IGES-Studie präzisiert (und relativiert) die Abgrenzung

Dr. Robert Paquet

Die versicherungsfremden Leistungen sind zur Zeit das Hoffnungsthema der Krankenkassen. Wenn sie sachgerecht erstattet würden, wäre man erst einmal für ein zwei Jahre aus dem Schneider. Allerdings wird recht Unterschiedliches zu diesen Leistungen gezählt. 

Das gewerkschaftsnahe Institut für Makroökonomie und Konjunkturforschung (IMK) hat daher in dankenswerter Weise das IGES-Institut mit einer Begriffsklärung beauftragt.[1] Die stellt jedoch die bekannten Argumentationsfiguren insbesondere zu den Bürgergeldbeziehern und zum Familienlastenausgleich fundamental in Frage. Das IMK kündigt die IGES-Studie gleichwohl als Bestätigung der traditionellen GKV-Positionen an.

 Am 4. Dezember veröffentlichte das IMK diese Studie mit dem folgenden Text: „Das Gesundheitssystem müsste deutlich mehr Mittel aus dem Bundeshaushalt erhalten. 22 Mrd. Euro geben die Krankenkassen jährlich für Leistungen aus, die eindeutig versicherungsfremd sind und aus Steuern statt über Beiträge zu finanzieren wären. Für weitere 36 Mrd. Euro gilt das zum Teil. Eine Steuerfinanzierung würde Beitragssatzsenkungen erlauben.“[2] So eindeutig ist das aber keineswegs. Das IMK vereinnahmt den vorsichtigen Sortierungsvorschlag des IGES für seine politischen Interessen. Wenn man genauer liest, wird dort jedoch gezeigt, dass die Einstufung als „versicherungsfremd“ mehrdeutig ist, von der ordnungspolitischen Perspektive abhängt und aus sozialgesetzlichen Regelungen resultiert, die sich schnell ändern können.

Konzept und Ergebnisse in Kurzform

Über die Finanzierung versicherungsfremder Leistungen in der GKV wird seit Jahren gestritten. Vor diesem Hintergrund sollte das IGES Institut mit einer Kurzstudie den Stand der gesundheitspolitischen Diskussion zu diesem Thema aufbereiten. Ziel war „eine systematische Darstellung der vorliegenden Ansätze zur Abgrenzung versicherungsfremder Leistungen in der GKV, eine Einschätzung ihrer gesundheitspolitischen Begründbarkeit und die Bestimmung des Umfangs dieser Leistungen“ (Seite 5). Dazu wurden von IGES drei grundlegende Kriterien entwickelt. Im Kern wird gefragt: Wer gehört zur Solidargemeinschaft? Was ist der Leistungszweck? Wie ist die Reichweite der entsprechenden Leistungen?

Dabei wird die Beitragsbefreiung für Ehepartner von GKV-Mitgliedern als zentrale (und auch quantitativ wichtigste) versicherungsfremde Leistung eingestuft. Beim Bürgergeld wird letztlich ein Perspektivwechsel empfohlen: Statt die Krankenversorgung (wie früher) als „Amtshilfe“ der GKV im Auftrag der „Sozialhilfe“ zu verstehen[3], könnten die (erwachsenen) Bürgergeldbezieher in die Solidargemeinschaft einbezogen und auf Basis des Bürgergeldes verbeitragt werden. Dann wären ihre Leistungskosten nicht mehr „versicherungsfremd“: Die Subventionierung dieser (bzw. einzelner) Mitgliedergruppen wäre innerhalb des Umverteilungssystem der GKV systemimmanent legitimiert. Teilweise als versicherungsfremd seien die familienpolitischen Leistungen einzustufen (vor allem die beitragsfreie Versicherung von Kindern). Im Sinne einer „Förderung des generativen Nachwuchses“ könnten sie allerdings auch „GKV-spezifisch begründet werden“ (34). Etwa im Sinne eines der GKV inhärenten Generationenvertrages und mit der Konsequenz, dass eine Mischfinanzierung aus Beiträgen und Steuern begründbar wäre. Keineswegs als versicherungsfremd einzustufen seien dagegen neben den (Individuen-bezogenen) Präventionsleistungen z.B. die Hospiz- und Palliativversorgung. Denn der Versicherungszweck der GKV gehe über die Krankenbehandlung im engeren Sinne hinaus.[4] So weit die aufregendsten Ergebnisse.

