„Sockel-Spitze-Tausch“ als Lösungsansatz?

Dr. Robert Paquet

Die Maßnahmen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) müssen zum größten Teil von den Pflegebedürftigen selbst bezahlt werden. Angesichts einer auch ansonsten wenig überzeugenden Finanzierungspolitik für die Soziale Pflegeversicherung wird das viele Betroffene überfordern. Die Koalition hat darauf bisher keine Antwort. Mit dem Konzept des „Sockel-Spitze-Tauschs“ gibt es jedoch eine kreative Lösung, mit der vor allem die GRÜNEN, inzwischen aber auch SPD-Politiker liebäugeln. Aber auch die Fixierung des „Eigenanteils“ und die Übertragung der „Mehrkosten“ auf die Pflegeversicherung haben einen Preis. Es geht nicht nur um höhere Beitragssätze, sondern auch um Fehlanreize und neue Regulierungsmechanismen.

Dauerbaustelle Finanzierung

Die Koalition hat das Thema „Pflege“ in den Mittelpunkt ihrer Gesundheitspolitik gestellt. Im Koalitionsvertrag steht es im betreffenden Kapitel an erster Stelle. Dabei sollte man sich in Erinnerung rufen, dass dieser Schwerpunkt von der Politik nicht selbst gewählt wurde. Er wurde ihr im Verlauf des Wahlkampfs aufgedrängt. Zu Recht, denn in den Diskussionen zeigte sich der (eigentlich evidente) Zusammenhang von Anzahl, Qualifikation und Motivation des Pflegepersonals mit der Lebensqualität der Pflegebedürftigen. Die vereinbarten Maßnahmen beziehen sich dann konsequenterweise darauf, den Pflegeberuf attraktiver zu machen. Den Koalitionären ist dabei jedoch erst spät aufgefallen, dass die geplanten Verbesserungen im Ergebnis weitgehend von den Pflegebedürftigen selbst finanziert werden müssen. Denn eine erneute Erhöhung der Leistungssätze der Pflegeversicherung wird (bisher) nicht angepeilt.

Gleichzeitig kamen neue Zahlen: Der „Kassensturz“ der Pflegeversicherung kurz nach dem Amtsantritt von Minister Jens Spahn zeigte, dass bereits die Reformen der vergangenen Wahlperiode sehr viel teurer geworden sind als vorhergesagt worden war. Mitte Juni gab sich das Ministerium in seinem äußerst spröden Papier fast überrascht: Für ein vorhergesagtes drei Milliarden-Defizit im Jahr 2018 wurden drei Gründe angegeben: Die erhöhten Sozialleistungen (z.B. Rentenversicherung) für Pflegepersonen lägen um rund 700 Millionen Euro höher als geschätzt. Es habe mehr Pflegebedürftige gegeben, vor allem mehr Altfälle mit Bestandsschutz und mehr Höhereinstufungen für Demenzkranke, und es habe mehr und höhere (Neu-)Einstufungen durch den MDK gegeben. Das führe zu 1,1 Milliarden Mehrausgaben. Schließlich habe man „überproportionale Ausgabensteigerungen bei ambulanten Leistungen“ zu verzeichnen.

Außerdem wird diffus auf „statistische Gründe“ verwiesen, was im Klartext heißt, dass schon die Datengrundlagen für die damalige Prognose unzureichend, wenn nicht geschönt waren. Hier hat sich die Regierung mit ihrem Versprechen – Stabilität der Pflegebeiträge bis weit ins nächste Jahrzehnt – wahrlich nicht mit Ruhm bekleckert. „Der ab dem 1. Januar 2017 um 0,2 Prozentpunkte angehobene Beitragssatz von 2,55 Prozent kann bis in das Jahr 2022 hinein stabil gehalten werden“, hieß es so beruhigend im Regierungsentwurf zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz vom 12.8.2015.

Spahn hat bereits im Mai dieses Jahres angekündigt, dass daher der Pflegebeitragssatz um mindestens 0,2 Prozentpunkte, möglicherwiese auch noch weiter angehoben werden müsse. Im „Kassensturz“-Papier wird dann beschwichtigt, 0,3 Prozentpunkte würden reichen, „um die Kassen mittelfristig zu konsolidieren“. Im „Rentenpaket“ wurde jetzt vereinbart, dass der Beitragssatz sogar um 0,5 Prozentpunkte angehoben wird. Ein entsprechender Änderungsantrag der Koalitionsfraktionen für das Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) liegt bereits als „Formulierungshilfe“ des BMG vor.

