Oder das GKV-System 2020 auf der Rutschbahn des exekutiven Dirigismus

Dr. Christopher Hermann

„Der Sprung in die Zukunft, hinweg über die Bedingungen des Gegenwärtigen, landet im Vergangenen.“
Adorno, Minima Moralia

Anders als häufig in früheren Zeiten können sich Gesundheits- und Pflegepolitik in der laufenden Legislaturperiode in einer außergewöhnlichen öffentlichen Aufmerksamkeit sonnen. Während über lange Zeit gesetzgeberische Änderungsbestrebungen eine immer wieder zwar sporadisch aufkeimende, aber letztlich als Zeitfenster limitierte besondere gesellschaftliche Wahrnehmung erreichten, zeigt sich mittlerweile ein anderes Bild, das durch die Corona-Pandemie seit dem Frühjahr 2020 nur noch markanter konturiert wird. Themen aus Gesundheit und Pflege sind in der Republik inzwischen durchaus prominent medienmächtig. Was bei aller Aufmerksamkeit allerdings randständig bleibt, ist die Frage nach der gemeinsamen Klammer: Welchem grundlegenden politischen Kompass folgt die aktuelle Gesundheits- und speziell GKV-Politik? Lässt sich ein übergeordneter ordnungs- und steuerungspolitischer Kompass überhaupt (noch) ausmachen? Und falls ja, welche näheren Koordinaten lassen sich ermitteln?

Dass sich die politisch Handelnden dabei insbesondere sowohl innerhalb der hier weiten verfassungsrechtlichen Gestaltungsspielräume bewegen als auch die bekannten und seit langem benannten Akteure der Gewährleistung gesundheitlicher Versorgung innerhalb der GKV adressieren – zentral Vertragsärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen –, darf als Allgemeinplatz vorausgesetzt werden. Damit ist aber keine hinreichende inhaltlich getragene Skizzierung dazu verbunden, welche steuerungspolitischen Handlungsmaximen von der GroKo III befolgt werden. Evident ist, dass die außerordentliche gesetzgeberische Dynamik der jüngeren Vergangenheit auch den gesundheitspolitischen Ordnungs- und Steuerungsrahmen in besonderer Weise fordert. Bei näherer Analyse wird deutlich, dass sich hier in der Zwischenzeit ein tiefgreifender Wandel vollzogen hat, den es im Folgenden näher zu orten und systemisch einzuordnen gilt. Letztlich verbindet sich damit die Frage nach der Zukunftstauglichkeit der politisch gegenwärtig praktizierten Systemsteuerung.

1. Regelungshybris

Zunehmend verlieren auch professionelle Begleiter der gesundheitspolitischen Szenerie den Durchblick angesichts einer beispiellosen „Gesetzesmaschinerie“ (Ärzte Zeitung, 18.12.2019) des BMG, mit der von dort die deutsche Gesundheits- und Pflegelandschaft seit zweieinhalb Jahren geflutet wird. Schon bis Ende 2019 verließen Gesetzentwürfe quasi im Monatstakt das Ministerium, zwischenzeitlich ist die Rekordzahl von 26 „Gesundheitsreformen“ der Ära Gröhe (BMG-Eigenlob 2017) längst Makulatur – auch ohne Berücksichtigung der durch die Corona-Pandemie induzierten Sondersituation seit März dieses Jahres. Irritationen stellen sich mittlerweile selbst in der unmittelbar verantwortlichen Ministerialbürokratie ein, wenn sie im parlamentarischen Verfahren den Koalitionsfraktionen im Rahmen der üblichen Formulierungshilfen Änderungsanträge zur Beschlussfassung an die Hand gibt, die vermeintlichen Novellierungsbedarf dokumentieren, der freilich bereits Monate zuvor in einem der vielen anderen Gesetzgebungsverfahren mit exakt identischem Wortlaut verabschiedet worden war – mithin geltendes Recht zu duplizieren trachtet (Änd.-Ant. 2 Nr. 2 vom 02.06.2020 zum GKV-IPReG).

Doch geht es dabei nur vordergründig um die Thematik von der im Frühjahr 2018 erneut aufgelegten Großen Koalition (GroKo) verantworteter gesetzgebereischer Fleißarbeit. Der hier aufgerufene Befund geht vielmehr davon aus, dass sich im Kontext dieses Regelungsübereifers in der laufenden Legislaturperiode unter BMG Spahn die steuerungs- und ordnungspolitische Statik im Gesundheits- und Pflegebereich sukzessive und mittlerweile massiv verschoben hat:

• weg von Parlament und Koalitionsfraktionen,
• weg von den direkt beteiligten originären Systemakteuren und deren tradierten Institutionen, insbesondere der gemeinsamen Selbstverwaltung,
• hin zu administrativer Detailregulatorik und zentralstaatlicher Präponderanz.

Im Ergebnis führt dies zu einem sowohl für das deutsche Gesundheitswesen im Allgemeinen als auch für die GKV im Besonderen in dieser Dichte neuartigen Typus von Systemsteuerung, der als exekutiver Dirigismus zu charakterisieren ist. Er bedient sich zwar formal durchaus weiterhin der tradierten systemischen Organisationsformen, Arrangements und Mechaniken und baut sie themenspezifisch technokratisch weiter aus. Exemplarisch stehen dafür etwa Verortung und Detailgestaltung der sogenannten Terminservicestellen (TSV) als Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom Mai 2019 (§ 75 Abs. 1a SGB V) oder das Beziehungsdesign für den neuen Leistungsanspruch auf Digitale Gesundheitsanwendungen (§ 33a SGB V) zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Herstellern entsprechender Produkte im Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) vom Dezember 2019 (§ 134 SBG V).

Gleichzeitig aber mutiert das in der Restaurationsära der Bonner Republik etablierte, zunehmend hochkomplexe „System abgestufter Regulierung“ (Ebsen/Wallrabenstein 2018: Rn. 20) zur Steuerung des Gesundheitsbereichs im Zusammenspiel von unmittelbar demokratisch legitimierter Verantwortung (Parlament, Regierung), korporatistischer „Zwischenschicht“ (Becker/Kingreen 2020: § 69 Rn. 6) gestaltet durch die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringerverbänden sowie öffentlich-rechtlich organisierten Körperschaften und (eher subsidiär) freien Verbänden zugeordneten Kompetenzen. Unter Verzicht auf jeden intensiven ordnungspolitischen Diskurs ist subkutan ein verändertes Entscheidungs- und damit Machtgefüge im Gesundheits- und Pflegesektor etabliert worden. Was einstmals idealtypisch als „freiheitliche Selbstregelung und Selbstbesorgung öffentlicher Angelegenheiten durch den interessierten engeren Gesellschaftskreis und seiner sachkundigen Repräsentanten lediglich unter staatlicher Aufsicht“ (Bogs 1976: 13) charakterisiert und populistisch zeitweise bis zur „Vorfahrt für die Selbstverwaltung“ (s. unten Pkt. 6) aufgebauscht wurde, verschwindet mittlerweile im Zweifel hinter einem Vorhang kleinteiliger Vorgaben oder unmittelbarer Vorgreifkompetenzen der Exekutive. Von wettbewerblicher Ausrichtung der GKV, die Anfang der 90er Jahre in Lahnstein eingeläutet wurde (s. unten Pkt. 5), kann ernsthaft lange keine Rede mehr sein.

2. Paradigmenwechsel

Perspektivisch wird damit freilich keine erstmals abrupt mit der aktuellen GroKo III einsetzende Tendenz adressiert. Es handelt sich einerseits durchaus um einen säkularen Trend in der zeitnäheren Steuerungshistorie des bundesdeutschen Gesundheitswesens. Anfänge können mit dem Ende des „Goldenen Zeitalters“ (Wehler 2008: 53) Mitte der 1970er Jahres ausgemacht werden. In der wiedervereinigten Berliner Republik nahm die Entwicklung dann feste Konturen an. Seit 2018 indessen hat dieser Prozess in einer bis zu diesem Zeitpunkt unbekannten, höchst dynamischen Weise Fahrt aufgenommen. Er hat sich mittlerweile – durch die gesundheitspolitische Bearbeitung der Corona-Pandemie nochmals befeuert (Schlegel et al. 2020; Kuckert 2020) – weithin verselbständigt. Ein solcher Umbau der inneren Verfasstheit des Steuerungs- und Ordnungsgefüges im bundesdeutschen Gesundheits- und insbesondere im GKV-System, ohne das tradierte institutionelle Gefüge formal anzutasten oder gar zur Disposition zu stellen, ist vorbildlos. Die Implementierung des Regimes eines exekutiven Dirigismus – das macht einen weiteren zentralen Aspekt des aktuellen Systemwandels aus – folgt bei aller Virulenz gerade keinem explizit programmatisch offensiv vertretenen und/oder faktisch nachvollziehbaren Paradigma gesundheitspolitischer Systemgestaltung und -steuerung.