Sie werden den Traditionalisten in der GKV und der Selbstverwaltung nicht gefallen. Was zu einer Versicherung gehört, bestimmt sich nämlich nicht (allein) nach einem schlichten Äquivalenzbegriff der Schadensversicherung. Das gilt erst recht für eine Sozial-Versicherung. Aber der Reihe nach: Im Folgenden wird die IGES-Studie vorgestellt und zusammengefasst. Im Anschluss daran drängen sich weitergehende Überlegungen zu den Aufgaben der GKV auf. 

Ausgangspunkt

Angesichts der Finanznöte der Krankenkassen haben alle Überlegungen Konjunktur, mit denen Erstattungsansprüche jenseits der Beitragsfinanzierung begründet werden können. Dabei ist die Debatte „Beitrags- oder Steuerfinanzierung“ alt; ein Höhepunkt war die Diskussion in der Rürup-Kommission vor über 20 Jahren. Ein erneutes Zwischenhoch ergab sich im Zusammenhang mit der Covid-19-Pandemie.[5] Die akute Finanzkrise der GKV verstärkt die Kritik, „dass zunehmend staatliche, aus dem allgemeinen Steueraufkommen zu finanzierende Aufgaben durch Zweckentfremdung von Beitragsmitteln quersubventioniert würden“ (3). Ein „prominentes Beispiel“ dafür sei, dass die Investitionen der Krankenhäuser inzwischen zu einem großen Teil durch die Leistungsvergütungen finanziert würden. Aus verständlichen Gründen sind aktuell vor allem Berechnungen beliebt, die möglichst hohe Summen zusammenstellen. Das gilt z.B. für die Studie von Berndt et al. (2024)[6], die rund 60 Mrd. Euro „als versicherungsfremd klassifizierter Leistungspositionen“ errechnet.

Solche Summen werden dem Bundeszuschuss von 14,5 Milliarden Euro gegenübergestellt, der nach § 221 SGB V pauschal „versicherungsfremde Leistungen“ abdecken soll. Nun stellt IGES zutreffend fest: In der GKV könne diesbezüglich „über ein sehr breites Spektrum von Geld- und Sachleistungen diskutiert werden. Weder gibt es eine Legaldefinition versicherungsfremder Leistungen, noch einen fachlich-wissenschaftlichen Konsens“ (4). An dieser Stelle unternimmt IGES einen neuen „konzeptionellen“ Versuch. Es gehe um „drei zentrale Abgrenzungskriterien“. „Das erste Kriterium bezieht sich auf Personen(gruppen) als Leistungsempfänger“. Entscheidend seien die Zugangsbestimmungen zur Mitgliedschaft in der „Solidargemeinschaft der GKV“. Die beiden weiteren Kriterien beziehen sich auf die Leistungen der GKV nach den gesetzlich festgelegten Leistungsansprüchen: „Versicherungsfremd sind demnach Leistungen, die durch Beiträge der Versichertengemeinschaft finanziert werden, jedoch nicht den (gesetzlich definierten) Leistungszwecken zugerechnet werden können“ bzw. darüber hinausgehen (5). Das dritte (bzw. zweite leistungsbezogene) Abgrenzungskriterium bezieht sich auf den Wirkungsbereich: Versicherungsfremd „sind nach diesem Kriterium von der Versichertengemeinschaft finanzierte Leistungen, die ganz oder teilweise Personen zugutekommen, die nicht Mitglied dieser Versichertengemeinschaft sind“ (ebenda). Dabei wird eingeräumt, dass diese „Abgrenzungskriterien … nicht vollkommen trennscharf“ sind (Fußnote 2).

