17.12.2025
Sparolympiade – warum nur billiger, nicht besser?
Prof. Dr. med. Jürgen Windeler
Da tagt sie also, die „FinanzKommission Gesundheit“. Eigentlich könnte sie in einer Wochenend-Klausur alle die Dinge aufschreiben und empfehlen, die in 22 Gutachten und Sondergutachten des Sachverständigenrates aufgelistet sind, die also schon mal empfohlen wurden. Sie sind allen Fachleuten bekannt. Stattdessen verschickt die Kommission Fragebögen. Mit ihnen sollen Vorschläge für „Einsparmöglichkeiten“ eingereicht werden, wobei die Adressaten auch das Einsparpotenzial ihrer Vorschläge angeben sollen, am besten „absolut in Euro“.
Man gewinnt – wieder einmal – den Eindruck, dass in der Gesundheitspolitik die Entscheidung über Finanzierungsfragen alles richten soll. So erscheint denn auch – pars pro toto – ein Interview mit dem KBV-Vorsitzenden Andreas Gassen im Wirtschaftsteil der Rheinischen Post (13.12.2025), geführt von der Leiterin der Wirtschaftsredaktion: „Wo soll man dann sparen?“ – „Was kann man noch sparen?“ Wirtschaft, Finanzen, Beiträge, Sparen – geht es tatsächlich nur ums Geld?
Immerhin interessiert die Kommission dann auch, ob bei einer vorgeschlagenen Sparmaßnahme „Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, Verteilungs- und Belastungseffekte (zwischen krank und gesund, verschiedenen Einkommensgruppen, Zugangschancen, regionale Ungleichheiten etc. … zu erwarten (sind)“. Sie scheint negative Auswirkungen des „Sparens“ zu befürchten. Geht die Kommission (oder ihr Auftraggeber?) also davon aus, dass das System in Deutschland eigentlich toll ist, dass aber nun das „Sparen“ zu Einschränkungen führt?
Das deutsche Gesundheitssystem und sein „Output“ sind aber alles andere als „toll“ im Sinne von gelungen. Manch einer würde vielmehr einer anderen Bedeutung des Wortes zuneigen, die man in „toll-kühn“ oder „toll-wütig“ findet. Klar, man kann das System sicher billiger machen. Aber wie wäre es denn mal mit – besser, und im Wortsinn preiswerter? Nichts in diesem Beitrag ist wirklich neu – das genau ist das Problem!
Der Befund
Es ist für niemanden mehr eine Überraschung: Das deutsche Gesundheitssystem ist auch ohne Sparen in der Krise. Nach einem der einschlägigen Indizes liegt Deutschland 2025 auf Platz 15 aller europäischen Länder [1]. 15. Platz – abstiegsgefährdet! Und das, wo Deutschland doch eigentlich meint, alles außer Welt- oder jedenfalls Europameister sei eine Schande. Aber das ist noch nicht das Ende der schlechten Nachrichten. Deutschland ist nicht nur heute mittelmäßig, sondern hat im Vergleich zu den Ergebnissen des gleichen Index seit 2015 einen rasanten Abstieg hingelegt – von Platz 4 auf 15 in 10 Jahren. Das entspricht keinem allgemeinen Trend – im Gegenteil haben sich viele Länder in dieser Zeit verbessert. Deutschland liefert vielmehr mit Schweden das mit Abstand schlechteste Ergebnis aller europäischen Länder. Und ein Blick über den Zaun in unser westliches Nachbarland zeigt, was geht. Die Niederlande haben sich in der gleichen Zeit von Platz 12 auf 1 entwickelt – Europameister!
