Dr. Dominik von Stillfried, Vorstandsvorsitzender des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (Zi)

Der Referentenentwurf zielt auf eine klare Arbeitsteilung zwischen Akut- und Notfallversorgung. Dazu sollen zwei neue Arten von Institutionen geschaffen werden: Gemeinsame Notfallleitsysteme (GNL) der Rettungsleitstellen und der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sowie Integrierte Notfallzentren (INZ) der KVen und der Krankenhäuser.

Anders als in den im Dezember 2018 veröffentlichten Eckpunkten zur Notfallreform soll den KVen nun eine zentrale Rolle zukommen. Ihre Zuständigkeit für die gesamte (ambulante) Akutversorgung wird untermauert. Der Sicherstellungsauftrag wird dazu um die „notdienstliche Versorgung“ erweitert. Diese umfasst die vertragsärztliche Versorgung 24/7 für alle Fälle, die einer sofortigen medizinischen Behandlung bedürfen, aber keine medizinischen Notfälle darstellen. Auch der medizinische Notfall wird erstmals gesetzlich definiert. Zur Operationalisierung der Unterscheidung zwischen Not- und Akutfällen etabliert der Gesetzentwurf strukturierte medizinische Ersteinschätzungsverfahren als elementaren Bestandteil der GNL und der INZ.

Damit setzt der Referentenentwurf schlüssig auf dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) auf. Im TSVG sind die KVen verpflichtet worden, für Patienten mit akuten Beschwerden rund um die Uhr telefonisch erreichbar zu sein. Diesen Patienten ist auf Grundlage eines einheitlichen strukturierten medizinischen Ersteinschätzungsverfahrens eine angemessene Versorgung zu vermitteln. Bereits in der Einleitung des Referentenentwurfs zur Notfallreform wird anerkannt, dass die KVen durch die TSVG-Umsetzung sowie weitere Verbesserungen beim ärztlichen Bereitschaftsdienst, insbesondere durch die Einrichtung von Bereitschaftsdienstpraxen an Notfallambulanzen, zur Entlastung der Notaufnahmen beigetragen haben. Hieraus folgt konsequent die abermalige Erweiterung des Sicherstellungsauftrags und die Übertragung von Steuerungsaufgaben. Diese wird besonders in den Regelungen zu den Integrierten Notfallzentren deutlich.

Integrierte Notfallzentren (INZ)

INZ werden von den KVen und Krankenhäusern gemeinsam an den vom erweiterten Landesausschuss bestimmten Standorten als räumlich und wirtschaftlich abgegrenzte Einrichtungen unter fachlicher Leitung der jeweiligen KV betrieben. Sie sollen an diesen Standorten künftig die erste Anlaufstelle für alle Patienten sein, die nicht zwingend in einer Notaufnahme behandelt werden müssen. Die Planungsvorgaben für die um Vertreter der Krankenhäuser erweiterten Landesausschüsse beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Zur räumlichen, personellen und apparativen Ausstattung der INZ sowie zu Art und Umfang der von den INZ zu erbringenden notdienstlichen Versorgung soll der G-BA Richtlinien beschließen. Die bisherigen Bereitschaftsdienstpraxen sollen in die INZ überführt werden. Dieser Schritt zur Vereinheitlichung der Planungsvorgaben und der Anforderungen an die notdienstliche Versorgung knüpft systematisch an das Konzept der gestuften Notfallversorgung an. Würde dadurch allerdings der gesamte Gestaltungsspielraum der KVen zunichte gemacht, der bisher die Einrichtung von Bereitschaftsdienstpraxen an Krankenhäusern ermöglicht hat, könnten sich die weitreichenden Befugnisse des G-BA in Verbindung mit folgenden Aspekten als Umsetzungshürde erweisen:

1. Nach jetziger Lesart würde der Behandlungsauftrag der INZ bis zur Veranlassung einer stationären Aufnahme (nicht Einweisung) reichen. Im Bestreben, die Notaufnahmen möglichst weitgehend zu entlasten, könnte der G-BA daher anspruchsvolle Anforderungen an die notdienstliche Versorgung in INZ definieren.
2. Hinzu kommt, dass mit der notdienstlichen Versorgung prinzipiell ein neuer ambulanter Versorgungsbereich neben der haus- und fachärztlichen Versorgung geschaffen wird. Das INZ wird ein Leistungserbringer sui generis – mit eigener Rechtspersönlichkeit und Abrechnungsbefugnis.

