Primärarztsystem: Wissen sie, was sie tun (sollen)?

Dr. Robert Paquet

Laut Koalitionsvertrag wollen die drei Parteien CDU, CSU und SPD eine Reform der ambulanten ärztlichen Versorgung angehen. Mit der Festlegung auf ein „Primärarztsystem“ haben sie sich eine der wenigen Strukturreformen im Gesundheits- und Sozialbereich vorgenommen.[1] Dabei haben sie mehrere Detailvorgaben gemacht, deren Umsetzung durchaus anspruchsvoll sein dürfte.

Natürlich ist die Intention, die ambulante Versorgung effizienter zu machen und die Wartezeiten auf Facharzttermine zu reduzieren, nur zu begrüßen. Um das zu erreichen, müsste man jedoch Genaueres über das Versorgungsgeschehen wissen. Das wäre die Voraussetzung für eine effektive Steuerung der ambulanten Versorgung, wie sie in den Wahlprogrammen verschiedener Parteien[2] gefordert wurde. Die Vorgaben des Koalitionsvertrages sind jedoch empirisch nicht unterlegt. Man muss sich fragen, ob die Autoren hier nicht einem Schlagwort aufgesessen sind.

 

Was sagt der K-Vertrag?

Der Koalitionsvertrag spricht von einem „verbindlichen Primärarztsystem bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag“. Das soll wohl bedeuten, dass die freie Arztwahl auf die Wahl des Primärarztes beschränkt wird und Fachärzte erst nach einer Überweisung durch den Primärarzt – im Rahmen des dann verfügbaren Angebots – gewählt werden dürfen. Damit wird der vor sechzehn Jahren durch die Aufhebung der Überweisungspflicht eingeführte freie Zugang zu allen Ärzten deutlich eingeschränkt. Bezeichnend am Text des K-Vertrages ist, dass nicht ausgesprochen wird, was alle ahnen: Bei Nicht-Einhaltung des Überweisungsmodells gibt es finanzielle Konsequenzen.

Die scheinbare Präzisierung „in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag“ enthält in Wahrheit einen unauflösbaren Widerspruch: Die HzV ist bisher als Selektivvertrag mit freiwilliger Teilnahme der Ärzte und der Versicherten konzipiert. Der Kollektivvertrag gilt dagegen für alle. Eine Umsetzung des „Primärarztsystems“ im Rahmen der HzV würde den Status quo nicht ändern, wäre somit nur eine Umbenennung der heutigen Situation und könnte die Intention der neuen Regelung nicht einlösen. Nur die Variante „im Kollektivvertrag“ könnte das. Sie würde aber die Ablösung der HzV bedeuten bzw. ihre Integration (mit Verbindlichkeit für alle Ärzte und Versicherten) in den Kollektivvertrag. Was war gemeint und auf welche Variante wird es wohl hinauslaufen?

Ausnahmen sollen gelten für die „Augenheilkunde und die Gynäkologie“. Schon das wirft die Frage auf, ob nicht für bestimmte Vorsorgeuntersuchungen (z.B. Prostatakrebsvorsorge für Männer beim Urologen, Darmkrebsvorsorge beim Gastroenterologen etc.) regelhafte Ergänzungen sinnvoll wären. Als weitere Ausnahme wird formuliert: „Für Patientinnen und Patienten mit einer spezifischen schweren chronischen Erkrankung werden wir geeignete Lösungen erarbeiten (zum Beispiel Jahresüberweisungen oder Fachinternist als steuernder Primärarzt im Einzelfall).“ Hier gibt es voraussichtlich viel Arbeit für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der nach heutiger Zuständigkeit definieren müsste, welche „spezifischen chronischen Erkrankungen“ hier in Frage kommen, wann der Schweregrad erreicht ist, der die „primär“ fachärztliche Betreuung rechtfertigt und welche Fachärzte dann jeweils zuständig sein sollen. Ein entsprechender Aufwand ergibt sich für die Definition der „Jahresüberweisung“. Die (bereits länger als ein Jahrzehnt laufenden) Erfahrungen mit der spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zeigen, wie komplex, schwergängig und kontrovers solche Regelungen in unserem System sind. Allerdings könnte der Gesetzgeber sich selbst diese heroische Aufgabe vornehmen, oder das BMG könnte – in Fortsetzung der Lauterbachschen Hybris – die Definitionen z.B. in einer Verordnung erledigen wollen. Hier kann man nur „Gute Reise“ wünschen!

