Zielsetzung, Chancen, Herausforderungen (Teil 1)

Prof. Roger Jaeckel, Honorarprofessor der Hochschule Neu-Ulm, Fakultät Gesundheitsmanagement

Mit dem Instrument der Qualitätsverträge hat die Gesundheitspolitik bereits seit 2016 den Versuch unternommen, mittels selektiver Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern einen neuen Impuls zur Intensivierung des Versorgungswettbewerbs in der stationären Behandlung zu setzen. Was ist aus diesem qualitätsorientierten Steuerungsansatz zwischenzeitlich geworden und welche künftigen Perspektiven tun sich für die potenziellen Vertragspartner auf, eigene Akzente bei der Weiterentwicklung der Versorgungs- und Behandlungsqualität im Krankenhaus zu setzen? Mit zwei Teilbeiträgen wird diesen Fragen nachgegangen, wobei zunächst eine reformpolitische Rückschau erfolgt, unter welchen Vorgaben das Instrument der Qualitätsverträge entstanden ist und welche Gründe den bisherigen Umsetzungsstand kennzeichnen.

Die stationäre Gesundheitsversorgung in Deutschland unterliegt einem klassischen Zielkonflikt, einerseits eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten und andererseits zumindest kostendeckend wirtschaften zu müssen. Die Bewältigung dieser Aufgabe bedeutet im Ergebnis ein Zusammenspiel aus regionaler Planungskompetenz der Bundesländer, im Leistungswettbewerb stehender Krankenhausträger sowie einem Finanzierungsdualismus, der sich aus DRG-Fallpauschalen für (somatische) Krankenhäuser und von den Ländern zu tragenden Investitionskosten zusammensetzt. Diese Dichotomie aus Versorgungsplanung und Wettbewerb ist ursächlich für zwar viele, aber wenig durchgreifende Reformmaßnahmen im Krankenhaussektor. Dies hat auf Dauer auch negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität im Krankenhausalltag. Die in den letzten Jahren zahlreich beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen sind Ausdruck eines Systemversagens der besonderen Art, deren Beseitigung mit einer zunehmenden Bürokratisierung begegnet wird.

Geschichte der Qualitätsverträge

Der Widerspruch zwischen der administrativen Versorgungsplanung und dem eigenverantwortlichen Wirtschaften der Kliniken führt seit Jahren dazu, dass der Fokus in der stationären Versorgung oftmals zu stark auf Aspekten der Wirtschaftlichkeit liegt und qualitative Entscheidungsmerkmale in der Krankenhausbehandlung nur unzureichend berücksichtigt werden. Aus diesem Grund haben die Parteien der Großen Koalition bereits 2013 die Strategie einer Qualitätsoffensive in der stationären Versorgung auf den Weg gebracht. Diese sollte die Akteure im Gesundheitswesen durch finanzielle Anreize dazu bewegen, die Versorgungsqualität stärker in den Blick zu nehmen.

Im Koalitionsvertrag von 2013, dessen gesundheitspolitische Inhalte unter anderem der aktuelle Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbauch (SPD) sowie sein direkter Vorgänger Jens Spahn (CDU) mit verhandelt haben, war ein qualitätsorientierter Strukturwandel in der stationären Versorgung durch eine qualitativ hochwertige Krankenhausplanung das ausgewiesene politische Ziel. Dieses Ziel wurde im Anschluss vom damaligen Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) mit der Qualitätsoffensive im Gesundheitssystem aufgegriffen, mit der Absicht, eine Möglichkeit zur Steuerung der Qualität in der Krankenhausbehandlung zu schaffen. Umgesetzt wurde ein Großteil dieser im Koalitionsvertrag beschriebenen Pläne im Krankenhausstrukturgesetz (KHSG), welches am 1. Januar 2016 in Kraft trat.

Ein Schwerpunkt des KHSG lag darin, die Versorgungsqualität als ein weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung einzuführen und die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung zu stärken. Zum einen wurde darin die Entwicklung von Qualitätsindikatoren als Grundlage für Planungsentscheidungen initiiert. Zum anderen war geplant, die Krankenhausvergütung an ein Instrument des Prinzips „Zuckerbrot und Peitsche“ zu koppeln: Qualitätszuschläge bzw. -abschläge für Leistungen, die in außerordentlich guter oder unzureichender Qualität erbracht werden. Allerdings konnte sich dieses System der Zu- und Abschläge in der Praxis nicht durchsetzen, da die administrativen Anforderungen zu hoch waren.

