


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