Generell stellt sich die Frage, ob vor jeder Überweisung ein persönlicher Vorstellungstermin beim Primärarzt erforderlich ist. Diese Variante finden die Hausärzte gut, nach dem Motto „Augen zu und durch“, wenn es ihre Stellung und Vergütung stärkt.[3] Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) weist dagegen zu Recht darauf hin, dass sich damit die Termine bei den Hausärzten verdoppeln würden, obwohl diese schon heute überlastet sind.[4] Auch der Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, warnt vor einem „größten Flop“; schon jetzt seien in Deutschland rund 5.000 Hausarztsitze unbesetzt.[5] Wenn aber die Überweisung quasi per Telefonanruf ausgestellt würde, was in einigen (vielen?) Fällen sicher sinnvoll wäre – was wäre damit gegenüber dem Status quo gewonnen?

Interessant ist der vorgesehene Mechanismus, wenn die von der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zu erteilende Garantie für die Facharzttermine nicht eingehalten werden kann: „Gelingt dies nicht, wird der Facharztzugang im Krankenhaus ambulant für diese Patientinnen und Patienten ermöglicht.“ Hier liegt ein geradezu revolutionäres Potential. Karl Lauterbach hat schon 2009 als ein Element der „Zweiklassenmedizin“ herausgestellt, „dass nur privat Versicherte auch von Krankenhausspezialisten ambulant behandelt werden dürfen. Daher stehen für die 10 Prozent der privat Versicherten doppelt so viele Spezialisten zur Verfügung wie für die 90 Prozent der gesetzlich Versicherten.“ Die Diskriminierung der gesetzlich Versicherten werde noch dadurch verstärkt, dass in den Kliniken oft die am besten qualifizierten Fachärzte arbeiten („Universitätsprofessoren“).[6] Sollte sich dann, wer wirklich krank ist, besser wünschen, dass die „Termingarantie“ der KVen nicht funktioniert?

Nur am Rande soll hier darauf hingewiesen werden, dass diese Regelung eine Fülle von Problemen bzw. zusätzlichem Regelungsbedarf nach sich ziehen würde: Sind die (nach allgemeiner Meinung schon heute überlasteten) Krankenhausärzte dann zur Behandlung verpflichtet? Und wenn ja welche (Chefärzte, Oberärzte oder kann die Klinik das dann selbst bestimmen)? Wie soll das abgerechnet werden? Nach EBM (was sich – ohne Zuschlag – für die Klinken oft nicht lohnen würde) oder nach GOÄ? Werden die Krankenhausärzte (oder die Krankenhäuser) dann (latent „ermächtigte“) Mitglieder der KVen mit allen bzw. welchen Verpflichtungen? Und so weiter.

Irgendwie kryptisch bleibt auch die folgende Formulierung im K-Vertrag, auch weil sie am Schluss des betreffenden Absatzes steht: „Zudem schaffen wir die flächendeckende Möglichkeit einer strukturierten Ersteinschätzung über digitale Wege in Verbindung mit Telemedizin.“ Bekanntlich wird ein solches System zur Verbesserung der Notfallversorgung diskutiert. Letztere wird aber im K-Vertrag erst eine Seite weiter (107) gestreift. Im Zusammenhang mit der allgemeinen ambulanten ärztlichen Versorgung stellt sich die Frage, was mit einer „Ersteinschätzung“ gemeint ist? Soll ein Patient in der Regel vor der Inanspruchnahme seines Primärarztes bei der Ersteinschätzungs-Stelle anrufen und prüfen lassen, ob überhaupt ein persönlicher Arztbesuch erforderlich ist oder eine telemedizinische Beratung ausreicht? Ist für die digitale Beratung dann auch der gewählte Primärarzt zuständig oder eine andere Konsultationsstelle? Oder soll die „Ersteinschätzung“ prüfen, ob man überhaupt einen Hausarzt braucht? Mit welcher Verbindlichkeit? – Lassen wir den Spott; der Satz bleibt (jedenfalls an dieser Stelle) unverständlich.

 

Andere Vorschläge: BÄK, SpiFA, vdek, etc.

In den vergangenen Wochen und Monaten gab es mehrere Versuche, die Formel vom „Primärarztsystem“ praktikabel zu machen, einige Details zu ergänzen und „sachgerechte“[7] Umsetzungsvorschläge zu unterbreiten. Bemerkenswert sind vor allem die Vorschläge der Bundesärztekammer (BÄK), des Spitzenverbandes Fachärzte und Fachärztinnen Deutschlands e.V. (SpiFa) und des Verbandes der Ersatzkassen (vdek).