Es kann jedoch nicht das Ziel sein, eine diagnostische und personelle Doppelstruktur vor die Notaufnahmen zu setzen, die am Ende nur durch angestellte Ärzte besetzt werden kann. Dies wäre weder effizient noch gäbe es dafür ausreichende personelle Ressourcen. Vielmehr muss sichergestellt sein, dass die notdienstliche Versorgung unter fachlicher Koordination der KV auch durch einen Pool von Bereitschaftsärzten oder durch kooperierende Praxen in räumlicher Nähe erbracht werden kann. Hierfür müssen diese Vertragsärzte die Leistungen der notdienstlichen Versorgung gegenüber dem INZ abrechnen können. Die Vorgaben des G-BA müssen der KV dafür auch einen hinreichenden Spielraum lassen – etwa indem auch für INZ gestufte Anforderungen formuliert werden. Dabei muss klar sein, dass die notdienstliche Akutversorgung und die Notfallversorgung jeweils unterschiedliche Arbeitsweisen und Kompetenzen erfordern. Weder notwendig noch sinnvoll wäre, dass die INZ einen erweiterten Zugang zu ambulanter Behandlung durch die an INZ beteiligten Krankenhäuser schaffen. Daher ist eine klare Zuständigkeit der KVen erforderlich. Auch sollten INZ eine Übernahme der Behandlung medizinischer Notfälle aus Notaufnahmen nicht anstreben. Die Vorgaben des G-BA sollten dem entgegenwirken.

Gemeinsame Notfallleitsysteme (GNL)

GNL sollen eine effizientere Arbeitsteilung zwischen den Rettungsleitstellen der Rufnummer 112 und den Terminservicestellen der KVen mit der Rufnummer 116117 unterstützen. „Wesentlich für das gemeinsame Notfallleitsystem ist ein gemeinsames und verbindliches Verständnis zur Einschätzung der Dringlichkeit des medizinischen Versorgungsbedarfs und der Disposition der erforderlichen medizinischen Versorgung“ (§ 133b, Abs.3 SGB V). Auf dieser Basis sollen KV und Rettungsleitstellen die technische und organisatorische Kooperation (nur) in medizinischen Notsituationen gestalten und sich eines softwaregestützten strukturierten Ersteinschätzungsverfahrens bedienen. Der Fokus liegt hier demnach auf der Vereinbarung und Nutzung gemeinsamer Abgrenzungskriterien für Notfälle im Rahmen von Ersteinschätzungsverfahren und einer digital gestützten Übergabe von Notfällen von der 116117 an die Rettungsleitstellen bzw. der Akutfälle von der 112 an die 116117. Die entsprechenden Entscheidungen der Disponenten im Rahmen von GNL sollen einer ärztlichen Verordnung gleichgestellt werden. Zudem sollen die Rettungsdienste am Einsatzort prüfen, ob tatsächlich eine Notfallsituation besteht. Liegt diese vor, sind nach Vorgaben des G-BA Krankenhäuser entsprechend des gestuften Notfallversorgung anzufahren, andernfalls das nächstgelegene INZ.

Damit greift das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einige der zwischen KVen und Rettungsleitstellen bereits bestehenden Kooperationsansätze auf. Da der Bundesgesetzgeber die Rettungsleitstellen nicht direkt verpflichten kann, liegt die Initiative zur Schaffung von GNL allerdings bei den Trägern der Rettungsleitstellen. Gemäß § 133b SGB V haben die KVen auf Antrag eines Trägers jeweils ein gemeinsames Notfallleitsystem einzurichten. Wird ein GNL eingerichtet, soll dieses auch eng mit den in der Region bestehenden INZ kooperieren. Damit könnte ein wirksames Mittel geschaffen werden, die 112 von der zunehmenden Zahl von Anrufern mit akuten Beschwerden und von der steigenden Zahl der „Fehlfahrten“ zu entlasten. Allerdings wäre es hierfür sinnvoll, dass nicht nur INZ sondern auch ausgewiesene Arztpraxen angefahren werden können, die sich der KV gegenüber z.B. als Partner- oder Kooperationspraxen zur kurzfristigen Aufnahme von Patienten mit akuten Beschwerden erklärt haben.