Andere Indizes kommen zu etwas anderen Rangfolgen, aber qualitativ sind sich alle einig: Die Niederlande und andere sind Top, Deutschland weit von der Spitze entfernt. Das wäre zwar verbesserungsbedürftig, aber auch nicht weiter verwunderlich, wenn sich der Aufwand – der Input – für dieses System ebenfalls im Mittelfeld bewegen würde. Weit gefehlt. Deutschland liegt vielmehr mit 12,6% seines Bruttoinlandsproduktes (2022) an der Spitze der EU-Länder [2]. Und auch bei den jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben liegt Deutschland in der EU mit weitem Abstand vorn (2022): 5.900 €. Die Niederlande brauchen 4.600 €, der Durchschnitt liegt bei 3.700 €. [3] Auch hier hat der Vergleich Unschärfen, aber es ist klar, dass die Ausgaben in einem krassen Missverhältnis zum Output stehen, ganz egal, mit welchem Index man diesen misst.
Das deutsche System ist also nicht einfach teuer, sondern vor allem ineffizient: Viel zu viel Aufwand, gemessen an den finanziellen Ressourcen, die in das Gesundheitssystem fließen, aber eben auch an Leistungen, mit denen Patienten traktiert werden, steht einem unbefriedigenden Ergebnis gegenüber, wie alle Rankings zeigen. Das ist alles bekannt, und insofern haben die derzeit regierende Koalition und ihre Gesundheitsministerin nur eine Krise geerbt, deren Vorzeichen viele, viele Jahre zu sehen waren und konsequent ignoriert wurden. Der Grund ist so simpel wie ernüchternd: Es war immer genug Geld da, Geld, mit dem aufmuckende Berufsgruppen ruhiggestellt werden konnten, und das man sich von den Beitragszahlern („Tja, alles wird teurer“) zurückholen konnte.
Die derzeitige Krisenstimmung ist daher auch ausschließlich darauf zurückzuführen, dass die Krankenkassenbeiträge (gesetzlich und privat!) in den letzten Jahren Höhen erreicht haben, die absehbar nicht mehr tragbar sind. Dass die Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem spürbare Ausmaße angenommen hat [4], ist höchstens ein ergänzender Anlass für derzeitige Geschäftigkeit. Worin die Ineffizienz begründet ist, ist vollkommen klar: Input (vulgo: Geld) wird für Dinge eingesetzt, die die Gesundheit der Bevölkerung und das Funktionieren des Systems nicht befördern: Maßnahmen, die nichts „bringen“ (und zwar immer mehr davon), Strukturen, die um sich selbst kreisen, knirschende Schnittstellen, Unterstützung des „Industriestandorts Deutschland“ und vieles mehr.
Und so kann es nicht um Einsparungen gehen, die das System (möglichst) nicht weiter verschlechtern, sondern es muss darum gehen, durch kluges De-Investment den Output zu verbessern.
Lösungen?
Betrachtet man nun die Diskussion der letzten Monate und insbesondere die in die Diskussion eingebrachten Lösungsvorschläge, so wirken die meisten ebenso abgedroschen wie hilflos. So forderte z.B. die Bundesärztekammer einen „Solidarpakt“ mit allen üblichen Versatzstücken – von anderen! Was wäre es dagegen für eine innovative, Respekt einflößende Botschaft gewesen, wenn sie einen Pakt aus den eigenen Reihen ins Gespräch gebracht hätte – einen Pakt gegen Geschäftemacherei und zur Überwindung der Sektorengrenzen?
Was wurde sonst noch an Heilsideen auf den Markt geworfen?
Digitalisierung! Ohne Zweifel kann Digitalisierung auch für die Versorgung hilfreich und unterstützend sein. Aber die Idee, mit Digitalisierung das Effizienzproblem insbesondere kurzfristig zu beseitigen, ist eine Illusion. Zum einen liegen Deutschlands Effizienzprobleme vor allem in den Strukturen des Gesundheitssystems, die durch Digitalisierung höchstens zu digitalen dysfunktionalen Strukturen werden. Zum anderen sind selbstverständlich für Digitalisierung erhebliche Geldmittel erforderlich, deren Rechtfertigung durch verbesserten Output (für die Gesundheit der Menschen!) höchstens dem Prinzip Hoffnung folgt.
