Generalüberholung im Maschinenraum der gesetzlichen Krankenversicherung

Dipl.-Pol. Benjamin Berndt, Projektleiter Gesundheitspolitik und Beratung am WIG2 Institut

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) gilt als technischer Kern des Wettbewerbssystems der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – meist unsichtbar, kompliziert, unabdingbar und als kassenspezifisches Spezialthema ein wenig außerhalb des üblichen gesundheitspolitischen Diskurses. Er rückt meist nur in den Fokus, wenn der sonst so gut geölte Apparat der Krankenkassen nicht so läuft wie erhofft.

Jener Maschinenraum der GKV befindet sich aktuell in der größten Generalüberholung seit seiner Inbetriebnahme im Jahr 2009. Denn die bereits seit Sommer 2019 breit diskutierte Reform des Risikostrukturausgleichs wurde im März vergangenen Jahres beschlossen und befindet sich mitten in der Umsetzung. Ein guter Zeitpunkt, um einen Blick auf die aktuelle Situation des Ausgleichssystems und dessen zukünftige Herausforderungen zu werfen.

Die Reform besteht aus einer Reihe von Einzelteilen (Reformkomponenten), die für das Ausgleichssystem relevant werden:

Sowohl die Einführung von Alterssplits (8) als auch die Möglichkeit, Arzneimittelverordnungen noch differenzierter im System abzubilden (9), wurden bereits im vergangenen Jahr in das Ausgleichssystem übernommen, denn für diese Vorhaben war keine neue Rechtsgrundlage notwendig.

Alle weiteren Reformkomponenten sind im Rahmen des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) in neue gesetzliche Vorgaben gegossen worden. Sie werden durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) implementiert und sollen seit Beginn dieses Jahres nach und nach in Betrieb genommen werden.

Die Berücksichtigung der Erwerbsminderungsrente als Zuweisungskriterium (4) wurde ebenso schnell aus dem Räderwerk des Morbi-RSA entfernt wie die Krankheitsauswahl (1), die eine Begrenzung des Risikostrukturausgleichs auf 80 Erkrankungen bzw. ca. 16.000 Diagnosen zur Folge hatte. Damit wurde gleichzeitig die vorgegebene Drosselung der Krankheitsorientierung des Ausgleichssystems zurückgefahren. Nunmehr bilden 495 Morbiditätsgruppen die Krankheitslast der GKV-Versicherten ab. Aufgrund einiger, feingliedriger Stellschrauben gibt es hier in den nächsten Jahren jedoch noch viel zu tun. So verspricht z. B. die Berücksichtigung von Arzneimitteln oder eine Fokussierung auf das stationäre Leistungsgeschehen innerhalb des Ausgleichssystems weitere Verbesserungen der Zielgenauigkeit.

Die Installation eines Risikopools (2) ist bereits vollständig abgeschlossen. Dessen Ausgestaltung wurde praktisch vollständig durch den Gesetzgeber ausdefiniert, so dass hier eine gut verständliche Bedienungsanleitung mit wenigen Überraschungen zu erwarten war. Dennoch werden im wissenschaftlichen Kontext bereits notwendige Reparaturen diskutiert. Denn bei den aktuell genutzten Reglern ist ein erhebliches Manipulationspotenzial erkennbar. Das zeigt sich vor allem im Zusammenhang mit Rückzahlungsmodellen für pay-for-performance-Verträge. Hier sind ungerechtfertigte Gewinne aus günstigen Vertragsmodellen für die Krankenkassen möglich. Das wäre der Fall, wenn hohe Initialkosten anteilig über den Risikopool ausgeglichen werden, während die Rückzahlungen nicht mehr im Ausgleichsverfahren berücksichtigt werden können. Folglich können die Ausgleichsbeträge durch die Rückzahlungen nicht gemindert werden. So entstehen kassenbezogen Profite, denen kein Mehrwert für die Versichertengemeinschaft gegenübersteht. Für die notwendigen Nachjustierungen muss aber der Gesetzgeber noch einmal tätig werden. Sonst können Systemschäden aufgrund von Selbstbedienung nicht ausgeschlossen werden.

Auch der Einbau der Regionalkomponente (3) in den Maschinenraum verlief weitestgehend reibungsfrei. Bei seinen Wartungsarbeiten verlässt sich das BAS hier komplett auf die Vorbereitungen seines Wissenschaftlichen Beirats aus dem Jahr 2018 und setzt das dort empfohlene Direktmodell entlang der gutachterlichen Vorgaben um. Nur im vergangenen Herbst gab es kurzzeitig einiges Geratter und Getöse. Es ging um die rechtliche Zulässigkeit bei der Verwendung einzelner regionaler Ausgleichsvariablen. Die Ursache dieser Störung lag im relativ großzügigen Gestaltungsspielraum bei den gesetzlichen Regelungen zur Umsetzung dieser Komponente. Doch grundsätzlich war bei der Erweiterung des Morbi-RSA um die Regionalkomponente alles klar. Für die kommenden Jahre ist hier nur mit einer regelhaften Überprüfung der eingehenden Regionalfaktoren wie regionale Höhe der Zuweisungen, Sterbekosten oder Anteil der ambulanten Pflege zu rechnen. Das Gesamtkonstrukt der Regionalkomponente und seine Wirkungsweise scheinen zunächst einmal klar umrissen und sind fest installiert.

