„Weiter so“ und alles wird gut?

Weshalb die regionale Integrierte Versorgung in der nächsten Legislatur zum Standard weiterentwickelt werden muss / eine Replik auf Dr. Christopher Hermanns „Schöne neue grüne Versorgungswelt durch ‚Gesundheitsregionen‘“

Dr. h.c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender OptiMedis AG, Hamburg

Der gesundheitspolitische Wahlkampf ist derzeit an Tristesse kaum zu überbieten. Einzige Ausnahme: das konzeptionelle Ringen um die Ausgestaltung einer regional integrierten Versorgung. In den vergangenen Monaten sind im Observer Gesundheit dazu verschiedene Beiträge erschienen (eine Auswahl siehe unten). Dr. Christopher Hermann, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der AOK Baden-Württemberg, und Dr. h.c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender der OptiMedis AG, haben im Jahre 2006 nicht nur den wohl am meisten diskutierten, sondern auch kritisch beobachteten Vertrag über die Integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“ auf den Weg gebracht und mit Leben erfüllt. Hildebrandt sieht in innovativen Gesundheitsregionen über dieses Projekt hinaus einen wichtigen Baustein für integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene, den auch die Grünen präferieren.

Hermann dagegen kritisiert in seinem Beitrag „Schöne neue grüne Versorgungswelt durch ‚Gesundheitsregionen‘“ im Observer Gesundheit diesen generellen Ansatz der Autorengruppe um Helmut Hildebrandt: „Bei dieser Variante der forcierten Etablierung von Gesundheitsregionen kommen somit Krankenkassen weder in ihrer Rolle als lediglich Kosten tragende Vertragspartei, geschweige denn als aktive Mitgestalter der Versorgung für ihre Versicherten vor. Sie finden als Akteure im Kontext der Versorgungsgestaltung schlicht nicht mehr statt.“ Und: „Ein in einem absolut ländlich geprägten, abgeschiedenen Mittelgebirgstal über Jahre bei herausragendem Engagement aller Beteiligten leidlich funktionierendes Modell integrierter, populationsorientierter Versorgung mit gut zwei Dutzend Leistungserbringern und 30.000 teilnehmenden Versicherten eignet sich nicht als Benchmark und Referenz zur populationsbezogenen Skalierung integrierter Versorgungsstrukturen auf die bundesrepublikanische Niveauebene.“

Auf die Analyse Hermanns antwortet nun Hildebrandt. Seine Hauptthese gegen Hermann: Die integrierte Versorgung nach dem Vorbild des Kinzigtals könne nur funktionieren, wenn sie zur Standardlösung wird, nicht mehr nur eine Sonderlösung jenseits der Regelversorgung bleibt, sondern die neue Form der Regelversorgung ­– und sie funktioniere, wie auch internationale Beispiele zeigten. Eine Krankenkasse allein könnte nach Aussage von Hildebrandt einen solchen Entwicklungsprozess nicht stemmen und bisherige Geschäftsmodelle von Leistungserbringern und Industrie nachhaltig verändern. Hildebrandt will deshalb von seinem Vorhaben auch aufgrund nachweisbarer Erfolge des Kinzigtals nicht lassen: „Jetzt ist der richtige Zeitpunkt, um diese in den Koalitionsverhandlungen zu konsentieren und dann in den ministeriumsinternen Beratungen der neuen Regierung zügig auszuarbeiten und durch den Sachverstand der Selbstverwaltung zu ergänzen.“

Letztlich geht es also um die grundsätzliche Frage, wer in unserem Gesundheitssystem das strategische und operative Versorgungsmanagement übernimmt. Ein Thema, über das die weitere Auseinandersetzung lohnt, zu der wir auf Observer Gesundheit einladen.

 

Die „desaströse Ausgangslage“ und die „konzeptionelle Ödnis“ der Politik beschreibt Dr. Christopher Hermann in seinem Beitrag „Schöne neue grüne Versorgungswelt durch ´Gesundheitsregionen´“ so korrekt und prononciert, wie wir es von ihm gewohnt sind. In seiner Analyse und Kritik des „markant bemerkenswerten Aufschlags“ von Bündnis 90/Die Grünen und dem Autorenkollektiv, dem der Autor dieser Replik angehört, wird Hermann, der sich viele Meriten für sein jahrzehntelanges Streben nach einer versorgungspolitischen Weiterentwicklung verdient hat, erstaunlicherweise selbst zum Verfechter des „Weiter so“, ohne neue Perspektiven für die zentralen Herausforderungen der nächsten Jahrzehnte aufzuzeigen.