Prävention! Von den zwei wesentlichen Arten von Prävention ist die eine, die Primärprävention, grundsätzlich sinnvoll, aber a. keine Aufgabe der Krankenversicherung, sondern z.B. des Bildungssystems, und b. als Maßnahme, die in frühestens 10 bis 15 Jahren erkennbare Effekte nach sich ziehen könnte (!), nicht im Entferntesten geeignet, um das Gesundheitssystem in den nächsten Jahren zu verbessern. Die andere Form, die Sekundärprävention, d.h. Checks und „Vorsorge“, ist zum einen aufwändig und zum zweiten in ihren Auswirkungen in großen Teilen fragwürdig, so dass sie ganz sicher keine Lösung, sondern quasi ein eigenes Effizienzproblem darstellt. Im Übrigen eines, das, eine keineswegs abwegige These, zusammen mit Routine-Kontrollen ein wesentlicher Grund für Terminengpässe bei Spezialärzten ist.
Eigenverantwortung! Würde man bei Diskussionen über Reformen im Gesundheitssystem Buzzword Bingo spielen, brauchte man nur sehr kurze Zeit zu warten, um hier sein Kreuzchen machen zu können. Ob Praxisgebühr oder irgendeine andere Form von Beteiligung – es wird schnell klar, dass die „Verantwortung“ im wesentlichen „Bezahlen“ bedeutet, nichts anderes also als noch mehr Input für noch mehr fragwürdigen Output. Keineswegs eine Entschärfung oder Beseitigung des Effizienzproblems, sondern seine Perpetuierung und Verfestigung.
Entbürokratisierung! Noch eines der Buzzwords, zumal hinter dieser Forderung in der Regel handfeste Interessen stehen, nämlich der Abbau sinnvoller Kontrollen. Verwaltung als solche ist wichtig und gut, sie ist notwendig, aber sie neigt dazu, sich aus sich selbst heraus zu vermehren. Natürlich muss daher die Notwendigkeit von Regeln immer wieder geprüft werden (man könnte beim SGB V anfangen), ebenso die Begründung für Institutionen und Gremien. Nur: im Vergleich zu den ineffizienten Leistungsausgaben sind das alles Peanuts.
Apotheken! Betritt man eine typische deutsche Apotheke, befindet man sich in einem Geschäft. Man bahnt sich seinen Weg durch Verkaufsständer, und auch hinter dem Tresen finden sich frei verkäufliche Packungen in allen vorstellbaren Farben und Aufmachungen. Gewiss, man bekommt auch auf sein Rezept Arzneimittel, die aus einem unsichtbaren Lager geholt oder von einem Computer bereitgestellt werden. Aber im sichtbaren Bereich wird verkauft und geworben. Wundert es jemanden, dass dem jetzt eine Drogeriemarktkette Konkurrenz machen will? Dies ist keine Umgebung für eine neutrale Beratung. Und dass dort mit dem Mehr an Leistungen der Output des Systems verbessert wird, ist mehr als fragwürdig.
Diese (und weitere) kursierenden Reformideen sind erkennbar ungeeignet, das Effizienzproblem anzugehen. Viele sehen mehr oder weniger verklausuliert (noch) mehr Geld im System vor, und der dadurch angestrebte Output bleibt Spekulation, wenn man nicht sogar sicher sein kann, dass sich nichts verbessert. Es bedarf keines Mathematikstudiums, um zu sehen, dass diese Kombination das Effizienzproblem vergrößert statt verkleinert.
Auch weitere Reformansätze (Krankenhausreform, Notfallversorgung, Primärversorgung) sind, soweit sich ihre Ausgestaltung abzeichnet, nicht dazu angetan, die notwendigen Veränderungen zu bewirken. Von einigen als Heilsbringer angesehen, zeichnen sie sich vor allem durch eine Mischung aus extremer Regelkomplexität und sehr kleinen Schritten aus, wenn sie nicht bereits vollkommen zerredet und ihrer Durchschlagskraft beraubt wurden.
Wie weiter?
