Zum Koalitionsvertrag Unterkapitel VII/4. – „Gesundheit und Pflege“

Dr. Robert Paquet

In kaum einem anderen Politikbereich gibt es so viele Verbände, Körperschaften, Interessengruppen und Unternehmen, die sich auf die armen sieben Seiten gestürzt haben wie bei der Gesundheitspolitik. Die meisten dieser Stellungnahmen haben vor allem den Sinn, in der Berichterstattung der Agenturen erwähnt zu werden. Dann muss man einerseits die Politik umschmeicheln, um die eigene Interpretation des Vertragstextes zu verstärken oder andererseits die Politik beschimpfen, um der eigenen Klientel zu signalisieren: Wir haben noch nicht aufgegeben. – Strukturelle Analysen gibt es dagegen wenig. Nachfolgend der Versuch einer ersten Einordnung.

1. Pflege und sektorübergreifende Versorgung

Die Einleitung des Kapitels ergeht sich in Allgemeinplätzen, der Abschnitt ist insgesamt aber populär formuliert. Die Verbesserungen in der Pflege sind vor allem eine Fortschreibung des K-Vertrags der 18. Wahlperiode und – für die SPD noch schlimmer – eine Wiederholung der bereits im Jamaika-Papier vereinbarten Punkte. Die Einführung verbindlicher Personalbemessungsinstrumente und die vollständige Refinanzierungspflicht der GKV für Tarifsteigerungen im Krankenhaus führen zwar zu Mehrkosten für die Versicherten, mussten jedoch erwartet werden. Das gilt auch für die Verpflichtung von Kassen und Krankenhäusern, Personaluntergrenzen für alle „bettenführenden Abteilungen“ einzuführen. Ob das betriebswirtschaftlich immer sinnvoll ist, wie die Kliniken beklagen, kann zu Recht gefragt werden. In der Sache selbst gibt es aber kaum Überraschungen.

In der Kontinuität der vergangenen Wahlperiode stehen auch die erweiterten „Mitgestaltungsmöglichkeiten“, die Kommunen „bei der Ausrichtung der pflegerischen Versorgungsangebote vor Ort im Rahmen der Versorgungsverträge erhalten“ sollen. Das gilt auch für die Verpflichtung der KVen und der Pflegeeinrichtungen, Kooperationsverträge über die medizinische Versorgung in den Heimen abzuschließen. Kryptisch ist der Satz: „In der Altenpflege sollen die Sachleistungen kontinuierlich an die Personalentwicklung angepasst werden.“ Man hätte eher erwartet, dass endlich eine wirksame und indexgebundene Fortschreibung der Pflegeleistungen vorgesehen wird, um dem inflationsbedingten Wertverfall der in Euro fixierten Leistungsbeträge entgegenzuwirken. Was ist damit gemeint?

Teuer für die GKV wird es vermutlich, wenn die „medizinische Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen“ künftig von der GKV finanziert werden soll (es geht um ca. 3 – 4 Mrd. Euro). Bei der Formulierung ist zwar nicht ganz eindeutig, ob es nur um die Mehrkosten der 8.000 neuen Fachkräfte geht. Aber die Forderung der Union nach einer solchen Verlagerung – und zwar generell zur Förderung der Prävention und Reha – gibt es schon seit Jahren.

Zur „sektorübergreifenden Versorgung“ gibt es erwartungsgemäß kaum etwas, das über die salbungsvolle Absichtserklärung des Sondierungspapiers hinausgeht. Die Konkretisierung wird einer „Bund-Länder-Arbeitsgruppe unter Einbeziehung der Regierungsfraktionen“ übertragen. Das Procedere ist aus dem KHSG und vom PSG III bekannt; auch das Ergebnis dürfte ähnlich sein und zu Lasten der GKV und der Selbstverwaltung ausfallen. Dass Länder und Kommunen sich weitere Einflusspositionen sichern wollen, deutet sich in dem schönen Satz an: „Dabei sollen Spielräume für regionale Ausgestaltungen ermöglicht werden.“

2. Ambulante Versorgung

Wichtige Veränderungen gibt es bei der „ambulanten Versorgung“. Völlig neu gegenüber der Vorfassung sind die Vorschriften zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit der Terminservicestellen. Ein voller Erfolg der Initiative der Patientenbeauftragten Fischbach. Die Verpflichtung der Vertragsärzte, ihr Mindestsprechstundenangebot von 20 auf 25 Stunden zu erhöhen, ist dagegen ein Erfolg für die GKV, die diesen Aspekt des Mantelvertrags erst vor wenigen Tagen öffentlich gemacht hat.

