Neuer Anlauf für eine Reform der Notfallversorgung

Dr. Matthias Gruhl, Arzt für öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a. D.

Noch gibt es bis auf den Auftrag aus dem Koalitionsvertrag keine sichtbaren Aktivitäten zur Reform der Notfallversorgung – die Pandemie ist unverändert das alles beherrschende Thema. Aber das wird sich – hoffentlich, und auch wahrscheinlich – demnächst ändern. Lockern ist angesagt. Dann könnte, glaubt man den Worten des Bundesgesundheitsministers, die Notfallversorgung ziemlich weit oben auf der Agenda stehen. Sie würde sich auch als erster Schritt für die allseitig geforderte große Strukturreform der stationären Versorgung anbieten und darstellen lassen.

Ende 2020 wurde im Observer Gesundheit die Historie der Notfallversorgungsreform aus der letzten Legislaturperiode unter dem Titel „Nirwana statt Tigersprung“ bilanziert. Das Ergebnis war ernüchternd: Das Vorhaben war erst einmal gescheitert. Zwei Gesetzesentwürfe, die den Auftrag des letzten Koalitionsvertrages umsetzen wollten, waren zwar gut gemeint, passen aber nicht in die Realität der beteiligten Institutionen. Letztendlich wurde im Frühjahr 2020 der Mantel der Pandemie über das Vorhaben gedeckt, und das Thema – bis auf einen kleinen Baustein im GVWG – hintangestellt. Näheres zu den im o.g. Beitrag erläuternden Gründen des Scheiterns muss nicht wiederholt werden. Nur so viel: Die Entwürfe verschärften die Konflikte zwischen den drei Playern der Notfallversorgung (Kassenärztliche Vereinigungen, Rettungsdienste und Krankenhäuser), anstatt Brücken zu bauen. Sie waren deshalb nicht durchsetzungsfähig.

Man konnte also gespannt sein, ob und wie das Thema im neuen Koalitionsvertrag wieder aufgegriffen wird. Es war wohl besonders der Verdienst der Fachexpertise der Grünen, dass die Reform pointiert und ehrgeizig formuliert in den Vertrag hineinformuliert wurde. So weit, so mutig. Allerdings nutzte der Koalitionsvertrag die schon einmal „verbrannten“ Reizwörter wie „Rettungswesen in das SGB V aufnehmen“ und „integrierte Notfallzentren (INZ) einrichten“ erneut – genau die Sollbruchstellen, aufgrund derer beim letzten Mal die Reform aus erklärlichen Gründen entgleist war.

Also nichts dazu gelernt? Kein Ausweg aus dem Dilemma? Erneuter Fehlversuch programmiert?

Neuer Ansatz der Bertelsmann Stiftung

Es muss also eine Möglichkeit geben, die verfahrene Situation neu zu bewerten. Hierzu hat die Bertelsmann Stiftung parallel zum offiziellen Schweigen jüngst in einer Expertise einen neuen Ansatz vorgestellt.

• „Neu“, weil nicht auf dem öffentlichen Marktplatz der institutionellen Abgrenzungen und Eitelkeiten entwickelt, sondern im geschützten Raum eines Expertenpanels. Zusammengesetzt aus renommierten Vertreterinnen und Vertretern aller für die Notfallversorgung relevanten Institutionen, konnte das Panel Kompromisse und Möglichkeiten zur Umsetzung einer Reform ausloten und ist so zu einem konsensualen Ergebnis gekommen.
• „Neu“ aber auch, weil in diesem Prozess bestimmte „No-go´s“ von allen Beteiligten des Panels anerkannt wurden: kein Überstülpen des SGB V über den Rettungsdienst, keine Abtrennung der Notfallversorgung aus den Krankenhäusern, keine Übergabe der Sicherstellung für die ambulante Notfallversorgung an die Länder. Man achtete vielmehr darauf, die jeweiligen roten Linien zu respektieren und legte mehr Wert auf die Suche nach Gemeinsamkeiten und klaren Regelungen.