Die BÄK schreibt in ihrem Konzeptpapier „Koordination und Orientierung in der Versorgung“[8]: „Ziel ist, dass die primärärztliche Versorgung zum Normalfall wird.“ (Seite 6). Die Patienten sollen als „verbindlichen“ und „ersten Anlaufpunkt“ für alle gesundheitlichen Fragen eine Primärarztpraxis wählen; das soll.in der Regel eine Hausarztpraxis sein (ebenda). Zu Recht wird festgestellt: „Vor der Einführung eines Primärarztsystems bedarf es einer Definition des Versorgungsauftrags und der Rahmenbedingungen primärärztlicher Versorgung. … Die primärärztliche Versorgung soll, soweit möglich, zu einer abschließenden Versorgung führen“. Dann folgt ein bemerkenswerter gedanklicher Salto: „Eine Überweisung der Patientin bzw. des Patienten durch Hausärztinnen und Hausärzte soll kein Gatekeeping sein, sondern dann erfolgen, wenn ein interdisziplinärer Ansatz erforderlich oder absehbar ist.“ (7)[9] Die angesprochene Wenn-Dann-Beziehung ist jedoch genau das, was man unter Gatekeeping versteht. Dazu wird an anderer Stelle (richtig) festgestellt, dass die Zusammenarbeit von Hausärzten mit Fachärzten „entlang definierter gemeinsamer Behandlungspfade“ erfolgen soll (5). Ausnahmen von der Überweisungspflicht sollen für die gynäkologische und augenärztliche Versorgung gelten. „Auch für Vorsorgeuntersuchungen gilt das Überweisungserfordernis nicht, allerdings müssen die Ergebnisse und das weitere Vorgehen dann der primärärztlichen Praxis kommuniziert werden.“ (7)

Die „freie Arztwahl“ soll „im Rahmen dieser Vorgaben“ erhalten bleiben. Wichtig ist aber die Ergänzung: „Menschen, die derzeit keinen Hausarzt bzw. keine Hausärztin haben, müssen sich darauf verlassen können, im jeweiligen Planungsgebiet Zugang zu einer hausärztlichen Praxis zu erhalten.“ (8)

Immerhin drückt sich die BÄK nicht um (angemessen vorsichtige) Aussagen zur „Verbindlichkeit“: Die Einschreibung in eine primärärztliche Praxis sollte in der Regel für mindestens zwölf Monate erfolgen. „Finanzielle Steuerungsinstrumente sollten erst erwogen werden, wenn das System sich etabliert hat.“ Dafür sollte im Vorfeld die „Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten … durch eine breit angelegte Informationskampagne zur Vermittlung der Vorteile“ des neuen Systems gestärkt werden. Die „Verbindlichkeit“ müsse sich für die Patienten und die „beteiligten Versorgungsstrukturen“ mit Anreizen lohnen, „z.B. durch bevorzugte Berücksichtigung bei Terminvergaben“ etc. (9)

Der SpiFa hat in seinem Positionspapier zur Patientensteuerung[10] etwas andere Akzente gesetzt. „Eine reine hausärztliche Primärversorgung, ungeachtet ob diese im Kollektivvertrag oder selektivvertraglich durch die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) erfolgt, greift zu kurz“ und würde die Hausärzte überfordern (3). Als Lösung wird der „fachärztliche Direktzugang in einem Primärarztsystem“ angeboten. „Neben einem Direktzugang zur ambulanten Frauen- und Augenheilkunde ist es in einem durch Hausärzte getragenen primärärztlichen System sinnvoll und notwendig, in definierten Fällen einen direkten Facharztzugang für Patientengruppen zu gewährleisten.“ Die Fachärzte sollen dann die Koordination „mit ggf. erforderlichen weiteren Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern übernehmen. Diese Übernahme der Behandlung erfolgt gemäß eines von den fachärztlichen Fachgruppen festgelegten ICD gestützten Kataloges.“ Das soll für Patienten gelten, die an einer „dauerhaften chronischen Erkrankung (leiden), die einer kontinuierlichen fachärztlichen Betreuung bedarf“ und für Patienten „mit einer episodenhaften Erkrankung, die einer über drei Monate hinausreichenden fachärztlichen Betreuung“ bedürfen (4).