Im Folgenden sei außerdem zu unterscheiden „zwischen dem aktuellen Rechtsstand einerseits und einer ordnungspolitischen Betrachtungsweise andererseits …, bei der abstrakt-konzeptionelle bzw. idealtypische Kriterien herangezogen werden“ (6). Vor deren weiterer Operationalisierung wird auf die Besonderheit des Äquivalenzprinzips in der GKV hingewiesen (6f). (Als Abgrenzung vom „individuellen versicherungstechnischen Äquivalenzprinzip“, das oft das implizite Referenzsystem bei den Überlegungen zu den „versicherungsfremden Leistungen“ darstellt.) Es gehe bei der Finanzierung der GKV nicht um (individuell) risikogerechte Prämien, sondern um den Grundsatz der Beitragsleistung nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit (ohne Berücksichtigung individueller Vorerkrankungen etc.). Die Leistungsansprüche dagegen (bis auf den Sonderfall Krankengeld)[7] „orientieren sich am jeweiligen individuellen medizinischen Bedarf“ (7). Beide Seiten realisieren damit das für die Sozialversicherung charakteristische Solidarprinzip. Dieses Prinzip schließe nicht nur den Ausgleich individueller, sondern auch gruppenbezogener Umverteilungen (Über- und Unterdeckungen) größeren Ausmaßes ein. Im Grunde sei das sogar der Sinn der Sozialversicherung. Das „kollektive Äquivalenzprinzip“ gelte hingegen auch in der GKV (Grundsatz der kostendeckenden Beitragsfinanzierung).

Abgrenzungskriterien

Personen(gruppen)bezogene Abgrenzung: Historisch handele es sich bei der GKV um eine Arbeitnehmerversicherung. Im Lauf der Zeit sei der strikte Arbeitnehmerbezug aber immer mehr gelockert worden. Weitere Personengruppen wurden in die Versicherungspflicht einbezogen bzw. ihnen sei der Zugang in die GKV eröffnet worden (Landwirte, Künstler und Publizisten, Studenten, Auszubildende, bestimmte Selbständige etc.). Es habe jedoch nicht nur „ein Wandel von einer Arbeitnehmer- zu einer Erwerbstätigenversicherung“ stattgefunden (9). Damit gehe es nicht nur um Beitragszahlungen aus erwerbsbezogenen Einkommen[8]. Es gebe auch „versicherungspflichtige Personengruppen“ (darunter Rentner und Arbeitslose) für die „kein Erwerbseinkommen“ vorliege. Hier gebe es aber immer noch einen Erwerbsbezug, entweder aus vergangener Erwerbstätigkeit oder aus der künftigen „Erwerbsperspektive“ (11). Komplizierter wird es für die pflichtversicherten Personengruppen ohne reguläres Erwerbseinkommen. „So erhalten in der GKV pflichtversicherte Bezieher von Bürgergeld (nach dem SGB II) und Studenten (nach dem BAföG) aus Steuermitteln finanzierte Geldleistungen, deren Höhe sich an einem pauschalierten Bedarf orientiert.“ Die Schlussfolgerung von IGES daraus: „Naheliegend wäre es, dass aus diesen Geldleistungen einkommensabhängige GKV-Beiträge gezahlt werden“ (12).

„Insgesamt lässt sich somit festhalten: Versicherungsfremde Belastungen der GKV anhand des Umstandes zu definieren, dass Personengruppen zum Mitgliederkollektiv zählen, die weder über ein Arbeitsentgelt oder hieraus abgeleitete Einkommen verfügen noch zu einem früheren Zeitpunkt GKV-Beiträge geleistet haben, erscheint mit Blick auf die Entwicklung der Mitgliedschaftsregeln problematisch.“ Für die Bürgergeldbezieher wird von IGES allerdings (überwiegend) im Hinblick auf eine „erweiterte Erwerbsperspektive“ argumentiert. Es gelte folglich ein „erweitertes Mitgliedschaftskonzept“. „Vor diesem Hintergrund erscheint es zumindest diskussionswürdig, mit Blick auf die Bürgergeld-Bezieher nur für eine einzige, wenn auch zahlenmäßig bedeutende dieser Gruppen ‚kostendeckende Beiträge‘ zu fordern. Tatsächlich besteht aktuell jedoch ein weitgehender gesundheitspolitischer Konsens, dass eine Steuerfinanzierung der GKV-Pflichtversicherung von Bürgergeld-Beziehern auf Basis kostendeckender Beiträge ordnungspolitisch gerechtfertigt sei“ (13). Die besondere Schwierigkeit bei dieser Gruppe: „Bei mehr als einem Viertel der Bürgergeld-Bezieher handelt es sich um nicht erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die selbst nicht anspruchs-berechtigt sind, aber mit leistungsberechtigten Personen in einer Bedarfsgemeinschaft leben (überwiegend Kinder).“ – Was soll man mit diesen Personen tun? – Sie werden wie die Mitversicherten der Kern-Mitglieder der GKV eingeordnet (siehe nächster Absatz).

