Dr. med. Bernhard van Treeck, unparteiisches Mitglied des G-BA, Vorsitzender des Unterausschusses Methodenbewertung

Das Prostata-Karzinom ist mit etwa 15.000 Todesfällen pro Jahr die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern. Die Suche nach einer geeigneten Form der Früherkennung hat daher naturgemäß einen hohen Stellenwert. In der medizinischen Wissenschaft zur Prostata sind aber derzeit leider immer noch eine Fülle von Fragen offen, z.B. bezüglich der physiologischen Zusammenhänge der Entstehung, der Ursachen der unterschiedlichen Verläufe der Erkrankung, möglicher Risikofaktoren, und was belastbare Marker sind.

Bislang wird als GKV-Leistung im Rahmen der Früherkennung nur die digitale rektale Untersuchung (DRU) bezahlt. Die DRU lässt eine gute Einschätzung der Größe der Prostata zu, hat aber die Erwartung einer Erkennung von Prostata-CA im Frühstadium offenbar nicht hinreichend erfüllt. Der PSA-Test hingegen ist bislang nicht Leistung der GKV, weil – nach Wissensstand zum Zeitpunkt des G-BA-Beschlusses vom 17.12.2020 – mögliche Schäden durch Überdiagnosen und nachfolgende Biopsien den zu erwartenden Nutzen überwogen. Auch eine mittlerweile als Ergänzung diskutierte MRT-Untersuchung wird derzeit nicht im Rahmen der Früherkennung bezahlt (bei Vorliegen von Symptomen natürlich schon).

Der G-BA beobachtet kontinuierlich die Versorgung und hat die Entwicklung der nationalen wie internationalen Studienlage zur Früherkennung von Prostatakrebs und den Stand der nationalen S3-Leitlinie Prostatakarzinom im Blick. So sind wesentliche Änderungen in Leitlinien für den G‑BA immer Anlass, die neuen Empfehlungen und die zugrundeliegende wissenschaftliche Studienlage zu prüfen. Mit entsprechender Spannung wurde deshalb die neue S3-Leitlinie der Fachgesellschaften zum Thema erwartet. Löst die neue Leitlinie die bisher offenen Fragen?

Neue S3-Leitlinie empfiehlt kein generelles Screening

Dass in der neuen Leitlinie kein generelles PSA-Screening empfohlen wird, sondern lediglich eine Beratung zu den Möglichkeiten und Grenzen der Früherkennung, hat gute Gründe. Denn, was gerne übersehen wird: Früherkennungsuntersuchungen von in aller Regel gesunden Menschen bergen auch Risiken. Biopsien, als zentraler Schritt der Abklärung eines Prostata-CA, können zu schwerwiegenden Komplikationen wie Infektion, Inkontinenz und Impotenz führen. Biopsien sollten wirklich nur dann durchgeführt werden, wenn ein hinreichender Verdacht auf einen weiter abklärungsbedürftigen Befund vorliegt.

Die mögliche Verunsicherung der Teilnehmer durch falsch positive Befunde beim PSA-Test ist ebenfalls zu beachten. Viele langsam wachsende Prostata-Karzinome müssen gar nicht behandelt werden, weil sie zu Lebzeiten keine Probleme verursachen (sogenannte Überdiagnose). Die Männer sterben in diesen Fällen aufgrund irgendeiner anderen Ursache, bevor der Prostatakrebs Probleme machen kann. Ganz allgemein ist festzustellen, dass viele Antworten auf die für eine sinnvolle Früherkennungsuntersuchung zu klärenden Fragen noch unbefriedigend sind.

Welche Männer in welchem Alter profitieren von einer Früherkennung? Bei welcher Gruppe ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis positiv? Eine obere Altersgrenze der Früherkennung kann sinnvoll sein, weil mit steigendem Alter der Nutzen der Krebsfrüherkennung sinkt. Andere lebenszeitlimitierende Erkrankungen treten dann immer mehr in den Vordergrund. Umgekehrt muss überlegt werden, wo die untere Altersgrenze des Anspruchs auf eine gesetzliche Früherkennung liegen kann. In jüngeren Jahren sind Prostata-CA extrem selten. International diskutiert wird ein Alter zwischen 50 und 55 Jahren für den Beginn regelmäßiger Untersuchungen.

Der PSA-Test – eine Herausforderung

Das größte Problem, mit dem im Rahmen der Früherkennung sachgerecht umgegangen werden muss, ist der PSA-Test selbst. Grund für einen erhöhten PSA-Wert kann nicht nur ein Prostata-CA sein, sondern auch Infektion, mechanische Belastung durch z.B. Fahrradfahren und sexuelle Aktivität. Über solche Einflussfaktoren müssen Teilnehmer natürlich aufgeklärt werden vor Abnahme des Blutes für einen PSA-Test.