Dem schlechten – fehlinvestierten oder fehlgeleiteten – Geld nur neues gutes hinterher zu werfen, macht nichts besser. Umgekehrt kann es perspektivisch auch nicht um „Sparen“ gehen – verbunden mit der Hoffnung, dass es möglichst wenig Kollateralschäden verursacht. Sondern es muss um ein besseres System gehen – verbunden mit der Hoffnung, dass dieses kostengünstiger wird. Da ein wesentliches Problem in Deutschland in einem systematischen „Zu viel“ besteht, fällt es leicht, diese Hoffnung Erwartung zu nennen. Das niederländische System mit Top-Ranking benötigt 20 bis 25 Prozent weniger finanzielle Ressourcen. Bezogen auf das GKV-Budget bedeutet dies, dass wir mit 60 bis 70 Mrd. € weniger eigentlich ein besseres Outcome erzielen könnten – wenn wir es denn wollten und die Prioritäten richtig setzten.
Und es mag sein, wie man derzeit allerorten hören und lesen kann, dass wir uns unser Gesundheitssystem (bald) nicht mehr leisten können. Aber statt von „Sparen“, „Abstrichen“ und (Leistungs-)„Kürzungen“ zu schwätzen, die man uns „zumutet“, ist die dringend zu stellende Frage die, ob wir uns überhaupt das leisten wollen, ob wir das brauchen, was wir haben. Der Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Hendrik Streeck, hat kürzlich versucht, diese Frage zu thematisieren und wurde postwendend abgewatscht. Ja, er hätte es wohl geschickter angehen sollen, aber man wollte ihn missverstehen. Denn schon die Diskussion dieser Frage scheint vielen im System gefährlich oder jedenfalls höchst unerwünscht. Sie verebbte dann auch sehr schnell.
Bisher sind alle – überwiegend halbherzigen – Reformbemühungen gescheitert, alle Trainerwechsel haben nichts geholfen. Und da liegt neben dem Geld bzw. eng mit ihm verknüpft ein zweiter Grund für die derzeitige Krise: Das System hat sich als reformresistent erwiesen. Verkrustete Strukturen, deren Leistungsfähigkeit zwar des Öfteren beschworen wird, die aber zu ernsthaften Reformen weder bereit noch dazu überhaupt in der Lage wären. Gleichzeitig, und wenn man will, nur konsequent, haben auch die Zuständigen und Verantwortlichen gezeigt, dass es gelingt, Versuche und Ansätze, z.B. in sektorübergreifenden Regelungen, nach Kräften zu verzögern, zu verhindern oder schlicht zu ignorieren.
Liest man derzeit Verlautbarungen zu dem geplanten Primärversorgungs-System, dann ist man geneigt zu wetten, dass die Reformblockade erneut Raum greifen wird. Auch deshalb, weil diese Reform schon wieder durch die Finanz-„Brille“ debattiert wird. „Keiner von uns glaubt, dass dieses System massive Einsparungen bringen wird“, wird das hausärztliche Vorstandsmitglied der KBV zitiert [5] – als ob es darum ginge!
„I have a dream“
Nun hat sich die Situation aber inzwischen so zugespitzt, dass Reformen unausweichlich sind und ihre Notwendigkeit auch nicht mit kurzfristigen Sparpaketen verschleiert werden kann. Es drängt daher die Zeit, sich den tatsächlichen Problemen bzw. den Gründen für die Ineffizienz zuzuwenden. Und das wahlweise Interessante oder Frustrierende ist, dass jeder Beobachter des Gesundheitssystems sie kennt. Viele von ihnen sind in Gutachten des Sachverständigenrates thematisiert worden. Und in jeder Gesprächsrunde mit den verschiedensten Partnern kommen die gleichen Probleme und die gleichen Lösungsideen auf den Tisch.
Die „Abers“ zu solchen Vorschlägen sind hinlänglich bekannt, das ablehnende Kopfschütteln vorhersehbar. Vieles ist – zugegeben – politisch naiv, und eine Umsetzung nicht einmal ansatzweise zu erkennen, sie erscheint vielmehr illusorisch. Aber wie soll das System verbessert und zukunftsfähig gemacht werden, wenn die allen bekannten grundlegenden Schwachstellen, die Strukturen, die Dysfunktionalität und Ineffizienz ausmachen und unterhalten, nicht wenigstens diskutiert werden? Öffentlich und breit, nicht nur in Hinterzimmern, Zirkeln von Erleuchteten oder Kommissionen. Es ist allerhöchste Zeit, das schwer Vorstellbare zu denken. Vielleicht lassen sich so ja doch mutige Menschen und Wege der Veränderung finden?