 Im Gegenteil betont nicht zuletzt das BMG öffentlich bei jeder sich bietenden Gelegenheit seine außerordentliche Verbundenheit mit und Wertschätzung der gemeinsamen Selbstverwaltung: „Ich bin Fan einer funktionierenden Selbstverwaltung“ (Spahn, aerzteblatt.de, 22.01.2019: 1). Was dabei unter „funktionierend“ konkret zu verstehen ist, unterliegt im Weiteren freilich keiner ergebnisoffenen Diskussion unter den Beteiligten, sondern letztlich einzig, wie an einer Vielzahl aktueller Vorgänge gezeigt werden kann (näher unter 6. und 7.), ministerieller Beliebigkeit. Auch darin unterscheidet sich die laufende Legislaturperiode fundamental von den Entwicklungen der letzten Jahrzehnte.

3. Hilfestellung

Aus der Sicht der unmittelbar Beteiligten herrscht an ambitionierten gesetzgeberischen Eingriffen in die Performance der GKV seit Jahrzehnten kein Mangel. Im Zentrum standen dabei lange Zeit weniger Versorgungs- als Finanzierungsfragen, die sich mit der ersten durchschlagenden Rezession in der Bundesrepublik im Gefolge der Ölpreiskrise 1973 ff. deutlich zuspitzten. Ein nachholender Leistungsausbau in der GKV durch die erste sozial-liberale Koalition unter Bundeskanzler Brandt 1969 („Mehr Demokratie wagen“; Reg.-Erklärung 18.10.1969) Anfang der 1970er Jahre (Holler 1977: 310 ff.; Frerich/Frey 1993: 70 ff.) wurde mangels Steuerungsansätzen mit exorbitanten Ausgabensteigerungen erkauft (16,5 % je Mitglied im Schnitt der Jahre 1971 bis 1975). Sie schlugen als Folge des Wirtschaftseinbruchs unmittelbar auf die GKV-Beitragssatzentwicklung durch. In nur fünf Jahren bis Mitte 1976 erhöhten sich die durchschnittlichen GKV-Beitragssätze um 40 % (von 8,1 % auf 11,3 %; Bt-Drs. 8/166, 22). Aus dieser Entwicklung leitete sich übereinstimmend für alle Akteure in Politik, Selbstverwaltung sowie Wissenschaft Handlungsbedarf ab.

Während, abgesehen von ideologisch präformierten „marktwirtschaftlich orientierten Gesundheitsökonomen“ mit Antworten aus der Asservatenkammer der privaten Assekuranz (Überblick bei Enquête-Kommission „GKV-Strukturreform“ 1990: 320 ff.), in Politikberatung und Wissenschaft der Diskurs über systemische Ursachen und daraus abgeleitete Handlungsnotwendigkeiten vor allem objektiv vorhandene Überkapazitäten und Fehlsteuerungen in der GKV ins Zentrum rückte (für alle Thiemeyer 1978: 85 ff.), blieb das Verhalten der politisch Handelnden aus Regierung wie Opposition kurzatmig-aktionistisch und nachdrücklich strukturkonservativ geprägt. Weder auf die irrationale Expansion der Leistungsmengen vor dem Hintergrund heftig wachsender Leistungserbringerzahlen nicht zuletzt auf Ärzteseite bei höchst insuffizienter Vergütungssystematik (reine Einzelleistungsvergütung), noch auf den enormen Bettenüberhang in den Krankenhäusern bei überlangen Verweildauern – wesentlich bedingt durch eine ebenso insuffiziente Vergütungssystematik (tagesgleicher Pflegesatz) – erfolgten politisch strukturell angelegte Antworten. Auch die Mahnung des Sachverständigenrats (SVR) für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung, „kein Land, auch das reichste nicht“ könne sich Versorgungssysteme leisten, „deren Konstruktion in dieser Weise zur Verschwendung von Produktivkräften einlädt“ (Jahresgutachten 1975, Bt-Drs. 7/4326, Rn. 356), blieb politisch folgenlos.

Im zentralen sogenannten Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) Mitte 1977 antwortete die sozial-liberale Koalition III mit unmittelbaren GKV-Ausgabensenkungen zu Lasten der 55 Millionen Versicherten (Leistungsausgrenzungen, Zuzahlungen; Berg 1986: 35) und im systemischen Steuerungskontext ausschließlich mit einem auf der Makroebene angesiedelten Maßnahmenbündel. Nach eigenem Bekunden setzte sie ganz auf Regelungen, „die es der Selbstverwaltung ermöglichen, die Ausgabenentwicklung zu bremsen und sie möglichst weitgehend der Entwicklung der Versicherteneinkommen anzupassen“ (KVKG-Entwurf, Bt-Drs. 8/166, 22). Die Ausgaben in allen wesentlichen Leistungsbereichen sollten sich zukünftig an der Entwicklung der GKV-Einnahmen „orientieren“. Das Ganze sei, wie die Koalitionsfraktionen ausdrücklich betonten, als „Hilfestellung des Gesetzgebers“ für die Selbstverwaltung konzipiert (KVKG-Ausschussbericht, Bt-Drs. 8/338, 50). Die CDU/CSU-Opposition im Bundestag setzte schließlich über ihre Bundesratsmehrheit im Vermittlungsausschuss die zuvor schon von ihr vehement eingeforderte Etablierung einer sogenannten „Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen“ durch (Bt-Drs. 8/409 und 8/652, 4). Diese „Konzertierte Aktion“ bildet sodann die institutionelle Verankerung der als Globalsteuerung über „Orientierungswerte“ bezeichneten veränderten Vorgehensweise, die die Exekutive (federführend bis 1990 BMA, seither BMG) und alle Organisationen der (gemeinsamen) Selbstverwaltung zusammenband. Sie nahm Anfang 1978 ihre Tätigkeit auf (Adam/Henke 1994).

Grundsätzlich blieben damit Aufstellung und Steuerungslogik in der GKV nicht nur unbehelligt. Die wesentlichen Akteure durften sich in ihrer tradierten Rollenfixierung durchaus nochmals bestätigt fühlen. Ummantelt von einer – auf Basis letztlich unverbindlicher Orientierungswerte – butterweichen Ausgabenbegrenzung setzten die Regelungen operativ vollständig auf die Logik des Verhandlungsregimes nach altem korporatistischem Muster. Auch die Höhe der Orientierungswerte selbst wurde noch unter maßgeblichem Einfluss der Kollektivvertragspartner in der Konzertierten Aktion autonom festgelegt.

Die Ergebnisse dieses im politischen Spektrum völlig unumstrittenen Steuerungsansatzes gestalteten sich für die Verantwortlichen alsbald ernüchternd. Die durch Leistungsabbau erreichten ausgabendämpfenden Effekte verpufften kurzfristig wieder. Kaum zwei Jahre nach Inkrafttreten des KVKG kündigten sich 1979 erneut Defizite in der GKV an, die in der Folge weiter aufliefen. Sie wurden von der sich in progredienter Agonie befindlichen sozial-liberalen Koalition IV gegen Ende der Kanzlerschaft Helmut Schmidts (Oktober 1982) zur Stabilisierung der GKV-Beitragssätze mit nochmaligen Restriktionen im Leistungsbereich zu beantworten versucht (sog. „K-Gesetze“; Frerich/Frey 1993: 267 f.). Während die ex ante vereinbarten Orientierungswerte in wesentlichen Leistungsspektren zunächst zumindest partiell von den Organisationen der Selbstverwaltung vertraglich realisiert wurden, wurde die Konzertierte Aktion indessen, wie schon zeitgenössisch kritisch angemerkt, alsbald „von den an ihr beteiligten Interessengruppen zunehmend als Hilfsmittel zur Durchsetzung interessenpolitischer Ziele instrumentalisiert“. Sie erwies sich damit für die Bearbeitung der Steuerungsdefizite der GKV im Ergebnis schlicht als „kontraproduktiv“ (Griesewell 1985: 564 f.). Ihre Sitzungen erstarrten in Ritualen; 1995 tagte die „Konzertierte Aktion“ letztmalig, blieb aber noch weitere Jahre als Relikt einer gescheiterten Strategie im Sozialgesetzbuch. Erst 2003 wurde sie von der rot-grünen Koalition mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) formell abgeschafft.