Mehr Einfluss sichert sich der Staat, indem die Länder stärker an der Bedarfsplanung der Arztsitze beteiligt werden und ein „Mitberatungs- und Antragsrecht in den Zulassungsausschüssen der Kassenärztlichen Vereinigungen“ erhalten sollen. Außerdem werden den Ländern im G-BA „künftig in den Beratungen zur Bedarfsplanung und zu allen Aspekten der Qualitätssicherung die gleichen Rechte und Pflichten wie den Patientenvertretern eingeräumt.“ Auch das BMG soll mehr „eigene Modellprojekte“ aus dem Innovationsfonds finanzieren dürfen.

Dass es künftig DMPs für „Rückenschmerz und Depressionen“ geben soll, stand schon im letzten K-Vertrag. Beide Indikationen sind bekanntlich denkbar ungeeignet für DMPs im ursprünglichen Sinne. Aber was soll’s! ´Schließlich hat die SPD – wie in ihrem Programm angekündigt – eine Leistungsverbesserung durchgesetzt: „Die Festzuschüsse für Zahnersatz werden wir von bisher 50 Prozent auf 60 Prozent erhöhen.“ Das kostet die GKV mindesten 600 Mio. Euro im Jahr, wird aber wohl von den Versicherten kaum registriert und erst recht nicht gewürdigt werden.

Eine herbe Niederlage muss die SPD bei den Apotheken einstecken: „Um die Apotheken vor Ort zu stärken, setzen wir uns für ein Verbot des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ein.“ Hermann Gröhe hat sich schließlich durchgesetzt. Die Liberalisierungs-Forderung der SPD schien allerdings immer etwas „aufgesetzt“, und viele Parteigliederungen wollten ebenfalls das Verbot (z.B. die SPD in NRW).

Eine Niederlage für die GKV ist dagegen die Formulierung zum MDK: „Wir werden die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung stärken, deren Unabhängigkeit gewährleisten und für bundesweit einheitliche und verbindliche Regelungen bei ihrer Aufgabenwahrnehmung Sorge tragen.“ Dahinter steht die Absicht, die MDKs zu verselbständigen und dem „Einfluss“ der GKV zu entziehen. Heikel ist das auch deshalb, weil damit eine völlig neue Selbstverwaltungs-Governance für diese Institution entwickelt werden muss, bei der – davon ist auszugehen – die Vertreter der Patienten und der Pflegeberufe künftig eine maßgebliche Mitbestimmung ausüben werden. Diese absehbare Entwicklung wird nicht ohne Folgen für die Selbstverwaltung der Krankenkassen und auch die „Gemeinsame Selbstverwaltung“ im G-BA bleiben.

Eine der zentralen Nachforderungen des SPD-Parteitags war ja, das „Ende der Zwei-Klassen-Medizin“ mit einer „gerechteren Honorarordnung“ einzuleiten. Immerhin war es der Parteitags-Regie (Antragskommission unter Olaf Scholz) gelungen, die entsprechende Formulierung so weit zu verschwimmen, dass z.B. das Wort „Angleichung“ von EBM und GOÄ nicht mehr vorkam. Aber alle wussten doch, was eigentlich gemeint war. Jetzt wird im K-Vertrag konstatiert, dass beide Gebührenordnungen „reformiert werden (müssen)“, was nur eine Binsenweisheit ist. Ziel ist jetzt ein „modernes Vergütungssystem, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet“. (Wer hätte das gedacht?)