Als Anregung hier die 10 Top-Scorer, die in Gesprächen immer wiederkehren:
1. Die Trennung des Systems in unterschiedliche Sektoren mit ihrer Bund- vs. Länder-Zuständigkeit, ihren unterschiedlichen Vergütungssystemen und ihren gegensätzlichen gesetzlichen Regelungen (§§ 135a, 137c SGB V) ist einerseits ein grundlegendes Hindernis für gute Versorgung und andererseits geradezu ein Riegel vor jedwede Reform. Oder, wie es die von Ex-Minister Lauterbach eingesetzte Regierungskommission ausgedrückt hat: „Die sektoralen Trennungen – insbesondere die ambulant-stationäre Sektorentrennung – erzeugen erhebliche Fehlsteuerungen und weitere Probleme, die zum Teil bereits seit Jahrzehnten benannt werden. … Die Sektorengrenzen sind … ein Hauptgrund für Ineffizienz.“ Alles nicht neu, wie jeder im ersten Sondergutachten des Sachverständigenrates aus 1995 nachlesen kann.
In der Tat: „Der Worte sind genug gewechselt …“.
2. Die Wirtschaftsförderung für das Gedeihen der Pharma-, MedTech- oder Digitalindustrie ist keine Aufgabe der Krankenversicherung. Eine „Leit“Industrie zu unterstützen mag volkswirtschaftlich sinnvoll sein, aber nicht mit Geld, das für das Leid der Versicherten vorgesehen ist, bzw. mit Beiträgen, von denen die Menschen annehmen, dass sie ihrer Gesundheit dienen. Diese Zweckentfremdung von Mitteln – eine bisher kaum diskutierte Form „versicherungsfremder Leistungen“ – muss beendet werden.
3. Die Solidarität des Systems betrifft die Hilfe der Versicherten untereinander und nicht die Umsätze und Gewinne der vielen kleinen und großen Unternehmen von Praxen, MVZ-Investoren, Krankenhäusern oder anderen Dienstleistern – viele scheinen hier quasi eine Garantie zu erwarten.
Die seit vielen Jahren bekannte und beklagte Schieflage der ärztlichen Vergütungen (wie sie noch einmal in der kürzlichen Diskussion über die GOÄ-Novelle vor Augen geführt wurde) ist nur ein Beispiel dafür, dass das Geld nicht dem Bedarf folgt, sonst würden Laborärzte und Radiologen im Vergleich zu Kinderärzten nicht ein Mehrfaches verdienen.
Grundsatz des Systems muss vielmehr sein: „Das Gesundheitswesen gehört insgesamt und ohne Abstriche zur staatlichen Daseinsvorsorge.“ [6]
4. Das Gesundheitssystem ist keine Spielwiese für das Ausprobieren von „Innovationen“, ob digital oder analog. Alle neuen Leistungen sind daher – vorab! – sorgfältig auf Bedarf und (Zusatz-)Nutzen zu prüfen. Die Unterschiede in den Regelungen zur Einführung neuer Leistungen ins System zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sind zu beseitigen. Der § 137c mit all seinen abgeleiteten Regelungen ist abzuschaffen. Seine Rechtfertigung, wichtige Erkenntnisse zu schaffen, hat er nie eingelöst. Er hat vielmehr – die Geschichte der intrakraniellen Stents hat es eindrücklich gezeigt – zu einer unkontrollierbaren Gefährdung von Patienten geführt.