 

Herausforderung: Nachhaltige Finanzierbarkeit sicherstellen – Geschäftsmodelle umstellen

Hinsichtlich der ersten Herausforderung sollte Einigkeit bestehen, wenngleich ihre Dramatik immer noch vielfach durch die Annahme scheinbar unbegrenzter Finanzierungsmöglichkeiten des Staates unterschätzt wird: Wenn wir es nicht schaffen, unser Gesundheits- und Pflegewesen zu verändern – weg von der alleinigen Reaktion auf eingetretene Schadensereignisse und hin zur vorsorgenden Vermeidung unnötiger Krankheits- und Pflegeereignisse –, dann wird es zu einer Kostenspirale kommen, die die Finanzierungskraft unserer demografisch ohnehin herausgeforderten Gesellschaft überfordern wird. Dafür werden die Leistungserbringer und die Industrie schon sorgen, die in der fragmentierten Silowelt der heutigen Versorgung ihre Leistungen anbieten und damit verständlicherweise auch die jeweilige Maximierung ihrer wirtschaftlichen Interessen verfolgen. Allerdings ist es ungerecht, wenn man das System so gestaltet, dass die Abrechnung von Leistungen zu dieser Maximierung beiträgt, und man dies den Leistungserbringern anschließend vorwirft. Und gleichzeitig ist es relativ aussichtslos, den Leistungserbringern im Pflege- und Gesundheitsbereich mittels immer tieferer Detailregulierungen nachträgliche Profitdeckelungen aufzuerlegen, die dann doch wieder an dem privatwirtschaftlichen Erfindungsreichtum kläglich scheitern. Sinnvoller wäre es, Erfindungsreichtum und Innovationskräfte positiv für das Gemeinwohl zu nutzen.

Die erste entscheidende Frage lautet damit: Wie schaffen wir es, die heutigen Geschäftsmodelle der Leistungserbringer und der Industrie so auszurichten, dass ein gesellschaftlich gewünschter Gesundheitsnutzen – gerade auch für die vulnerableren Bevölkerungsgruppen – entsteht?

Lange blieb die Diskussion auf einer eher normativen Ebene, ob nun mit der „Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung“ oder anderen Stellungnahmen internationaler Gremien und der WHO, etwa zu „People-centered Healthcare“. Sie kam aber nicht auf der Ebene der Organisations- und Geschäftsmodelle an. In den USA, wo sich die Auswüchse der auf Krankheit orientierten Geschäftsmodelle schon früher als bei uns gezeigt haben, wurde aufgrund der daraus entstehenden Not sehr viel mehr als bei uns experimentiert – zunächst unter den Begriffen „Managed Care“ und „Health Maintenance Organisations“ wie etwa „Kaiser Permanente“. In Deutschland wurde schnell argumentiert, dass ja aus den USA nichts Gutes kommen könne, da doch ein so großer Teil der Bevölkerung dort keine Versicherung habe. Erst die „Pay for Performance“-Lösungen wurden dann stärker rezipiert, und Michael Porter reüssierte mit seinem Ansatz einer Finanzierung von „Episodes of Care“ durch das Modell der „Value-based Healthcare“ (Porter & Teisberg, 2006). Aber beide Lösungen – und auch die des „Bundled Payment“ – zeigten schnell ihre Grenzen auf. „Pay for Performance“ (P4P) kann zur Folge haben, dass sich findige Leistungserbringer durch gezielte Nutzung der Anreize zulasten der allgemeinen Gesundheit bereichern. Und „Value-based Healthcare“ wie auch „Bundled Payment“ bleiben doch wieder krankheitsorientiert und produzieren sogar zusätzlich noch Anreize, Patienten aus wirtschaftlichem Interesse kränker zu diagnostizieren, eine spezielle Sonderform des „Disease Mongering“. In diese Gefahrensituation laufen übrigens aktuell auch die Krankenkassen mit ihren Ausschreibungen zu digital unterstützten Versorgungsprogrammen für einzelne Krankheiten hinein.

Solange die Geschäftsmodelle nicht umgekehrt werden, haben Leistungserbringer und Telemonitoring-Unternehmen den Anreiz, möglichst viele Versicherte – und vielleicht auch solche auf der Schwelle zur entsprechenden Einschreibungsvoraussetzung – in das Programm aufzunehmen. Ihr Anreiz deckt sich dabei sogar noch mit dem der Mitarbeiter:innen bei den Krankenkassen, die für die Administration des Programms verantwortlich sind, denn immerhin werden damit dann Fallzahlen erreicht, die ansonsten zu einem Abbruch geführt hätten. Dass aber die Kosten für das Programm bei denjenigen, die an der Schwelle zur Diagnose stehen, möglicherweise bei weitem nicht durch einen entsprechenden Ertrag gedeckt wird, zeigt sich dann erst weitaus später, sofern es überhaupt sauber evaluiert werden kann. Im Grunde sind die digital unterstützten Einzelprogramme eine Wiederauflage der „Disease Management“-Lösungen durch externe Anbieter. Und aus den USA konnte dazu berichtet werden, dass US-Versicherer sich damit wirtschaftlich massiv geschadet haben. Wohlgemerkt, solange das Geschäftsmodell so gestaltet war, dass das Risiko bei der Krankenkasse lag und der „Third Party Administrator“ klassisch nach „Einzelleistungsvergütung“ bezahlt wurde.