Eine weitere, eher weniger beachtete Neuerung im KHSG war die Einführung des §110a im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V). Dieser damals neu eingeführte Paragraf ermöglicht es Krankenkassen und Krankenhausträgern, sogenannte Qualitätsverträge abzuschließen. Mit den Qualitätsverträgen sollte erprobt werden, „inwieweit sich weitere Verbesserungen der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen durch die Vereinbarung von höherwertigen Qualitätsstandards und darauf abstellende zusätzliche Anreize erreichen lassen.“[1] Erkennbarer Grundgedanke dieser gesundheitspolitischen Intervention war es folglich, die Qualität der Krankenhausbehandlung durch entsprechende Anreize zu verbessern. Die Möglichkeit, Qualitätsverträge abzuschließen, bleibt bis heute, mehr als sechs Jahre nach Einführung, weitestgehend ungenutzt – wie ein Blick auf eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) veröffentlichte Übersicht zeigt.[2]

Die Grundidee der Qualitätsoffensive in der stationären Versorgung von 2013 war es, dass sich bestimmte Kliniken aufgrund ihrer Qualität von anderen abheben und sich in der Folge Patientinnen und Patienten für die qualitativ bessere Klinik als Ort der Behandlung entscheiden. Eine „Wanderung“ von qualitativ schlechteren zu qualitativ besseren Kliniken sollte stattfinden und eine vergleichsweise bessere Qualität demzufolge finanziell honoriert werden – entsprechend dem Prinzip „das Geld folgt der Qualität“. Ein Blick auf die Anzahl der umgesetzten Qualitätsverträge zeigt jedoch, dass diese Idee bei einer breiten Mehrheit der Kliniken und Krankenkassen bisher nicht verfing. Die Akteure zögern, sich das Instrument der Qualitätsverträge tatsächlich zu Nutze zu machen. Woran liegt das, und wie kann dieser Stillstand überwunden werden? Diesen Fragen möchte sich dieser Beitrag im Folgenden widmen.

Qualitätsverträge und ihre politischen Konstruktionsfehler

Auf den ersten Blick scheinen Qualitätsverträge ein attraktives Instrument für Krankenkassen und Krankenhausträger zu sein. Sie können damit ein Vergütungsmodell einführen, welches qualitativ hochwertige Versorgung angemessen honoriert. Zudem kommt eine höhere Behandlungsqualität allen Patientinnen und Patienten zugute. Dieser erste optimistische Impuls zeigt sich auch in den Stellungnahmen der betroffenen Akteure der Selbstverwaltung zum KHSG. So begrüßte bspw. der GKV-Spitzenverband in seiner Stellungnahme die „vorgesehene Öffnung über Qualitätsverträge für […] planbare Leistungen.“^[3]

Der intuitive Nutzen der Qualitätsverträge zeigt sich besonders darin, dass scheinbar alle Parteien davon profitieren können. Die Krankenkassen können den Versicherten eine qualitativ hochwertige Versorgung garantieren und durch Effizienzgewinne potenziell Kosten sparen. Die Kliniken erhalten eine zusätzliche Vergütung und können das Attribut einer besonders hohen Qualität zur Stabilisierung ihrer Belegungszahlen nutzen. Und nicht zuletzt profitieren die Patientinnen und Patienten von einer höheren Versorgungsqualität und -transparenz in Bezug auf Behandlungsprozesse-, -sicherheit und -niveau.

Wie bereits erwähnt, wurde die Möglichkeit des Abschlusses von Qualitätsverträgen bisher kaum genutzt. Seit Dezember 2021 ist der G-BA verpflichtet, monatlich eine aktualisierte Übersicht zu den abgeschlossenen Verträgen zu veröffentlichen. Aus dieser Übersicht geht hervor, dass seit dem Abschluss des Rahmenvertrags zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG) im Juli 2018 lediglich 43 Qualitätsverträge[4] abgeschlossen wurden, von denen viele bereits wieder ausgelaufen sind. Warum also sind die Qualitätsverträge bisher kein Erfolgsmodell? Die Ursache hierfür liegt wie so oft im Detail.

Ein wichtiger Grund dafür ist, dass Qualitätsverträge bisher nur bei wenigen, eher kleineren Indikationen möglich sind. Der G-BA wurde vom Gesetzgeber beauftragt, vier Leistungen oder Leistungsbereiche festzulegen, für welche Qualitätsverträge abgeschlossen werden können (vgl. §126b Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Im Mai 2017 hat der G-BA dementsprechend folgende vier Leistungsbereiche bekannt gegeben: Endprothetische Gelenkversorgung, Prävention des postoperativen Delirs bei der Versorgung von älteren Patientinnen und Patienten, Respiratorentwöhnung von langzeitbeatmeten Patientinnen und Patienten und die Versorgung von Menschen mit Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen. So sinnvoll es auch ist, die Versorgungsqualität in diesen Bereichen zu verbessern, machen sie außer der Endoprothetik lediglich einen marginalen Teil der stationären Versorgung aus. Daher sind die Anreize für Krankenkassen und Krankhausträger zu gering, um in diesen Bereichen aktiv zu werden und den damit einhergehenden bürokratischen Mehraufwand auf sich zu nehmen. Die überwiegende Einschränkung des G-BA auf „kleine“ Indikationen erweist sich jedoch als nicht zielführend, einen Strukturwandel in der stationären Versorgung einzuleiten, wie es mit der Qualitätsoffensive angedacht war.