5. Das Gesundheitssystem ist kein Supermarkt für Arzneimittel. Das AMNOG-Verfahren ist zu einer 4. Hürde auszubauen, wie sie in allen Ländern Europas existiert. Dabei werden nicht nur, wie derzeit im AMNOG-Verfahren, aus den Bewertungen Konsequenzen bzgl. der Preise gezogen, sondern bzgl. der Verordnungsfähigkeit im GKV-System. Arzneimittel, deren Mehrwert (= Zusatznutzen) für die Betroffenen nicht belegt worden ist, kommen nicht ins System. Ergänzend wird eine Positivliste erarbeitet und gepflegt, die wesentliche Wegweisung bei Verordnungen aller Arzneimittel liefert. Sie gilt selbstverständlich auch im Krankenhaus.
6. Das Gesundheitssystem erstickt in Pseudo-Prävention. Deutschland hat das ausgedehnteste „Vorsorge“system der Welt. Aber dies ist kein Grund, sich in die Brust zu werfen, sondern ein besonders krasses Beispiel von Ineffizienz ebenso wie für ein beeindruckendes Maß an Reformunlust. Vor kurzem überschlugen sich die Nachrichten mit der Neuigkeit, dass die rektale Untersuchung ausgedient habe … das war vor 25 Jahren schon vollkommen klar. Das Screening auf Cervix-Ca ist zu häufig und verwendet den falschen Test, weil die Cytologen das so möchten. Und obwohl in allen Evaluationsberichten zum Hautkrebsscreening seit seiner evidenzarmen Einführung 2008 festgestellt wird, dass man zum Nutzen nichts sagen könne [7], ändert sich nichts – der G-BA ist anscheinend noch nicht einmal geneigt, sich mit dem Thema zu befassen.
Wer einmal im Wartebereich einer Hautarztpraxis gesessen hat und die Termingespräche über „Vorsorge“ mitgehört hat, der wundert sich keine Sekunde mehr über die Schwierigkeiten, Termine für wirklich Bedürftige – d.h. Kranke – zu finden. Sogenannte „Vorsorge“ ist sehr teuer – extrabudgetär -, hat, wenn überhaupt untersucht, keine oder sehr kleine Effekte, belastet das System durch Check-Termine, Nachuntersuchungen und Kontrollen ohne relevanten Nutzen, macht Gesunde zu (oft: Ein-bisschen-)Kranken und versperrt den wirklich Kranken den Zugang zur Versorgung. Das beeindruckende Engagement, mit dem Facharztgruppen für Checks in ihrem Bereich kämpfen, die Kardiologen beim „Gesundes-Herz-Gesetz“, die Pulmologen beim CT-Einsatz gegen Lungenkrebs und die Urologen beim PSA/MRT-Screening, lässt leicht nachvollziehen, worum es geht: „Jetzt kommen auch die Gesunden in ihre Praxis.“ Und die Kranken balgen sich dann um die restlichen Termine.
7. Die Krankenhaus-Geschichte ist eigentlich auserzählt: privatisiert, von den Ländern finanziell vernachlässigt, aber politisch gehätschelt, ist eine grundlegende Reform unausweichlich, stößt aber auf erbitterten Widerstand. Es ist so bezeichnend, dass man eine Satire daraus machen könnte: Deutschland hat (2022) 776 Krankenhausbetten pro 100.000 Einwohner, unsere Nachbarn Niederlande und Dänemark 245 – ein Drittel. Deutschland dreimal so (schwer)krank? Man kennt den Einwand schon: Der Unterschied begründe sich aus einem anderen Versorgungsystem. Eben! Denn wo es vordergründig um die Zahl der Krankenhäuser zu gehen scheint, geht es eigentlich um ein anderes Verständnis von Versorgung, in dem der stationäre Bereich die letzte und möglichst zu vermeidende Stufe ist. Dafür braucht man dann die Krankenhausbetten gar nicht. Hier wie überall: Nicht „Sparen“, sondern Abschied von „Zu viel“, von Überflüssigem und Schädlichem.
