Ziel: Zugang zur Versorgung verbessern, wo Defizite bestehen

Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Am Anfang wissenschaftlicher Veröffentlichungen stehen mögliche Interessenskonflikte. Auch wenn das Folgende keine akademische Arbeit ist, und Befangenheiten im rechtlichen Sinne nicht bestehen, sei zur Einordnung der Hinweis erlaubt: Von der Notwendigkeit niedrigschwelliger Beratungsangebote, für die sich der Begriff „Gesundheitskiosk“ inzwischen eingebürgert hat, bin ich persönlich überzeugt. Im folgenden Beitrag geht es darum, wie die Umsetzung einer flächendeckenden Struktur gelingen kann. Zur Diskussion lade ich ein.

Zunächst zum Begriff: Es gab und gibt Kritik an der Bezeichnung „Gesundheitskiosk“, manchmal auch Häme. Sie ist zuletzt leiser geworden. Es gibt durchaus andere Namen, aber keine zwingend treffendere Alternative: Die „Kümmerei“ in Köln-Chorweiler, die 2021 im jetzigen Format eröffnet wurde und durch die AOK Rheinland/Hamburg sowie die IKK classic finanziert wird, deren Wurzeln aber bis ins Jahr 2013 zurückreichen, ist ein Beispiel dafür. Und tatsächlich geht es in den Einrichtungen, die vermutlich ganz überwiegend „Gesundheitskiosk“ heißen werden, vorrangig um das Kümmern.

Das „Kümmern“ fehlt und auch die Orientierung

„Kümmern“ bedeutet laut Duden, sich einer Person oder Sache anzunehmen; sich helfend, sorgend um jemanden zu bemühen. Um es etwas größer aufzuziehen: Das ist etwas, was in einer als kälter werdend empfundenen Gesellschaft, in einer „Gesellschaft der Singularitäten“ (Andreas Reckwitz), zunehmend fehlt. Nicht sich, seine eigene Besonderheit, seine eigenen Interessen in den Mittelpunkt zu stellen, sondern sich eben auch um andere zu sorgen. Andere, die sich nicht durch familiäre Nähe auszeichnen, die im Gegenteil vollkommen Fremde (manchmal auch bezogen auf ihr Heimatland) und gleichzeitig Mitbürgerinnen und Mitbürger sind, die aber Unterstützung benötigen, um in unserem komplexen System zurechtzukommen.

Dieses System ist nicht allein das Gesundheitssystem, schon eher das Versorgungssystem, auch das Sozialsystem unseres Landes. Und hier wird es kompliziert, denn wir haben in Deutschland sehr viele unterschiedliche Träger von Gesundheits- und Sozialleistungen. Das beginnt bei den Krankenkassen, geht über die Rentenversicherung und die Berufsgenossenschaften, hin zu Jobcentern und kommunalen Einrichtungen, dazu gehören beispielsweise Gesundheits-, Versorgungs-, Jugendämter. Viele andere Beteiligte ließen sich aufzählen. Hinzu kommen Selbsthilfe-Initiativen, ehrenamtliche Strukturen, konfessionelle Initiativen und vieles andere mehr. Hilfsangebote gibt es also in Hülle und Fülle. Aber kommt der, der ihrer wirklich bedarf, in der Realität auch in ihren Genuss? Findet er sich zurecht? Und wenn nicht: Wer hilft? Wer gibt Orientierung?

Schnell stößt man auf ein Problem, das sicher nicht nur, aber doch in besonderem Maße unser Land beherrscht: Die Frage der Zuständigkeit. Dahinter steht das Problem der unterschiedlichen Finanzierungssysteme und Finanziers. Beiträge oder Steuermittel dominieren die Aufbringung notwendiger Mittel, aber auch Spenden und Umlagen spielen eine Rolle. Wir können keiner Organisation, keiner Institution vorwerfen, dass sie ihre Mittel lediglich für die ihr oft eng gesetzten Zwecke einsetzt. Aufsichtsbehörden wachen mit Akribie hierüber, Verstöße werden harsch sanktioniert. Ohne „brauchbare Illegalität“ (Stefan Kühl), also Verstöße gegen allzu enge Rechtsnormen im Interesse der Kundinnen/Klienten/ Versicherten wäre heute wohl vieles nicht möglich.