 

Was können Krankenkassen allein bewirken? Beispiel Kinzigtal

Die Fortsetzungsfrage lautet: Kann eine Krankenkasse allein Geschäftsmodelle verändern? Wir können sagen: Gemeinsam mit der AOK Baden-Württemberg haben wir es versucht. Mit dem 2006 der Fachwelt vorgestellten populationsorientierten, integrierten Vertragsmodells im badischen Kinzigtal – nach dem wirtschaftlichen Prinzip „Einsparcontracting“ (auch „Shared Savings“ genannt) – wurde aufbauend auf den internationalen Diskussionen ein für Deutschland angepasstes Modell entwickelt. Übrigens wurde dies gemeinsam mit Hermann beschrieben und in seinen Unterschieden zum US-Modell des „Managed Care“ dargestellt sowie vertraglich vereinbart (vgl. Hermann et al, 2006). Statt jeden einzelnen Leistungserbringer anders zu honorieren, wurde dort auf einer Metaebene oberhalb der Leistungserbringer eine neue Institution geschaffen, nennen wir sie hier einmal „Regionale Integrationseinheit“. Diese Institution ist vertraglich mit der Krankenkasse – im Kinzigtal sind das die AOK Baden-Württemberg und die SVLFG Baden-Württemberg – so verbunden, dass sie dann, und nur dann, von den Krankenkassen eine Vergütung erhält, wenn sie es schafft, die Kostensteigerung für alle Versicherten der beiden Kassen risikoadjustiert und über alle Sektoren der Versorgung hinweg (mit Ausnahme der Zahnmedizin) unterhalb der üblichen Kostensteigerung zu halten. Die Vertragsgrundlage muss langfristig sein, damit keine kurzzeitigen Sparmaßnahmen zulasten der Patienten angereizt werden. Ihr Gewinn entsteht insofern aus der Verzögerung der Progression von Erkrankungen, aus der Verbesserung der Gesundheitskompetenz der Versicherten sowie der besseren therapeutischen Zielabstimmung unter den Leistungserbringern.

Die damaligen Annahmen: Mit fast 50 % der Versicherten pro Praxis, die bei beiden Krankenkassen versichert waren, würde ein ausreichender Impuls gesetzt, um die Handlungsweisen in den Arztpraxen stabil zu verändern. Und man ging davon aus, dass über die Zeit 80 % der Praxen an Bord kämen – aufgrund der positiv ausgerichteten Arbeit, der Sichtbarkeit des Nutzens für die Patienten und der von der „Regionalen Integrationseinheit“ zu zahlenden Zusatzvergütungen für Steuerungsleistungen der Medizinischen Fachangestellten und der Leistungserbringer. Außerdem wurde darauf gebaut, dass andere Krankenkassen bei einem Erfolg des Projekts zügig dazukommen würden.

Wie sich zeigte, trafen beide Annahmen nicht zu. In den Anfangsjahren reichte die Schwungkraft der gemeinsamen Herangehensweise des Ärztenetzes „Medizinisches Qualitätsnetz Kinzigtal“ (MQNK) und der Gesundheitswissenschaftler von OptiMedis aus, um relativ zügig positive Trends zu entwickeln (vgl. Hildebrandt et al, 2015; Schubert et al, 2016, Siegel & Niebling 2017). Aber in den Folgejahren – und das Projekt gibt es ja nun schon seit 15 Jahren – zeigte sich, dass die Regelversorgung doch immer wieder verunsichernd gewirkt hat. So konnte es nur mit stetig großem Aufwand der Mitarbeiter der „Regionalen Integrationseinheit“, in diesem Fall der „Gesundes Kinzigtal GmbH“, gelingen, einen hinreichenden Teil der Praxen des Ärztenetzes als Leistungspartner so zu aktivieren, dass auch entsprechende Effekte entstanden. Und es konnten auch nicht im erwarteten Umfang neue Arztpraxen hinzugewonnen werden. Durch die dann später ins Spiel gekommene „Hausarztzentrierte Versorgung“ und die Facharztverträge wurde die Verunsicherung sogar noch größer. Ein Versuch, die Vergütung der Ärzte durch die Kassenärztlichen Vereinigungen auf die Direktvergütung durch „Gesundes Kinzigtal“ umzustellen, scheiterte aus diesen Verunsicherungen heraus.

Auch die zweite Annahme traf nicht zu: Bis auf eine sehr bescheidene Kooperation mit der Techniker Krankenkasse hielten sich die anderen Krankenkassen trotz vieler Besichtigungen und Verhandlungsgespräche zurück. Nachdem sie zunächst erst einmal Ergebnisse sehen wollten, wurden diese dann von den anderen Krankenkassen hinterfragt. Mit eigenen Auswertungen konnte man zum Teil sehen, dass es doch gewisse positive Auswirkungen auf die Versicherten der anderen Kassen gab. Und so kam die Frage auf, ob man nicht auch von den Arbeiten profitieren könne, ohne einen Teil des Benefits aus der verringerten Kostensteigerung an „Gesundes Kinzigtal“ zu zahlen. Für die national operierenden Krankenkassen stellte sich außerdem die Frage, wie eine solche Sonderregelung in die eigenen Organisationsabläufe einzubauen wäre. Und für die kleineren Kassen war relevant, ob sich der Aufwand für einen Vertragsschluss und die Ergebnisrechnungen jemals rechnen würde bzw. ob bei kleineren Versichertenzahlen überhaupt eine stabile Erfolgsrechnung möglich wäre.

