Hartmut Reiners

Seit 2011 liegen die Krankenkassenbeiträge konstant bei durchschnittlich 15,5 Prozent, einschließlich Zusatzbeitrag. Diese Stabilität hängt mit steigenden Löhnen, einer stabilen wirtschaftlichen Entwicklung und der Verjüngung der Bevölkerung durch die Zuwanderung zusammen. 2019 brach dieser Trend, die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verzeichnete einen Fehlbetrag von 1,9 Mrd. Euro. Der war aber angesichts komfortabler Reserven von fast 20 Mrd. Euro verkraftbar. Sie werden auch in den nächsten Monaten bei den meisten Krankenkassen noch reichen, um eine Anhebung des Zusatzbeitrages zu vermeiden. Aber danach drohen auf breiter Front deutliche Beitragssatzsteigerungen.

Der GKV-Spitzenverband schätzt die Lücke zwischen Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben für das kommende Jahr auf 16 Milliarden Euro und für 2022 auf 17 Milliarden Euro. In dieser Kalkulation sind die gegenwärtig kaum seriös zu berechnenden Folgekosten der Corona-Pandemie nicht berücksichtigt.

Gewollte Ausgabensteigerungen

Der Ausgabenschub in der GKV ist politisch gewollt. Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz und das Terminservice- und Versorgungsgesetz führen zu Mehrausgaben von geschätzt 8,2 Milliarden Euro im Jahr, die vor allem den Pflegekräften in den Krankenhäusern und den ambulanten Arztpraxen zugutekommen. Ohne die konkreten Maßnahmen dieser Gesetze genauer bewerten zu wollen, sind die Ausgabenzuwächse insbesondere in der jahrzehntelang vernachlässigten stationären Pflege vertretbar, wenn nicht notwendig. Das hat auch die Corona-Pandemie deutlich zutage gefördert.

Die Halbierung der Fördermittel der Landeshaushalte für Krankenhausinvestitionen sowie Überkapazitäten in der stationären Versorgung haben in den letzten zwanzig Jahren in den Kliniken einen steigenden Kostendruck gebracht, der vor allem zu Lasten der Pflege ging und dort für Personalabbau und hohe Arbeitsverdichtung führte. Die Zahl der in den Krankenhäusern arbeitenden Ärztinnen und Ärzte nahm zwischen 1991 und 2016 um 66 Prozent zu, während die Zahl der Pflegekräfte um fünf Prozent sank. Die so entstandene Lücke beim Pflegepersonal wird auf zwischen 70.000 und 100.000 Stellen geschätzt. Man wird sie ohne bessere Bezahlung und Investitionen in die Ausbildungsgänge nicht schließen können. Das alles kostet Geld.

Das gilt erst recht für die erklärte Absicht von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn und anderen Koalitionspolitikern, die Leistungen der Pflegeversicherung auszubauen. Das dort geltende Teilkaskoprinzip führt zu nicht mehr verkraftbaren Belastungen vor allem von Versicherten der höheren Pflegegruppen, deren selbst zu tragenden Pflegekosten ihre finanziellen Möglichkeiten und die ihrer Angehörigen immer häufiger übersteigen. Die Folgen sind wachsende Altersarmut und finanziell überforderte Sozialhilfeträger. Deshalb gibt es zum Ausbau der Leistungen der Pflegeversicherung keine tragfähige Alternative. Die von der FDP, dem Wirtschaftsflügel der Union und Wirtschaftsjournalisten in den Leitmedien als Dauerschleife verkündete Phrase, man müsse die private Vorsorge stärken, ist angesichts der realen Einkommensverhältnisse der großen Mehrheit der Bevölkerung und erst recht der Rentnerinnen und Rentner entweder ignorant oder zynisch.

Diese Ausgabenentwicklung kollidiert mit dem Dogma der herrschenden Wirtschafts- und Sozialpolitik, die Sozialabgaben nicht über 40 Prozent der Bruttolöhne steigen zu lassen. Sollen sowohl dieses Limit eingehalten als auch die von Jens Spahn versprochenen Leistungsverbesserungen umgesetzt werden, geht das nur mit deutlich angehobenen Zuschüssen des Bundes zur Kranken- und Pflegeversicherung, und zwar nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft.

Steuerfinanzierung – sinnvolle Alternative?