Familienbezug: Die beitragsfreie Mitversicherung führt zu „Umverteilungseffekten innerhalb des GKV-Versichertenkollektivs von kinderlosen zu kinderreichen Mitgliedern sowie von Doppelverdiener- zu Einverdiener-Partnerschaften“ (14). „Inwieweit die Beitragsfreiheit von Kindern in der GKV eine versicherungsfremde Leistung darstellt, kann unterschiedlich eingeschätzt werden.“ Gegen die Versicherungsfremdheit spreche, dass das Umlageverfahren in der GKV eine „ausgewogene Altersstruktur“ erfordere und die Förderung des Nachwuchses damit ein systemimmanentes Element sei. So sei dieses Element z.B. in der Pflegeversicherung durch die Beitragsdifferenzierung nach Kinderzahl berücksichtigt worden. „Zumindest gegen eine vollständige systeminterne Finanzierung von Beitragsvergünstigungen für Kinder spricht der gesamtgesellschaftliche Kontext von Maßnahmen der Familienförderung“ (15), was eine (teilweise) „Steuerfinanzierung familienpolitischer Maßnahmen begründen“ könnte (16).

Zu einer anderen Bewertung kommt IGES für die Beitragsfreiheit von Ehepartnern. Sie führe dazu, „dass in der GKV versicherte Familien mit einem Hauptverdiener im Vergleich zu Zweiverdiener-Ehen bei identischem Gesamteinkommen eine geringere Beitragslast tragen.“ Hier geht es um ein uraltes Gerechtigkeitsproblem.[9] Der Beitragsfreiheit von Ehepartnern unterliege ein überholtes „Familienkonzept“. Der Autor dieser Analyse sprach damals von der „Unentschiedenheit der GKV über die Bezugseinheit ihrer Umverteilung“. Sie schwanke zwischen „Personenbezug und Familienbezug“ (a.a.O.). – Im Ergebnis kommt die IGES-Studie zu dem Vorschlag einer anteiligen Finanzierung der Kinder durch Steuern, wobei das „Anteilsverhältnis letztlich nur politisch festgelegt werden könnte“ (16). Oder man folge dem Vorbild der Pflegeversicherung mit Beitragsdifferenzierung nach Kinderzahl. Die Beitragsfreiheit von Ehepartnern wird dagegen eindeutig als „versicherungsfremd“ eingestuft; als ein GKV-interner Lösungsansatz wird ein Splitting-Verfahren[10] in Erwägung gezogen (17).

Einkommensbezug: Die einkommensabhängige Beitragsbemessung wird nicht in Frage gestellt. Es gibt jedoch auch einen Einkommensbezug auf der Leistungsseite. Der betrifft die Zuzahlungen bzw. deren Belastungsgrenzen gemäß § 62 SGB V. Die Zuzahlungsbefreiungen seien als zusätzliche Stärkung des Solidaritätsprinzips zu verstehen und hätten daher „keinen sozialversicherungsfremden Charakter“[11] (19).

Die leistungsbezogenen Abgrenzungen werden an „zwei Leistungsbereichen erläutert, die häufig als Beispiele …[für] versicherungsfremde Leistungen in der GKV genannt werden“ (19). Für Leistungen in Verbindung mit Schwangerschaft und Mutterschaft wird darauf verwiesen, dass das GKV-Leistungsspektrum mehr abdecke als die Behandlung von (manifesten) Erkrankungen (siehe § 1 SGB V). Bei den Präventionsleistungen wird danach gesehen, wieweit sie auch „Personengruppen außerhalb des GKV-Versichertenkollektivs zugute[kommen] und … somit eine gesamtgesellschaftliche Dimension“ haben (19). Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft werden (wegen ihrer familienpolitischen Unterlegung) später dem Bereich „teilweise“ als versicherungsfremd begründbar zugeordnet. Die Präventionsleistungen werden differenziert: „Primärprävention in Lebenswelten“ und betriebliche Gesundheitsförderung werden als versicherungsfremd eingestuft. Schutzimpfungen als „teilweise“ versicherungsfremd. Versicherten-individuelle Präventionsmaßnahmen werden schließlich als versicherungsimmanent gelistet.