Abnahme der Wartungsarbeiten durch die Krankenkassen noch nicht möglich

Insgesamt sind schon erhebliche Fortschritte bei der Instandsetzung des Systems gemacht worden. Dennoch haben bei den Krankenkassen die Unsicherheiten bei der Finanzplanung hinsichtlich des Risikostrukturausgleichs eher zu- als abgenommen. Obwohl wesentliche Reformbestandteile nun Gestalt angenommen haben, können die finanziellen Auswirkungen der Reform für die Einzelkasse kurzfristig nur schwer prognostiziert werden. Unsicherheiten, die bei den strategischen Entscheidungen eines Krankenkassenvorstands im Sinne eines guten vorausschauenden Betriebs der Maschinerie zu berücksichtigen sind.

Verantwortlich dafür sind zum einen die noch ausstehenden Arbeiten an einzelnen Reformkomponenten. Dazu zählen zum Beispiel die Vorsorgepauschale (5) und die versichertenindividuelle Berücksichtigung von Arzneimittelrabatten (6). Die genauen Effekte dieser Systembauteile kann daher aktuell niemand in der GKV bewerten. Gleiches gilt auch für die Manipulationsbremse (7). Sie ist zwar inhaltlich ausreichend beschrieben, kann jedoch ohne die finale Datengrundlage des Jahres 2021 nicht berechnet werden. Daher weiß aktuell niemand mit Sicherheit, welche Morbiditätsgruppen eine überproportionale Entwicklung aufweisen und daher aus dem Ausgleichssystem ausgeschlossen werden. Hier zeigen Vorabsimulationen aber, dass durch das komplexe Ineinandergreifen der einzelnen Zahnräder dieses Instruments potenziell Milliardenbeträge bewegt werden. Dieser vermutlich enorme Wirkungsgrad gibt Anlass, mit Vorsicht zu agieren, um die Maschinerie nicht zu überhitzen.

Die Einnahmeprognose einer Krankenkasse wird außerdem durch erhebliche methodische Unterschiede erschwert. In der Übergangsphase – während der Maschinenraumwartung – basiert das laufende Abschlagsverfahren[1] nur auf einer teilweise erneuerten Methodik. So werden die aktuell fließenden Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ohne die Effekte des Risikopools, der Vorsorgepauschale und der Manipulationsbremse bestimmt. Auch die zugrundeliegenden Daten entsprechen naturgemäß noch nicht den finalen Morbiditäts- und Kostendaten. Die Jahresabrechnung für 2021 erfolgt hingegen auf einer erneuerten Datengrundlage und inklusive aller gesetzlich vorgesehenen Zuweisungseffekte. Den Krankenkassen fehlen hier jegliche Erfahrungswerte, mit welchen Veränderungen zwischen dem Abschlagsverfahren und dem Jahresausgleich zu rechnen ist.

Und über allem schwebt natürlich die Ungewissheit, wie stark sich die Coronapandemie und die Inanspruchnahmeveränderungen – unter anderem verursacht durch Lockdowns, Kapazitätsverschiebungen im Krankenhaus und die Versorgung von Covid-19 selbst – auf die kodierte Morbidität des Jahres 2020 auswirken. Und die noch ungewisse Morbidität 2020 bildet wiederum die Grundlage der Zuweisungsverteilung für 2021. Gerade die erheblichen Umwälzungen im stationären Sektor lassen auf einen erheblichen Bruch mit den bisher bekannten Diagnosemengen in diesem Bereich schließen. Inwieweit diese Entwicklung im Betriebsablauf des Maschinenraums auch spezielle Versichertengruppen, Regionen oder Krankenkassen betrifft, vermag aktuell niemand vollständig einzuschätzen.

Vor dem Check ist nach dem Check

Leider ist auch mittelfristig kaum mit mehr Planungssicherheit zu rechnen. Die spätestens für 2023 gesetzlich vorgesehene Evaluation wesentlicher Bestandteile des jetzigen Ausgleichssystems wird die Reform mit ihren einzelnen Bauteilen auf den Prüfstand stellen – Ausgang ungewiss. Auch ist mit der nochmaligen Überprüfung des Zuweisungsverfahrens für das Krankengeld für weitere Veränderungen im System gesorgt. Die nächste RSA-Inspektion steht also schon bevor.

Die Maschine steht nicht still.

[1] Das Abschlagsverfahren umfasst die vorläufigen monatlichen Zahlungen, die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, um ihre Liquidität zu sichern. Die Verrechnung dieser Vorauszahlungen mit den für ein Jahr insgesamt zur Verfügung stehenden Zuweisungen erfolgt im Jahresausgleich.