Ein weiteres Hemmnis für den Abschluss von Qualitätsverträgen ist deren hoher bürokratischer Aufwand, welcher zu einem Großteil mit den bestehenden Dokumentationspflichten zu Evaluierungszwecken zusammenhängt. Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) wurde vom G-BA beauftragt, ein Evaluationskonzept zu erstellen, um den Einfluss der Qualitätsverträge auf die Entwicklung der Versorgungsqualität untersuchen zu können (vgl. §136b Abs. 8 Satz 2 und 3 SGB V). Das IQTIG ist zudem dafür verantwortlich, den gesamten Prozess aller Qualitätsverträge zu begleiten. Zunächst müssen die Vertragspartner Unterlagen zur Registrierung der Qualitätsverträge, bspw. einen Projektplan, beim IQTIG einreichen. Für die Evaluation der Projekte benötigt das Institut eine Vielzahl an Informationen, welche von den Vertragspartnern bereitzustellen sind. Dafür müssen die Leistungserbringer und Krankenkassen die Umsetzung der Qualitätsverträge dokumentieren, die Daten übermitteln, Berichte erstellen sowie eine Abschlussbefragung durchführen. Es liegt auf der Hand, dass eine solche Flut an Verwaltungsaufwand zusätzlich zum Tagesgeschäft vor allem von Seiten der Leistungserbringer nur schwer zu bewältigen ist.

Die Erprobung alternativer Anreizstrukturen in einem sonst sehr starren und komplexen Vergütungssystem im Gesundheitswesen ist alles andere als leicht. Die Umsetzung von Qualitätsverträgen geht sowohl für Krankenkassen als auch für Krankenhausträger mit gewissen Hürden einher. Zum einen kann sie für Krankenkassen einen finanziellen Mehraufwand bedeuten, bei dem nicht von Anfang an klar ist, ob sich dieser Einsatz lohnt und die jeweiligen Maßnahmen die Qualität tatsächlich verbessern. Zum anderen sind für Krankenhäuser die administrativen Anforderungen ein enormes Hindernis. Nicht zuletzt werden Instrumente wie die Qualitätsverträge von den Leistungserbringern oft als „Kontrollinstrumente“ wahrgenommen, mithilfe derer die Finanzierer Einfluss auf die Krankenhausplanung ausüben können. Der bisher mäßige Erfolg der Qualitätsverträge zeigt sehr deutlich, dass die positiven Anreize für die Akteure bisher nicht stark genug waren, um die weniger vorteilhaften Aspekte in Kauf zu nehmen bzw. um Lösungen zur Überwindung dieser Hürden zu erarbeiten.

GVWG als Game-Changer für die Qualitätsverträge?

Der Gesetzgeber hat in der vorangegangenen Legislaturperiode bereits erkannt, dass das Instrument der Qualitätsverträge bisher so gut wie keine Rolle spielt und die Anreizstruktur nicht den nötigen Druck erzeugt, um die Akteure zum Handeln zu bewegen. Deshalb wurde der §110a SGB V mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG), das im Juli 2021 in Kraft trat, an mehreren Stellen nachgeschärft. Diese Nachbesserungen haben das Potenzial, einige der Konstruktionsfehler auszugleichen und den Qualitätsverträgen einen neuen Schub zu geben.

Zunächst wurde im GVWG festgeschrieben, dass der G-BA bis Ende 2023 vier zusätzliche Leistungen und Leistungsbereiche definieren muss, für welche Qualitätsverträge abgeschlossen werden können. Damit bekommt der G-BA die Chance, aus seinen Fehlern in der Vergangenheit zu lernen und Qualitätsverträge auch für Leistungsbereiche zu ermöglichen, die in der stationären Versorgung aufgrund der Häufigkeit ihrer Anwendung von weitaus größerer Relevanz sind. Dadurch kann das Instrument der Qualitätsverträge sowohl für Krankenkassen als auch für die Kliniken attraktiver werden. Es bleibt daher abzuwarten, wie sich der G-BA zu dieser Thematik positionieren wird.