Quantifizierung und Ergebnis

Recherchiert wird der gesamte Katalog der 26 „potenziell versicherungsfremde(n) Leistungen“ (23f). Dabei liefert die GKV-Statistik fast alle erforderlichen Daten. Bemerkenswert ist die Differenzierung bei den Bürgergeldempfängern, die auf die einschlägigen Studien von IGES zu deren Finanzbedarf in der GKV zurückgeht. Bei den Bürgergeldbeziehern werden die Leistungskosten der mitversicherten Kinder und Ehepartner den jeweiligen Gesamtpositionen der beitragsfreien Mitversicherung zugeordnet (22 und 40). Für die potentiell erwerbsfähigen Bürgergeld-Bezieher werden dagegen hypothetische Beitragseinnahmen berechnet: Bei Anwendung des für Bürgergeld-Bezieher ermäßigten Beitragssatzes (14,0 %) zzgl. dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz auf die durchschnittliche Höhe des Bürgergeldes „ergäbe sich ein monatlicher GKV-Beitrag in Höhe von 221,10 Euro. Dieser Betrag liegt um 66 % über der tatsächlich [vom Bund] gezahlten monatlichen Beitragspauschale“ (26). Damit ergäbe sich zwar immer noch eine Unterdeckung der Gruppe. Der damit verbundene Solidarausgleich innerhalb der GKV wäre jedoch systemgerecht, weil die Bürgergeld-Bezieher ‚vollwertige‘ Mitglieder der Versichertengemeinschaft (mit einkommensgerechter Beitragszahlung) wären.

Mit Hilfe der dargestellten Kriterien werden die potentiell versicherungsfremden Leistungen/Kosten drei Kategorien zugeordnet: „begründbar, teilweise begründbar und kaum begründbar“. Verwiesen wird auf offene bzw. empirisch noch zu untersuchende Fragen der jeweiligen Anteile in der zweiten Kategorie (Kollektivgut-bzw. Versicherungsanteil). Es gebe eben „fließende Übergänge“. Die folgenden Einstufungen werden daher ausdrücklich „als Vorschlag und Grundlage für die weitere Diskussion“ gekennzeichnet. (Damit aber genug der Demutsformeln.)

• Als „versicherungsfremd begründbare Leistungen“ werden 21,7 Milliarden Euro gelistet (32). Mehr als die Hälfte davon machen die Kosten der beitragsfreien Mitversicherung von Ehepartnern aus (auf die unmittelbaren Leistungskosten wird eine Verwaltungskostenpauschale zugeschlagen). Der zweitgrößte Posten ist die „Beitragsreduzierung für erwerbsfähige Bürgergeldbezieher (exklusive Familienversicherte)“ in Höhe von 4,2 Mrd. Euro (die nach heutigem Rechtsstand verbleibt). Der drittwichtigste Posten ist mit 3,4 Mrd. Euro die „indirekte Mitfinanzierung von Krankenhausinvestitionen (Förderlücke)“ durch die GKV.

• Als „teilweise versicherungsfremd begründbare Leistungen“ werden 36,2 Milliarden Euro vorgeschlagen (36). Den größten Anteil macht mit mehr als zwei Dritteln die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder aus (wieder mit einem Verwaltungskostenzuschlag). Außerdem rangieren hier die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (5,2 Mrd.), die ebenfalls familienpolitisch (mit)-begründet seien.

• „Kaum begründbar“ sei die Versicherungsfremdheit bei Leistungen in Höhe von rund 6,6 Mrd. Euro, darunter die Hospiz- und Palliativversorgung, die Individuen-bezogenen Präventionsmaßnahmen und Infrastrukturkosten von GKV und Gesundheitssystem wie der Telematikinfrastruktur, der „Innovationsförderung im Gesundheitswesen (Innovationsfonds)“ und des „Verbraucher- und Patientenschutzes“ (38).