4. Strikte Budgetierung

Mit der Übernahme der Regierungsverantwortung durch die Koalition aus CDU/CSU und FDP unter Bundeskanzler Kohl im Herbst 1982 war zwar der gesellschaftspolitische Anspruch einer „geistig-moralischen Erneuerung“ verbunden (Winkler 2001: 402), die verbandlichen Arrangements in der GKV-Politik blieben davon indessen völlig unberührt. Die neue Koalition bespielte jahrelang den gelegten Pfad der „K-Gesetze“ weiter. Sie versuchte erst mit dem intensiv vorbereiteten (Wasem 1991) 1989 in Kraft tretenden Gesundheits-Reformgesetz (GRG) einen systemischen Aufschlag, dessen Überhöhung als „Jahrhundertwerk“ (BMA Blüm, Knieps/Reiners 2020: 85) zwar von der unmittelbar gestaltenden Administration des BMA verworfen, dort aber kaum weniger historisierend als „breit angelegte Strukturreform“ (Jung 1990: 77) vermarktet wurde.

Ordnungs- und steuerungspolitisch kann freilich diese Charakterisierung allenfalls ansatzweise überzeugen. Einerseits wurde mit der Einführung von Festbeträgen für Arzneimittel in der GKV (Reichelt 1989) durchaus ein struktureller Ansatz verfolgt und erstmals in die freie Preisgestaltung der Pharmaindustrie eingegriffen, die damit in eine bisher unbekannte (indirekte) Mitverantwortung für kontinuierlich exorbitante Steigerungsraten der GKV-Ausgaben für Arzneimittel gebracht wurde. (1970 bis 1986 plus 420%; Bt-Drs. 11/2237, 138). Andererseits blieb es grundsätzlich beim bekannten Setting gegenüber Versicherten (Leistungseingrenzungen) und insbesondere hinsichtlich der Mechanismen und Funktionalitäten im korporatistischen Handlungsgefüge. Die explizite Normierung des „Grundsatzes der Beitragssatzstabilität“ als bei Vertragsabschlüssen zu beachtendes Gebot (§§ 71, 141 Abs. 2 SGB V i. d. F. des GRG) rekurrierte nochmals auf das gescheiterte Konzept einer appellativen Globalsteuerung, ohne es konzeptionell neu zu hinterlegen. Den Beteiligten der gemeinsamen Selbstverwaltung blieb es weiterhin unbenommen, ob und wie sie der Regelung nachkamen. Der verantwortliche Minister Blüm postulierte in vertrauter Diktion: „Jetzt ist der Beweis fällig, ob die Selbstverwaltung ihre Chance nutzt“ (Bt-Protokoll 11/111, 7874). Bei Verbandsvertretern galt weiterhin nicht nur als Bonmot das Motto: „Sie können in ein Gesetz reinschreiben, was Sie wollen. Ich sage Ihnen, wie man es umgeht“ (von Maydell 1991: 49).

Nicht zuletzt vor dem Hintergrund solcher Geisteshaltung durchbricht das im Oktober 1992 in Lahnstein von einer großen Sachkoalition (christlich-liberale Regierung, SPD-Opposition und Bundesländer) ausgehandelte Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) die Unverbindlichkeit makroökonomischer Steuerung. Der gemeinsame Gesetzentwurf zeichnete die finanzielle GKV-Entwicklung im Jahre drei des GRG schlicht als „dramatisch“; für 1992 wurde ein Defizit von mehr als zehn Mrd. DM (alte Bundesrepublik) bei gleichzeitigem historischen Rekordstand der GKV-Beitragssätze prognostiziert (Bt-Drs. 12/3608, 66). Die politisch einmütige Antwort wurde als „Sofortbremsung“ (ebd., 69) tituliert. Sie beinhaltete insbesondere die unmittelbare Limitierung vertraglicher Gestaltungsoptionen der gemeinsamen Selbstverwaltung. In allen wesentlichen Leistungsbereichen erfolgte eine strikte Plafondierung der Ausgaben- auf die Höhe der Einnahmenentwicklung in der GKV. Antizipierbare Umgehungsstrategien wurden – ein weiteres Novum – durch gesetzliche Detailregelungen etwa zur Arretierung des Aufsatzpunktes für die Ermittlung der neuen sektoralen Budgetobergrenzen erschwert (exemplarisch für den vertragsärztlichen Bereich im neuen § 85 Abs. 3a SGB V).

Auch damit wurde zwar die tradierte ordnungspolitische Systemaufstellung nicht prinzipiell in Frage gestellt, zumal die strikte Budgetierung von vornherein nach drei Jahren wieder enden sollte. Der bisherige steuerungspolitische Handlungsrahmen wurde aber erstmals nachdrücklich modifiziert: Legislative und Exekutive verschoben allgemein wahrnehmbar die Spielregeln für die Beteiligten der korporatistischen „Zwischenschicht“ zu deren Lasten. Auch wenn Regierung und Parlament quasi entschuldigend rhetorisch die weiterhin hohe Aufgabendichte der gemeinsamen Selbstverwaltung, deren Funktionen „voll erhalten“ bleiben würden, betonten (Bt-Drs. 12/3608, 69 f.), wurden faktisch „Weichen in der Gesundheitspolitik neu gestellt“ (Knieps 1994: 13). 15 Jahre makroökonomisch insuffizienter sogenannter Globalsteuerung über Programmsätze für die entscheidende verbandliche Steuerungsebene waren an ein Ende gekommen. Exekutive und Legislative übernahmen (zeitlich limitiert) selbst unmittelbar Output-Verantwortung für die (finanzielle) Stabilität des Gesundheitswesens. Die wiederholt bewiesene strukturelle Überforderung der institutionell gebundenen Systemakteure wurde durch das Einziehen neuer ordnungspolitischer Leitplanken bewusst aufgebrochen.

5. Solidarische Wettbewerbsordnung

Im Reformprogramm GSG bildeten strikte Budgetierung und partielle Entmachtung der korporatistischen Steuerungsebene eine Seite der Medaille. Wesentlich nachhaltiger und potentiell folgenschwerer wurde das bekannte Ordnungsmodell durch die gleichzeitig eingeführte allgemeine Kassenwahlfreiheit für (nahezu) alle GKV-Mitglieder in Frage gestellt (§§ 173 ff. SGB V; Hermann 1993). Als eigentliche Triebfeder entsprang der breiten parteipolitischen Sachkoalition von Lahnstein nach deren eigenen Bekunden ein signifikant ambitionierteres Vorhaben, nämlich das Ziel, eine „neue Wettbewerbsordnung“ in der GKV einzuführen (GSG-Ausschuss­bericht, Bt-Drs. 12/3937, 4). Damit sprengte die Lahnstein-Koalition potentiell die über Jahrzehnte zementierte ordnungs- und steuerungspolitische Systemaufstellung und eröffnete grundsätzlich den Weg für die Etablierung einer neuen, innovativen Systemlogik: Leitbild Wahlfreiheit für mündige Versicherte statt obrigkeitsstaatlicher Zwangszuweisung verbunden mit wettbewerblicher Ausrichtung des solidarisch fundierten Gesamtsystems.

Den „technischen Kern“ (Jacobs/Reschke 1992: 24) dieses Systemhorizonts bildet der 1994 eingeführte Risikostrukturausgleich (RSA), der für alle Versicherten grundsätzlich risikoadäquate Beiträge simuliert und damit durch die Ausschaltung von Risikoselektion „den mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit eröffneten Kassenwettbewerb“ gewährleistet. Ziel war „eine Wettbewerbsordnung auf der Basis des Solidarprinzips“ (BVerfG, 2 BvF 2/01, Entscheidung zum RSA vom 18.07.2005, Rn. 162, 172).