Der Präsident des Bundessozialgerichts Rainer Schlegel hat sich vor diesem Hintergrund in mehreren Interviews (u. a. FAZ am 17.11.2020) für eine generelle Umstellung der Kranken- und Pflegeversicherung von der Beitrags- auf eine Steuerfinanzierung ausgesprochen. Damit würden nicht nur soziale Ungerechtigkeiten in der GKV-Finanzierung beseitigt, sondern auch die Sozialabgaben der Arbeitgeber und Arbeitnehmer um jeweils neun Prozentpunkte gesenkt und so die Arbeitsplatzsicherheit und das Wirtschaftswachstum gefördert. Leider hat dieses Patentrezept keine Substanz.

Rainer Schlegel weist darauf hin, dass die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) in der GKV das Solidaritätsprinzip verletzt: „Ab derzeit knapp 4.700 Euro fallen keine weiteren Beiträge an. Durch eine Umstellung auf Steuerfinanzierung würde diese Grenze wegfallen. Es ginge dann um die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit.“ Damit spricht er eine unbegründete Begünstigung von Besserverdienenden an. Die BBG von aktuell 4.687,50 Euro p. m. sorgt dafür, dass freiwillig Versicherte, deren Einkommen über dieser Grenze liegt, einen mit wachsendem Einkommen sinkenden Beitragssatz zahlen. Der liegt zum Beispiel bei einem Monatseinkommen von 10.000 Euro bei nur 7,3 statt der durchschnittlichen 15,5 Prozent. Dieser niedrige Beitragssatz für Besserverdienenden wird faktisch aus den Beiträgen der unteren und mittleren Einkommensgruppen subventioniert.

Zur Beseitigung dieses perversen Effekts braucht es keine Steuerfinanzierung. Man könnte ihn auch mit der Ausweitung der BBG beheben, erst recht dann, wenn die Krankenversicherungspflicht schrittweise auf Beamte, Selbständige und Besserverdienende ausgeweitet wird. Das Argument, eine Anhebung der BBG würde freiwillig in der GKV Versicherte in die private Krankenversicherung (PKV) treiben, ist nicht stichhaltig, weil die GKV die gleichen Leistungen kostengünstiger anbietet als die PKV, insbesondere für Familien. Ökonomisch ist die GKV allemal attraktiver als die PKV. Es fragt sich, weshalb Selbstverwalter und Sozialpolitiker das nicht offensiv darstellen. Mit der Anhebung der BBG und einer Ausweitung der Versicherungspflicht könnte der durchschnittliche Krankenkassenbeitrag um bis zu drei Beitragssatzpunkte sinken, wie diverse Expertisen seit 20 Jahren zeigen. Dieses Konzept wäre schon rein institutionell sehr viel unkomplizierter umzusetzen als die mit schwer kalkulierbaren politischen und fiskalischen Turbulenzen verbundene Umstellung der GKV auf eine Steuerfinanzierung. Und so ganz nebenbei würden auch noch die Lohnnebenkosten gesenkt.

Eines ist klar: Die Steuerfinanzierung würde sinkende Sozialabgaben mit höheren Steuern erkaufen. Rainer Schlegel geht darauf nicht näher ein und begnügt sich im FAZ-Interview mit dem Hinweis, es wäre „eine gewisse Steuererhöhung“ nötig. Das Adjektiv „gewisse“ ist ein Euphemismus, weil ein gegenüber dem Status quo fast verdoppelter Bundeshaushalt finanziert werden müsste. 2019 hatten die GKV und die Pflegeversicherung zusammen Ausgaben von etwa 300 Milliarden Euro, der Bundeshaushalt umfasste im selben Jahr 356,4 Milliarden Euro.

Wir hatten bereits vor zehn Jahren eine auch mit Verbalinjurien („Gurkentruppe“, „Wildsäue“) geführte Debatte über eine Steuerfinanzierung des Sozialausgleichs in der GKV. Der damalige Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) wollte den lohnbezogenen Beitragssatz der GKV durch eine einheitliche Kopfpauschale ersetzen. Der Sozialausgleich sollte aus dem Bundeshaushalt finanziert werden. Die Diskussion darüber war schlagartig zu Ende, als die fiskalischen Folgen dieser Umstellung beziffert wurden. In der Antwort der Bundesregierung auf eine Anfrage der Bundestagsfraktion von Bündnis 90 / Die Grünen im Februar 2010 (BT-Drucksache 17/258) schätzte das Bundesfinanzministerium die dadurch verursachten Mehrausgaben des Bundes je nach Höhe der Kopfpauschale auf 22 bzw. 35 Milliarden Euro. Daraus ergaben sich folgende steuerliche Effekte:

• Bei einer Finanzierung aus der Lohn- und Einkommenssteuer müssten diese linear um fünf bzw. drei Prozent angehoben werden. Wollte man nur die oberen Einkommen belasten, würden die Abzüge jenseits eines steuerpflichtigen Einkommens von 180.000 bzw. 120.000 auf 100 bzw. 73 Prozent steigen.
• Die Finanzierung des Sozialausgleichs über die Mehrwertsteuer würde deren Regelsatz auf 23 bzw. 21 Prozent anheben.