Am Schluss kommt die Studie auf die anfängliche Gegenüberstellung der vielen als versicherungsfremd diskutierten Leistungen und dem (im Vergleich eher bescheidenen) Steuerzuschuss zurück. Und zwar mit einer eher versöhnlichen Bemerkung: Die „pauschale Bemessung des Steuerzuschusses an die GKV zur Abgeltung versicherungsfremder Leistungen“ erscheine „vor diesem Hintergrund nachvollziehbar. Nicht begründbar ist allerdings, dass für die (absolute) Höhe des Zuschusses keine systematische Dynamisierung vorgesehen ist.“ (42)

Diskussion

Unabhängig davon, ob man die Zuordnungen im Einzelnen und die Begründungen dafür teilt, so sind die Überlegungen der Studie ausgesprochen anregend. Wenn sie in der laufenden Debatte zum Thema ernst genommen würden, könnten sie sogar eine erhebliche Sprengkraft entfalten.

Zunächst einmal erstaunt, mit welcher Selbstsicherheit die Krankenkassen, die Parteien, die Akteure der Selbstverwaltung und andere erklären bzw. fordern, wie man mit „versicherungsfremden Leistungen“ umzugehen habe.[12] Dabei meinen die verschiedenen Akteure nicht immer das Gleiche. Der Begriff hat eine große inhaltliche Bandbreite. Bevorzugt werden maximalistische Berechnungen, wie die vom WIG2, mit denen man einen möglichst hohen Steuerzuschuss zur GKV glaubt begründen zu können.[13] Ein aktuelles Beispiel ist auch die neueste Studie von PROGNOS, in der die Umfinanzierung dieser Maßnahmen – ohne ins Einzelne der „knapp 60 Mrd. Euro“ zu gehen – umstandslos als „Effizienzpotential“ gewertet wird.[14]

Jede kritische Überlegung zum Status quo wird von irgendeiner Seite postwendend mit Empörung quittiert. So die Reaktion auf die Forderung der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA), die Beitragsfreiheit für mitversicherte Ehepartner zu beenden. Sylvia Bühler, Bundesvorstandsmitglied der Gewerkschaft Verdi, bezeichnete den BDA-Vorschlag als „gruselige Maßnahme“. Die beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern sei „ein zentraler Pfeiler im System, an dem nicht zu rütteln ist“[15].

Bei anderen Diskussionsbeiträgen unterliegt als Referenzmodell der Äquivalenzbegriff der Schadensversicherung. Das ist naiv, denn selbst bei privaten Krankenversicherungen, die nach der Europäischen Schadensversicherungsrichtlinie reguliert sind, gibt es mehr als die Leistungen für „Schadensausgleich“, z.B. Leistungen der Beratung, der Prävention, Vorsorge und Rehabilitation[16]. Was zu einer Versicherung gehört, bestimmt sich nämlich aus dem jeweiligen Vertrag. Und (erst recht) bei einer Sozial-Versicherung nach dem Gesetz.

Hier ist das Argument der IGES-Studie bemerkenswert, dass der Versicherungsumfang durch § 1 SGB V bestimmt sei und damit über die (irgendwie bloß kompensatorisch gedachte) Krankenversorgung hinausgehe. Der Gesetzgeber könnte die Aufgaben, Leistungen und Zwecke der Gesetzlichen Krankenversicherung also fast beliebig erweitern. Was er in der Tendenz ja auch seit Jahrzehnten tut, indem er die GKV bzw. das Regelwerk des SGB V zur umfassenden Regulierung des Gesundheitssystems insgesamt weiterentwickelt. In der Zukunft schimmert die „Gesundheits-Agentur“, analog etwa der Bundesagentur für Arbeit, die als Regulierungsbehörde für den gesamten Arbeitsmarkt funktioniert und damit weit über die individuellen Interessen der dort Versicherten (Beratung, Arbeitsvermittlung, Arbeitslosenversicherung und Bildungsmaßnahmen) hinausweist. Im Verständnis unserer Gesundheitspolitiker reguliert z.B. die gematik die digitale Infrastruktur des gesamten Gesundheitssystems (nicht nur für die GKV); der G-BA reguliert den gesamten Arzneimittelmarkt sowie die Qualitätssicherung (mit Wirkung auch für die PKV) und die Unabhängige Patientenberatung (UPD) steht allen offen, weswegen sich die PKV ja auch an ihrer Finanzierung beteiligt.