Dabei wird das „Primärarztsystem“ natürlich in dem Maße ausgehöhlt und unterlaufen, in dem der „fachärztliche Direktzugang“ zunimmt. Gerade das dürfte im Interesse des SpiFa liegen. Noch wichtiger aber scheint zu sein: Die auf Überweisung erbrachten „fachärztlichen Leistungen müssen zwingend vollständig entbudgetiert werden“. Und nicht zu unrecht: Die „Budgetierung eines solchen Bedarfs“ würde die „Logik des Primärarztsystems“ unterlaufen und „folglich konsequent … zu einer Fortsetzung der Terminproblematik“ führen (5).

Einen gänzlich anderen Ansatz zur „Patientensteuerung“ verfolgt der vdek[11]. Hier herrscht große Skepsis gegenüber Hausarzt- und Primärarztmodellen: „Die häufig in der Öffentlichkeit diskutierten Hausarztmodelle bieten dafür keine überzeugende Lösung. Unsere Auswertungen zeigen, dass bei an diesen Programmen teilnehmenden Versicherten weder die Zahl der Facharztbesuche zurückgeht noch die Anzahl stationärer Aufenthalte. Statt besserer Steuerung sind aufgrund besonderer Honorare nur die Kosten höher.“ Außerdem würde die flächendeckende Umsetzung des Hausarztmodells die hausärztliche Versorgung insgesamt überfordern (33). Stattdessen schlägt der vdek die Bildung eines versicherten-individuellen Ärzteteams vor: „Viele chronisch kranke Versicherte müssen bestimmte Ärztinnen und Ärzte in regelmäßigen Abständen aufsuchen“ und brauchen daher „mehrere erste Anlaufstellen“. „Jeder und jede GKV-Versicherte wählt daher für sein beziehungsweise ihr persönliches Ärzteteam einen Hausarzt und bis zu drei Fachärzte aus, die er oder sie direkt und ohne Überweisung in Anspruch nehmen kann.“ Ergänzend soll es die Möglichkeit geben, bei subjektivem Behandlungsbedarf zunächst einmal eine telemedizinische Ersteinschätzung einzuholen, die ggf. „eine konkrete Versorgungsempfehlung gibt oder direkt in eine Videosprechstunde führt. Damit haben gerade auch junge gesunde Versicherte ohne festen Hausarzt immer einen festen Anlaufpunkt.“ (ebenda)

„Die Inanspruchnahme von Ärztinnen und Ärzten außerhalb des persönlichen Ärzteteams ist nur noch mit digitaler Überweisung möglich. Dafür übernimmt das persönliche Ärzteteam auf Wunsch des Versicherten die Vermittlung eines Termins für einen Folgekontakt.“ Hier ist immerhin unterstellt, dass das Einschreibesystem auch eine Behandlungsverpflichtung der gewählten Ärzte enthält, eine Verpflichtung zur Betreuung und zwar nach den Bedürfnissen der Patienten. Das offenkundige Kardinalproblem, wie sich die versicherten-individuellen Ärzteteams jeweils koordinieren sollen, wird jedoch nicht angesprochen. Angesprochen wird allerdings – in dankenswerter Offenheit: „Arztbesuche außerhalb des Ärzteteams und ohne Überweisung müssen dagegen zukünftig von den Versicherten selbst gezahlt werden.“ (34)

Jonas Schreyögg und Robert Messerle vom Hamburg Center for Health Economics plädieren dagegen für die Überführung der HzV mit einem Einschreibesystem in den Kollektivvertrag (10).[12] Die beiden Ökonomen sprechen sich für die „Nutzung finanzieller Anreize zur Erhöhung der Einschreibequote“ aus. Gleichzeitig … „könnte die Einschreibung und damit der Verzicht auf unkoordinierte Besuche mit einer Beitragsrückerstattung incentiviert werden. Der finanzielle Anreiz sollte dabei substanziell sein, um eine spürbare Wirkung zu erzeugen. … Denkbar wäre auch, für unkoordinierte Facharztbesuche eine Zuzahlung zu erheben und bei Wahl des HzV-Modells und entsprechender koordinierter Facharztbesuche auf diese Zuzahlung zu verzichten.“ (10)