In der Tat lassen sich seither über zwei Jahrzehnte hinweg bis in die jüngere Vergangenheit beim Thema Krankenversicherung Stichworte wie wettbewerbliche Ausrichtung, Wettbewerbsstärkung und -intensivierung als steter roter Faden durch die Koalitionsvereinbarungen jedweder parteipolitischen Couleur nachvollziehen (1994 schwarz-gelb: 28; 1998 und 2002 rot-grün: 29 bzw. 44 f.; 2005 schwarz-rot: 87 f.; 2009 schwarz-gelb: 77; 2013 schwarz-rot: 76). Die (damaligen) Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen verabschiedeten schon 1994 ein gemeinsames Positionspapier, das bereits im Titel programmatisch die Schaffung einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ im Gesundheitswesen anvisierte. Der Begriff machte „Furore“ (Jacobs/Rebscher 2014: 46), ging in Parteiprogramme und Begründungsteile einschlägiger Gesetze ein. Dabei wurde von den Spitzenverbänden die Vertragspolitik zum „Kernbereich des Wettbewerbs“ erklärt. Sie diene in erster Linie dazu, „optimale Vertragslösungen anzustreben, d. h. einerseits Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen, andererseits die Qualität der Versorgung zu sichern und zu verbessern“. Hier solle jede Kassenart „eigenständige Wege vereinbaren und damit letztlich das System der gesundheitlichen Versorgung insgesamt vorantreiben“. Damit verbunden sei zudem „die Notwendigkeit einer Neudefinition der Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Monopolstellung“ in einem wettbewerblichen System nicht aufrechterhalten bleiben könne (AG der Spitzenverbände 1994: 16).

Programmatische Aussage und praktisches Handeln der Krankenkassen haben sich seither freilich oft in teilweise geradezu grotesker Weise konträr zueinander verhalten. Der vielfach wiederholten Forderung nach breiteren wettbewerblichen Optionen an die Politik einerseits entsprach, von Ausnahmen abgesehen, zu keinem Zeitpunkt das eigene entschlossene Handeln und Ausreizen des bestehenden Optionenraums zur versorgungsbezogenen wettbewerblichen Differenzierung. Gleich der erste verhaltene Aufsatzpunkt im GSG selbst mit der unmittelbar eröffneten Möglichkeit, durch einzelvertragliche Regelungen Gewährleistungsfristen beim Zahnersatz zugunsten der eigenen Versicherten zu optimieren (§ 135 Abs. 4 SGB V i. d. F. des GSG), blieb weithin ein Muster ohne Wert. Die Norm überwintert seither inhaltlich unverändert strukturell ungenutzt im Sozialgesetzbuch (heute § 136 a Abs. 4 S. 7-9 SGB V).

Von diesem desillusionierenden Auftakt haben sich die Krankenkassen in der breiten Aufstellung in der Folgezeit nie emanzipiert. Anspruchsvolle innovative Versorgungsverträge, um durch kluge Vernetzung die Säule im real existierenden bundesdeutschen Versorgungssystem nachdrücklich aufzubrechen oder um im Suchprozess kassenspezifisch optimale patientenorientierte Versorgungskonzepte zu implementieren und damit qualitätsorientierte wettbewerbliche Differenzierung für Versicherte zu signalisieren, standen zu keinem Zeitpunkt tatsächlich im Fokus konzeptionellen Kassenhandelns. Beauftragte wissenschaftliche Expertise, die realistische Übergangsszenarien in eine neue vertragliche Wettbewerbswelt näher skizzierte und damit die praktische Machbarkeit aufzeigte, diente nicht als Blaupause zum operativen Einstieg, sondern sie verschwand im Archiv von Verbänden und Einzelkassen (exemplarisch: Ebsen et al. 2003).

Der öffentlich immer wieder propagierte Wandel im eigenen Selbstverständnis, vom „Payer zum Player“ zu reifen, entspricht in der realen Kassenlandschaft bis heute nicht der Norm. Vielmehr wurden über Jahre eine hohe intellektuelle Aufmerksamkeit in wettbewerblich kontraproduktive, einnahmegetriebene Optimierungsstrategien zur (auch manipulativen) Ausnutzung vermeintlicher oder tatsächlicher Schwachstellen des RSA (seit 2009 Morbi-RSA) gesteckt (Monopolkommission 2017: Rn. 84 ff.; Hermann 2017: 11 f.). Die mit Wahlfreiheit und Wettbewerb konsequenterweise einsetzende Fusionswelle hat die Anzahl der Krankenkassen mittlerweile um 90 % reduziert (von 1990 über 1.100 auf 105 Mitte 2020). Dadurch sind häufig erst grundsätzlich überhaupt managementfähige Unternehmensgrößen und serviceorientierte Dienstleistungsunternehmen entstanden. Die innerbetriebliche Umorientierung ist aber regelmäßig dort stecken geblieben. Der unternehmensstrategische Sprung, auch die innere Verfasstheit und die personalpolitische Aufstellung den weiteren Herausforderungen der anvisierten solidarischen Wettbewerbsordnung dauerhaft anzupassen, blieb vielfach im Gestrüpp überkommener Denk- und Handlungsschablonen bei Vorständen wie Verwaltungsräten hängen.

Allerdings haben Krankenkassen auch zu keinem Zeitpunkt eindeutige Signale von politischer Seite erhalten, dass der Aufbau eines neuen Ordnungsrahmens und die wiederholten Koalitionsschwüre zur versichertennahen wettbewerblichen Ausrichtung der GKV tatsächlich konsistent angegangen und umgesetzt werden. GSG und Folgegesetzgebung haben im Gegenteil das tradierte ordnungspolitische Koordinatensystem nie belastbar zur Disposition gestellt. Anfängliche Versuche der rot-grünen Koalition II unter Bundeskanzler Schröder 2003 im GMG, etwa im Sinne des 1994er Positionspapiers der Kassenverbände tatsächlich „das Vertragsmonopol der Kassenärztlichen Vereinigungen zu beseitigen“ (BMG-Pressemitteilung 78, 29.03.2003), erreichten das eigentliche parlamentarische Verfahren schon nicht mehr (Hiddemann/Muckel 2004: 7 f.).

Über die Jahre entstand ein inkonsistentes Potpourri dezentraler Selektivvertragsnormen, deren systemische Relevanz indessen schon deshalb auch mittel- und langfristig nicht über das Stadium eines Nischenprodukts hinauskam, weil die politisch Verantwortlichen keine entsprechenden gesetzgeberischen Prioritäten erkennen ließen. Ab 2000 die integrierte Versorgung (§§ 140a ff. SGB V im GKV-GRG 2000), ab 2004 die hausarztzentrierte Versorgung (HZV; § 73b SGB V im GMG) und ab 2007 die besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V im GKV-WSG) hätten zwar vom Ansatz her gemeinsam durchaus einen Nukleus abgeben können für die öffentlich propagierte neue Systemlogik. Ihre konzeptionelle Einbettung im Leistungserbringungsrecht zielte aber gerade nicht primär auf Substitution, sondern allenfalls auf partielle Supplierung des tradierten korporatistischen Vertragsarrangements. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) der ersten GroKo unter Bundeskanzlerin Merkel 2007 ging so weit, den Aufbau einer alternativen Regelversorgung durch innovative, wettbewerblich aktive Krankenkassen über Selektivverträge nach §§ 73b und 73c SGB V formal zu normieren. Zukünftig sollte „die Entwicklung neuer Versorgungsstrukturen in der ambulanten Versorgung ausschließlich im dezentralen, wettbewerblichen Selektivvertragssystem organisiert“ werden (Bt-Drs. 16/3100, 113). Eine privilegierte Stellung oder gar der Ansporn entsprechender kassenseitiger Vertragsgestaltungen wurde damit freilich nicht verbunden. Schließlich kappte die GroKo II im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) 2015 die Alternativversorgungskette selbst wieder, indem sie § 73c SGB V aus dem Sozialgesetzbuch entfernte und seither Selektivverträge mit Fachärzten allein im Rahmen der sogenannten „besonderen Versorgung“ nach dem gleichzeitig insoweit bis heute geltenden § 140a SGB V zuließ. In völliger Verkennung des eigentlichen Sachverhalts begründete die Koalition ihr Vorgehen mit einer angeblich mangelnden Systematik der „bislang bestehenden Regelungen“ (Bt-Drs. 18/4095, 126).