Das führt gedanklich zur grundsätzlichen Kollektivgutwirkung von Versicherungen. Sie kommen regelmäßig nicht nur den versicherten Individuen zugute. Bei der Krankenversorgung für Infektionskrankheiten ist das offensichtlich (nicht nur im Hinblick auf entsprechende Impfungen). Jede Minderung/Eindämmung der Krankheitslast einer Gesellschaft wirkt sich positiv auf ihre Produktivität, ihren Arbeitsmarkt und die Wohlfahrt insgesamt aus.

IGES weist in diesem Zusammenhang zu Recht darauf hin, dass „zwischen dem aktuellen Rechtsstand einerseits und einer ordnungspolitischen Betrachtungsweise andererseits zu unterscheiden“ sei (6). Das ist sehr bedeutsam. Man kann sich daran klarmachen, dass der Gesetzgeber die Bürgergeldbezieher mit einem Federstrich zu vollwertigen Mitgliedern der Solidargemeinschaft machen könnte, in der gruppenbezogene Unter- bzw. Überdeckungen keine Rolle mehr spielen bzw. ganz regulär ausgeglichen werden. Was zur Versicherung dazugehört und was in gewissem Sinne Auftragsleistungen für die Allgemeinheit sind, ist jedenfalls für die Sozialversicherung eine politische Entscheidung.

Ordnungspolitisch eindeutig wäre dies z.B. beim (in vieler Hinsicht wünschenswerten) Übergang zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung. Dass die „indirekte Mitfinanzierung von Krankenhausinvestitionen“ eine versicherungsfremde Leistung sein soll, beruht allein auf der (ordnungspolitisch absurden) gesetzlichen Regelung der dualen Krankenhausfinanzierung. Die Investitionen der niedergelassenen Ärzte, der MVZs und der Physiotherapeuten etc. werden nämlich selbstverständlich durch die Leistungsentgelte der GKV finanziert. Kein Mensch käme hier auf den Gedanken, dass diese Investitionsfinanzierung „versicherungsfremd“ sein sollte. Das gibt es nur bei den Investitionen der Krankenhäuser, wegen einer systemwidrigen Regelung im Gesetz.

Untauglich als Kampfbegriff

Angesichts der z.T. verquasten Diskussion zum Thema muss man feststellen, dass der Begriff der „versicherungsfremden Leistungen“ nicht nur fluide ist, sondern immer weiter zerfließt, je näher man darüber nachdenkt. Im Ergebnis machen (Sozial-)Versicherungen fast alles und „fremd“ ist ihnen nur ganz wenig. Das einzige, woran man sich im Moment (noch) festhalten kann, ist die schon damals arbiträre Entscheidung des Gesetzgebers, die Krankenversorgung der Bürgergeld-Empfänger als Auftragsleistung an die GKV zu vergeben und dazu einen Zuschuss aus Steuermitteln zu leisten. Es gäbe aber – wie das Gutachten zeigt – auch gute Argumente, sie voll ins Solidarsystem der GKV zu integrieren, was der Gesetzgeber heute mit einem Federstrich tun könnte. Die Bestimmung, was die Aufgaben einer Versicherung, erst recht einer Sozialversicherung sind bzw. sein sollen, muss also immer wieder neu ausgehandelt werden. Der vermeintliche Schutzwall der „versicherungsfremden Leistungen“ hilft dabei nur wenig.

[1] Albrecht, Martin; Ochmann, Richard (2025): „Versicherungsfremde Leistungen in der GKV – Systematische Darstellung und Bewertung vorliegender Ansätze zur Abgrenzung versicherungsfremder Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“ IMK Study Nr. 102.

[2] Pressemitteilung.