Im Effekt führte dies auch für die beteiligten Leistungserbringer zu einer gewissen Resignation, zumindest aber zu einem geringeren Energieeinsatz. Die Regelversorgung blieb in der IT-Sprache das „Default“-Modell der Versorgung, der Standard, die Integrierte Versorgung dagegen die Sonderlösung, an die immer wieder erneut erinnert werden musste. Dass dennoch nachhaltig Bruttoeinsparungen zwischen 6 und 7 % der Gesamtkosten (über beide Krankenkassen hinweg) gegen den allgemeinen Kostentrend und ohne Qualitätsabsenkung gegenüber der Regelversorgung (vgl. Schubert et al, 2021) erzielt werden konnten, zeigt dennoch auf, welches enorme Potenzial die vorsorgende Vermeidung unnötiger Krankheits- und Pflegeereignisse hat.

 

Die Integrierte Versorgung muss zur „Default“-Lösung avancieren, zum Standard werden

Eine erste Antwort aufgrund unserer Erfahrungen vorab: Eine Änderung des Businessmodells der Leistungserbringer quer über alle Sektoren und Berufsgruppen hinweg braucht einen größeren Umstieg. Die Integrierte Versorgung muss zur „Default“-Lösung werden. Das Experimentierlabor „Gesundes Kinzigtal“ hat gezeigt, was unter den Bedingungen einer Sonderlösung möglich ist. Die medizinischen, prozessualen und wirtschaftlichen Potenziale haben wir aber nur anreißen und damit als Möglichkeit aufzeigen können. Trotz der schon viel weitreichenderen Denke war die Arbeit im Kinzigtal noch sehr an der Arztzentrierung unseres Gesundheitswesens orientiert. Die Integration der anderen Berufsgruppen erfolgte nur partiell, die des Krankenhauses blieb ebenfalls weit unter den Möglichkeiten. Die digitale Integration der anderen Berufsgruppen und der Patienten steckt ebenfalls – trotz aller Investitionen – noch in den Anfängen. Wie immer kann man dies von zwei Seiten aus betrachten: Ich ziehe die „halbvolle“ Betrachtung des Glases vor, d. h. trotz der Herausforderungen dieser Sonderlösung inmitten einer dominanten sektoral fragmentierten Regelversorgung haben wir zumindest zu einem großen Teil aufgezeigt, was eigentlich möglich wäre, wenn auf der regionalen Ebene die Integrierte Versorgung zur neuen Form der Regelversorgung würde.

Und die fünfzehn Jahre Lernerfahrung haben ja auch zu einer Erweiterung der Strategieoptionen geführt. So wurde im Kinzigtal beispielsweise intensiv an der Unterstützung von Selbstmanagement und „Patient Empowerment“ gearbeitet. Es wurden Bewegungs- und Trainingsangebote entwickelt und „Betriebliches Gesundheitsmanagement“ in den lokalen Betrieben initiiert (vgl. Stunder et al. 2019, Löschmann 2020). Durch den Aufbau des Gesundheitskiosks in Hamburgs Stadtteilen Billstedt und Horn gemeinsam mit Partnern konnten wir wiederum unsere Erfahrungen mit sozioökonomisch prekären Regionen ausbauen. Und in den nordhessischen Regionen „Gesunder Werra-Meißner Kreis“ und „Gesunder Schwalm-Eder Kreis+“ haben wir die Idee des Gesundheitskiosks mit unseren Gesundheitslots:innen und Gemeindepfleger.innen sogar noch viel niedrigschwelliger weiterentwickelt und gleichzeitig die anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen sowie die Patient:innen stärker involviert (Hildebrandt et al 2020). Aber: Während in Hamburg durch die intensive Unterstützung von Seiten der Politik mehrere Krankenkassen gewonnen werden konnten, haben wir dies in den nordhessischen Regionen noch nicht erreicht. Dort sind zwei lokal starke BKKen die Partner von Anfang an, während die anderen Krankenkassen ihre Strategiebildung noch nicht abgeschlossen haben.

 

Krankenkassen benötigen mehr Anreize – eine politische Zielsetzung und ein neuer Wettbewerbsrahmen

Zweite Folgerung: Die Krankenkassen benötigen mehr Anreize als bisher, sich auf ein neues Businessmodell umzustellen. Eine einzelne Krankenkasse kann eine grundlegende Veränderung in Richtung einer vorsorgenden Vermeidung unnötiger Krankheits- und Pflegeereignisse nicht erreichen. Dazu sind andere Zusammenschlüsse und Bündnisse mehrerer Krankenkassen nötig. Derartige Formen, obwohl sie ja auch schon heute durchaus existieren, kollidieren aber mit der bisherigen Wettbewerbsausrichtung der Krankenkassen untereinander. Wir brauchen also eine klare Zielsetzung durch die Politik in der nächsten Legislatur und einen neuen Wettbewerbsrahmen. Die von der AOK Baden-Württemberg erreichten Veränderungen mit dem Hausarztvertrag und den angegliederten Facharztverträgen sind dafür kein Gegenbeispiel. Die darin ausgelobten Vergütungsanreize verbleiben im Grunde im klassischen Businessmodell. Sie verschieben die Gewichte zwischen den Hausärzten und den Facharztgruppen zwar etwas und entwickeln durchaus innovative Vergütungslösungen, produzieren aber gleichzeitig auch erhebliche Zusatzaufwände, die dann letztlich doch nur unter der Mitnahme von Sondereffekten refinanzierbar sind.

