Laufende Arbeiten, zwei Gutachten und eine Tagung zur Perspektive

Dr. Robert Paquet

Weil der Risikostrukturausgleich (RSA) die Verteilung der finanziellen Zuweisungen an die einzelnen Kassen bestimmt, wird sein Mechanismus von allen Beteiligten mit Argusaugen beobachtet. Dabei ist dieser Mechanismus inzwischen überaus kompliziert geworden: Die hierarchisierten Morbiditätsgruppen haben anspruchsvolle medizinische Definitionen und Validitätskriterien. Für Krankengeld, Prävention und Verwaltungskosten gibt es Sonderregelungen. Durch das „Faire Kassenwahlgesetz“ (FKG) kamen der Regionalfaktor und die Manipulationsbremse sowie der Risikopool hinzu. Die besondere Berücksichtigung der Erwerbsminderungsrentner ist dagegen weggefallen. Dementsprechend hat jede Kasse und auch jede Kassenart besondere Wünsche und Vorstellungen, wie die Lenkung der Finanzströme verändert werden soll. ^[1]

Nach dem FKG blieb es oberflächlich relativ ruhig um den RSA. Von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt läuft jedoch kontinuierlich die Arbeit an der Weiterentwicklung des Systems. Zu bestimmten Terminen tritt der RSA danach immer wieder auf den öffentlichen „Spielplan“ (1. Abschnitt). Zu berücksichtigen sind aber auch zwei Gutachten aus dem vergangenen Jahr: Das eine drängt im Auftrag der AOKen grundsätzlich auf die besondere Berücksichtigung sozio-ökonomischer Versichertenmerkmale im RSA („vulnerable Gruppen“). Das andere macht einen Vorschlag zur Lösung eines eher „technischen“ Problems (Pay-for-Performance-Verträge im Risikopool) (2. Abschnitt). Zur weiteren Perspektive gab es im Herbst eine bemerkenswerte Tagung des WIG2-Instituts (3. Abschnitt). Hier deutet sich an, welche Idee der wissenschaftliche Beirat für die Zukunft ventiliert.

1. Aufgaben des BAS und des RSA-Beirats

Die Charts des BAS zeigen die Arbeitspläne vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und Beirat zur Weiterentwicklung des RSA. Das Sondergutachten des BAS „P4P-Verträge im Zusammenwirken mit dem Risikopool“ wurde bereits im März 2022 fertiggestellt, jedoch erst am 25. Oktober 2022 veröffentlicht. Danach gab es mit Datum vom 9. Januar eher „technische“ Korrekturen, die jedoch am Ergebnis nicht ändern[2]. Das Gutachten wird in Abschnitt 2.2 vorgestellt.

Nach § 267 Abs. 6 SGB V soll das BAS bis Ende 2023 den Zusammenhang zwischen Leistungsausgaben früherer Jahre und Leistungsausgaben im Ausgleichsjahr 2019 untersuchen. Diese mit dem FKG eingeführte Regelung geht auf eine Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats in seinem Gutachten aus dem Jahr 2017 zurück. Danach sollte geprüft werden, „ob die Berücksichtigung der versichertenbezogenen Leistungsausgaben der Vorjahre im RSA die Prognostizierung der Folgekosten verbessert und damit die Zielgenauigkeit der Zuweisungen insgesamt erhöht werden kann.“ Für die Prüfung entsprechender Modelle sollen die (versichertenbezogen pseudonymisierten) Leistungsdaten der Jahre 2016 bis 2018 ans BAS übermittelt werden[3]. Im dritten Abschnitt dieses Artikels zeigt sich die Aktualität dieses Themas.

Eine Untersuchung der Auswirkungen der Pandemie auf die RSA-Daten der Berichtsjahre 2020 und 2021 (sowie 2022) erscheint zwingend erforderlich. Das in diesen Jahren diagnostizierte Krankheitsspektrum hat sich bekanntermaßen deutlich gegenüber der Vor-Pandemiezeit verändert. Vor diesem Hintergrund hatte z.B. auch die AOK-Gemeinschaft schon Mitte 2021 das Aussetzen der „Manipulationsbremse“ im Morbi-RSA gefordert, war mit diesem Anliegen aber nicht erfolgreich[4].

Nach § 266 Abs. 10 SGB V soll der wissenschaftliche Beirat die Wirkungen des RSA „insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz“ „regelmäßig, mindestens alle 4 Jahre“ in einem Gutachten überprüfen. Auch diese Vorschrift wurde mit dem FKG eingeführt und reflektiert den rund zehn Jahre währenden Streit um die Konkretisierung der Morbiditätsorientierung und anderer Details des Systems. Allerdings hat der Gesetzgeber zwei Teilaufgaben für den Beirat bereits explizit vorgezogen. In Satz 2 heißt es: „Im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen.“ Und in Satz 3: „Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs (sind) … im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.“ Das betrifft die Diagnosen in der vertragsärztlichen Versorgung. Hinter diesen Gutachtenaufträgen steht die verbliebene Unsicherheit im Hinblick auf die neuen Regelungen zum Regionalfaktor und zur Manipulationsbremse. Beim Regionalfaktor gab es z.B. Diskussionen darüber, ob er ggf. sogar stärker wirkt als die Einführung des Morbiditäts-Vollmodells und natürlich um seine Konstruktion aus verschiedenen Komponenten[5]. Bei der Manipulationsbremse ist u.a. das Verfahren umstritten, nach dem die Steigerungsraten für bestimmte Diagnosen als „epidemiologische nicht begründet‘ eingestuft werden etc.