Nischendasein zum Programm bereits von der Anlage her erhob die Politik durch die sogenannten „Anschubfinanzierung“ (§ 140d SGB V i. d. F. des GMG), die zwischen 2004 und 2008 Krankenkassen zum Aufbau integrierter Versorgungskonzepte in Höhe von maximal 1 % der Budgets im ambulant-ärztlichen und im Krankenhaus-Bereich bereit stand. Zur Umsetzung kamen in der Spitze bis zu sechstausend Kleinverträge mit vielfach lediglich wenigen hundert teilnehmenden Versicherten, denen es zudem gerade an der auf Dauer ausgerichteten koordinierten Versorgung bei chronischen Krankheiten fehlte. Akutbehandlungsanlässe (ambulante Operationen) bildeten einen wesentlichen Schwerpunkt. Nach Auslaufen der Sonderfinanzierung verschwanden viele Verträge ebenso schnell wieder, wie sie entstanden waren (SVR 2012: Ziffer 432 ff., 446).

Die stets diffus bleibende, weder von politischen Entscheidungsträgern noch von Krankenkassen als originären Akteuren eines nachhaltigen Strukturwandels in der GKV im Kern konsistent verfolgte Zielkanon der solidarischen Wettbewerbsordnung entpuppt sich nach alledem programmatisch als durchaus langlebiges ordnungspolitisches Narrativ, realpolitisch indessen weiterhin als Schimäre einer in Ordnungen denkenden kleinen Lahnstein-Community. In der Gedankenwelt von Regierungen, Parlamenten und bestimmenden Systemakteuren war Handeln im Sinne des Aufbaus wettbewerblicher Strukturen nie leitend präsent.

6. Dominante Selbstverwaltung

Exemplarisch dokumentiert das ebenfalls einmütig von Regierungskoalition und Opposition gestaltete, 2004 in Kraft getretene GMG die enorme Spannweite, die sich seit Einführung der allgemeinen Kassenwahlfreiheit in der GKV 1996 zwischen Propaganda und Pragmatik im parteipolitischen Raum auftut. Die den in den Wettbewerb gestellten Krankenkassen dort als grundsätzliche rechtliche Verpflichtung aufgegebene Schaffung eines HZV-Wahlangebots für ihre Versicherten hätte die Tür zu produktivem Wettbewerb im Sinne versorgungsförderlicher Versicherungsangebote einen Spalt weit öffnen können. Im GMG ohne terminliche Fixierung und im Rahmen des Kollektivvertrags konzipiert, war das Scheitern programmiert.

Die entsprechend in der Praxis kassenseitig weithin ignorierte Regelung kontrastiert aber in eklatantem Ausmaß mit dem gleichzeitig im GMG über der gemeinsamen Selbstverwaltung ausgeschütteten Füllhorn neuer Steuerungsinstrumente und deren realer Wirkbreite. Insbesondere mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA; § 91 SGB V) als, wie die parteiübergreifende Gesetzesbegründung hervorhob, „neue sektorenübergreifende Rechtssetzungseinrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung“ (Bt-Drs. 15/1525, 106) und den ihm übertragenen Kompetenzen im Hinblick auf Versorgungsinhalte und Leistungsgestaltung sowie dem ihm supportiv an die Seite gestellten an wissenschaftlichen Standards ausgerichteten neuen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG; § 136a SGB V, heute § 137a SGB V), wurden effektive Instrumente zur kollektivvertraglichen Bewertung von Kosten und Nutzen medizinischer Innovationen etabliert.

Durch nachdrückliche Professionalisierung, Verbreiterung und Kompetenzerweiterung der Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung (G-BA, Kassenärztliche Vereinigungen mit der Etablierung hauptamtlicher Vorstände) setzt die GMG-Sachkoalition letztlich erst die vom einstmaligen BMG-Minister Seehofer ab Mitte der 1990er Jahre gebetsmühlenhaft verkündete „Vorfahrt für die Selbstverwaltung“ (Dt. Ärzteblatt 1997: 23 und öfter) in der Realität um. Seehofers Appelle kamen vor dem Hintergrund gleichzeitiger konzeptioneller Agonie in der eigenen Normsetzung über die rein ideologische Ebene nicht hinaus. Mit stupiden planwirtschaftlichen Instrumenten erneuter Leistungskürzungen (Rehabilitationsmaßnahmen, Zahnersatz u. a.) sowie Deckelungen von Krankenhausausgaben und Kassenbeitragssätzen wurde zum Ende der Kanzlerschaft Helmut Kohls nichts als „perspektivlose Kostendämpfungspolitik“ (Knieps/Reiners 2015: 235) geboten [SGB V-ÄndGe, 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz (NOG)]. Hingegen wird das korporatistische System mit dem rot-grünen GMG unter Ministerin Schmidt in vorbildloser Weise in die Vorhand gebracht.

Dabei sollte es anschließend für weit mehr als ein Jahrzehnt bis in die Zeit der GroKo Merkel II mit BMG-Minister Gröhe bleiben. Das galt selbst dann, wenn die gemeinsame Selbstverwaltung die ihr angetragenen Aufgaben gerade nicht erfüllte, wie etwa bei dem im GMG verordneten Umbau des kassenärztlichen Vergütungssystems. Da von den Selbstverwaltungsgremien, wie die GroKo bereits 2006 feststellte, schon die „zu vereinbarenden zentralen Grundsatzbeschlüsse nicht getroffen“ wurden (Bt-Drs. 16/3100, 119), übernahm die Koalition in qualitativ wie quantitativ bisher unbekannter Dimension die Gestaltung der neuen vertragsärztlichen Vergütungssystematik unmittelbar selbst durch gesetzliche Fixierung (§§ 85 ff. SGB V i. d. F. des GMG bzw. GKV-WSG). Aus einschlägigen Vorgaben und Aufträgen, verteilt über fünf Paragraphen mit 25 Absätzen, wurden Vorgaben und Anweisungen, verteilt über sechs Paragraphen mit 57 Absätzen.

Aufblähung und Vorgabentiefe der Normen hinderten die Koalition keineswegs daran, offiziell die neuen Vergütungsregelungen euphemistisch als „weiter vereinfacht und entbürokratisiert“ zu kaschieren (Bt-Drs. 16/3100, 119). Dahinter verbarg sich freilich etwas erheblich Grundsätzlicheres: eine mit der neuen Vergütungslogik verfolgte durchgängige Kompetenzbündelung auf zentralstaatlicher Ebene. Bundesweit einheitlich für alle Krankenkassen vorgegebene oder ermittelte Honorarwerte waren fortan regional von Flensburg bis Garmisch zwingend unverändert anzuwenden. Die Krankenkassen agieren zentralstaatlich in der (gemeinsamen) Selbstverwaltung seither allein über den 2007 als neue Körperschaft des öffentlichen Rechts errichteten GKV-Spitzenverband (§ 217a SGB V), der offiziell zur Vermeidung von „Handlungsblockaden“ (Bt-Drs. 16/3100, 161) als Monopol an die Stelle der bisherigen Bundesverbände der Krankenkassen tritt. Gleichzeitig werden auf regionaler Ebene „einheitlich und gemeinsam“ Verträge aller Krankenkassen verpflichtend vorgegeben.

Das Kollektivvertragssystem wird uniform zentralistisch ausgerichtet, dezentral aufgestellten Gremien verbleibt im Wesentlichen eine bloße Notariatsfunktion. Analog wird im Krankenhausbereich die Weiterentwicklung der länderspezifisch vereinbarten Vergütungshöhe (Landesbasisfallwert) durch einen sukzessiv enger gesteckten Bundeskorridor, der vertraglich nicht verlassen werden darf, zunehmend bundesweit einheitlich auf einen oberen Grenzwert fixiert (§ 10 Abs. 8 KHEntgG). Nicht zuletzt wird der – überfällige – Einstieg in die Preisregulierung neu auf den Markt kommender Arzneimittel ab 2011 im Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) von der schwarz-gelben Koalition damit verbunden, nicht allein die Nutzenbewertung neuer Medikamente über G-BA und IQWiG sinnvollerweise einheitlich feststellen zu lassen, sondern gleichzeitig auch die Preisgestaltung über ein zentrales Verhandlungsmandat des GKV-Spitzenverbandes systemweit uniform vorgegeben (§ 130b SGB V). Da für pharmazeutische Unternehmen nach der GKV-weiten Vereinbarung, die zudem auch für die PKV gilt (§78 Abs. 3a AMG), regelmäßig kein ökonomisches Interesse an zeitlich nachrangig ermöglichten kassenspezifischen Verträgen mehr besteht (Axer 2020: § 130 c, Rn. 2), kommt dieser Option (§ 130 c SGB V) lediglich eine Feigenblattfunktion zu.