Ein Beispiel, wie es anders sein kann: „Gesundes Kinzigtal“ nahm mit dem Modell schon Elemente vorweg, die dann wenige Jahre später ab 2008 unter der Obama-Administration mit den „Accountable Care Organisations“ (ACOs) in Gang gesetzt wurden. Anders als in Deutschland hatte die Obama-Administration klare Ziele geäußert, bis zu welchem Zeitpunkt wie viel Prozent der Bevölkerung darin eingeschlossen sein sollte. So konnten sich die Leistungserbringer in Arztpraxen und Krankenhäusern ausrechnen, dass sie nicht umhinkämen, sich intensiv damit auseinanderzusetzen. Inzwischen gibt es allein über 517 Medicare-ACOs mit 11,2 Millionen zugeordneten Patienten (vgl. Simon & Amelung, 2021). Weitere ACO-Verträge gibt es mit anderen Versicherungen. Es hat sich eine ganze Industrie um das Thema Versorgungsoptimierung und Vermeidung von Krankheitsprogressionen gebildet, und über den Knowhow-Austausch zwischen den Organisationen, Servicefirmen für einzelne Indikationen, Datenanalytik und Ergebnisrechnungen wurde enormes Wissen generiert, das jetzt auch in andere Länder vordringt.

 

Vertragen sich zwei gegensätzliche Geschäftsmodelle nebeneinander?

Die zweite Herausforderung wird – wie im Beitrag von Hermann zu sehen – kontroverser gesehen. Sie berührt das Selbstverständnis derjenigen, die innerhalb der Krankenkassen Verantwortung übernommen haben und mit ihrem Wirken das Beste für die Versorgung erreichen wollen: Kann ein Unternehmen mit all seinen Mitarbeitenden, ob eine Arztpraxis, ein Krankenhaus oder ein Pflegedienst, gleichzeitig für einen Teil seiner Patienten ein Geschäftsmodell umsetzen, dessen wirtschaftlicher Nutzen auf die optimale Produktion von Gesundheit und damit die Vermeidung etwa von Hospitalisationen, Arztbesuchen und therapeutischen Interventionen ausgerichtet ist, und für die Regelversorgung der anderen Patienten bzw. von anderen Krankenkassen nach dem klassischen Modell eine möglichst große Anzahl an Leistungen abrechnen, um die möglichen Skaleneffekte für sich zu nutzen? Krankenkassen, die sich als eigenständige Player statt als Payer sehen, scheinen dies zu unterstellen. Aber ihre Erfahrungswelt ist begrenzt. Sie haben, durchaus mit großem, internem Aufwand und hohen Transaktionskosten, Versorgungskonzeptionen für einzelne Arztgruppen oder einzelne Indikationen entwickelt, die sie dann den Leistungserbringern mit zusätzlichen Vergütungsangeboten schmackhaft zu machen versuchen. Aber sie verbleiben damit im klassischen Denken oder modifizieren dies nur leicht. Sie bilden damit quasi eine Form zwischen der heutigen GKV-Regelfinanzierung und der PKV. Wenn die Resonanz gering ist, wird die Vergütung so lange erhöht, bis eine annehmbare Teilnahmequote erreicht wird. Oder das Modell wird wieder abgeschrieben. Ob das Verhalten der Leistungserbringer sich dann tatsächlich dem gewünschten Ziel annähert oder ob nur die entsprechenden Abrechnungsnotwendigkeiten erfüllt werden, bleibt dahingestellt.

Zwei polare Geschäftsmodelle nebeneinander – so die mit Erfahrungen belegbare Behauptung des Autors – kann ein Unternehmen nicht gleichzeitig umsetzen. Man denke an eine Krankenhausabteilung mit einerseits einer Leistungsvergütung nach DRG und den damit verbundenen Mengenanreizen und andererseits einem Vermeidungsmodell in Folge einer regionalen, integrierten Versorgung mit dem Ziel einer Kostenminimierung. Wenn dem aber so ist und wenn wir ein Geschäftsmodell für die Zukunft benötigen, das auf populationsorientierte Gesundheitsproduktion ausgerichtet ist, dann geht das nicht mit einer Krankenkasse. Dann wird zumindest in nicht allzu langer Ferne eine neue Form von gemeinsamen Vertragsschlüssen von Krankenkassen notwendig sein. Die integrierte, auf Gesundheit ausgerichtete Versorgung muss dann die Regelversorgung überwölben und die dominante Ausrichtung werden. Erst dann kann sich auch die Wirkungskraft einer solchen Versorgung in vollem Umfang entsprechend der bis auf 18 bis 20 % Effizienzsteigerung geschätzten Potenziale entfalten (Brunner et al, 2019). Nach wie vor gilt, dass Deutschland zwar eine generell hochwertige und für viele zugängliche Versorgung bietet, gleichzeitig das deutsche Gesundheitssystem aber eines der teuersten der Welt ist (nach den USA und der Schweiz das drittteuerste System der Welt gemessen an den Ausgaben des BSP). Und dennoch braucht es einen langen Atem für die Veränderung von der bisherigen Abrechnungsorientierung hin zu einer neuen Gesundheitsorientierung. Und wie schon im Autorenpapier beschrieben und mit den Erfahrungen aus den USA belegbar, lässt sich so etwas nicht mit einem Piloten in einer Region bewerkstelligen. Dafür benötigen wir vielmehr ein breites Feld an Experimentierlaboren, eine klare politische Weichenstellung, ein intensives Lernumfeld für neue Management-, Präventions- und Versorgungsformen sowie darauf ausgerichtete Investitionen in Forschung und Entwicklung.