Steigerung der Gesundheitskompetenz und Koordination von Leistungen

Die meisten Menschen kommen auch in einem komplexen, in Teilen komplizierten System relativ gut zurecht. Eine signifikante und meines Erachtens größer werdende Anzahl tut dies jedoch nicht; zumindest nicht so, dass sie die optimalen Wege finden. Um diejenigen, die Unterstützung und Begleitung brauchen, geht es. Sie sind – zumindest, wenn gesundheitliche oder auch soziale Aspekte eine prägende Rolle spielen – die Klienten eines Gesundheitskiosks. Um ihnen adäquate Gesundheits- und soziale Teilhabechancen zu eröffnen, muss sich jemand kümmern, ihnen Wege auftun, letztlich zur Selbstbefähigung beitragen. Ein rein paternalistisches Verständnis – Entscheiden für andere – ist überholt. Es geht um die Steigerung der Gesundheitskompetenz, aber auch um die Koordination von Leistungen diverser Träger. Manchmal kommt eine längerfristige Begleitung über eine Krankheitsepisode oder eine schwierige Lebenslage (zum Beispiel eine drohende Obdachlosigkeit) hinzu. Die Bedarfe sind heterogen, sie überschreiten häufig Systemgrenzen.

Selbstverständlich kann die Antwort auf diese Situation nicht allein Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sein. Es ist eine gemeinsame Aufgabe aller Leistungsträger, mit unterschiedlichen, im Zeitverlauf häufig wechselnden Schwerpunkten. Alle zusammen an einem Strang – so lässt sich das optimale Ergebnis für den Klienten oder die Klientin bewirken. Nur: Unser „System“ setzt (zu) wenig Anreize zum Zusammenwirken, im Gegenteil: Der eine kann seine finanzielle Situation häufig genug zu Lasten eines anderen verbessern. Sind die Mittel knapp – und das sind sie immer, in der Gegenwart ohnehin –, wächst die Gefahr einseitiger wirtschaftlicher Optimierungen.

Die Frage hinter dem Konzept des Gesundheitskiosks lautet also: Wie bekommen wir es hin, eine unseres Erachtens hochgradig sinnvolle und zunehmend – gerade in sozioökonomisch schlechter gestellten Regionen – erforderliche Struktur einigermaßen gerecht zu (re-) finanzieren?

Persönlich sehe ich mehrere Notwendigkeiten. Einige davon, bezogen zunächst auf den Beginn der Einführung der Gesundheitskioske in den letzten Jahren, lauten:

• Jemand muss in Vorleistung gehen, einfach anfangen.
• Er darf nicht oder zumindest nicht lange Zeit – vor allem auch wirtschaftlich – allein gelassen werden.
• Er muss sicher sein, für sein Vorangehen nicht (aufsichts-) rechtlich sanktioniert zu werden; dafür bedarf es politischer Rückendeckung.
• Er darf infolge des Vorangehens nicht in wirtschaftliche Problemlagen kommen.
• Der faire „Lastenausgleich“ kann nur pauschal erfolgen, sonst ersticken wir in administrativen Prozessen und finanziellen Streitereien.

Als AOK Rheinland/Hamburg haben wir uns vor mehreren Jahren entschieden, die Idee des Gesundheitskiosks in Anbetracht all dessen und trotz der Tatsache, dass es keine absichernden Regelungen gab, zu unterstützen: zunächst in den Hamburger Stadtteilen Billstedt und Horn. Während der Förderdauer durch den Innovationsfonds bis 2020 mag dies unproblematisch gewesen sein; wir haben aber einen Selektivvertrag angeschlossen – damals ohne jegliche Förderung. Einige andere Krankenkassen kamen hinzu, sonst wäre dieses Modell 2020 beendet worden – der Übergang von der Innovationsfondsförderung in die Regelversorgung erfordert einen langen Atem auf allen Seiten und (nicht nur finanziell) engagierte Unterstützer.