Die „sorgfältige Vorbereitung“ eines solchen Systems wird eine vom BMG vorzuschlagende „wissenschaftliche Kommission“ leisten, die bis Ende 2019 zu allen damit zusammenhängenden Fragen „Vorschläge vorlegen“ soll. Dann heißt es aber, mit dem Zug ins völlig Unverbindliche: „Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“ – Ob hier Karl Lauterbach, die SPD-Verhandlergruppe oder die Partei als Ganzes mehr geohrfeigt wurden, kann sich jeder selbst überlegen. Im Ergebnis ist die PKV für diese Wahlperiode jedenfalls noch einmal glimpflich davongekommen. Allerdings dürfte die bereits ausverhandelte neue GOÄ mit dieser Absichtserklärung mindestens ins Stocken kommen. PKV und Bundesärztekammer werden keine Lust haben, ihren Entwurf im BMG am (sicheren) Veto des SPD-Koalitionspartners scheitern zu sehen.

3. Krankenhäuser

Bei den „Krankenhäusern“ gibt es wenig Überraschungen. Der hohe Investitionsbedarf wird zwar einmal mehr unterstrichen. Es bleibt aber alles beim Alten: „Die Länderkompetenz in der Krankenhausplanung und die Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung bleiben erhalten.“ Auch bei der (allgemein erwarteten) Fortsetzung des „Strukturfonds“ bleiben die Finanzierungsregeln gleich. Hier hat sich die CDU durchgesetzt. Die SPD wollte den Finanzierungsanteil aus dem Gesundheitsfonds durch Bundes-Steuermittel ersetzen.

Dem Trend des KHSG entsprechend setzt sich (durch den Ländereinfluss in den Koalitionsgesprächen) das Ausgreifen der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung fort. Z.B. die Zentrenbildung soll (ausgehend von den Kliniken) mit einer intensivierten Kooperation mit „ambulanten Schwerpunktpraxen“ einhergehen. Zusätzliche Aufgaben bekommen die Krankenhäuser auch bei „niedrigschwelligen Versorgungsangeboten z. B. in der Nachsorge“. Etc.

„Zur Verbesserung der Notfallversorgung wird eine gemeinsame Sicherstellung … von Landeskrankenhausgesellschaften und Kassenärztlichen Vereinigungen in gemeinsamer Finanzierungsverantwortung geschaffen.“ So weit die mutige Absichtserklärung. Dass das funktionieren kann (auch finanzierungstechnisch), zeigt das Beispiel Brandenburg, wo allerdings die beiden Partner ideologisch wenig verhärtet sind und eine traditionell sehr engagierte Moderation durch die Landesregierung stattfindet. In kleineren Ländern scheint da vieles möglich, was in größeren zum ewigen Kampf in den Schützengräben führen würde.

Die unter systematischen Aspekten gravierendste Änderung des gesamten Gesundheitskapitels steckt allerdings in einem harmlos klingenden und kurzen Satz: „Die DRG-Berechnungen werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt.“ Diese Bestimmung ist im Zusammenhang mit den Personalmindeststandards und -Untergrenzen zu sehen. Schon dadurch wird die Grundidee leistungsbezogener Pauschalen für die Krankenhausfinanzierung aufgelöst. Der zitierte Satz ist nur die explizite Konsequenz dazu. Im Ergebnis könnten diese Absichten zur Rückabwicklung der DRG-Finanzierung der Krankenhäuser führen und markieren bereits jetzt eine Renaissance des unseligen Selbstkosten-Deckungsprinzips.

4. Gesundheitsberufe, Prävention und E-Health

Im Abschnitt „Gesundheitsberufe“ gilt im Prinzip: Weiter so! Stichworte wie mehr „Medizinstudienplätze“ und „Allgemeinmedizin“, „Masterplan Medizinstudium 2020“ und „Landarztquote“ können niemanden überraschen. Was dagegen mit der „Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes“ gemeint ist und was dafür getan werden soll, bleibt für ein bundespolitisches Papier jedoch geheimnisvoll (ÖGD ist Ländersache). Bemerkenswert ist, dass man die Akademisierung der Hebammen verspricht und die „Aufgabenverteilung der Gesundheitsberufe neu justieren“ möchte. Gewisse Hoffnungen werden vor allem den Physiotherapeuten gemacht, indem man die „Ergebnisse der Modellprojekte“ berücksichtigen will. Die „Überprüfung“ der „heilpraktischen Behandlung“ kann die höhere Qualifizierung genauso gut bedeuten, wie die Abschaffung der Heilpraktiker.