[3] Eine etwas verkürzte Ausdrucksweise für den immer noch dahinter stehenden politischen Gedanken. Korrekt ist: Nach § 5 Abs. 1 Ziffer 2a SGB V sind die Bürgergeld-Bezieher zwar versicherungspflichtig, werden jedoch beitragsrechtlich nicht wie normale GKV-Mitglieder behandelt. Für diesen Sonderstatus gibt es dann einen Zuschuss aus Steuermitteln.

[4] Siehe § 1 SGB V zum Zweck der GKV: „Gesundheit erhalten, wiederherstellen … Gesundheitszustand verbessern“.

[5] Vgl. auch Klaus Jacobs: „Beitrag oder Steuer?“, in Gesundheit & Gesellschaft, Ausgabe 10/20, 23. Jahrgang, Seite 21-25.

[6] Berndt B, Urukova I, Böttcher R, Wedekind L und T Höpfner (2024): Identifikation versicherungsfremder Leistungen und Quantifizierung der damit verbundenen Ausgabenanteile am GKV-Beitragssatz, Expertise der WIG2 GmbH im Auftrag der IKK gesund plus, Leipzig.

[7] Da Rentner den vollen Beitragssatz zahlen, aber systematisch keinen Anspruch auf Krankengeld haben, könnte man auch – ganz von der anderen Seite argumentierend – von „versicherungsfremden Beiträgen“ sprechen.

[8] Von den „freiwillig versicherten“ GKV-Mitgliedern ganz zu schweigen, deren gesamtes Einkommen (ganz unabhängig von den Quellen) bis zur Beitragsbemessungsgrenze beitragspflichtig ist.

[9] Vgl. z.B. Robert Paquet: „Umverteilung und Wettbewerb in der GKV“, TU Berlin 1987, Seite 54, u.a. mit Verweis auf die Sozialenquête 1966.

[10] Die Bundestagsfraktion der Grünen hat diesen Vorschlag bereits 2012 unterstützt. Vgl. https://www.aerztezeitung.de/Politik/Gruene-wollen-Mitversicherung-einschraenken-265475.html?bPrint=true

[11] Nicht ohne zu erwähnen, dass die damit einhergehende ungleiche Belastung der Kassen im Risikostrukturausgleich ausgeglichen werden sollte (Fußnote 17).

[12] Das gilt auch für die aktuelle Klage der Krankenkassen gegen das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2026. (https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_2160877.jsp). Hier wird nicht gesehen, dass sich der Bund durch eine einfache Gesetzesänderung der (vermeintlichen) Pflicht entledigen könnte. Eine ähnliche Überlegung hat auch schon Christian Geinitz angestellt („Ablenkung im Gesundheitssystem“, FAZ vom 2.12.2025, Seite 15).

[13] Erfahrene Leute warnen dagegen vor einem hohen Steuerzuschuss, denn er gefährde die finanzielle Eigenständigkeit der Sozialversicherung und die Selbstverwaltungsautonomie. So z.B. Hartmut Reiners: „Die ökonomische Vernunft der Solidarität“, Wien 2023.

[14] „Effizienzpotenziale von Innovationen für das Gesundheitswesen – Beitrag der industriellen Gesundheitswirtschaft (iGW)“, PROGNOS AG, Freiburg, November 2025, Seite 6. https://bdi.eu/publikation/news?tx_news_pi1%5Bnews%5D=12537&cHash=0c98101c66edcc5e479ffecce2dffba3

[15] FAZ vom 01.11.2025, Seite 17: „Muss die Beitragsfreiheit für Ehepartner weg?“

[16] Auch private, also ‚reine‘ Schadensversicherungen wie Reiserücktritts-, Haftpflicht- oder Hausratsversicherungen enthalten z.T. Assistance-Leistungen und beziehen sich z.T. auf ganze Familien. Auch in der Privatversicherung wird das Individualprinzip nicht strikt durchgehalten (siehe auch betriebliche Krankenversicherungen).

Die Studie finden Sie hier. 

Lesen Sie vom Autor auch: 

„Menetekel für Ministerin Nina Warken“, Observer Gesundheit, 10. Oktober 2025,

„Der Wurm in der Krankenhausreform“, Observer Gesundheit, 30. August 2025,

„GKV-Verwaltungskosten unspektakulär“, Observer Gesundheit, 6. August 2025.