Aufbauend auf unseren Erfahrungen in Hamburg haben wir zudem 2021 begonnen, das Konzept des Gesundheitskiosks im Rheinland umzusetzen und im April 2022 in Aachen sowie in Essen Gesundheitskioske eröffnet. In beiden Städten mit signifikanter Unterstützung der Kommunen und mit dem Ziel, andere Krankenkassen einzubeziehen.

Mehr als 50 Prozent der Finanzierung seitens der GKV – schwer begründbar

 Unser Engagement beruht auf unserer Grundüberzeugung, wonach die originäre Aufgabe einer solidarisch geprägten gesetzlichen Krankenversicherung darin bestehen sollte, ihren Beitrag dazu zu leisten, gesundheitliche Ungleichheit zu bekämpfen, auch und gerade weil sich im Gleichschritt mit der Verbesserung der gesundheitlichen Situation häufig soziale Verbesserungen ergeben. Aber so, wie wir dem Gedanken der Solidarität folgen, benötigen wir in der jetzt erfolgenden Verstetigung diese auch von anderer Seite: durch eine angemessene, faire Beteiligung anderer Sozialleistungsträger an den Kosten.

Damit ist zunächst die Kommune gemeint, aber einzubeziehen sind – zumindest perspektivisch – weitere Sozialleistungsträger. Mehr als 50 Prozent Finanzierungsanteil der GKV scheinen mir inhaltlich schwer begründbar. Und natürlich kann die Finanzierung nicht im Wege einer Einzelleistungsvergütung umgesetzt werden; hierfür benötigen wir pauschale Finanzierungsansätze, pragmatische Lösungen. Optimieren wir nicht unsere Kostenausgleichs- und Erstattungsregeln, sondern die ganzheitliche Versorgung der Menschen.

Wir begrüßen die von Minister Lauterbach im Gesundheitskiosk in Hamburg erläuterte Initiative, die jetzt in Gesetze gefasst werden muss, nachdrücklich, auch wenn wir im Folgenden einige Punkte kritisieren sowie Anregungen geben wollen.

Unsere Versicherten berichten uns jeden Tag: Der Zugang zu unserem komplexen System ist in den vergangenen Jahren nicht besser, sondern schlechter geworden. Immer mehr bitten um Hilfe, sei es, um einen Arzttermin zu bekommen, eine fachärztliche Behandlung, einen Pflegedienst zu organisieren, in das richtige Krankenhaus zu gelangen. Und häufig sind die gesundheitlichen Probleme nur sicht- und spürbare Auswirkung einer auch sozial problematischen Situation.

Unser System ist immer noch gut, hat aber für viele doch inzwischen Barrieren, die immer höher werden. Es geht uns nicht um „Schuld“, sondern um (gemeinsame) Verantwortung. Trotz aller aktuellen und besorgniserregenden Entwicklungen, von steigenden Energiekosten bis zur Inflation: Wir bleiben auch künftig eine reiche Gesellschaft – und diese muss sich um diejenigen kümmern, die im Schatten stehen, die zu kurz kommen. Das ist ein wichtiger Beitrag, um den zunehmenden Divergenzen in der Gesellschaft entgegenzuwirken. Mit der Gesundheit fängt es an, sie ist die Basis für das ganze Leben.

Orientierung am regionalen Bedarf berücksichtigen

Wichtig ist uns, dass Gesundheitskioske nicht nach dem Prinzip „One size fits all“ errichtet werden, dass keine alleinige Orientierung an – normativen – Einwohnerzahlen erfolgt. Bedarfskriterien lassen sich bestimmen, sie können sozioökonomisch, aber auch sozialepidemiologisch sowie versorgungsbezogen definiert sein. Ein konkret begründbarer Bedarf sollte unabdingbar für die Errichtung sein. Daten stehen zur Verfügung, auch die der GKV. Die Identifizierung von Bedarfssozialräumen zur Einrichtung der Gesundheitskioske im Rheinland fußte beispielsweise auf der Analyse und Aggregation medizinischer (bspw. Krankheitsprävalenzen), versorgungsbezogener (bspw. Anteil Inanspruchnahme Vorsorgeleistungen) und soziodemografischer (Anteil ALG-I- und –II-Empfänger) GKV-Daten, mit dem Ergebnis der Generierung einer Bedarfslandkarte auf Postleitzahlebene. Auf diese Weise würde sichergestellt, dass Gesundheitskioske tatsächlich dort entstehen, wo sie den größten Mehrwert bieten können.