Eine Sonderrolle spielt das Krankengeld, dessen Zuweisungsverfahren vom Beirat noch einmal im Evaluationsbericht (Teil 2) begutachtet werden soll. Hier liegen gewisse Zweifel des BMG und des BAS zugrunde: Man hatte aus den vorausgegangenen Gutachten gelernt, dass die Komponentenzerlegung in die Anzahl der Bezugstage und die Auszahlungsbeträge pro Tag sinnvoll sei. Das Folgegutachten von IGES (auf Basis einer Vollerhebung statt einer Stichprobe) zeigte jedoch, dass ein Verzicht auf diese Trennung zu statistisch überlegenen Ergebnissen führt: „ Die Überprüfung der separaten Modellierung von Mengen- und Preiskomponente auf den Daten der Vollerhebung im Rahmen des vorliegenden Gutachtens zeigt jedoch unterlegene Gütemaße und Kennzahlen im Vergleich zu einem Modelltyp, der die Krankengeldausgaben direkt standardisiert. Die Folgegutachter empfehlen daher, die Trennung von Menge und Preis nicht in den Risikostrukturausgleich des regulären Krankengeldes zu integrieren, sondern die Krankengeldleistungsausgaben direkt zu standardisieren.“[6] – Um hier eine abschließende Klärung zu erreichen, soll sich der Beirat erneut mit dem Thema beschäftigen.

Ein „Dauerbrenner“, allerdings aus dem laufenden Verwaltungshandeln des BAS, ist die Prüfung der Datengrundlagen für den RSA. Nach Paragraf 273 SGB V muss das BAS die Codier- und Abrechnungsdaten der Krankenkassen prüfen. Dabei sind die Daten der Jahre 2013 bis 2016 von besonderer Bedeutung. In diesem Zeitraum hat es auffällige Anstiege bei Diagnosen gegeben, die (bei den 80 Krankheiten) RSA-relevant waren. Diese Entwicklung wurde auf ein „Up-Coding“ zurückgeführt, das verschiedene Kassen, vor allem AOKen, gefördert hatten. Durch eine sog. „Codierberatung“ durch die Kassen sollte damals Einfluss auf die Diagnosen der Ärzte genommen werden. In der Grauzone sollten die Behandler ihren Einschätzungsspielraum zur Codierung der schwereren Diagnosen nutzen. Das sei beiden Seiten zugutegekommen: Die Ärzte erhöhten damit ihre morbiditätsbezogene Vergütung und die Kassen profitierten von einer „höheren Morbidität“ im RSA.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG), das im April 2017 in Kraft getreten ist, wurde die (nachträgliche) Codierberatung bzw. die Beeinflussung des Codierverhaltens der Ärzte durch Dritte generell verboten. Trotzdem blieb durch das BAS zu prüfen, ob und inwieweit Kassen in den betreffenden Jahren vom unberechtigten Up-Coding profitiert haben und welche Konsequenzen, konkret Rückzahlungsverpflichtungen an den Gesundheitsfonds, daraus abzuleiten wären. Das BAS hat die Prüfung des Jahres 2013 inzwischen abgeschlossen, die Bescheide aber noch nicht versandt. Wie es mit den übrigen strittigen Jahren weitergeht, ist derzeit offen. Jedenfalls haben mehrere AOKen für eventuelle Korrekturverpflichtungen Rückstellungen in die Haushalte eingestellt[7]. Nicht zuletzt ein Kunstgriff, um bestehende Finanzreserven vor der Kollektivierung im Rahmen des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes zu retten.