Der Test selbst ist überdies ein ausgesprochen unsicherer Kantonist. In etwa Zweidrittel der Fälle ist ein hoher PSA-Test falscher Alarm (60 % bis 77 % nach 2 großen Studien). Bei etwa der Hälfte der Fälle ist zudem ein initial hoher PSA-Wert bei einer Kontrollabnahme negativ. Zudem schwanken die Werte von Labor, weswegen die Leitlinie empfiehlt, bei ein- und demselben Teilnehmer immer beim gleichen Labor zu bleiben. Unklar ist, ob sich hier konstantere Ergebnisse erzielen ließen, wenn man ausschließlich auf akkreditierte Labore zurückgreifen würde. Der G-BA wird das ggf. bei qualitätssichernden Maßnahmen zu bedenken haben. Sehr kritisch zu bewerten sind die inzwischen allgemein verfügbaren PSA-Selbsttests.

Was man vor einen PSA-Test auch wissen muss: Die Prostata wächst mit zunehmendem Alter. Je größer die Prostata, desto höher ist in der Regel der PSA-Wert. Bei den Grenzwerten wäre deshalb eine Altersadjustierung sinnvoll, die in der Leitlinie aber bisher nicht vorgesehen ist. Welche Schwierigkeiten all diese Punkte bei der Erstellung einer Früherkennungsstrategie anhand von fixen PSA-Grenzwerten darstellen, erklärt sich von selbst. Hier müssen Antworten gefunden werden, bevor ein solches Instrument in einem Screening Einsatz finden kann.

Mehrstufige Früherkennungsstrategie mit PSA-Wert und MRT

Was auf jeden Fall auch zukünftig vermieden werden muss, sind unnötige Biopsien mit all den damit verbundenen möglichen Schäden aufgrund falsch positiver PSA-Tests. Die neue Leitlinie setzt hierfür auf eine zweischrittige Strategie. Auch wenn die S3-Leitlinie kein generelles Screening aus den dargestellten Gründen empfiehlt, werden bereits konkrete Überlegungen angestellt, in welche Richtung Männer bei der Früherkennung beraten werden können. Ab einem bestimmten Alter sollen Männer in einem ersten Schritt – nach Aufklärung über Limitationen und mögliche Risiken der Früherkennung und Abklärung des individuellen Risikos – einen PSA-Test angeboten bekommen.

Je nach Höhe des PSA-Werts wird dann zunächst mit zeitlichem Abstand der PSA-Test wiederholt. Bei weiterhin hohem PSA-Wert soll dann ein MRT durchgeführt werden. Die MRT-Untersuchung soll als zusätzlich eingeführter Zwischenschritt dazu dienen, unnötige Biopsien zu reduzieren. Mehrere Studien zeigen tatsächlich, dass mittels MRT viele Biopsien vermieden werden könnten. Die zentrale Frage ist, ob dies die Nachteile des PSA-Tests bei der Früherkennung ausreichend kupiert. Gleichzeitig müssen aber trotz weniger Biopsien die klinisch signifikanten Krebse gefunden werden, um Metastasierung und Tod verhindern zu können. Es wird zu prüfen sein, ob die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Strategie insgesamt ausreichend sind, um eine entsprechende Leistung für die GKV-Versicherten einführen zu können.

Wie geht es weiter mit der G-BA-Richtlinie?

 Ob ein Früherkennungsangebot Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wird oder nicht, überprüft der G-BA in einem klar strukturierten und transparenten Verfahren. Dazu bedarf es des Antrages eines Antragsberechtigten, um in die Beratungen einzusteigen. Antragsberechtigt bei der Überprüfung der Früherkennung bei Prostatakrebs sind die Mitglieds­organisationen des G-BA (DKG, KBV, und GKV-Spitzenverband), die unparteiischen Mitglieder und die Patientenvertretung. Ein solcher Antrag ist auf die Prüfung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit einer bestimmten Früherkennungs-Strategie gerichtet, jeweils im Vergleich zu bereits erbringbaren Methoden. Sinnvoll sein können dabei beispielsweise Angaben über die spezielle Zielpopulation und Informationen zu notwendigen organisatorischen Rahmenbedingungen einer Prostatakrebs-Früherkennung für die identifizierte Zielgruppe.

Es liegt auf der Hand, dass zur Entscheidung über die Einführung einer Früherkennungsuntersuchung für Millionen von Männern in Deutschland eine überzeugende Evidenz vorhanden sein muss. Das IQWiG als unabhängiges wissenschaftliches Institut mit seiner hochkompetenten Expertise unterstützt den G-BA in dem umfassenden und systematischen Bewertungsprozess der Studien. Zusätzlich werden die einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften einbezogen.

Eine Früherkennungs-Richtlinie des G-BA bildet den gesamten Pfad einer Früherkennung ab: Die entsprechende Diagnostik und Abklärung, die Zielgruppen, Altersgrenzen und Häufigkeit der Untersuchungen. Es werden Vorgaben zur Sicherung der Qualität der Untersuchungen gemacht. Zudem wird für die Versicherten eine Information über Nutzen und Schaden einer Früherkennung erstellt. Diese ist unabdingbar, gerade weil es sich in der Mehrzahl um gesunde Versicherte handelt, die an einer Früherkennung teilnehmen. Für diese Arbeiten sieht das SGB V 24 Monate vor. Das ist bei der Beratung eines neuen Screenings mit vielschichtigen Fragestellungen auf Basis komplexer wissenschaftlicher Evidenzlage nicht viel.