Sicher geht es in Stadt und Land um den Zugang zu unserem Versorgungssystem. Die Hindernisse sind aber sehr unterschiedlich. Liegen diese in der Angebotsstruktur, sind die Antworten andere, als wenn sie in der Gesundheitskompetenz, möglicherweise auch in den Sprachkenntnissen der Klientinnen und Klienten liegen. Der Gesundheitskiosk ist, jedenfalls in der gegenwärtigen Form, für sozial benachteiligte Regionen konstruiert. Er ersetzt nicht notwendige und deutliche Verbesserungen in der Telemedizin, den Ausbau der Möglichkeiten zur Videosprechstunde und weitere erforderliche Maßnahmen.

Beim Leistungsumfang besonnen vorgehen

Das Angebotsspektrum sollte neben Beratungs-, Vermittlungs- und Koordinierungsleistungen zu Angeboten des Gesundheits- und Sozialwesens unbedingt auch die Durchführung von Gesundheitsfördermaßnahmen vor Ort beinhalten, beispielsweise Ernährungsberatung und Tabakentwöhnung. Die bisherige Erfahrung der AOK Rheinland/Hamburg zeigt, dass Präventionsmaßnahmen nach § 20 f. SGB V aufgrund rechtlicher Beschränkungen im Gesundheitskiosk nicht greifen, und somit keine Möglichkeit besteht, Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen im Gesundheitskiosk selbst zu erbringen. Dies muss sich ändern, Gesundheitsförderung und Prävention muss bei den Menschen vor Ort stattfinden und nicht in zertifizierten, jedoch für die Betroffenen schwer zugänglichen Präventionsangeboten.

Nicht ganz unkompliziert ist es, eine Position zur Frage der Übertragung medizinischer Routineaufgaben auf den Gesundheitskiosk zu finden. Dabei geht es uns gar nicht in erster Linie (nur) um monetäre Aspekte, also um die Frage, ob diese Leistungen dann möglicherweise mehrfach finanziert werden. Das sollten sie aus Sicht der GKV natürlich nicht.

Unsere Erfahrungen zeigen, dass der Erfolg des Gesundheitskiosks mit der Annahme dieser Struktur durch die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte steht und fällt. Auf der einen Seite sollten zumindest keine „Rivalitäten“ bezüglich der Leistungserbringung entstehen, auf der anderen Seite sehen wir aber durchaus Entwicklungen in den Bereichen der Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen. Viele Praxen beschäftigen nichtärztliche Praxisassistentinnen und -assistenten (NÄPAs), auch werden beispielsweise ambulante Pflegedienste in die Wundversorgung einbezogen. Diese Entwicklung wird sich im Zuge des § 64d SGB V noch verstärken. Statt der Schaffung von Doppelstrukturen wäre es sinnvoller, den Gesundheitskiosk in seiner Berater- und Vermittlerrolle zu belassen und gleichzeitig eng mit dem bestehenden Angebot zu vernetzen. Diese Vernetzung könnte so weit gehen, dass NÄPAs und ambulante Pflegedienste ihre Leistungen im Gesundheitskiosk selbst erbringen oder Sprechstunden anbieten (im Falle der NÄPAs mitsamt telemedizinischer Anbindung des Arztes oder der Ärztin). Vielleicht ist dieser Aspekt für ländliche, schlechter versorgte Regionen relevanter als für städtische Ballungsgebiete. Warnen möchten wir jedoch davor, die neue Struktur von Beginn an mit Konflikten zu belasten, die an anderer Stelle gelöst werden sollten und müssen.