Eine weitere Stellschraube, an der mit dem GVWG gedreht wurde, betrifft die Etablierung stärkerer finanzieller Anreize für die GKV, die Versorgung im stationären Bereich durch Qualitätsverträge zu verbessern. So müssen die gesetzlichen Krankenkassen ab dem Jahr 2022 für jeden Versicherten 0,30 € pro Jahr für Qualitätsverträge verausgaben. Werden diese Mittel nicht vollständig ausgegeben, ist die Differenz im Folgejahr an die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds abzugeben und steht den Krankenkassen damit nicht mehr zur Verfügung. Doch was bedeuten diese 30 Cent pro Versicherten für die Kassen? Eine kleine Rechnung veranschaulicht die Auswirkung dieser Regelung: Bei insgesamt über 73,2 Mio. gesetzlich Versicherten in Deutschland[5] entsprechen diese 30 Cent einem Gesamtvolumen von fast 22 Mio. € pro Jahr, die für Qualitätsverträge zweckgebunden zur Verfügung gestellt werden müssen. Heruntergebrochen auf die jeweiligen Versichertenzahlen der größten gesetzlichen Krankenkassenarten bedeutet dies eine Summe von insgesamt 8,1 Mio. € bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen, 8,4 Mio. € bei den Ersatzkassen und 3,3 Mio. € bei den Betriebskrankenkassen. Da diese Beträge, wenn sie nicht für die Erprobung alternativer Vergütungsmodelle im Rahmen von Qualitätsverträgen genutzt werden, für die Kassen sozusagen verloren sind, besitzt dieser Ansatz durchaus das Potenzial, den Qualitätsverträgen eine neue Anreizwirkung zu verleihen.

Die Nachschärfungen im GVWG bezüglich des §110a SGB V zeigen, dass der Gesetzgeber die originären Mängel des Instruments der Qualitätsverträge erkannt hat und auch künftig gewillt ist, diesen Ansatz politisch einzufordern.  Die regulatorische Basis für eine erfolgreiche Erprobung alternativer Vergütungsmodelle zur Verbesserung der Behandlungsqualität in der stationären Versorgung ist damit gelegt. Allerdings stellt sich die Frage, inwieweit auch Kliniken und Krankenassen dazu bereit sind, diesen Ball aufzunehmen und initiativ mit Leben zu füllen. Es braucht zweifelsfrei mutige und innovative Vorreiter auf beiden Seiten, um das Instrument der Qualitätsverträge zu einem Erfolgsmodell werden zu lassen.

Erstes Zwischenfazit

Die reformpolitische Rückschau verdeutlicht wieder einmal mehr die Diskrepanz zwischen gesundheitspolitischem Anspruchsdenken und erforderlichem Umsetzungswillen der auf den unterschiedlichen Ebenen handelnden Akteure. Dass die Gesundheitspolitik mit dem bisherigen Ergebnis selbst nicht zufrieden sein konnte, wird durch die mit dem GVWG beschlossenen Änderungen und Anpassungen nur allzu offensichtlich. Auch in den nächsten Jahren wird die Vereinbarung von Qualitätsverträgen durch den Status „Modellcharakter“ geprägt sein. Genügend Zeit also, in einem zweiten Anlauf den Nutzen von Qualitätsverträgen auf den Prüfstand zu stellen und ggf. weitere Umsetzungshindernisse konkret zu identifizieren.

Im zweiten Teil des Beitrags zum Thema Qualitätsverträge geht es dann perspektivisch um das Aufzeigen von Chancen sowohl für Krankenkassen als auch Krankenhäuser, trotz nach wie vor bestehender Umsetzungshürden sich mit der Implementierung von Qualitätsverträgen zu beschäftigen. In diesem Zusammenhang wird auf die positive und nachhaltige Rolle von Pay-for-Performance Vergütungsstrukturen eingegangen, die zur Verbesserung der Versorgungs- und Behandlungsqualität von Patientinnen und Patienten einen wichtigen Beitrag leisten können.

[1] Deutsche Bundesregierung (2015): Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG). Deutscher Bundestag, 18. Wahlperiode, Drucksache 18/5867.

[2] Gemeinsamer Bundesausschuss (2022): Qualitätsverträge nach § 110a SGB V (Stand: 14.03.2022). URL: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-5269/2022-03-14_Abgeschlossene_Qualit%C3%A4tsvertr%C3%A4ge_%C3%9Cbersicht.pdf. Zuletzt aufgerufen: 28.04.22022.

[3] GKV-Spitzenverband (2015): Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 12.05.2015 zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaus-Strukturgesetz – KHSG). URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Stellungnahmen_WP18/KHSG/GKV-SV_Stellungnahme.pdf. Zuletzt aufgerufen: 28.04.2022.

[4] Verträge, die nach Ablauf erneuert wurden, zählen als ein laufender Vertrag.

[5] Bundesgesundheitsministerium (2022): Gesetzliche Krankenversicherung. Mitglieder, mitversicherte Angehörige und Krankenstand. Monatswerte Januar-Februar 2022. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Mitglieder_Versicherte/KM1_Januar_bis_Februar_2022_bf.pdf. Zuletzt aufgerufen: 28.04.2022.

Der Autor vertritt seine private Meinung.