Tabelle: Bundesamt für Soziale Sicherung 24. Mai 2022

Tabelle: Bundesamt für Soziale Sicherung 24. Mai 2022

2. Neue Gutachten

2.1. AOK-Gutachten zum RSA: Berücksichtigung sozio-ökonomischer Versichertenmerkmale

Im Auftrag des AOK Bundesverbandes (AOK-BV) hat eine Wissenschaftlergruppe um Professor Jürgen Wasem die Frage bearbeitet, wie eine „Weiterentwicklung des RSA“ durch die Berücksichtigung sozio-ökonomischer Versichertenmerkmale aussehen könnte. Das entsprechende Gutachten wurde am 26. Oktober 2022 vorgestellt[8]. Betrachtet wurden die Bezieher von Leistungen der Pflegeversicherung, Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II), Bezieher einer Erwerbsunfähigkeitsrente (EMR) und zuzahlungsbefreite Versicherte („Härtefälle“ nach § 62 SGB V). Für alle vier Gruppen sei – so heißt es in dem Gutachten – aus unterschiedlichen Gründen die Vermutung gerechtfertigt, dass ihre Leistungsausgaben nach dem gegenwärtigen Stand des RSA unterdeckt seien (Seite 7 und 14f.). Dabei geht es bei den ALG II-Empfängern nicht um die Frage der zu geringen Steuerzuschüsse für ihre GKV-Krankenversicherung, sondern ausschließlich um das Verhältnis der Zuweisungen nach dem Morbi-RSA und ihren tatsächlichen Leistungsausgaben.

Empirische Basis war ein Datensatz mit rd. 9,2 Mio. AOK-Versicherten, der an die GKV-Verhältnisse adjustiert wurde. „Für die untersuchten Versichertengruppen lag die mittlere Abweichung der Besetzungszahlen von den amtlichen GKV-Werten nach Adjustierung bei 1,7 %“ (26). Um Verzerrungen durch die COVID-19-Pandemie zu vermeiden, dienten die Jahre 2018 und 2019 als Datenbasis. Es wurde jedoch das RSA-Modell des Jahres 2021 verwendet, so dass die RSA-Reform durch das GKV-FKG berücksichtigt wird (Regionalfaktor, Risikopool etc.) (7). Dabei weisen alle vier Gruppen Unterdeckungen auf. Die größte prozentuale Unterdeckung zeigt die Gruppe der Pflegebedürftigen (86,2 %), gefolgt von den „Härtefällen“ (89,0 %), den Erwerbsminderungsrentnern (90,5 %) und den ALG II-Empfängern (95,3 %).“ Bei den Pflegebedürftigen ergibt sich allerdings eine interessante Differenzierung: Die stationären Fälle sind deutlich überdeckt, während die ambulanten Fälle eine ebenso deutliche Unterdeckung aufweisen (je nach Pflegegrad zwischen 84 und 89 Prozent) (8 und 43). In absoluten Beträgen ist die durchschnittliche Unterdeckung der Pflegebedürftigen „mit 1.685 Euro am größten, wobei ambulante Pflegefälle mit 2.329 Euro unterdeckt sind, während stationär Pflegebedürftige mit 582 Euro überdeckt sind. Am zweitgrößten ist die Unterdeckung (mit 1.038 Euro) bei Härtefällen. Erwerbsminderungsrentner sind mit 829 Euro unterdeckt. Bei ALG II-Empfängern ist die Unterdeckung im Status Quo demgegenüber mit 123 Euro vergleichsweise gering.“ (8)

Die Einbeziehung der sozio-ökonomischen Versichertenmerkmale würde – nach Empfehlung der Gutachter – die „RSA-Performance“ im Sinne eines „lernenden Systems“ weiter verbessern (gemessen an den „üblichen Maßen R² und CPM“) (8). Auch in anderen Ländern mit RSA spielten solche Merkmale eine Rolle (Niederlande und Belgien) (8f.); die Einführung einer direkten Morbiditätsorientierung spreche nicht dagegen (21).

Methodik

Bei der „konzeptionellen Einordnung“ des Forschungsansatzes wird herausgestellt, dass die Streichung der Variable „Erwerbsminderungsrente (EMG) durch das
GKV-FKG“ damals vom Wissenschaftlichen Beirat 2011 und 2017 explizit abgelehnt worden war (13). Grundlegendes Ziel des RSA sei nämlich die Vermeidung von Risikoselektion und der „Ausgleich systematischer Unter- und Überdeckungen für Versichertengruppen“. Würden „solche identifiziert, sollte der RSA entsprechend modifiziert werden, so dass sie abgebaut werden.“ (14) Dafür spreche auch, dass die vier Merkmale in den Kassendaten verfügbar und kaum manipulierbar seien. Die Größe der Gruppen spreche für ihre finanzielle Relevanz im Ausgleichssystem (ebenda). In der Studienstichprobe gab es 7,8 % Zuzahlungsbefreite, 5,2 % ALG II-Empfänger, 2,5 % Erwerbsminderungsrentner und 4,5 % Pflegebedürftige (27).

Die Ausgangsdaten wurden vom AOK-Bundesverband zur Verfügung gestellt. Dabei wurden die Versichertendaten um die individuellen Merkmale Pflegebedürftigkeit (und Pflegegrad), Zuzahlungsbefreiung und ALG II-Bezug ergänzt, die nicht zum Meldesatz für den RSA gehören. Um den Regionalfaktor zu simulieren, wurden die Versicherten mit dem Kreisgemeindeschlüssel verknüpft (22). Nach welchen Kriterien die einzelnen Merkmale definiert werden, wird auf Seite 23 erläutert.