 

Krankenkassen – Akteure der Versorgungsgestaltung auf der regionalen Ebene?

Hermann befürchtet, dass Krankenkassen als „Akteure im Kontext der Versorgungsgestaltung“ nach den Vorschlägen des Autorenpapiers „schlicht nicht mehr statt(finden)“. Er unterstellt damit, dass sie heute tatsächlich aktive Akteure der Versorgungsgestaltung sind. Da stellt sich die Frage, ob denn heute tatsächlich „die“ Krankenkassen Versorgungsgestaltung arrangieren können, oder ob sich diese Option eigentlich nur auf sehr spezifische Einzellösungen und auf der regionalen Seite höchstens auf die AOKen bezieht, die zumindest überall mehr als 25 % der Bürger versichern und damit auch regional ein gewisses Gewicht ins Feld bringen können. Wie oben schon dargestellt sind die Möglichkeiten für eine Krankenkasse allein, die direkte, regionale Versorgung zu organisieren, sehr begrenzt, und dies gilt erst recht für das für die Zukunft notwendige Geschäftsmodell einer vorsorgenden Vermeidung unnötiger Krankheits- und Pflegeereignisse auf der Leistungserbringerseite. Dagegen sind die Möglichkeiten der Krankenkassen, gemeinsam etwas zu tun, durchaus weiterhin vorhanden – wenn sie sich auf der Landesseite in dem §90-Gremium an den Planungen beteiligen, oder wenn sie ihre Versicherten direkt unterstützen. Und keinesfalls soll ihnen mit dem Konzept der Gesundheitsregionen verwehrt werden, ihrerseits die Initiative zu ergreifen und – etwa wie die AOK Nordost (vgl. Teichert, 2021) – den Initiator für kooperative Versorgungslösungen darzustellen.

Halten wir zunächst noch einmal fest: Eine Krankenkasse allein kann einen solchen Entwicklungsprozess nicht stemmen. Dazu könnte man allerdings durchaus an Erfahrungen mit Kooperationen anknüpfen, ob nun innerhalb der Verbände der Krankenkassen und den Vertragsarbeitsgemeinschaften oder in den eigens dafür gegründeten Servicegesellschaften. Ein anderes Beispiel sind die Kooperationsformen, wie sie etwa AOK, Barmer und KV Brandenburg gebildet haben. Der Befürchtung, dass Krankenkassen dann ja keinen USP mehr für die Anwerbung von Versicherten hätten, lässt sich leicht begegnen. Erstens werden sie sich weiterhin in ihrer Servicequalität und in der Agilität ihrer internen Organisation unterscheiden, vgl. z.B. aktuell die „Transparenzoffensive“ der AOK (AOK-BV 2021). Zweitens bleibt es ihnen ja überlassen, für ihre Versicherten zusätzliche Assistenzfunktionen anzubieten – ob nun in Sachen Gesundheitskompetenz, in der digitalen Unterstützung oder rund um Rehabilitation und Sozialberatung. Und der § 68b SGB V hat den Krankenkassen jetzt ja noch weitere Möglichkeiten der Beratung eröffnet. Drittens sollte man sich vielleicht auch daran erinnern, dass der Wettbewerb der Krankenkassen nicht ein Ziel an sich ist, sondern einem Zweck dienen soll, nämlich dem, die bestmögliche Gesundheit für die GKV-Gesamtbevölkerung bei geringstmöglichen Kosten zu erreichen. Insofern ist es nur folgerichtig, auch die Krankenkassen einem Ergebnis- bzw. Outcomewettbewerb auszusetzen, wie in dem Autorenpapier und auch schon an anderer Stelle vorgeschlagen.

 

Scheitert das Konzept der Gesundheitsregionen an rechtlichen Fragen?

Hermann sieht eine Vielzahl von „Kompetenz-, Kartell- und vergaberechtlichen“ Prüfungsnotwendigkeiten rund um das Gesundheitsregionen-Konzept und sorgt sich um die Frage des Sicherstellungsauftrags. Er nimmt dabei Bezug auf das im Herbst 2020 veröffentlichte Autorenpapier in der „Welt der Krankenversicherung“, vermischt die dort geäußerten Überlegungen aber zum Teil mit denen des Antrags der Fraktion Bündnis 90/DIE GRÜNEN im Bundestag und verzichtet in diesen Punkten auf die Erörterung der weitergeführten Diskussion im „Observer Gesundheit“ (Hildebrandt 2021a, 2022 b) und in der Endfassung der im Internet bereitgestellten Ausarbeitung für die Veröffentlichung in dem in den nächsten Wochen erscheinenden Buch (OptiMedis 2021, Hildebrandt & Stuppardt 2021). Unschwer ist dort zu erkennen, dass die Autorengruppe auf diese Fragen bereits reagiert und eine Rollenaufteilung vorgeschlagen hat, die eine kurzzeitige Umsetzung bereits zum aktuellen Zeitpunkt und ohne juristische Probleme ermöglicht.