Ersteinschätzung

Jedes strukturierte medizinische Ersteinschätzungsverfahren muss Notfälle sicher erkennen und von weniger dringlichen Beschwerden unterscheiden können. Abgestimmte Ersteinschätzungsverfahren sind insofern zur Unterstützung einer sinnvollen Arbeitsteilung zwischen der 116117 und der 112 sowie zwischen INZ und Notaufnahme von zentraler Bedeutung. Im TSVG hatte der Gesetzgeber noch großen Wert auf die Einführung eines einheitlichen strukturierten Ersteinschätzungsverfahrens für alle Vermittlungszentralen der KVen unter der 116117 gelegt. Anders im Referentenentwurf zur Reform der Notfallversorgung: Hier wird trotz der vorgesehenen zentralen koordinativen Funktion von Ersteinschätzungsverfahren für die GNL und die INZ und für deren Zusammenarbeit nicht sichergestellt, dass die in den Ersteinschätzungsverfahren genutzten Kriterien und Endpunkte zu widerspruchsfreien Entscheidungen führen.

Derzeit existieren 253 Rettungsleitstellen in Deutschland. Sollten die KVen jeweils auf alle Besonderheiten einer Rettungsleitstellen eingehen müssen, könnten im Extremfall rund 250 im Hinblick auf die Arbeitsteilung bei Notfällen unterschiedliche Ersteinschätzungsverfahren entstehen. Für die INZ soll hingegen der G-BA Vorgaben nicht nur zu Art und Umfang der notdienstlichen Versorgung, sondern auch zur Durchführung der Ersteinschätzung machen. Hier sind weitere substantielle Abweichungen von dem unter der Rufnummer 116117 genutzten Ersteinschätzungsverfahren möglich. Es entspräche jedoch der Logik des TSVG und den Erwartungen des BMG an eine widerspruchsfreie Kooperation der Gemeinsamen Notfallleitsysteme, der Notfallrettung und der INZ, dass bei der Konkretisierung der Ersteinschätzungsverfahren jeweils die Richtlinie der KBV nach § 75 Abs. 7 SGB V zum einheitlichen Ersteinschätzungsverfahren der 116117 zu berücksichtigen ist.

Inhaltlich sollte dies keine Probleme bereiten, da das von den KVen genutzte Verfahren (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland – SmED) an strukturierte Fragenkataloge der Rettungsleitstellen und an die Triageverfahren der Notaufnahmen anschlussfähig ist. Das KV-System bietet damit die Grundlage ein über alle Zugangswege zum Versorgungssystem weitgehend einheitliches Ersteinschätzungsverfahren zu implementieren.

In einem Punkt scheint der Referentenentwurf in den §§ 60, 123 und 133b SGB V jedoch zu viel von den Ersteinschätzungsverfahren zu erwarten: Für die weit überwiegende Mehrheit der Anwendungsfälle sind alle Ersteinschätzungsverfahren der Welt nicht in der Lage, über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu entscheiden. Zwar kann die Zuweisung an eine Notaufnahme oder eine andere Versorgungsebene gleistet werden. Die Entscheidung, ob eine ambulante Behandlung ausreicht oder eine stationäre Aufnahme notwendig wird, ist in der Regel eine ärztliche Entscheidung. Diese ist auf der Grundlage einer bereits erfolgten Diagnostik zu treffen und somit bereits Teil der auf die Ersteinschätzung folgenden Behandlung.

Bewertung

Insgesamt liegt mit dem Referentenentwurf ein Gesetzentwurf vor, der mit kleineren Anpassungen als widerspruchsfreie Ergänzung und Erweiterung des TSVG implementiert werden und zu einer höheren Effizienz in der Akut- und Notfallversorgung beitragen kann. Was zur Beschleunigung der praktischen Umsetzung außerdem noch fehlt, sind entsprechende Regeln zur Vergütung des Organisationsaufwands bei den KVen und konkrete Kompetenzen zur Datenübermittlung und -verarbeitung zwischen den Beteiligten.