Die Gelegenheit war günstig, denn zur Stabilisierung des Gesamtsozialversicherungsbeitrags bei unter 40 Prozent – ebenfalls ein Versprechen des Koalitionsvertrags[1] – konnte der Beitragssatz zur Arbeitsagentur abgesenkt werden. So nutzte man kaltschnäuzig die verbreitete Bereitschaft der Bevölkerung, für eine bessere Pflege auch mehr zu bezahlen. Bisher ohne hörbaren Widerstand aus den betroffenen Verbänden und den Medien. Im genannten Änderungsantrag wird erneut Beitragssatzstabilität bis 2022 versprochen; ein reichlich unpräziser Satz in der schmalen Begründung dient der Selbstberuhigung: „Es wird damit auch möglich, weitere im Koalitionsvertrag vereinbarte Maßnahmen wie die Anpassung der Sachleistungsbeträge an die Personalentwicklung und die weitere Entlastung pflegender Angehöriger umzusetzen.“ Nach Meinung der Finanzfachleute der Pflegeversicherung reicht die vorgesehene Erhöhung aber nur zur nachholenden Anpassung der Finanzierung; für künftige Lasten aber keineswegs. Das Problem, das auf uns zurollt, wird zur Zeit noch fast völlig ausgeblendet.

Eigenanteil wächst beschleunigt

Ein wichtiger Aspekt ist dabei – er gehört seit langem zu dem wenig vertrauenerweckenden Umgang mit den Finanzen -, dass die Dynamisierung der Leistungen immer noch nicht systematisch geregelt ist. Das ist eine Besonderheit der Pflegeversicherung gegenüber allen anderen Sozialversicherungszweigen. Im entsprechenden § 30 SGB XI heißt es: „Die Bundesregierung prüft alle 3 Jahre, erneut im Jahre 2020, Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung.“ Als ein „Orientierungswert“ dient dabei die Preisentwicklung der letzten drei Jahre (als wenn darin die Kostenentwicklung in der Pflege abgebildet wäre) und dabei sei „sicherzustellen, dass der Anstieg der Leistungsbeträge nicht höher ausfällt als die Bruttolohnentwicklung im gleichen Zeitraum“. Wie zum Hohn heißt es weiter: „Bei der Prüfung können die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen mit berücksichtigt werden.“

Eine Folge dieser Rahmenbedingungen (Pflegeversicherung als „Teilkaskosystem“) ist der seit Jahren andauernde Anstieg der „Eigenanteile“ der Pflegebedürftigen an ihren Pflegekosten. Daraus erwächst auch die im Trend immer weiter steigende Inanspruchnahme der „Hilfe zur Pflege“. Die Einkommen der Pflegebedürftigen sind immer öfter schon für die Kosten für Wohnen und Verpflegung zu gering (erst recht wenn diese in den stationären Einrichtungen regelmäßig höher sind als zu Hause). Sie reichen erst recht nicht für die Absicherung steigender Eigenanteile. Prof. Dr. Heinz Rothgang, Pflegeexperte von der Universität Bremen, hat das in einem Gutachten für die Initiative Pro-Pflegereform im Mai 2017 dargestellt (www.pro-pflegereform.de). Noch 1996 hätten die Versicherungsleistungen ausgereicht, um die durchschnittlichen Pflegesätze (zumindest in den Pflegestufen I und II) zu finanzieren. Die Eigenanteile seien seitdem immer weiter gestiegen (und hätten sich bis 2015 mehr als verdoppelt). Nur in unregelmäßigen Abständen würde die Entwicklung unterbrochen durch die diskretionären Anpassungen der Leistungen. Der Trend halte an und führe für immer mehr Pflegebedürftige zum „kontinuierlichen Vermögensverzehr“ bzw. letztlich in die Sozialhilfe.

Die „Hilfe zur Pflege“ (als Teil der Sozialhilfe) ist bis 2016 kontinuierlich auf über 4,3 Milliarden Euro angestiegen. (Erst im Jahr 2017 hat es durch die leistungsrechtlichen Verbesserungen der Pflegreform einen Rückgang auf 3,9 Mrd. Euro gegeben.) Das sozialstaatliche Versprechen der Lebensstandardsicherung, so Rothgang, könne zumindest im Pflegefall i.a. nicht gehalten werden.