Bei den Modellrechnungen wurden zunächst die untersuchten Merkmale einzeln in die Berechnung einbezogen, „anschließend erfolgten kombinierte Ergänzungen des Status quo Modells“ (37). „Aufgrund der Tatsache, dass der Einbezug des Pflegesettings den stärksten Einzeleffekt auf die Modellgüte erreicht und der Einbezug der ALG II-Variable den mit Abstand geringsten Einzeleffekt, erfolgten kombinierte Berücksichtigungen von Pflegesetting, EMGn und der „Härtefälle“. Dieser Modellansatz erreicht die höchste Modellgüte mit einem adj. R² von 52,8305 % und einem CPM von 27,8440 %“ (39). Bei der Empfehlung der Gutachter, die drei genannten Merkmale in den RSA künftig einzubeziehen, wird betont: „Die systematischen Unterdeckungen der im Fokus stehenden Versichertenklientele können durch Einbezug der entsprechenden Variablen in das RSA-Modell durchschnittlich vollständig egalisiert werden“ (40).

Mögliche Ursachen

Interessant sind die Überlegungen der Autoren zu den Gründen der Unterdeckung der vier Gruppen. Die geringste Unterdeckung weisen die ALG II-Empfänger auf. Sie haben daher auch „geringe Verteilungswirkungen“. Deshalb erscheint ihr zusätzlicher Einbezug in den RSA „weniger zielführend“ (48). Bei den Erwerbsminderungsrentnern liege dagegen systematisch eine höhere Morbidität vor als in den entsprechenden Vergleichsgruppen mit den gleichen Erkrankungen. Das dürfte auch die Ursache für ihren Status sein (15). Auch der Schwerpunkt der höheren Leistungsausgaben in den jüngeren und mittleren Altersgruppen deute für diese Personen darauf hin (36f.). Bei den „Härtefällen“ basieren die „systematischen Unterdeckungen … auf zwei unterschiedlichen Effekten: zum einen bestehen für diese Versicherten erhöhte Ausgaben bei den Krankenkassen aufgrund der ausbleibenden Zuzahlungen seitens der Versicherten. Zum anderen können eine überdurchschnittliche Leistungsinanspruchnahme bzw. ein überdurchschnittlicher Ressourcenverbrauch die Unterdeckung erzeugen. Die deutliche risikoadjustierte Unterdeckung von Zuzahlungsbefreiten von jährlich ca. 1.500 € … lässt den Schluss zu, dass nicht nur entgangene Zuzahlungen als Erklärung herangezogen werden können“ (49). Die Rolle der „Härtefälle“ wurde übrigens schon einmal (von Prof. Wasem und Mitarbeitern) wissenschaftlich untersucht^[9].

Bei der Gruppe der Pflegebedürftigen beruht die Unterdeckung – wie bei den Erwerbsminderungsrentnern – auf der erhöhten Morbidität, die sie zum Pflegefall macht. Zu den Unterschieden zwischen stationär und ambulant Pflegebedürftigen „ist zu vermuten, dass (sie) … unter anderem mit der Übernahme der Behandlungspflege in stationären Pflegeeinrichtungen zusammenhängen, die im Rahmen der pauschalierten Leistungen bei vollstationärer Pflege nach § 43 SGB XI von der Pflegeversicherung getragen werden, während die entsprechenden Leistungen bei ambulanter Pflege von den Krankenkassen zu tragen sind“ (39). „Außerdem könnte aus einer im Vergleich zum ambulanten Setting engmaschigeren medizinischen Betreuung eine höhere Kodierdichte im stationären Setting resultieren, die in der Konsequenz mit höheren Zuweisungen für stationär Gepflegte einhergehen würde. Hier wären allerdings weitergehende Forschungsansätze notwendig“ (49).

Der Vorschlag des AOK Bundesverbandes und die Gegenposition

Die Gutachter räumen ein, dass ihre Stichprobe trotz der Anpassung an die GKV-Grundgesamtheit nicht repräsentativ sei. Es sei jedoch „zu erwarten, dass sich auch in der Gesamt-GKV zumindest ähnliche Effektrichtungen und tendenziell auch ähnliche Effektniveaus zeigen“ (47). Aus diesem Grund hat der AOK BV auch bei der Pressekonferenz im Oktober gefordert, dass der wissenschaftliche Beirat dieses Thema noch einmal untersuchen soll. Dabei betonte AOK BV-Vorstand Jens Martin Hoyer, das Thema sei beitragssatzrelevant, und die angesprochenen Gruppen seien unter den Kassen ungleich verteilt (was aber nicht genauer quantifiziert wurde). Dabei hätte man die Zielsetzung der Vermeidung von Risikoselektion nicht einmal so stark herausheben müssen. Aktive Selektion von Versicherten hat im Markt der GKV ohnehin keine relevante Wirkungsmöglichkeit. Entscheidend und als Begründung völlig ausreichend sind die tatsächlichen (und historisch vorgefundenen) Unterschiede bei den vulnerablen Gruppen in der Mitgliedschaft der einzelnen Kassen.