A) Die „Kommunalen Gesundheitskonferenzen“ können Bedarfe zu integrierten Versorgungslösungen und Optimierungen äußern und die Bildung von Managementgesellschaften der Integrierten Versorgung anregen. Sie können auch direkt oder über die Gebietskörperschaften Krankenkassen zu ihren Sitzungen einladen und zu Vertragsverhandlungen auffordern. Hierzu bedarf es keiner juristischen Veränderung. [Letzteres wäre allerdings notwendig für die Bereitstellung der Regionaldaten der Krankenkassen, um die regionalen Bedarfe auch zu messen und später dann die Erfolge oder Misserfolge zu erheben.]

B) Managementgesellschaften der Integrierten Versorgung können dann mit interessierten Krankenkassen Verträge eingehen – wahlweise nach gemeinsamer Aushandlung oder nach einem teilstandardisierten Modell, das auf Bundesebene in einem Beirat zum G-BA vereinbart worden ist. [Kommunale Gebietskörperschaften könnten z. B. als Tochtergesellschaften kommunaler Krankenhäuser oder über kommunale MVZ ebenfalls derartige Managementgesellschaften mit aufbauen. Ihnen würde aber die unternehmerische Risikoübernahme für den Geschäftserfolg voraussichtlich schwerfallen, deshalb gehen wir eher von primär privatwirtschaftlichen Zusammenschlüssen aus.]

C) Alternativ könnten Krankenkassen oder ihre Servicegesellschaften Ausschreibungen organisieren. Auch für dieses Verfahren bedarf es keiner juristischen Veränderung, allerdings müssen dazu natürlich die entsprechenden ausschreibungsrechtlichen Vorgaben berücksichtigt werden.

D) Zwei gesetzgeberische Eingriffe würden allerdings Krankenkassen und Konsortien bzw. Managementgesellschaften der Integrierten Versorgung den Abschluss von Verträgen erleichtern:

  1. Eine Veränderung der Prüfungsausrichtung durch das „Bundesamt für Soziale Sicherung“ (BAS), weg von der restriktiven Prüfung und hin zu einer proaktiven Prüfung, ob die Krankenkassen auch der Aufforderung durch den Gesetzgeber nachkommen, bis 2025 10 % ihrer Versicherten derartige Versorgungslösungen anzubieten.
  2. Die Berechtigung der „Kommunalen Gesundheitskonferenzen 2.0“, vom BAS die Gesundheitsdaten der regionalen Bevölkerung DSGVO-konform inkl. der dafür aufgewandten Kosten der ihnen gegenüberstehenden Zuweisungen abzurufen.

Hermann bezieht sich in seiner Kritik sowohl auf die kurzfristige wie auch die langfristige Umsetzung. Langfristig gibt es tatsächlich einige Fragen. Weiter vorne wurde die Notwendigkeit ausgiebig diskutiert, weshalb die Integrierte Versorgung zur Umstellung des Businessmodells der Leistungserbringer zur „Default-Lösung“ werden muss. Und damit stellt sich die Frage, was der Gesetzgeber unternehmen kann, wenn diese Umstellung aus dem freien Spiel der Kräfte und Vertragspartner nicht erfolgt. Wir haben darauf mit der Überlegung einer „Allgemeinverbindlichkeitserklärung“ für den oben beschriebenen teilstandardisierten Vertrag geantwortet und überlegt, dass die Gebietskörperschaften dafür eine Art Initiativ-Möglichkeit bekommen sollten. Hier ist aber tatsächlich noch eine intensive Auseinandersetzung nötig und dies hat auch noch etwas Zeit, da sich damit wohl kaum die kommende Legislatur beschäftigen wird, sondern eher erst die darauffolgende.

 

Die Gretchenfrage: Und wer soll das bezahlen?

Bei der Finanzierungslogik hat sich Hermann leider anfangs noch auf die ersten Überlegungen bezogen, die erhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vorsahen. Inzwischen ist diese Konzeption aufgegeben worden, und die erhöhten Zuweisungen sollen nun nur entsprechend der Logik des Gesundheitsfonds berechnet, aber von einem eigenständigen „Zukunftsfonds Regionale Gesundheit“ im Sinne einer Hilfestellung zur Restrukturierung und zur Einholung weiterer Investitionen auf der lokalen Ebene anschubfinanziert werden. Dass die in den Gesundheitsfonds eingeführte Regionalkomponente für eine gerechte Finanzierung auf der regionalen Ebene durchaus ambivalente Auswirkungen haben kann, hat Hermann richtigerweise betont. Dies stellt auf der anderen Seite ja aber auch kein Ewigkeitsdogma dar. Die nächste Bundesregierung wird ohnehin einige der Regelungen des Morbi-RSA schon wieder überarbeiten müssen.

Zuzustimmen ist Hermann in seiner Abschlussbemerkung: „In jedem Fall dürfte feststehen, dass im Versorgungsalltag dauerhaft sehr viel an Arbeit bliebe, um den ‚Systemnutzern‘ tatsächlich eine zivilgesellschaftlich angemessene, möglichst selbstbestimmte, emanzipierte ‚Empowerment‘-Rolle zukommen zu lassen.“ Wie wäre es, wenn Krankenkassen durch den Gesetzgeber dazu angereizt würden, sich zum Wohle ihrer Versicherten ganz gezielt dieser Aufgabe zu verschreiben und damit das Patientenerleben im Sinne von „Patient-Reported Experiences (PREMs)“ und „Patient-Reported Outcomes (PROMs)“ viel stärker als bisher in den Blick zu nehmen?