8. Unabhängig davon, ob in Deutschland tatsächlich ein Ärztemangel herrscht oder vor allem eine örtliche, fach- und institutionsbezogene Fehlverteilung, müssen nicht-ärztliche Heilberufe in die Versorgung einbezogen werden können, genauer: einen Teil der Versorgung übernehmen. Nichts spricht grundsätzlich gegen eine digitale Ersteinschätzung, aber eine Community Nurse kann das gleiche vor Ort leisten. Und die Ärzteschaft wäre in ihrem Dauerlamento über „Abstriche in der Qualität“ dann etwas glaubhafter, wenn sie sich in ihren eigenen Reihen für diese Qualität stark machen würde, statt z.B. das ÄZQ zu schließen und die IGeL-Aufsicht schleifen zu lassen.
9. Die sogenannte „doppelte Facharztschiene“, d.h. das Vorhalten von Spezialärzten separat im ambulanten und stationären Bereich, ist überholt und überhaupt nur wegen der sektoralen Abgrenzung noch in Gebrauch. Die schon erwähnte Regierungskommission hat sich in Zusammenhang mit der Überwindung der sektoralen Trennung daher für ein Auslaufen (Abschaffen) dieser Regelungen ausgesprochen. Da man außerdem landauf landab hört (u.a. in der Rechtfertigung für IGeL [8]), dass viele niedergelassene Spezialärzte ihre Praxisunternehmen aus GKV-Mitteln gar nicht finanzieren könnten und daher zu durchaus zweifelhaften Angeboten greifen (müssen), ist schon deshalb eine solche Änderung der Strukturen naheliegend.
10. Einem Angestellten, der zu seinem Chef sagt: „Ich komme mit dem Geld nicht aus. Ab dem nächsten 1. erwarte ich mehr.“ würde man vermutlich einen gewissen Realitätsverlust zuschreiben. Im Gesundheitssystem ist das dagegen der Normalzustand. Diese Selbstbedienung ist einer der Gründe, warum Deutschland immer noch keine wirklichen Reformen geschafft hat – es ist immer genug Geld da. Niemand sagt: „Wenn ihr mit dem Geld nicht auskommt, ist das euer Problem“, was umso erstaunlicher ist, als viele der Auffassung sind, dass Wettbewerb der Weg aus der Misere sei. Wenn sich denn die beteiligten Player so nicht zu durchgreifenden Reformen in der Lage sehen, wie wäre es mit einem Motivationsschub – den Krankenkassenbeitrag für die nächsten fünf Jahre auf 15 Prozent festzuschreiben.
Ja, auch noch Platz 11: Es ist grundsätzlich sinnvoll, über die Zahl der Krankenkassen, die Beitragsbemessungsgrenze, die Frage der privaten Vollversicherung und auch die Eigenbeteiligung von Versicherten nachzudenken oder zu diskutieren. An der Versorgung ändert dies absehbar nichts, an der Finanzierung nur relativ wenig, aber in einem Gesamtpaket könnte es durchaus sinnvoll sein, alle Player mit „Zumutungen“ zu beteiligen, insbesondere, wenn Maßnahmen in ein Gesamtsystem passen.
Das System der Krankenversicherung ist für die Kranken da. Diejenigen, die von Krankheit betroffen sind, leiden und dulden müssen, sollen nicht noch finanziell ausbluten und vor allem sicher sein können, dass ihnen nach Kräften, bedarfsgerecht und zielgerichtet, geholfen wird, sie unterstützt werden. Dass sie mit ihren Beiträgen dafür kräftig zahlen, ist nicht entscheidend, verstärkt aber zu Recht die Erwartung. Sie sind Anspruchsberechtigte, nicht Bittsteller.
Es ist daher grundlegend unangemessen, „versicherungsfremd“ und letztlich unethisch, dass Ressourcen, die für die Bedürftigen vorgesehen sind, zu geschäftstüchtigen Firmen oder zu den Nicht-so-Bedürftigen oder gar Gesunden verschoben werden, so edel manche Motive, z.B. bzgl. Prävention auch scheinen mögen.