Für den geforderten Auftrag an den Beirat müsste allerdings gesetzlich „festgelegt werden, dass die bei den Krankenkassen vorhandenen Daten zu den relevanten vulnerablen Gruppen schnellstmöglich an das BAS übermittelt werden. … Dazu sollte ein bereits laufendes Gesetzgebungsverfahren genutzt werden. Ein geeignetes Gesetz dafür wäre das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz“ (so Hoyer in seinem Statement). Welche Daten dem BAS für RSA-Berechnungen zur Verfügung stehen, muss nämlich in § 267ff. SGB V explizit geregelt werden.

Bekanntlich war die AOK-Initiative im ersten Anlauf nicht von Erfolg gekrönt. Beim BMG und den Koalitionsparteien will man an das Thema im Moment anscheinend nicht ran. So erklärte die Parlamentarische Staatssekretärin im BMG, Sabine Dittmar, auf eine schriftliche Frage von Kathrin Vogler, MdB (DIE LINKE), „bevor weitere Änderungen am RSA angestrebt werden, sollte die nächste Gesamtevaluation des RSA im Jahr 2024 abgewartet werden.“ Vogler hatte – unter Bezugnahme auf die AOK-Studie – nach der Einschätzung der Bundesregierung zu den aufgezeigten „Finanzierungslücken“ bei der Versorgung der „vulnerablen Gruppen“ gefragt[10].

Auch die Ersatzkassen, Betriebs- und Innungskrankenkassen sehen keinen Handlungsbedarf[11]. Nur die Knappschaft hat die gleiche Interessenlage wie die AOKen^[12], die aber an dem Thema dranbleiben. So hat z.B. die AOK Nordost zusammen mit der KV Berlin eine entsprechende Überarbeitung des RSA gefordert. Der überdurchschnittliche Anteil der ALG II-Beziehenden benachteilige die Kasse und die Leistungserbringer[13].

Von BKK-Seite wird gegen die Studie eingewandt, zumindest für die Pflegebedürftigen und die Härtefälle lasse sich zeigen, „dass die Unterdeckung vor allem durch die hohe Zahl der im Beobachtungsjahr Verstorbenen entstand.“ Dabei bezieht man sich auf die Berechnungen „einzelner Kassen“. „Man wisse schließlich schon seit langem, dass die Behandlungskosten in den letzten Monaten vor dem Versterben im Durchschnitt sehr hoch seien und bis heute trotz verschiedener
Änderungen am Ausgleichsverfahren nur unzureichend über den Morbi-RSA zwischen den Krankenkassen ausgeglichen würden.“ Dabei spricht dieser Einwand überhaupt nicht gegen die AOK-Studie, es sei denn, man unterstellte bei AOK-Versicherten eine höhere Sterbewahrscheinlichkeit als bei den Mitgliedern der anderen Kassenarten. So bringt auch Thomas Schepp, Mitarbeiter des BKK Dachverbandes, eine Lösung des Problems über eine Weiterentwicklung des Risikopools ins Spiel. – Umso wichtiger wäre es, die Datenbasis auf GKV-Ebene zu verbessern, um Transparenz in dieser Frage zu gewinnen[14].

2.2. Sondergutachten des BAS zu den Wirkungen von Pay-for-Performance-Verträgen

Am 25. Oktober 2022 wurde ein Gutachten des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS)[15] veröffentlicht, das sich mit einem Spezialproblem des im Jahr 2021 wieder eingeführten Risikopools auseinandersetzt[16]. „Antriebsfeder für den Gesetzgeber, den Risikopool (wieder) einzuführen, war insbesondere die zunehmende Bedeutung von neuen, kostenintensiven Arzneimitteltherapien. Diese Medikamente können häufig bereits nach einmaliger oder wenigen Gaben zu einer Genesung oder deutlichen Verzögerung von Krankheiten führen. Bei einem positiven Heilungsprozess lösen diese Arzneimittel allerdings im prospektiven RSA-Verfahren keine für die Zuweisungen relevanten Folgekosten aus.“ Diese Therapien sind meist sehr hochpreisig, gleichzeitig gibt es oft keine hinreichende „Datengrundlage zur Bewertung ihres langfristigen Nutzens“. Bei diesen Arzneimitteln sei der Abschluss eines P4P-Vertrags zwischen dem pharmazeutischen Unternehmen (pU) und der Krankenkasse sinnvoll; in den vergangenen Jahren entwickelten sich diese Verträge sehr dynamisch. Dabei wird das finanzielle Risiko entsprechend dem Therapieerfolg zwischen Kasse und Hersteller geteilt.