7. Exekutiver Dirigismus

Insoweit hat die aktuelle GroKo III ein bereits zunehmend breit bestelltes Feld exekutiver Eingriffstiefe übernommen, als sie im Frühjahr 2018 antrat. Indessen reicht eine solche Feststellung, wie schon eingangs hervorgehoben, als hinreichende Beschreibung dessen, was Gesundheits-, Pflege- und speziell GKV-Politik seither politisch prägt, nicht aus.

Unter rein programmatischer Sicht kehrt in der laufenden Legislaturperiode zunächst mehr Realitätsgehalt in die Festlegungen herrschender Politik ein. Erstmals seit mehr als zwei Jahrzehnten findet die sattsam bekannte Wettbewerbsrhetorik im Koalitionsvertrag von März 2018 keine Wiederholung. Aber nicht nur auf das rituelle Bekenntnis zu mehr Wettbewerb um Qualität und Effizienz in der Versorgung wird verzichtet. Auch ansonsten finden dort Krankenkassen in ihrer Funktion als aktive Systemmitgestalter in einer von Versichertenwahlfreiheit geprägten GKV-Landschaft nicht mehr statt (Koalitionsvertrag 2018: 95-102).

Das hindert das BMG freilich nicht daran, das Wettbewerbs-Narrativ dann nochmals wiederzubeleben, wenn es situativ für opportun angesehen wird. Der schleichende Umbau des GKV-Systems zum exekutiven Dirigismus verliert sich begründungsseitig in völliger Beliebig- und Austauschbarkeit der gebrauchten Argumentationsfiguren. Als tragender Begründungszusammenhang tauchen die „Lahnsteiner Beschlüsse“ unvermittelt wie prominent Anfang 2019 im Entwurf des sogenannten Faire-Kassen­wahl-Gesetzes (GKV-FKG) auf. Die dort vorgesehene, aber schließlich am geschlossenen Widerstand der Länder gescheiterte deutschlandweite Zwangsausdehnung aller Krankenkassen und die damit handstreichartig versuchte Zentralisierung und Uniformierung staatlicher Aufsicht (Art. 87 Abs. 2 GG) beim Bundesversicherungsamt (BVA; seit 2020 Bundesamt für Soziale Sicherung, BAS) werden plakativ als „konsequente“ Weiterführung eines mit dem GSG „begonnen Reformprozesses“ vorgestellt (GKV-FKG-Referentenentwurf, 25.03.2019: 1). „Jetzt“, so lobt sich der zuständige Minister medial selbst, sei „in der Tradition dessen, was in Lahnstein begonnen wurde, ein nächster Schritt notwendig, um die Rahmenbedingungen für einen solidarischen Wettbewerb [sic!] weiter zu verbessern“. Erst Ende 2019 wird schließlich vor dem Hintergrund der konsequent ablehnenden Haltung aller Länder ein inhaltlich veränderter, nunmehr als Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz bezeichneter Entwurf ins parlamentarische Verfahren eingebracht – mit völlig identischer Begründung.

Der argumentativ rein taktische Gebrauch einer angeblichen „Lahnstein-Tradition“ wird exemplarisch unterstrichen, wenn der RSA im GKV-FKG um eine sogenannte „Regionalkomponente“ (§ 266 Abs. 2 SGB V) ergänzt wird. Über verschiedene Ausgleichsvariablen vermittelt werden Regionen, Kreise und kreisfreie Städte, die im Status quo „regionale Überdeckung“ aufweisen, mit einer Absenkung der Finanzzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds belegt. Im Ergebnis werden – immerhin 24 Jahre nach Start in den Kassenwettbewerb und mehr als zehn Jahre nach Einführung des reformierten (Morbi-)RSA – damit in Sonderheit Regionen finanziell sanktioniert, in denen wettbewerblich ausgesprochen vital agierende Krankenkassen durch mittel- und langfristiges Vertrags- und Steuerungsmanagement erfolgreich Versorgungseffizienz vorangebracht haben. Brauchbare Instrumente zur Stärkung eines zielführenden Versorgungswettbewerbs finden sich selbstredend weder im ersten GKV-FKG-Entwurf noch in der schließlich im März 2020 parlamentarisch verabschiedeten abgespeckten Variante.

Als umso intensiver gepflegtes Stereotyp zur öffentlichkeitswirksamen Propagierung unmittelbaren gesetzgeberischen Handlungsbedarfs dient die vorgebliche Alternativlosigkeit von sogenannten „Sofortprogrammen“ unter dem Motto: „Wir haben verstanden“ (BMG-Eckpunktepapier, Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege, 23.05.2018: 1). Sowohl das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) Ende 2018, das insbesondere solche fundamentalen Weichenstellungen wie den (partiellen) Ausstieg aus dem Anfang des Jahrhunderts in einem langen Konvergenzprozess mühevoll implantierten leistungsbezogenen Vergütungssystem im Krankenhaus (DRG-System) durch Ausgliederung der Pflegepersonalkosten beinhaltet oder die „Schaffung“ von 13.000 neuen Pflegekräften in stationären Altenpflegeeinrichtungen aus GKV-Mitteln in Höhe von 640 Millionen Euro jährlich (§ 37 Abs. 2a SGB V) verspricht, als auch das TSVG 2019, das insbesondere den Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung für gesetzlich Versicherte nachhaltig optimieren will, firmieren – offenbar beliebig austauschbar – unter dem Leitspruch „Sofortprogramm“ (PpSG: Bt-Drs. 19/4453: 1; TSVG: Bt-Drs. 19/6337: 51).

Dieses Argumentationsmuster erhebt offensichtlich nicht einmal mehr vordergründig den Anspruch ordnungs- oder steuerungspolitischer Fundierung des beabsichtigten Vorhabens. Angesichts des über Jahre in der GKV-Landschaft aufgelaufenen eklatanten Nachholbedarfs bei der Implementierung zielführender digitaler Lösungen wäre in diesem Kontext zwar ein entsprechendes Narrativ fraglos gerechtfertigt. Im DVG, das Ende 2019 in Kraft trat, bleibt dieses Motiv indessen außen vor. Vielmehr wird dort blumig auf einen „Schritt im Rahmen eines iterativen Gesamtprozesses“ verwiesen, den es „auch im Rahmen zukünftiger Gesetzesvorhaben agil“ fortzusetzen gelte. Das DVG sei lediglich ein „wichtiger Baustein eines iterativen Prozesses“ der Überführung des SGB V und weiterer Gesetze „in das digitale Zeitalter“ (Br-Drs. 360: 19, 31 f.). In die Worthülsen eines Start-up-Unternehmens verfällt auch die Begründung des mit dem DVG unmittelbar verknüpften Patientendaten-Schutz-Gesetzes (PDSG), das den Bundestag vor der Sommerpause 2020 passiert hat. Dort wird gleich der „strukturelle Wandel“ insgesamt zum „iterativen Prozess, der in immer neuen Schritten die Dynamik der digitalen Transformation“ aufnehme und „in konkrete Maßnahmen übersetze“ (Bt-Drs. 19/20708: 163).

Unter dem Deckmantel beliebig austauschbarer Begründungsfloskeln und -versatzstücke vollzieht sich der Übergang zur Systemsteuerung des exekutiven Dirigismus indem, wie oben skizziert, Strukturen und Mechanismen der tradierten korporatistischen Aufstellung durchaus umfänglich und fordernd bespielt werden. Gleichzeitig verschiebt sich aber die seit dem GMG herrschende Balance zwischen Exekutive und Selbstverwaltung nachhaltig in Richtung unmittelbaren administrativen Durchgriffs des verantwortlichen Ministeriums.