Auch von anderer Seite gibt es „mit Nachdruck“ die Forderung nach einem „Primärarztsystem“: Das RWI fordert in seiner „Gesundheitsagenda 2030“ als eine von sieben „Reformmaßnahmen mit hoher Wirksamkeit“ ein „verpflichtendes Primärarztmodell, unterstützt durch eine digitale Leitstelle“[13]. Zur Begründung verweisen die Autoren (immerhin als einflussreiche Mitglieder der Lauterbach‘schen „Regierungskommission“ für die Krankenhausreform) auf eine (für das allgemeine Publikum bestimmte) populär aufgemachte Buch-Veröffentlichung.[14] Wenn man das Büchlein in die Hand nimmt, erweist sich der Verweis als ziemlich dreist. Dort finden sich zwar (einmal mehr) anekdotische Hinweise auf die dysfunktionale Sektorentrennung von ambulant und stationär in Deutschland. Eine Begründung dafür, was daran ein „Primärarztsystem mit klarer Steuerung“ verbessern sollte, findet sich jedoch nicht (Seite 169). Ohne eine argumentative Verknüpfung wird dann einerseits beteuert: „Es geht uns … nicht um eine Abschaffung der ambulanten fachärztlichen Versorgung.“ (170) Andererseits soll den Kliniken eine „generelle Lizenz zur ambulanten Behandlung“ erteilt werden. Mit dieser an James Bond angelehnten Formulierung soll schließlich ein „Wettbewerb zwischen den Sektoren“ initiiert werden (171). Und so weiter. So what? Eine Publikation, die in dieser Frage niemandem weiterhilft.

Wie man sieht, gibt es kein annähernd ausgearbeitetes Konzept für ein „Primärarztsystem“. Alle Vorschläge sind lückenhaft. Zum Teil löst sich die angebliche Stringenz des „Primärarztsystems“ quasi unter der Hand auf. Widersprüche allenthalben. Das Schlagwort von der Patientensteuerung schwirrt schon seit einiger Zeit im Raum; die BÄK hat dazu schon im vergangenen Herbst das Stichwort „Primärarztsystem“ ins Spiel gebracht. Es scheint fast so, als hätten die Parteien und die Autoren des Koalitionsvertrages das Konzept nicht ausreichend geprüft, sich blind auf die BÄK verlassen und das Stichwort einfach in ihren Text übernommen.

 

Das Narrativ der „unkoordinierten“ und „überflüssigen“ Inanspruchnahme

Begründet wird die Notwendigkeit einer intensiveren Patientensteuerung regelmäßig mit der im internationalen Vergleich hohen Inanspruchnahme von Arztpraxen in Deutschland, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen etc. Darauf ist im nächsten Abschnitt noch näher einzugehen. Hier geht es zunächst um eine andere Implikation dieses Narrativs.

Wenn man die Medien zum Thema durchsieht, ist die Rede oft von „verstopften Praxen“[15] und überflüssiger Inanspruchnahme. Sie sei chaotisch und beruhe oft auf Zufall. So beklagt etwa der Professor für Allgemeinmedizin Ferdinand Gerlach die Unübersichtlichkeit unseres Gesundheitssystems als zentrales Problem: „Deutsche Patientinnen und Patienten sind nicht nur zu oft beim Arzt, sondern auch häufig beim falschen. Es werden zu viele unnötige Untersuchungen und Therapien durchgeführt. International sind wir abgehängt.“[16] Der SpiFa spricht von „ungeordneter und unstrukturierter Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch die Patientinnen und Patienten“.[17] Auch die AOK begründet ihren Jubel über das Primärarztsystem damit, dass man dadurch die „vielen doppelten oder überflüssigen Untersuchungen stoppen“ könne.[18] Und so weiter. Manchmal schwingt in den Stellungnahmen auch ein Vorwurf an die Patienten mit, sie verhielten sich verantwortungslos und missbrauchten das System.

Dass Ärzte nicht besonders wertschätzend über ihre Kunden reden, ist ein geläufiges Phänomen. Irritierend ist jedoch, dass diese Erzählung gelegentlich auch von der Kassenseite geteilt wird. Nicht nur die zuständige stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes spricht von „überflüssigen Arztbesuchen“.[19] Zu erwarten wäre doch eigentlich, dass sich die Kassen vor Ihre Versicherten stellen und deren Verhalten aus den Mängeln des Systems erklären. Aus der Sicht eines Versicherten bzw. Kranken ist kein Arztbesuch überflüssig. Niemand geht gern zum Arzt, wenn er nicht – subjektiv, ja wie denn sonst – Hilfebedarf hat. Immerhin wird im vdek-Papier eingeräumt: „Die Mehrzahl der Versicherten nimmt die ambulanten Versorgungsangebote in durchaus nachvollziehbarer Weise in Anspruch. Aber eine nicht zu vernachlässigende Zahl an Menschen braucht mehr Orientierung und Steuerung, damit sie zügig die Behandlung erhalten, die für sie notwendig ist und gleichzeitig wertvolle Ressourcen nicht unnötig verschwendet werden.“ (33)