Diese Steueranhebungen würden natürlich sehr viel höher ausfallen, wenn der Bundeshaushalt die gesamten Ausgaben der Kranken- und Pflegeversicherung tragen müsste. Sie wären auch nur dann gegenüber der Beitragsfinanzierung sozial gerechter, wenn sie sich nur aus den Einkommens-, Erbschafts- und Vermögenssteuern speisen würden. Die Finanzierung über Umsatz- und Verbrauchssteuern würde untere Einkommensgruppen ungleich härter treffen als die einkommensstarken Schichten. Kurzum, die Umstellung der GKV auf eine Steuerfinanzierung würde keine Probleme lösen, sondern nur neue bringen und unproduktiven politischen Lärm verursachen. Der sozialpolitische Veteran der SPD Rudolf Dreßler pflegte solche politischen Abenteuer mit „Ich wünsche gute Reise!“ zu kommentieren.

Das 40-Prozent-Dogma

Die steigenden Gesundheitsausgaben bringen Jens Spahn und die Bundesregierung auch wegen des selbst gesetzten Ziels in Bedrängnis, die Sozialabgaben nicht über 40 Prozent der Bruttolöhne steigen zu lassen. Wirtschaftsminister Peter Altmaier möchte diese Grenze sogar als „Sozialbremse“ ins Grundgesetz hieven. Dieses von der GroKo zur „Sozialgarantie“ veredelte Limit ist ein seit 30 Jahren die deutsche Wirtschafts- und Sozialpolitik prägendes Dogma. Die wie ein Mantra ständig wiederholte Behauptung, dass eine darüber liegende Sozialabgabenquote die Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaft schädigt und Arbeitsplätze gefährdet, ist aus der Luft gegriffen.

Das bestreitet die von den Arbeitgeberverbänden eingesetzte Kommission zur Zukunft der Sozialversicherung in ihrem im August 2020 veröffentlichten Bericht. Die 40 Prozent seien keine beliebig gesetzte Marke, sondern ein Erfahrungswert. Die Jahre in den 1990ern und 2000ern seien mit einer Überschreitung dieses Grenzwertes stets Krisenjahre gewesen „mit extrem hoher Arbeitslosigkeit, was den Teufelskreis aus hoher Beitragsbelastung und ungünstiger Wirtschaftsentwicklung klar illustriert.“ Ökonomiestudenten würden mit einer solchen Ursache und Wirkung vermengenden Argumentation durch die Statistikprüfung rasseln. Es ist eine Todsünde jeder empirischen Wissenschaft, zwei Ereignisse im Zeitablauf nebeneinander zu stellen und allein daraus einen Wirkungszusammenhang abzuleiten.

Es ist selbstevident, dass bei wachsender Arbeitslosigkeit und stagnierenden Löhnen die Sozialabgabenquote steigt. Die Verkehrung dieses Sachzusammenhangs durch die Arbeitgeber-Kommission hat die Erklärungskraft des „ehernen Wahlgesetzes“ von Jakob Maria Mierscheid, einem von realen Kollegen in Bierlaune erfundenen SPD-Abgeordneten, nach dem in Bonn eine Kneipe benannt wurde. Dieses „Gesetz“ postuliert eine Parallele der jährlichen Millionentonnage der deutschen Stahlproduktion mit dem prozentualen Stimmanteil der SPD bei den Bundestagswahlen. Diesen offenkundigen Blödsinn scheint aktuell die zeitgleiche Talfahrt von Thyssen-Krupp und der SPD zu bestätigen. Die Behauptung, eine über 40 Prozent liegende Sozialabgabenquote gefährde Arbeitsplätze, hat eine ähnliche wissenschaftliche Evidenz.

Ein wesentlicher Irrtum des 40-Prozent-Dogmas besteht in der impliziten Unterstellung, dass die Gesundheitsausgaben eine der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung entsprechende Dynamik haben. Diese Annahme ignoriert die ökonomische Eigenart dieser überproportional wachsenden Branche. Sie ist unter Ökonomen als Baumol-Effekt bekannt, mit Bezug auf den US-Ökonomen William Baumol, der ihn anhand eines Vergleichs der Preis- und Kostenentwicklungen im US-Gesundheitswesen mit denen in der IT-Branche dargestellt hat. Ärztliche und pflegerische Leistungen sind personenbezogene Dienste, die wegen ihrer gegenüber der Industrieproduktion geringeren Rationalisierbarkeit einen ständig wachsenden Anteil des Arbeitskräftepotenzials und der Wertschöpfung moderner Volkswirtschaften beanspruchen. Für die Verbraucher drückt sich dieser Prozess in relativ zum Einkommen sinkenden Konsumgüterpreisen und steigenden Preisen für Dienstleistungen aus. Durchschnittsverdiener mussten in den 1970er Jahren für einen Farbfernseher einen kompletten Monatslohn ausgeben. Heute bekommen sie ein qualitativ weit besseres Gerät schon für einen halben Wochenlohn. Ärztliche Behandlungen, Physiotherapie und Krankenpflege kosten heute hingegen deutlich mehr als früher.