Zwei Varianten solcher Verträge kommen in Betracht: Ratenzahlungs- und Rückerstattungsverträge. Im Hinblick auf den Risikopool kommt es allerdings zu unerwünschten Anreizeffekten, insbesondere zu einer Benachteiligung der Ratenverträge[17]. Wegen des Schwellenwerts im Risikopool sind derzeit Rückerstattungsverträge für die Kassen attraktiver, weil sie bereits für das Jahr der Zahlung der Medikamentenkosten 80% aus der Ist-Erstattung des Pools erhalten. Bei Ratenverträgen bewirkt der Schwellenwert dagegen über die Jahre einen mehrfachen Selbstbehalt der Kassen. In seinem Sondergutachten unterbreitet das BAS daher einen Vorschlag, nach dem (nach Korrektur des RSA-Jahresausgleichs) diese Wirkungen nicht mehr auftreten.

Das Problem eines solchen Verfahrens ist, dass es die „Nachverfolgung von versichertenbezogenen P4P-Zahlungen, die bereits abgeschlossene Ausgleichsjahre betreffen, in den RSA-Datenmeldungen voraussetzen würde. Dies ist mit den Datenschutzbestimmungen und dem jährlichen Pseudonymwechsel im RSA-/Risikopool-Verfahren nicht vereinbar.“ (S. 3[18]) Zur Lösung des Problems greift das BAS die Idee des Wissenschaftlichen Beirats zur „Kennzeichnung der Versicherten mit P4P-Vertrag in den regulären Satzarten auf sowie ebenso die Begrenzung der Rückzahlung der Erstattungen an den Gesundheitsfonds auf 80 % (Ausgleichsquote)“ (ebenda). – Der Vorschlag des BAS ist, nach fünf Jahren eine einmalige Korrektur für die Risikopoolfälle vorzunehmen, für die P4P-Verträge bestehen.

In dem neuen Verwaltungsverfahren soll somit eine neue Datenmeldung eingeführt werden, mit der die im Ausgleichsjahr erstmalig für den Versicherten angewandten P4P-Verträge ermittelt bzw. gekennzeichnet werden. „Mit der Fall-ID, die einzigartig für jede Kombination aus versicherter Person und Ausgleichsjahr ist, wird sichergestellt, dass die Daten über mehrere Jahre hinweg verknüpfbar sind. Die Fall-ID bleibt also für ein Ausgleichsjahr über alle Jahre der P4P-Meldungen identisch“ (S. 4).

Das vorgeschlagene P4P-Ausgleichsverfahren stellt „sicher, dass auf Grundlage der neuen Datenmeldung alle Zahlungen, die die Krankenkasse bisher geleistet hat, also sowohl an den pU als auch an den Gesundheitsfonds, als auch alle Zahlungen, die sie bisher erhalten hat, sowohl vom Gesundheitsfonds in Form von Risikopool-Zuweisungen und P4P-Ausgleichsbeträgen als auch Erstattungen vom pU, Berücksichtigung finden“ (ebenda).

Im Ergebnis bleibe der wettbewerbliche Anreiz für die Kassen, P4P-Verträge abzuschließen, erhalten. Die finanzielle Gleichstellung zwischen Ratenzahlungs- und Rückerstattungsverträgen im Hinblick auf den Risikopool werde erreicht: „Bei einem Ratenzahlungsvertrag führt das Ausbleiben des Therapieerfolgs dazu, dass zukünftige Zahlungen nicht fällig werden. Bei Rückerstattungsverträgen sind die pU-Erstattungen in Höhe der Ausgleichsquote an den Gesundheitsfonds zurückzuzahlen. 20 % der bei Therapieversagen ausgelösten pU-Erstattung verbleiben bei der Krankenkasse“ (ebenda).

3. Neue Perspektiven beim WIG 2-Fachkongress zum RSA

Am 19./20 Oktober 2022 fand der 4. RSA-Fachkongress des WIG2-Instituts[19]  in Leipzig statt. Nach einer kritischen Auseinandersetzung mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz ging es um denkbare Ansätze zur Weiterentwicklung des RSA. Eine grundsätzliche Alternative gegenüber dem deutschen Hang zur immer feineren „Granularität“ im RSA skizzierte Dr. Shuli Brammli-Greenberg (Hebräische Universität Jerusalem). Sie vermittelte einen interessanten Einblick in das israelische Versicherungs- und Gesundheitssystem und begründete, warum das dortige Ausgleichssystem (RSA) vergleichsweise schlicht sei (nur Alter, Geschlecht und Wohnregion). Es soll auch nicht weiter differenziert werden: Israel hat nur vier Health-Plans (Krankenkassen), aber mit viel weiterreichenden Steuerungsmöglichkeiten im Leistungsbereich, z.B. zum selektiven Kontrahieren, mit Selbstbehalten und finanziellen Anreizen.