Nun soll ein Teil des „Pflegesofortprogramms“ – die 13.000 Stellen, die den stationären Pflegeeinrichtungen zukommen sollen – über eine krude Umwegfinanzierung durch die GKV gedeckt werden. Die Krankenkassen sollen nach § 37 SGB V einen neuen Zuschuss an die Pflegeversicherung zahlen. Dieser Zuschuss wird – ohne dass das im Gesetzentwurf des PpSG explizit gemacht würde – betrachtet als eine (Teil-)Kompensation der Kosten der Pflegeversicherung für die medizinische Behandlungspflege, die eigentlich zu den Leistungsaufgaben der GKV gehört, aber immer noch der Pflegeversicherung zugerechnet wird. Die Koalition drückt sich an dieser Stelle einmal mehr vor einer sachgemäßen Regelung und greift zum Trick auf dem Verschiebebahnhof. Das Geld ist wegen der Überschüsse der GKV ja dort gerade unauffällig „greifbar“. Der voraussichtlich größere Teil der neuen Regelungen (Mindestpersonalbemessung, mehr Qualifikation, höhere Löhne etc.) muss von den Pflegebedürftigen selbst finanziert werden. Das bedeutet, dass der „Eigenanteil“ unter zusätzlichen Druck kommt.

Als Problemverstärker wirkt der Fachkräftemangel in der stationären Pflege. So sehr man höhere Löhne in diesem Bereich auch berechtigt finden mag, ist hier doch ein besonderer Turbolader eingebaut. Es ist ja nicht nur zu bedenken, dass inzwischen alle Branchen um den Nachwuchs konkurrieren, sondern die Krankenhäuser haben einen massiven Wettbewerbsvorteil auf diesem speziellen Arbeitsmarkt. Durch die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip für die Pflegekosten müssen sie auf Kosten keine Rücksicht mehr nehmen und werden dadurch mittelbar auch die Löhne in der Altenpflege weiter nach oben treiben.

„Sockel-Spitze-Tausch“ als Antwort?

Als erste haben die GRÜNEN das Problem im Kern erkannt und arbeiten an einer politischen Lösung.[2] Kordula Schulz-Asche, pflegepolitische Sprecherin der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die GRÜNEN, bezeichnet den geschilderten Sachverhalt als gravierenden „Konstruktionsfehler“. Sie bringt die Überlegung einer grundsätzlicheren Lösung ins Spiel: den „Sockel-Spitze-Tausch“, dessen Konzept Rothgang im erwähnten Gutachten skizziert hat. Ob sich die GRÜNEN den Vorschlag letztlich zu Eigen machen, ist noch nicht entschieden; gewisse Sympathien dafür sind aber deutlich erkennbar.

Inzwischen ist eine prominente Landespolitikerin der SPD auf den Zug aufgesprungen. Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks hat in einem Gespräch mit dem Hamburger Abendblatt (27.8.) überlegt: „Im Moment haben wir die Situation, dass der Anteil der Pflegeversicherung an den tatsächlichen Kosten gedeckelt ist, aber der Eigenanteil der Betroffenen wächst. Das kann nicht so weitergehen. Ich möchte nicht, dass Menschen fast automatisch zu Sozialhilfeempfängern werden und ihnen nur noch ein kleines Taschengeld bleibt, wen sie pflegebedürftig sind.“ Als mögliche Lösung denkt Prüfer-Storcks auch an den „Sockel-Spitze-Tausch“: Das wäre „eine Umdrehung des Prinzips, das wir bislang in der Pflege haben“.

Lassen wir Rothgang mit der Problembeschreibung selbst zu Wort kommen: „In der aktuellen Ausgestaltung der Pflegeversicherung liegt der Eigenanteil der Pflegebedürftigen, der die pauschalen Leistungen des SGB XI übersteigt, bei 100%. Hieraus resultiert ein (monatliches) Kostenrisiko in potentiell unbegrenzter Höhe, das direkt vom Pflegebedarf abhängig ist. In Kombination mit der ebenfalls unbekannten (Über)Lebensdauer entsteht ein unbekanntes absolutes finanzielles Risiko, das privat nicht absicherbar ist – weder durch Ansparen noch durch eine Zusatzversicherung. Soll am Ziel einer Lebensstandardsicherung festgehalten werden, ist eine Systemreform notwendig, die verhindert, dass die Eigenanteile weiter steigen und Qualitätsverbesserungen vollständig zu Lasten der Pflegebedürftigen gehen.“

 Die Grundidee des Sockel-Spitze-Tauschs sei nun, die Pflegebedürftigen einen fixen Eigenanteil zahlen zu lassen und das „Risiko“ der angemessenen Pflegeleistungen der Pflegeversicherung zu übertragen. So wie es dem eigentlichen Sinn einer Versicherung entspreche. Dabei könne in einem zweiten Schritt eine zeitliche Begrenzung dieses Eigenanteils eingeführt werden. Nach x Jahren würde die Pflegeversicherung die gesamten Kosten übernehmen.