Im Bereich „Prävention“ wird selbstverständlich das „Präventionsgesetz“ „weiterentwickelt“. Für Härtefälle wird ein „Patientenentschädigungsfonds“ eingerichtet, was immer schon bei den verschiedenen Anläufen für ein Präventionsgesetz in der Diskussion war (und nicht allzu viel kosten wird). Bemerkenswert ist, dass in den letzten zwei Tagen die Umsetzung des „Tabakaußenwerbeverbots“ entfallen ist.

Bei „E-Health und Gesundheitswirtschaft“ bestehen die 30 Zeilen vorwiegend aus warmer Luft. Es sei denn, man glaubt daran, dass die „elektronische Patientenakte für alle Versicherten in dieser Legislaturperiode“ eingeführt wird, obwohl bisher niemand so richtig weiß, wie sie aussieht und funktionieren soll. Dabei kommt es sehr darauf an, was hinter dem folgenden Satz zu verstehen ist: „Die gespeicherten Daten sind Eigentum der Patientinnen und Patienten.“ Wenn der Patient nämlich seine Akte beliebig gestalten kann, wird sie zur Verbesserung der Therapiesicherheit unbrauchbar.

Sinnvoll, aber fast selbstverständlich ist, „die Pflege in die Telematikinfrastruktur einzubeziehen“. Bei der „Globalen Gesundheit“ steht das übliche internationale Larifari. Die Stärkung der Koordinationsfunktion des BMG und die Bereitstellung zusätzlicher Mittel dafür sind gegenüber der Vorfassung entfallen.

5. Finanzierung

Bei der „Finanzierung“ ist bemerkenswert, dass sich die CDU/CSU mit ihrer Umsetzungsvariante für die Parität durchgesetzt hat: „Der bisherige Zusatzbeitrag wird paritätisch finanziert.“ Die Formulierung lässt zwar noch einen gewissen Interpretationsspielraum, aber der Gegensatz zu der von der SPD vorgeschlagenen Variante legt nahe, dass die Arbeitgeber künftig wieder ein Interesse an möglichst niedrigen Kassenbeiträgen ihrer Mitarbeiter haben, sie dann bei der Wahl ihrer Kasse entsprechend beeinflussen werden (und möglicherwiese sogar der Zusatzbeitrag aus dem Finanzkraftausgleich des RSA herausgenommen wird).

Bei der Absenkung der Mindest-Bemessungsgrundlage für die „kleinen Selbständigen“ hat sich ein Teppichhändler-Kompromiss durchgesetzt: Man hat sich in der Mitte getroffen, und so wird die erweiterte Solidarität die GKV rund 700 Mio. Euro mehr kosten. Im Rentenkapitel wird dieses Vorhaben bekräftigt: „Die Renten- und Krankenversicherungsbeiträge (der kleinen Selbständigen) sollen gründerfreundlich ausgestaltet werden.“ (S. 92)

Ein Meisterwerk der leise schillernden Formulierungskunst ist die Passage zum RSA: „Unter Berücksichtigung der Gutachten des Expertenbeirats des Bundesversicherungsamtes (BVA) werden wir den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich mit dem Ziel eines fairen Wettbewerbs weiterentwickeln und ihn vor Manipulation schützen. Es wird eine regelmäßige gutachterliche Überprüfung gesetzlich festgelegt.“ Damit wird noch niemandem die Hoffnung auf Verbesserungen genommen, in der Substanz wird aber nicht mehr als ein „Merkposten“ zu Protokoll gegeben.

Untergegangen ist die SPD-Forderung nach einer Absenkung des GKV-Beitragsanteils bei Betriebsrenten aus der betrieblichen Altersvorsorge auf die Hälfte. Dazu hatte sich die SPD von den LINKEN treiben lassen.