Über den Konsens wurde u.a. im Observer am 28.01.2022 ausführlich berichtet. Deshalb werden hier nur die wichtigsten Eckpunkte des Vorschlages vorgestellt:

1. Kommunikation ermöglichen

Es gibt zwar auf regionaler Ebene gute Beispiele für ein Miteinander von kassenärztlicher Regel- bzw. Notversorgung und den Rettungsdiensten, aber bundesweit regiert hier Vielfalt, die zu Systembrüchen und Informationsverlusten führt. Benötigt werden insofern allgemeinverbindliche Standards und Verfahren, also die Kärrnerarbeit von Abstimmung und Einigung zwischen den beteiligten Partnern, so zum Beispiel:

• Wie und wann erfolgt die Übergabe von Ratsuchenden zwischen den Leitstellen?
• Welche Informationen können standardisiert erhoben werden?
• Wie können unterstützende Angebote übergreifend genutzt werden?
• Welcher digitalen Systemvoraussetzungen bedarf es?
• Welche Informationen sind dort einzustellen?

Solche Abstimmungen bundeseinheitlich vorzunehmen war bisher nicht möglich – es gibt schlichtweg kein Gesprächsformat, in dem dies erfolgen konnte. Deshalb schlägt das Panel die Einrichtung eines gesetzlich normierten „fachkundigen Gremiums“ vor, das durch die zuständigen Bundesministerien aus den relevanten Institutionen benannt wird und Aufträge zur Standardsetzung oder Verfahrensabklärung erhält. Die Ergebnisse werden durch eine temporäre Sonderfinanzierung der Krankenkassen für eine Umstellungszeit zusätzlich gefördert. Nach der Übergangsphase dürfen die Kassen nur noch solche geeinten Standards und Verfahren vergüten.

2. Digitale Informationsplattform bereitstellen

Eine wesentliche Voraussetzung und Erleichterung der Zusammenarbeit der an der Notfallversorgung beteiligten Institutionen ist eine allseits genutzte digitale Plattform. Sie beinhaltet – unabhängig vom jeweiligen Einstiegspunkt des Notfallpatient:innen – alle gewonnenen Informationen, die von jedem beteiligten Dienst eingegeben und abgerufen werden können:

• von der telefonischen Ersteinschätzung in den Leitstellen,
• über eine ggfls. erfolgte Video-Kommunikation mit den Ratsuchenden,
• aus den Vor-Ort-Behandlungen durch Rettungsdienste oder durch die vertragsärztliche Versorgung vorgenommenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen,
• bis hin zu den veranlassten Maßnahmen in der ambulanten beziehungsweise stationären Weiterbehandlung.

Solche Dokumentations- und Unterstützungssysteme sind keine Zauberwerke, sie werden angeboten. Man muss sich nur über die einheitliche Nutzung oder die kompatiblen Schnittstellen einigen können.

3. Mehr ambulante Behandlungsmöglichkeiten für die Notfallversorgung

Ambulant vor stationär – diese allgemeingültige Formel für unser Gesundheitswesen wurde in der Notfallversorgung nicht durchgehend befolgt. Dabei wird das Potenzial für die ambulante Behandlung in keiner Weise ausgeschöpft. Es geht bei der Notfallversorgung – sieht man selbstverständlich von vitalen Bedrohungen ab – nicht um das schnelle Durchreichen von Patient:innen an das Krankenhaus, sondern um eine bedarfsentsprechende und fachlich kompetente Behandlung auf der passenden Ebene. Diese kann oft genug auch schon durch einen ärztlichen Rat oder erst recht durch eine ambulante Behandlung erfolgen. Es ist belegt, dass 30 bis 50 Prozent der heutigen Notfallbehandlungen auch außerhalb der Krankenhäuser ambulant erfolgen können.

Dazu sind aber die entsprechenden Ressourcen in der ambulanten Versorgung zu erweitern. So sind telefonische und auch Video-unterstützte fachärztliche ambulante Kompetenzen in die Notfallkette einzugliedern. Falls eine weiterführende ambulante Behandlung notwendig ist, erfolgt diese durch eine Ad-hoc-Terminvergabe. Auch sollen, soweit medizinisch vertretbar, Patient:innen nicht aus pflegerischen oder palliativmedizinischen Gründen ins Krankenhaus eingewiesen werden, sondern stattdessen ambulante Pflegeteams oder palliative Kompetenz jederzeit abrufbar sein und hinzugezogen werden.

Solche Ertüchtigungen der ambulanten Behandlung ermöglichen es, in Notfallsituationen Alternativen zur Krankenhauseinweisung heranzuziehen – oft im Sinne der Patient:innen, die gerne in ihrem häuslichen Umfeld verbleiben wollen und sollen.