Dabei könne die „Höhe des Sockels politisch gesetzt werden“. Die von Rothgang präsentierten „Ausgestaltungsmöglichkeiten“ reichen von der „Ausgabenneutralität“ für die Soziale Pflegeversicherung (SPV) bis hin zum „Sockel von Null“ (Vollversicherung). Die Vollversicherung würde nach seinen Berechnungen zu einem Beitragssatzanstieg in Höhe von 0,7 Beitragssatzpunkten führen. Für alle anderen Varianten wäre auch eine „zusätzliche“ Versicherungslösung (am besten im Rahmen der SPV) denkbar. Wichtig sei nur, dass die Sockelzahlung zeitlich fix begrenzt werde, um so die Planbarkeit für die Betroffenen zu gewährleisten.

Neue Probleme und Lösungsansätze

Nun gibt es keine Lösung bestehender Probleme, die nicht neue Fragen und Herausforderungen auslösen würde. Das wissen auch die GRÜNEN.

Die vorgeschlagene Lösung hat u.a. die folgenden Implikationen: Im stationären Sektor fließen zunächst verstärkt Mittel in hochpreisige Einrichtungen. Regional würden zunächst Mittel von Ost nach West fließen. (Dieser Effekt sollte durch bundesweite Personalbemessungsverfahren und flächendeckende Tariflöhne eingedämmt werden). Im Bereich der Allokation ergebe sich allerdings ein ernsthaftes „Moral Hazard-Problem“. Die Vollversicherung in der Spitze führe zur Gefahr einer Überinanspruchnahme durch

– die Wahl einer (zu) teuren Versorgungsform,

– die Wahl eines (zu) teuren Anbieters und

– die Ausweitung der Leistungsmenge.

„Ohne Gegenmaßnahmen aber entstünden gravierende Probleme für die Pflegeversicherung: Insbesondere würde der aktuelle Anreiz zur Begrenzung der individuellen Pflegekosten entfallen, da zusätzliche Leistungen die Pflegebedürftigen nicht mehr selbst zahlen müssten, sondern diese für sie „kostenlos“ wären. Es könnte ein neuer Anreiz für die Pflegebedürftigen entstehen, immer mehr und immer teurere Leistungen zu wünschen. Hier müsse gegengesteuert werden“, heißt es dazu auf der homepage der Fraktion https://www.gruene-bundestag.de/pflege/pflegeversicherung-der-zukunft.html).

Diese Problematik müsse ggf. durch verschiedene Maßnahmen (Einheitspflegesatz auf Landesebene, individuelle Preisverhandlungen etc.) in Schach gehalten werden. Insbesondere bräuchte man auch für die Pflegeversicherung einen Regelmechanismus, der – analog zur Funktion des Gemeinsamen Bundesausschusses in der GKV – bestimmen müsste, welche definierten Leistungsmodule als bedarfsnotwendig durch die Pflegeversicherung zu finanzieren wären. Auf der Homepage der Fraktion klingt es etwas wolkiger: „Für letzteres sind neue bzw. veränderte Gremien und Akteure notwendig, um kollektiv und individuell die Ansprüche gegenüber der Pflegeversicherung festzulegen.“

Dahinter stecken unterschiedliche Konzepte der Kostenkontrolle. Das von der damaligen schwarz-gelben Koalition verabschiedete Konzept der Pflege als Teilkasko-Versicherung sieht den Versicherten auch im Fall der Pflegebedürftigkeit als den „souveränen Kunden“, der mit den Pflegediensten und stationären Einrichtungen über den Leistungsumfang und die angemessenen Kosten selbst verhandelt und sich vor Überforderungen schützten kann. Außerdem ist das Vertragssystem mit den Anbietern in der Pflegeversicherung beim Status Quo wenig ausgeprägt, und die Pflegekassen zeigen meist nur ein eingeschränktes Engagement bei der Regulierung von Leistungsqualität und den letztlich entstehenden Kosten.

Dieses Status-Quo-Modell ist schon heute wenig tauglich und wird durch die Regelungen des „Pflege-Sofortprogramms“ weiter in Frage gestellt. Es ist daher der richtige Zeitpunkt, über Alternativen nachzudenken. Die GRÜNEN überlegen immerhin, „welche Institutionen notwendig sind bzw. neu oder weiterentwickelt werden müssten, und in welchen Schritten ein Sockel-Spitze-Tausch eingeführt werden könnte“. Die Koalition auf Bundesebene hat mit dem Nachdenken über eine Lösung noch nicht einmal angefangen.

[1] Seite 56

[2] Immerhin haben auch die Länder Brandenburg und Thüringen in einem – noch nicht abschließend beratenen – Entschließungsantrag im Bundesrat (Drs. 315/18) ebenfalls empfohlen, u.a. das Modell des „Sockel-Spitze-Tauschs“ zu prüfen.