Wie die „schrittweise Einführung von kostendeckenden Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung für die Bezieher von ALG II aus Steuermitteln“ funktionieren soll, bleibt leider völlig offen. Verdächtig ist, dass im Kapitel „Finanzen und Steuern“ kein entsprechender Posten bei den „prioritären Ausgaben“ auftaucht (S. 67). Damit steht sowohl die Zahl der Schritte als auch die Höhe der jeweiligen Erstattungsbeträge in den Sternen. Frau Dr. Pfeiffer vom GKV Spitzenverband mahnt somit zu Recht: „Insgesamt müssen wir auch darauf hinweisen, dass mit den im Koalitionsvertrag vereinbarten Maßnahmen deutlich höhere Kosten verbunden sind. Umso wichtiger ist es daher, dass die Koalition nun auch zeitnah die verabredeten kostendeckenden Beiträge für die gesetzlich versicherten ALG-II-Bezieher einführt.“

6. Zusammenfassung: Sieg nach Punkten für die Union

Wie es aussieht, hat sich der Punktestand zwischen Union und SPD in Sachen Gesundheit gegenüber dem Sondierungspapier nicht wesentlich verändert. Das ist insoweit eine Niederlage der SPD, als ihr Parteitag auf diesem Feld ja explizite Nachbesserungen gefordert hat. Im Entwurf des K-Vertrags werden aber weder die „Zwei-Klassen-Medizin“, noch die Öffnung der GKV für die Beamten überhaupt erwähnt. Dass sich eine „wissenschaftliche Kommission“ um die Reform von EBM und GOÄ kümmern soll, deren Vorschläge (wie es ja im SPD-Jargon so schön hieß) ‚ergebnisoffen‘ sein werden, müssen viele in der SPD geradezu als Verhöhnung ihrer Forderungen ansehen.

Die SPD Führung spekuliert somit erkennbar damit, dass die Basis nicht darauf besteht, dass die Parteitags-Forderungen 1 zu 1 umgesetzt werden müssen. Und dass man mit anderen Erfolgen im Koalitionsvertrag eher überzeugen kann als mit der Gesundheitspolitik. Auch die Ressortverteilung – das Gesundheitsministerium bleibt bei der CDU (und damit wahrscheinlich auch bei Hermann Gröhe) – bestätigt den Vorsprung für die Union im Gesundheitsbereich.

Die Verbesserungen in der Pflege werden nicht der SPD zugutegehalten, sondern sind eine Art Allparteienkonsens, was sich ja bereits bei Jamaika gezeigt hat. Die bescheidenen Leistungsverbesserungen beim Zahnersatz werden in der öffentlichen Diskussion sicher weit durch die Niederlage beim Versandhandel überdeckt. Von einer „einheitlichen“ oder „gemeinsamen“ Gebührenordnung ist weit und breit nicht die Rede. In der parteipolitischen Auseinandersetzung behält die SPD am Schluss nur die Trophäe der Parität (allerdings in der Variante, die die CSU und der Laumann-Arbeitnehmerflügel der CDU ohnehin wollten).

Struktur-Themen, wie sie im Krankenhausbereich oder bei E-Health geregelt werden, gehen am Wähler (und den normalen SPD-Mitgliedern) vorbei. Daher bleibt abzuwarten, wie die 24.000 Neumitglieder (und fast sicheren Gegner der GroKo) die SPD-Entscheidung und die vorausgehende innerparteiliche Debatte in den Ortsvereinen beeinflussen werden. Mit 75 % Zustimmung zum K-Vertrag (wie beim letzten Mitgliederentscheid im Jahr 2013) ist jedenfalls nicht mehr zu rechnen.

Punkte verloren haben auch die GKV und ihre Selbstverwaltung. Länder und Kommunen gewinnen peu à peu mehr Einfluss auf die Entscheidungen im Gesundheitswesen. Auf der Bundesebene baut das BMG seine Machtposition immer weiter aus. Die Erosion des Sozialstaatsmodells à la Bismarck schreitet voran.