In die andere Richtung ging der Vortrag von Prof. Richard van Kleef (Erasmus University, Rotterdam) mit einem aktuellen Bezug. Nach § 267 Abs. 6 SGB V soll das BAS den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten in den vorangegangenen drei Jahren und seinen Leistungsausgaben im Jahr 2019 analysieren. Diese Fragestellung verfolgte auch van Kleef und fand (für die Niederlande) heraus, dass die Kostenklasse der vorangegangenen Jahre ein guter Indikator für die Prognose der Kosten in den folgenden Jahren sei. Gerechnet wurde mit „Constrained Regression“, einer Regression, bei der eine bestimmte Bedingung zwingend erfüllt werden muss; hier ging es um die Vermeidung/Reduktion der Überdeckung der „persistently low-spenders“. Van Kleef diskutierte die Berücksichtigung der Vorjahreskosten u.a. als denkbare Alternative zum Risikopool.

Mit der Methode der „Constrained Regression“ beschäftigte sich auch Prof. Amelie Wuppermann (Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg und Mitglied des Wissenschaftlichen RSA-Beirats beim BAS). Sie meint, mit „maschinellen Lernverfahren“ könne man ggf. die „Anzahl der Variablen“ im RSA-Modell verringern. Ihre Berechnungen mit „Constrained Regression“ greifen jedoch am (gegenüber van Kleef) entgegengesetzten Ende an: Der Deckungsgrad für die Sterbefälle soll 100 Prozent erreichen. Ziel sei die „Exploration der Nutzung von Regression mit Nebenbedingungen im Morbi-RSA“. In konkret ausgewählten Fall wurde dadurch allerdings keine Verbesserung erreicht. Alle üblichen Gütemaße verschlechterten sich erheblich. Für Wuppermann sind die Sterbefälle aber nur ein erster Versuch. Der sei zwar „nicht vielversprechend“, aber man wolle mit anderen Variablen weiterprobieren.

Auch Benjamin Berndt vom WIG2 betrachtete die „Vorjahreskosteninformationen“. Ihre Einbeziehung als weiterer Faktor in das RSA-Modell führe nach seinen Berechnungen zu einer deutlichen Verbesserung der Gütemaße. Sein Fazit: „Kosteninformationen aus den Vorjahren sind ein starker Prädiktor für die zukünftige Kostenentwicklung und erreichen in der Breite eine bessere Zielgenauigkeit als Modelle mit dem Risikopool. Sie sind daher sowohl als Ergänzung als auch als Alternative zum Risikopool denkbar.“

Schließlich berichtete Maximilian Schwarz, Geschäftsführer der Beratungsfirma 4K-Analytics GmbH, Leipzig, von Berechnungen zur „GKV-Wettbewerbsentwicklung nach Einführung des FKG“. Dabei ging es um drei Fragen:

• Reduktion der Zusatzbeitragsspreizung?
• Reduktion von Monopolisierungstendenzen?
• Vermeidung regionaler Risikoselektionsanreize?

Im Ergebnis habe sich die Zusatzbeitragssatzspreizung seit 2020 reduziert; das gelte auch für alle einzelnen Bundesländer. Dementsprechend habe sich auch die Dynamik der Marktanteilsentwicklung (nach Kassenarten) in der GKV verringert. Dabei sei die regionale Marktkonzentration recht unterschiedlich. Z.B. in Sachsen sei sie von 29% (2015) auf 38% (2022) gestiegen (Herfindahl-Hirschmann-Index). In Rheinland-Pfalz liege sie dagegen in diesem Zeitraum gleichbleibend bei 13%. Mit der Einführung des FKG im Jahr 2020 habe sich jedoch auch die Dynamik der Marktkonzentration verringert. Weiter wird festgestellt: Die „Erklärkraft der Regionalvariablen auf regionale Preisunterschiede“ nehme ab, sei „aber weiterhin existent“. Dabei dürften die beiden ersten Effekte (Reduktion der Spreizung der Zusatzbeiträge und die Verlangsamung der regionalen Marktkonzentration) vor allem auf den mit dem FKG erzwungenen Vermögensabbau der Kassen zurückzuführen sein. Die Anhebung der Zusatzbeiträge zum Beginn des Jahren 2023 dürfte jedoch die Beitrags-Spreizung wieder etwas vergrößern und könnte auch zu erneuten Wanderungsbewegungen führen.

4. Zusammenfassung und Fazit

Eigentlich tut sich beim RSA immer etwas. Auch bei scheinbarer Ruhe brodelt es unter der Oberfläche. Der Arbeitsplan von BAS und wissenschaftlichem Beirat sorgt dafür, dass das Thema bis zur nächsten Bundestagswahl immer wieder aufschießt. Mit dem AOK-Gutachten zur Benachteiligung der „vulnerablen Gruppen“ wird die Debatte um eine zentrale Gerechtigkeitsfrage in der GKV erneut angestoßen. Weitere (wissenschaftliche) Beiträge zu diesem Thema sind zu erwarten. Der Beirat beschäftigt sich intensiv mit der Prädiktor-Qualität von versichertenbezogenen Kosteninformationen aus den Vorjahren für ihre künftige Kostenentwicklung. Neue Regressionsmodelle (Constrained Regression) und „maschinelle Lernverfahren“ werden getestet.