In dem Autorenpapier der Expertengruppe wurden dem Gesetzgeber einige weitere Punkte vorgeschlagen, die wir hier noch einmal zusammenfassen wollen:

  1. Legislative Festlegung eines verbindlichen, exekutiven Aktionsplans, nach dem bis zum Jahr 2025 10 % und bis zum Jahr 2030 25 % der deutschen Bevölkerung von regionalen, integrierten Versorgungslösungen profitieren können sollen, und die Beauftragung des BAS und der Landesaufsichten zur proaktiven Erfolgskontrolle.
  2. Einrichtung eines Monitorings zur Ergebnisqualität im Gesundheitswesen, sowohl bzgl. der regionalen Versorgung wie auch bzgl. der Gesundheitsoutcomes der Krankenkassen für ihre jeweiligen Versicherten als Anreiz für die Ausrichtung der Krankenkassen auf Gesunderhaltung und Gesundheitsverbesserung.
  3. Einrichtung eines sich aus den Einsparungen später wieder refinanzierenden Zukunftsfonds zur Restrukturierung des Gesundheitswesens unter Nutzung von eigenständigen Bundesemissionen analog zu den „Green Bonds“, mit dem die Startinvestitionen für Krankenkassen und Akteure bestritten werden und gleichzeitig eine verantwortungsvolle Ambulantisierung unterstützt werden könnten.
  4. Ausschreibung eines Wettbewerbs für die Entwicklung von „Innovativen Gesundheitsregionen“ inkl. Bereitstellung der dafür erforderlichen regionalen Versorgungsdaten sowie kurzfristige Weiterentwicklung und Ermöglichung der Regulatorik für die sich dafür bildenden Konsortien und Unternehmen.

Eine umfangreiche Ausarbeitung dieses Vorschlags zusammen mit weiteren 25 Expertenbeiträgen zur Beleuchtung, Diskussion und Weiterführung von speziellen Umsetzungsfragen  soll in Kürze vorgestellt werden (Hildebrandt & Stuppardt 2021).

Ausdrücklich laden wir dazu ein, den Vorschlag weiter kritisch zu diskutieren und auch abweichende, eigene Vorstellungen wider die „konzeptionelle Ödnis“ der Politik (Hermann) zu entwickeln. Jetzt ist der richtige Zeitpunkt, um diese in den Koalitionsverhandlungen zu konsentieren und dann in den ministeriumsinternen Beratungen der neuen Regierung zügig auszuarbeiten und durch den Sachverstand der Selbstverwaltung zu ergänzen. Denn die große Frage bleibt ja: Wie wollen wir die wohnortnahe Versorgung sichern (vgl. Pilsinger, 2021), wenn wir nicht vor Ort einen Interessenswahrer mit einem Geschäftsmodell etablieren, das einen nachhaltigen Anreiz schafft für eine optimierte Vorbeugung und Gesundheitsförderung, gleichzeitig eine wohnortnahe patientenorientierte Versorgung sicherstellt und dabei ohne die heutige Verschwendung von Ressourcen bei Personal und Finanzen auskommt.

 

Literatur

 

 

Weitere Beiträge zu einer regional integrierten Versorgung im Observer Gesundheit:

Matthias Gruhl: Sektorenübergreifende Versorgung. Eine Einordung – 19. Juli 2021

Christopher Hermann: Schöne neue grüne Versorgungswelt durch „Gesundheitsregionen“ – Paradigmenwechsel oder nur neuer Wein in alten Schläuchen? – 17. Juni 2021

Helmut Hildebrandt: „Down to earth“ – von der “gutmütigen Utopie“ zur realen Welt. Erwiderung zu bisher erschienenen Beiträgen zum Diskurs „Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung“ – 15. Februar 2021

Matthias Mohrmann: Unser Gesundheitssystem: Muss alles anders werden, damit es besser wird? Vorschläge für eine stärker regional geprägte und vernetzte Versorgung zum Wohle des Patienten – 8. Februar 2021 

Matthias Gruhl: Glaubwürdigkeit statt unternehmerisches Eigeninteresse. Die besondere Rolle der Managementgesellschaften im Hildebrandt-Modell der regionalen integrativen Versorgung – 5. Februar 2021

Nils Dehne: Wie eine gutmütige Utopie einer fernen Welt. Integrierte Versorgung als regionale Regelversorgung. Der Diskurs geht weiter – 3. Februar 2021

Robert Paquet: Integrierte Versorgung vor Drohkulisse. Erwiderung auf die Analyse von Helmut Hildebrandt – 19. Januar 2021

Helmut Hildebrandt: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene – eine Replik und Diskussion. Zur Analyse von Robert Paquet im Observer Gesundheit zu diesem Thema – 18. Januar 2021

Robert Paquet: Neuausrichtung des deutschen Gesundheitssystems auf regionaler Ebene. Der Vorschlag einer Autorengruppe um Helmut Hildebrandt – 11. November 2020


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