Auffällig, wie dabei auch die bisher über alle Zeitläufe verfolgbare, zumindest gleichgewichtig handlungsleitende finanzwirtschaftliche Dimension des eigenen Vorgehens bei den politisch Verantwortlichen weitgehend in den Hintergrund geraten ist. Zunächst wurde das GKV-System bereits im Jahr 1 der GroKo III über einen Ausgabenschub in Höhe von rd. sechs Milliarden Euro monetär geradezu geflutet (Bt-Drs. 19/8687, 1). Für das Jahr 2 der Legislaturperiode ist vom BMG im März diesen Jahres für die in Kraft getretenen „14 kostenintensivsten Gesetze“ eine Aufschlüsselung der finanziellen Folgen als „nicht möglich“ bezeichnet worden (Bt-Sitzung 19/151, Frage 57, 18915). Angeheizt durch Auffangmaßnahmen für verschiedene Leistungserbringergruppen im Gefolge der Corona-Pandemie (Schlegel et al. 2020: 138 ff., 205 ff.) wurde der Bundeszuschuss für die GKV im laufenden Jahr um 3,5 Milliarden Euro erhöht. Schließlich wird der zusätzliche GKV-Finanzbedarf für 2021 vom BMG im Frühherbst 2020 mit annähernd 17 Milliarden Euro auf über einen weiteren Beitragssatzpunkt taxiert (Hommel 2020 a). Die Sedierung der Akteure hat halt ihren Preis.

Dabei stilisiert sich das BMG schon im „Normalmodus“ immer wieder, eingeläutet von breiter medialer Inszenierung, zum energischen Problemlöser für Aufgaben, die im bekannten GKV-Setting von den bisher verantwortlich Handelnden vermeintlich oder tatsächlich nicht adäquat bearbeitet werden. Dies gilt exemplarisch im Zusammenhang mit folgenden Regelungskomplexen:

• Das TSVG mit seinen detaillierten Einheitsvorgaben bis in die einzelne Praxisorganisation der Vertragsärzte hinein (Graf/Hermann 2018) löst bei bereits international rekordverdächtig jährlich durchschnittlich mindestens 13 Arzt-Patienten-Kontakten in Deutschland (SVR 2018: Ziffer 107) ein „Problem“ („unangemessen lange Wartezeiten“ auf Termine bei Ärzten; TSVG, Bt-Drs. 19/6337, 51), „das es so eigentlich nicht gibt“ (Becker 2018). Gleichzeitig wird mit dem Heilmittelsektor ein ganzer Leistungsbereich zentralstaatlich durchnormiert mit Einheitsverträgen zu Versorgung und Vergütung zwischen den Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene und dem GKV-Spitzenverband (§ 125 SGB V; Schlegel et al. 2020: 231).
• Das PpSG mit dem dabei abgegebenen Versprechen (BMG Spahn bei der PpSG-Verabschiedung im Bundestag: „Wir halten Wort“; Bt-Sitzung 19/62, 7088), 13.000 neue Altenpflegestellen zu schaffen, die „in jeder stationären Altenpflegeeinrichtung in Deutschland“ ankommen (BMG Spahn, ebd., 7089), bleibt die Umsetzung weitgehend schuldig. Von den versprochenen Altenpflegestellen sind nach eineinhalb Jahren tatsächlich nicht mehr als ein Fünftel real existent (exakt 2.631; Hommel 2020 b: „Rohrkrepierer“).
• Das GKV-FKG mit der Einführung eines neuen RSA-Ausgleichsfaktors „regionale Merkmale“, um „regionale Über- und Unterdeckungen“ zu vermindern, die angeblich „zu Risikoselektionsanreizen“ bei Krankenkassen führen können (Bt-Drs. 19/15662, 56), kann diese Aussage nicht einmal ansatzweise verifizieren. Die einzige in der (wissenschaftlichen) Diskussion im Kontext stets hervorgezogene Quelle (Bauhoff 2012) nimmt schon für sich nicht in Anspruch, eine wissenschaftliche Evidenz zu liefern, dass Krankenkassen in Deutschland systematisch regionalspezifische Risikoselektion bei Versicherten betreiben. Dies bereits deshalb nicht, da die Studie mit 37 fiktiven Antragstellern, die im Januar 2009 mit insgesamt 47 Krankenkassen über verschiedene Medien Kontakt aufnahmen, um dort jeweils Mitglied werden zu wollen, lediglich im Rahmen des grobgestrickten eigenen Studiendesigns eine wenig spektakuläre Signifikanz im kassenseitigen Antwortverhalten differenziert nach „alten“ und „neuen“ Bundesländern aufzeigt (Bauhoff 2012: 757).
• Das DVG verpflichtet mit expliziten Vorgaben zur Übertragung von höchst bürokratisch, zentral gesteuerten Innovationsfonds-Projekten (§ 92a SGB V) in die sogenannte Regelversorgung den Innovationsausschuss (innerhalb von drei Monaten) und den G-BA (innerhalb von 12 Monaten), Regelungen zur Aufnahme solcher unter Laborbedingungen gegebenenfalls erfolgreich verlaufener Modellkonstellationen in das Kollektivvertragssystem zu beschließen (§ 92b Abs. 3 SGB V). Dabei besetzt neben dem Vorsitzenden die Exekutive im Innovationsausschuss unmittelbar bereits drei von zehn Sitzen (zwei BMG, einer BMBF), während dort gleichzeitig die gemeinsame Selbstverwaltung über keine eigenständige Gestaltungsmehrheit verfügt (sechs Sitze), da für Entscheidungen sieben Stimmen vorgegeben sind (§ 92b Abs. 2 S. 12 SGB V). Dass der G-BA gleichzeitig der ausgebauten Aufsicht des BMG unter anderem mit Zwangsgeldandrohung bis zu 10 Millionen Euro untersteht (§ 91a SGB V), rundet das Instrumentarium des exekutiven Dirigismus ab.
• Das im Januar 2020 in Kraft getretene Implantateregister-Errichtungsgesetz (EIRD) enthält einen massiven Ausbau exekutiver Detailvorgaben für den gesamten Bereich der Aufnahme neuer Leistungen in die GKV. Durch die neue Verordnungsermächtigung für das BMG „zur Regelung der Verfahrensgrundsätze der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ in der Versorgung durch den G-BA (§ 91b SGB V) soll offiziell der „Straffung, Beschleunigung und Strukturierung der Bewertungsverfahren“ gedient werden (Bt-Drs. 19/10523, 103). Darüber weit hinausgehend kann das BMG aber nunmehr explizit „Anforderungen an die Unterlagen und die Nachweise zur Bewertung“ neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden regeln (§ 91b S.2 Nr. 2 SGB V) und damit sowohl fachliche Vorgaben vornehmen als auch Vorentscheidungen über Bewertungsmethoden und -maßstäbe selbst treffen (Schmidt-De Caluwe 2020: § 91b Rn. 9). In der Zusammenschau mit der konkreten Vorgabendichte durch die mittlerweile erlassene Verordnung selber (Methodenbewertungsverfahrensverordnung – MBVerfV vom 23.06.2020) bleibt von der evidenzbasierten Medizin im GKV-Recht „nur eine Fassade stehen“ (Wunderlich 2020).

Damit wird an dieser Stelle eine weitere Facette der neuen Systemsteuerung des exekutiven Dirigismus sichtbar: Der Übergang von der Rechtsaufsicht, die einzig über die Beachtung von Gesetz und sonstigem maßgeblichen Recht durch die eigentlichen Systemakteure zu befinden hat (§ 87 Abs. 1 SGB IV) – womit der Aufsicht gleichzeitig insbesondere verwehrt ist, „ihre Rechtsauffassung an die Stelle derjenigen der beaufsichtigten Körperschaft zu setzen“, wenn nicht die einschlägigen Rechtsfragen durch Gesetz oder Obergerichte „in eindeutigen Weise“ beantwortet sind (BSGE 94, 221, 229) –, zur durch exekutiv gesetztes Recht vermittelten Fachaufsicht.