Wenn sich der Beirat auf solche methodischen Spiele einlässt, stellt sich die politische Frage, ob der RSA tatsächlich in diese Richtung weiterentwickelt werden soll. Die Ergebnisse würden dann für die Politik (und die betroffenen Kassen) immer weniger nachvollziehbar. Dabei könnten u.U. völlig kontraintuitive Ergebnisse herauskommen. Wie skeptisch bzw. ungläubig Politiker aber bei solchen Themen sind, zeigt sich z.B. an der Diskussion um das Krankengeld-Gutachten von IGES (siehe Abschnitt 1).

Der RSA ist ein sinnvolles Werkzeug nur für eine wettbewerbliche Krankenversicherung. Die Politik orientiert allerdings auf immer weniger Wettbewerb und die Einschränkung der verbliebenen Gestaltungsspielräume der Krankenkassen. Der Kräfteeinsatz für ein immer raffinierteres Ausgleichssystem steht daher in zunehmendem Gegensatz zur Rückentwicklung des Wettbewerbs in der GKV.

[1] Alle Internet-Verweise wurden am 20. Januar 2023 zuletzt aufgerufen.

[2] https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/weiterentwicklung/

[3] Bundestags-Drucksache 19/15662, Begründung zum GKV-FKG, Seite 93

[4] https://www.aok-bv.de/imperia/md/aokbv/presse/pressemitteilungen/archiv/pm_210607_aussetzen_manipulationsbremse.pdf

[5] Vgl. dazu die Diskussion im Regionalgutachten des Beirats:
https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Risikostrukturausgleich/Wissenschaftlicher_Beirat/20180710webGutachten_zu_den_regionalen_Verteilungswirkungen_2018.pdf

[6] https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung/20200331Folgegutachten_Krankengeld.pdf, Seite 16

[7] Vgl. zum gesamten Themenkomplex: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/139223/Rueckzahlungen-in-Milliardenhoehe-an-den-Gesundheitsfonds-erwartet vom 6. Dezember 2022 sowie
Rebecca Beerheide: „Krankenkassenfinanzen: Licht und viel Schatten, Deutsches Ärzteblatt Printausgabe vom 09.01.2023, Seite A-10.

[8] Institut für Betriebswirtschaft und Volkswirtschaft (IBES) Universität Duisburg-Essen (Hg.): Gerald Lux, Jürgen Wasem, Florian Buchner, Theresa Hüer: „Weiterentwicklung des RSA – Berücksichtigung sozio-ökonomischer Versichertenmerkmale“, IBES Diskussionsbeitrag Nr. 235, Oktober 2022.

[9] Lux, G.; Schillo, S.; van der Linde, K.; Walendzik, A.; Wasem, J. (2015): „Die Berücksichtigung von Zuzahlungsbefreiungen im RSA – Ausgestaltungsmöglichkeiten und Wirkungen einer erweiterten Berücksichtigung sozio-ökonomischer Faktoren“:
https://www.wiwi.uni-due.de/fileadmin/fileupload/WIWI/Forschung/IBES_Diskussionbeitraege/IBES_2015_nr207.pdf. (Damals mit Daten der AOK Rheinland/Hamburg.)

[10] Deutscher Bundestag: Schriftliche Fragen im Monat Oktober 2022, Arbeitsnummer 10/430

[11] „gemeinsame Sprachregelung“ vom 26.10.2022

[12] KBS-Sozialreport Nr. 15/2021: „Morbi-RSA: Berücksichtigung der Merkmale Pflegebedürftigkeit und Erwerbsminderung“, Seite 2f.

[13] Gemeinsame Pressemitteilung der KV Berlin und der AOK Nordost vom 17.01.2023: file:///C:/Users/paquet/Downloads/Versorgungsbedarfe_von_vulnerablen_Gruppen_ungenugend_beachtet.pdf

[14] Peter Thelen in Tagesspiegel Background vom 07.11.2022: „Morbi-RSA – Unterdeckung vor allem durch Sterbefälle?“

[15] Siehe Fußnote 2.

[16] Pressemitteilung des BAS Nr.5/2022 vom 25. Oktober 2022

[17] Zitiert aus der Pressemitteilung des BAS

[18] Zitiert wird nach der am 9. Januar 2023 vom BAS korrigierten Fassung des Gutachtens.

[19] https://www.wig2.de/veranstaltungen/vergangene-veranstaltungen/rsa-fachkongress-2022.html

Weitere Beiträge von Dr. Robert Paquet zum RSA: 

„Die unendliche Geschichte zum RSA“, Observer Gesundheit, 30. Juni 2021,

„Auslandsversicherte im RSA“, Observer Gesundheit, 7. Mai 2020,

„Krankengeld im RSA“, Observer Gesundheit, 20. April 2020,

„RSA Regionalgutachten 2018 – gefangen in der eingespielten Logik“, 23. August 2018.