Fazit
Liest man die Ausführungen eines Hausarztes, der nach jahrelanger Tätigkeit in Norwegen seine Erfahrungen mit dem deutschen Gesundheitssystem beschreibt, so ertappt man sich dabei, bei jedem Satz beifällig zu nicken. Viel zu viel, viel zu aufwändig, „gut für die gesunden Kranken“, statt sich dem Prinzip des „Nächsten effektiven Interventionsniveaus“ zu widmen und das System darauf auszurichten. Und dann macht man sich klar, dass dieser Text fast 20 Jahre alt ist [9]. Geändert hat sich nichts. Doch: Es ist noch schlimmer geworden (s.o.).
„Die Politik bedeutet ein starkes langsames Bohren von harten Brettern mit Leidenschaft und Augenmaß zugleich.“ Das Zitat von Max Weber ist wohl jedem geläufig. Aber abgesehen davon, dass man in der Gesundheitspolitik weder Leidenschaft (außer bei Karl Lauterbach) noch Augenmaß erkennen kann, kann der Moment kommen, wo selbst der schärfste Bohrer am harten Brett versagt – vor allem, wenn in dem Brett ein Stahlkern verborgen ist.
Der Musiker Klaus Lage hat eine treffende Beschreibung von Reformbemühungen im deutschen Gesundheitssystem geliefert. Wie sang er doch? „Tausendmal berührt, tausendmal ist nichts passiert …“. Seit Jahrzehnten wird auf die gleichen Probleme hingewiesen. Sie sind einer Lösung nicht einmal nahe. Die dicken Bretter haben sich bisher als bohrresistent erwiesen.
Es wundert dann nicht, dass manche zu der Auffassung kommen, Veränderungen im Gesundheitssystem seien gar nicht, oder andere, diese seien nur noch radikal möglich. Wollen wir warten, bis es „Boom gemacht“ hat? Oder nach Heckenschere, Kettensäge oder „Reset“-Knopf rufen als Offenbarungseid der Reformunfähigen? Braucht das System wirklich erst einen „Disruptor“, wie das Magazin „Cicero“ den argentinischen Präsidenten betitelt hat?
„Nicht müde werden / sondern dem Wunder / leise / wie einem Vogel / die Hand hinhalten.“ heißt es in einem Gedicht von Hilde Domin. Manche würden das „Wunder“ vielleicht „Window of opportunity“ nennen. Beiden ist gemein, dass man auf sie hoffen kann und wach sein muss, dass sie aber nicht planbar sind. Jedenfalls könnten wir, während wir Räte und Kommissionen beschäftigen und nach dem Wunder Ausschau halten, einen Blick nach Norwegen, Dänemark oder die Niederlande werfen und uns vor Augen führen, wie man ein funktionierendes, preiswertes Gesundheitssystem aufbaut und unterhält. Denn „vielleicht ist die größte Ineffizienz von allen, gute Ideen nicht wahrzunehmen, nur weil sie von woanders kommen“ [10].
Das Gerede vom „Einsparen“ wird nichts besser machen.
[1] https://de.numbeo.com/gesundheitsversorgung/ranking-nach-land
[3] https://www.aok.de/pp/hintergrund/europa/gesundheitssysteme-der-eu-staaten/
[5] https://www.observer-mis.de/events/19802?mode=report
[7] https://observer-gesundheit.de/hautkrebs-screening-ein-leerstueck/
[8] https://observer-gesundheit.de/igel-heringe-und-tote-katzen/
[9] Kamps, H. Ärzteblatt 2008; 105(23): A 1276–80
https://www.aerzteblatt.de/search/result/203c53e4-7eba-45f2-a792-219e7d02937c?q=Norwegen&page=19
[10] Scherer M. https://www.evidenzupdate.de/p/wer-ist-hier-die-effizienz-bremse
Lesen Sie vom Autor auch:
„Arzneimittelpreis-Gutachten: eine verpasste Chance“, Observer Gesundheit, 24. Juli 2025,
„Arzneimittel-Zusatznutzen: Sind denn nicht alle ein bisschen Weltmeister?“, Observer Gesundheit, 5. April 2025,
„Forschung mit ePA-Daten – ein Blick in die trübe Zukunft“, Observer Gesundheit, 3. März 2025,
„ePA – die Opt-out-Lösung ist so nicht vertretbar“, Observer Gesundheit, 3. Dezember 2024.
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