Die funktionale Trennung von Politik (Exekutive und Legislative), Aufsicht und Selbstverwaltung, das „System abgestufter Regulierung“ erodiert ein weiteres Mal zum Narrativ im Kaffeesatz. Dessen ordnungspolitische Defizite und steuerungspolitischen Zumutungen für die Beteiligten werden freilich in nächster Zukunft weithin offenkundig, wenn mangels finanzieller Spielräume – Gesundheitsfonds und Kassenrücklagen sind geplündert – struktureller Stillstand und schwelende Verteilungskonflikte zwischen verschiedenen Leistungsanbietergruppen, aber auch zwischen Leistungsanbietern hier und Beitragszahlern dort, nicht weiter kaschiert werden können.

Der Hyperaktionismus der GroKo III dreht das gesetzgeberische Veränderungskarussel zwar unablässig mit Rekordtempo. Dass dabei Substanz, Konsistenz, Sinnhaftigkeit und Nachhaltigkeit vieler Detailregelungen selbst von den unmittelbar Beteiligten nicht mehr adäquat nachvollzogen werden können, überrascht nicht wirklich. Dieser Zustand müsste grundsätzlich die öffentliche Diskursbereitschaft und die offensive Begründungsdichte einzelner Maßnahmen bei BMG und Koalitionsfraktionen sichtbar erhöhen. Freilich kann davon, wie gesehen, bei einem Maximum an argumentativer Beliebigkeit gerade nicht die Rede sein. Neuregelungen etwa im TSVG, im DVG oder anderswo sind „ebenso inhaltlich gravierend wie sprachlich deprimierend“ (Becker/Kingreen 2020: V). Da dem exekutiven Dirigismus ein inhaltliches Narrativ fehlt, wird dauerhaft auch gleichzeitig seine politische wie gesellschaftliche Akzeptanz schwinden.

8. Zukunftstauglichkeit

Auch wenn Kompass und Koordinaten des eigenen Handelns im Rahmen der Systemsteuerung über exekutiven Dirigismus als beliebig austauschbar gelten dürfen, stellt sich abschließend die Frage nach der durch die Fülle von Maßnahmen tatsächlich erreichten Zukunftsfähigkeit für das Gesundheitswesen im allgemeinen und die GKV-Systemaufstellung im Besonderen. Das Resümee ist eindeutig: Keine der zentralen Herausforderungen der Gesundheitsversorgung in einer „Gesellschaft des längeren Lebens“, die pars pro toto der Sachverständigenrat schon gegen Ende der GroKo I vor mehr als zehn Jahren herausgearbeitet hatte (SVR 2009) – etwa die Versorgung in der gezielten Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Krankheiten von kinderzentrierten zu erwachsenenorientierten Versorgungssystemen („Transition“) oder die strukturelle Sicherstellung einer qualitativ angemessenen Versorgung älterer und chronisch kranker Menschen – ist absehbar befriedigend bearbeitet worden. Konkret haben neben allem Aktionismus weder die Personalsituation in der pflegerischen Versorgung noch die Strukturierung der Versorgung über den Aufbau integrierter Versorgungsketten einen systematischen Schub erhalten.

Exemplarisch zeigt sich dieses Scheitern nicht zuletzt am Schicksal der als Auftrag aus dem Koalitionsvertrag im Mai 2018 eingesetzten Bund-Länder-AG, die bis 2020 „Vorschläge für die Weiterentwicklung zu einer sektorenübergreifenden Versorgung“ hinsichtlich „Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung“ vorlegen sollte (KOV 2018: 96 f.). Bei einem derart ambitionierten Programm wären intensive Dialogbereitschaft und ausgeprägte Dialogkultur des BMG Grundvoraussetzungen für erfolgreiches Handeln gewesen. Von substantieller Abarbeitung – auch schon vor Corona – kann real keine Rede sein („mangelhaft“, DGIV 2020: 4).

Die ebenfalls im KOV angekündigte hochkomplexe Thematik der „Verbesserung der Notfallversorgung“ (KOV 2018: 99) startete schon ganz im Gegensatz zur ansonsten beobachtbaren Gesetzgebung im Schnelldurchgang in gemächlichem Tempo. Vom Eckpunktepapier im Dezember 2018 bis zu einem ministeriellen Diskussionsentwurf (DisE) brauchte das BMG hier mehr als ein halbes Jahr (Juli 2019). Nach dem Entwurf sollten – einerseits – die Länder „die zentrale Rolle zur Gestaltung der medizinischen Notfallversorgung in Deutschland übernehmen (DisE: 19), indem bei ihnen der Sicherstellungsauftrag in der gesamten Notfallversorgung angesiedelt wurde, da es sinnvoll sei, die „Dinge aus einer Hand“ zu organisieren (Pressestatement BMG Spahn, 22.07.2019). Allerdings wurde – andererseits – gleichzeitig eine massive Ausdehnung der Kompetenzen der Bundesebene vorgesehen. Mit einer durch Verfassungsänderung aufzunehmenden Nr. 12a in die Auflistung der Gesetzgebungskompetenzen des Bundes nach Art. 74 Abs. 1 GG wollte sich das BMG bisher unbekannte Zuständigkeiten für „Rahmenvorgaben“ hinsichtlich Koordination von Rettungsdienst und ärztlichem Bereitschaftsdienst sowie zur Weiterentwicklung des Rettungsdienstes in Bezug auf Qualität, technische Ausstattung und Leistungstransparenz überantworten lassen. Erneut fast ein halbes Jahr später findet sich im dann endlich vorgelegten Referentenentwurf für ein Reformgesetz zur Notfallversorgung von diesen zentralen Elementen freilich nichts mehr wieder. Der Entwurf ist nunmehr, soweit irgend möglich, an Länderbefugnissen völlig vorbei konzipiert. Unter anderem wird der G-BA mit seiner „speziellen“ exekutiven Anbindung (s. oben Pkt. 7, 4. Spiegelstrich) zuständig für bundesweit einheitliche Vorgaben für die im Notfall erforderlichen Versorgungsstrukturen (RefE vom 08.01.2020: 10). Danach ist nichts Greifbares mehr geschehen; einen Kabinettsentwurf zur Reform der Notfallversorgung gibt es auch im September 2020 weiterhin nicht.

Der Vorgang dokumentiert abschließend, wie weit exekutiver Dirigismus davon entfernt ist, der Handlungsmaxime zu folgen: „Politik bedeutet ein starkes langsames Bohren von harten Brettern mit Leidenschaft und Augenmaß zugleich“ (Weber 1919: 555). Die Bilanz des exekutiven Dirigismus im Herbst 2020 sieht anders aus: Die Dimensionen der mittel- und langfristigen Herausforderungen im Gesundheits- und Pflegebereich stellen sich nach einem beispiellosen Umpflügen von SGB V, XI und sonstigem einschlägigen Recht nirgends substantiell geschrumpft dar. Das Vorzeigethema Digitalisierung vornehmlich als Technikprojekt und Start-up-Subven­tions­pro­gramm liefert bei dieser Agenda keine tragfähigen Antworten. Es hätte freilich ein wirkungsvolles Instrument für die Förderung zukunftstauglicher Versorgungsstrukturen abgeben können, wenn in längeren Linien gedacht und danach gehandelt würde.

Da das Fluten des Systems mit immer neuen Euro-Milliarden-Beträgen im Herbst 2021 nach der nächsten Bundestagswahl definitiv an sein Ende kommen wird, eröffnet sich für die dann gesundheitspolitisch im Bund Verantwortung Übernehmenden angesichts eines GKV-Finanzdefizits historischen Ausmaßes (s. oben Pkt. 7, vor Spiegelstrich 1) Ende 2021 ein Szenario mit höchst unattraktiven, politisch geradezu toxischen Alternativen: Entweder werden die Beitragssätze in der GKV unmittelbar ebenfalls auf ein historisches Höchstniveau geschraubt mit entsprechend negativen Folgen für Versicherte, Arbeitgeber und Arbeitsplätze, oder durch vorbildlos tiefe Einschnitte in das Leistungsniveau der GKV werden die Ausgaben kurzfristig massiv heruntergefahren. Beides läuft alsbald pfeilgerade auf ein veritables gesellschaftliches Legitimationsproblem für die GKV insgesamt hinaus. Auf das Narrativ im Kaffeesatz folgt die systemische Rutschbahn ohne Bremspedal.

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