4. Krankenhauseinweisung nur nach vertragsärztlicher Entscheidung

Der weitestgehende Vorschlag des Expertenpanels ist eigentlich banal: Die Übertragung des sonst akzeptierten Prinzips auf die Notfallversorgung, dass regelhaft Krankenhauseinweisungen, abgesehen von vitalen Bedrohungen, nur durch niedergelassene Ärzt:innen erfolgen. Diese entscheiden, ob die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Eine solche Bahnung der Versorgung wird heute bei der Notfallversorgung zum Teil umgangen und führt zu einer übermäßigen und unnötigen Belastung der Krankenhäuser. Von daher hat auch bei Notfällen, so der Vorschlag, vor jeder Krankenhausbehandlung grundsätzlich eine vorstationäre vertragsärztliche Einschätzung zu erfolgen, ob eine Weiterleitung entweder in eine ambulante Behandlung oder in eine Krankenhausaufnahme fachlich geboten ist.

Die Sicherstellung der ambulanten Versorgung auch außerhalb der Sprechstundenzeiten gehört zum Selbstverständnis der Vertragsärzteschaft, wie von der KV immer wieder gerne betont wird. Dieses Angebot flächendeckend und rund um die Uhr vorzuhalten, kann nur mit einer Erweiterung der die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten über Portalpraxen, Partnerpraxen oder auch kassenärztliche Notfallambulanzen erfolgen. Das ist sicherlich gerade in der Übergangsphase eine Herausforderung. Solange das ambulante System diese ambulanten Angebote noch nicht flächendeckend gewährleisten kann, können die KVen Ressourcen der Krankenhäuser einbeziehen; die Verantwortung und Entscheidung über die weitere Versorgung verbleiben aber bei den KVen.

Durch eine Vorverlagerung der Entscheidung über die notwendige Behandlungsebene in den ambulanten Bereich erübrigen sich zum jetzigen Zeitpunkt die Überlegungen für gemeinsam von Krankenhäusern und KVen zu betreibende INZ.

5. Definition der Krankenhäuser mit einer stationären Notfallaufnahme durch die Bundesländer

Die Länder stehen als Krankenhausplanungsbehörden in der Verpflichtung, die stationäre Versorgung sicherzustellen. Diese umfasst auch die Notfallversorgung. Sie haben insofern in Abstimmung mit den Möglichkeiten der KV und nach regionalen Notwendigkeiten verbindlich zu entscheiden, an welchen Krankenhäusern eine stationäre Notfallbehandlung erfolgen soll, so dass die vorstationäre Ersteinschätzung flächendeckend erfolgen kann. Zur Unterstützung erhalten die Länder eine Empfehlung des G-BA, nach welchen Kriterien die stationäre Notfallversorgung strukturiert werden kann. Die bereits eingeführten Notfallstufungen sind dafür eine gute Grundlage.

Fazit: eine machbare Reform der Notfallversorgung

Das Bestechende an dem Vorschlag des Expert:innenpanels der Bertelsmann Stiftung ist nicht nur der Verzicht auf grundgesetzlichen Änderungsbedarf und auf Eingriffe in die bestehenden Zuständigkeiten, sondern die Betonung von allgemein akzeptierten Grundlagen des deutschen Gesundheitswesens. Der Vorschlag zu einer machbaren Reform der Notfallversorgung basiert zudem auf systemimmanenten Prinzipien:

• Entwicklung untergesetzlicher Regelungen durch die beteiligten Institutionen
• Ambulant vor stationär
• Nutzung der Digitalisierung für die sektoren- und institutionsbergreifende Versorgung
• Bahnung der Versorgung durch niedergelassene Ärzt:innen
• Verantwortung der Länder für die Krankenhausplanung.

Das Format, Expert:innen der jeweils beteiligten Institutionen um eine Konsenssuche im geschützten Raum zu bitten, war erfolgversprechend. Es bietet sich an, auch andere Baustellen des Gesundheitswesens so lösungsorientiert anzugehen. Ein so erzielter Konsens kann auch die spätere Abstimmung im Gesetzgebungsverfahren deutlich erleichtern.

Es bleibt abzuwarten, wie Politik und die Fachebene im BMG diesen Vorschlag zu einer machbareren Reform der Notfallversorgung aufgreifen. Die ersten Signale sind vielversprechend.