Bei der Qualifikation des Personals nicht zu eng denken

Bezüglich der Qualifikation des Personals eines Gesundheitskiosks stellen die Eckpunkte meines Erachtens etwas zu sehr auf Pflegekräfte, auch Community Health Nurses, ab. Sie spielen ohne Zweifel eine wesentliche Rolle, gleichwohl empfehlen wir unter Berücksichtigung des vielfältigen Aufgabenspektrums einen Qualifikationsmix. Neben Pflegefachkräften kommen Medizinische Fachangestellte, Sozialarbeiterinnen, aber auch Ökotrophologen, Gesundheits- und Sportwissenschaftler in Betracht. Diese Erweiterung ist nach unseren Erfahrungen inhaltlich sinnvoll, macht zudem die Personalakquise etwas einfacher. Gerade in sozioökonomisch schlechter gestellten städtischen Gebieten sind zudem Kenntnisse der dominierenden Fremdsprachen essenziell.

In der Trägerschaft eines Gesundheitskiosks sehen wir in erster Linie regional verankerte Institutionen ohne explizite oder primäre Gewinnerzielungsabsicht, also Kommunen, Wohlfahrtsorganisationen, auch Arztnetze sowie Gemeinschaften oder Tochtergesellschaften solcher Organisationen. Dies entspricht der Trägerstruktur der bereits existierenden Gesundheitskioske und ermöglicht eine enge Vernetzung mit dem umliegenden Versorgernetzwerk und dem kommunalen Leistungsangebot.

Gretchenfrage ist Finanzierung

In den Eckpunkten fällt der Finanzierungsanteil der GKV mit 74,5 Prozent extrem hoch aus. In Anbetracht unserer Erfahrungen, denen zufolge bei einem erheblichen Anteil der Beratungen und Vermittlungen primär keine gesundheitlichen, sondern soziale Aspekte im Vordergrund stehen, ist dieser Anteil deutlich zu hoch. Auch sollte zumindest perspektivisch eine Verpflichtung anderer Sozialleistungsträger zur Beteiligung vorgesehen sein. Eine paritätische Aufteilung zwischen GKV und anderen Sozialleistungsträgern wäre angemessen.

Sicher hilft bei der konkreten Bestimmung der Anteile die in den Eckpunkten vorgesehene Evaluation. Auf Basis der jetzt verlautbarten Finanzierungsanteile würde die GKV jedenfalls deutlich in Vorleistung gehen. Denkbar wäre neben einem schon zum Start deutlich höheren Anteil der Kommunen eine Kompensation der in diesem Sinne überproportionalen Belastung der Beitragszahlenden, die infolge der Beitragsbemessungsgrenze der GKV wiederum überproportional Bezieher geringerer Einkommen sind, an anderer Stelle.

Ein letzter Aspekt: Auch, wenn die finanzielle Beteiligung der Kommunen aktuell mit 20 Prozent aus unserer Sicht deutlich zu gering ausfällt, könnte der resultierende Betrag gerade die Kommunen, die eine ausgeprägte Problemlage aufweisen, überfordern. Sozioökonomisch schlechter gestellte, versorgungsstrukturell benachteiligte Kommunen werden häufig auch finanziell klamm sein. Auf der anderen Seite könnten sich vergleichsweise wohlhabende Kommunen bei einem aus ihrer Sicht geringen „Eigenanteil“ von 20 Prozent einen Gesundheitskiosk leisten, obwohl gar keine Problemlage besteht. Neben der deshalb erforderlichen Definition von Bedarfskriterien regen wir Überlegungen an, kommunenübergreifende Fondslösungen zu etablieren.

Am Ende geht es darum, eine funktionierende, von allen Beteiligten getragene Struktur zu etablieren, die den Zugang zur Versorgung dort verbessert, wo heute oder perspektivisch Defizite bestehen. Chancengerechtigkeit aus Sicht der Bürgerinnen und Bürger ist das Leitmotiv, aber Finanzierungsgerechtigkeit sollte im Interesse des Beitragszahlers nicht ausgeblendet werden.

Lesen Sie weitere Beiträge zum Thema:

Dr. Matthias Gruhl: 1, 2, 3, …, ganz viele Gesundheitskioske, Observer Gesundheit, 2. September 2022,

Dr. Matthias Gruhl: Gesundheitskioske – eine Einordung zur geplanten Einführung, Observer Gesundheit, 4. Juni 2022