Deshalb sind die Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen an sich kein Krisensymptom, sondern die Folge von ökonomischen Struktureffekten und zugleich ein Instrument zur Bewältigung der damit verbundenen Arbeitsmarktprobleme. So, wie die Industrie früher die in der Landwirtschaft nicht mehr benötigten Arbeitskräfte auffing, können heute personalintensive Dienstleistungsbranchen wie das Gesundheitswesen die Jobs ersetzen, die durch die stark wachsende Produktivität in der Industrie und die Digitalisierung wegfallen.

Ein zweiter Irrtum der „Sozialbremse“ besteht darin, in den Sozialabgaben als Lohnnebenkosten einen zentralen globalen Wettbewerbsfaktor zu sehen. Der Wortbestandteil „neben“ suggeriert, dass es sich bei den entsprechenden Kosten um im Grunde verzichtbare Ausgaben handelt und die Arbeitskosten ohne die Sozialabgaben geringer wären. Das aber ist ein Trugschluss, der den von Piero Sraffa, einem der bedeutendsten Ökonomen des 20. Jahrhunderts, analysierten Doppelcharakter der Löhne ignoriert. Demnach sind diese nicht nur Betriebskosten, sie sollen auch den Lebensunterhalt der Arbeitskräfte decken. Die Sozialversicherungsabgaben finanzieren keine überflüssigen Wohltaten, sondern die unverzichtbare Absicherung allgemeiner Lebensrisiken wie Alterung, Krankheit und Arbeitslosigkeit.

Würde der Arbeitgeberanteil der Sozialabgaben zu Lasten des Versichertenanteils reduziert, blieben die Arbeitskosten an sich konstant. Zwar wirken sich steigende Beiträge dann nicht mehr automatisch in hälftiger Höhe auf die Lohnkosten aus, bei den nächsten Tarifverhandlungen werden diese Zusatzkosten für die Beschäftigten aber mit Sicherheit geltend gemacht. Die Vorstellung, mit der Reduzierung des Arbeitgeberbeitrages oder einer Privatisierung von Leistungen hätte steigende Gesundheitsausgaben einen entsprechend geringeren Einfluss auf die Arbeitskosten, ähnelt dem Glauben von Kleinkindern, man könne sie nicht mehr sehen, wenn sie sich die Hände vors Gesicht halten.

Strukturreformen statt Rasenmäherprinzip

Das 40-Prozent-Mantra lenkt von den eigentlichen Problemen in unserem Gesundheitswesen ab. Dort gibt es ein irrationales Nebeneinander von Mangel und Verschwendung. Wir haben zu große Krankenhauskapazitäten bei gleichzeitigem Mangel an qualifiziertem Pflegepersonal. Einer in den Großstädten hervorragend ausgestatteten ambulanten fachmedizinischen Versorgung stehen große Versorgungslücken in ländlichen Regionen und in der ambulanten Grundversorgung gegenüber. Es gibt weder einheitliche Grundlagen und Zuständigkeiten für die Bedarfsplanung und Sicherstellung der Versorgung noch eine zufriedenstellende patientenorientierte Kooperation und Integration der Institutionen und Berufe im Gesundheitswesen. Wie leisten uns Privilegien für Beamte und Besserverdienende und ein duales Krankenversicherungssystem, das sogar der Wirtschafts-Sachverständigenrat, als er mit Bert Rürup noch ein in dieser Hinsicht sachkundiges Mitglied hatte, im Jahresgutachten 2004/2005 als „ökonomisch nicht begründbar“ bezeichnete. Diese Dauerbaustellen der deutschen Gesundheitspolitik erfordern politischen Willen und gezielte Investitionen, aber keine Ausgabenbegrenzung nach dem Rasenmäherprinzip. Die Frage ist nicht, ob wir uns eine umfassende medizinische Versorgung für alle Bürgerinnen und Bürger auch in Zukunft leisten können, sondern ob wir sie uns leisten wollen.