Die Versicherten sind auch nicht dumm und schon gar nicht böswillig. Sie handeln aus ihrer Sicht völlig rational. Wenn der Kopf wehtut, gehen sie nicht zum Urologen. Wenn das Knie schmerzt, nicht zum Neurologen. Wenn sie bei dem einen Arzt keinen Termin bekommen, suchen sie sich eben einen anderen, bzw. müssen einen anderen suchen; ggf. auch von der gleichen Fachrichtung. Auch die seit Jahren in der Debatte herumgeisternden „Doppeluntersuchungen“ dürften eine Schimäre sein. Um die Wirksamkeit einer Therapie zu überprüfen, ist eine erneute Blutuntersuchung, ein neues EKG etc. zwingend erforderlich. Völlig offen ist (empirisch) der Anteil der mehrfachen Abrechnung der gleichen Leistung in einem bestimmten Zeitraum, der notwendig, sachgerecht und gut erklärbar ist. Viele Ärzte bekennen, dass sie am Ende des Quartals – wegen der (angeblichen) Erschöpfung ihres Budgets (!) – Urlaub machen (müssen). Versicherte, die trotzdem in diesem Zeitraum ärztlichen Rat brauchen, suchen sich eine weniger „erschöpfte“ Praxis.

Die wahren Ursachen der Probleme liegen vor allem bei der Nichterfüllung des Sicherstellungsauftrags der KVen und in der Weigerung der Politik, steuernde Selektivverträge zu fördern. Auch die HzV ist zu einem Schattendasein verdammt, solange sie für die Kassen tendenziell zu Mehrkosten führt und für die Patienten keine merkbaren (auch finanziellen) Vorteile bietet. Es gibt keine wirklichen Alternativen zum Arztbesuch. So hat sich die Politik z.B. immer noch nicht zum Direktzugang zu Physiotherapeuten durchringen können. Die „erweiterten Behandlungskompetenzen“ bzw. die „eigenständige Heilkundeausübung“ – wie es im K-Vertrag heißt[20] – von Pflegepersonal und z.B. „Advanced Practice Nurses“ gibt es bisher nur in Sonntagsreden. Neben der Qualifizierung bräuchte das nicht-ärztliche Personal dafür (relativ) eigenständige Abrechnungsmöglichkeiten.

Was wirklich helfen könnte, wäre auch die Förderung größerer Versorgungs-Einheiten (z.B. MVZs, auch mit privaten Investitionen). Hier könnten z.B. diagnostische Klärungen mit Labor und bildgebenden Leistungen im „One-Stop-Shop-Verfahren“ geleistet werden, anstatt dass heute der Patient mehrere Praxen aufsuchen muss. Die Zusammenarbeit mehrerer Fachärzte an einem Ort würde erleichtert, der Patient hätte nicht mehr den Aufwand der „Rundreise“ zu vielen Facharztpraxen.

Manche Fehlsteuerungen sind ja durchaus erkannt worden. Der Quartalsbezug scheint zwar nicht der „alleinige Treiber für die sehr häufige Inanspruchnahme zu sein, da in der Regel auch mehrere Kontakte pro Quartal stattfinden. Dennoch kann die Vergütung über Jahrespauschalen sinnvoll sein.“ (Schreyögg/Messerle, Seite 11). Darüber hinaus sollten „weitere Regelungen, die zur regelmäßigen Wiedereinbestellung ohne medizinische Notwendigkeit führen, angepasst (werden). Hierzu zählt insbesondere die konsequente Nutzung der Möglichkeit von Mehrfachverordnungen von Arzneimitteln.“[21] Das sind nur zwei Reformoptionen, die ohne großen Aufwand und ohne Risiko (schon lange hätten) umgesetzt werden können. Der Quartalsbezug, der aus der Zeit der Krankenschein-Papierhefte der 60er und 70er Jahre stammt, dominiert jedoch noch heute das Denken und die Praxis.

 

Der eigentliche Skandal: Debatte im empiriefreien Raum

Die Notwendigkeit einer besseren Patientensteuerung wird mit verschiedenen Tatsachen begründet. So wird z.B. beim vdek nicht nur auf die hohe Inanspruchnahme von Arztpraxen in Deutschland hingewiesen. Weiter heißt es: „Etwa 20 Prozent der Versicherten suchten im Jahr 2022 sechs oder mehr Arztpraxen auf, immerhin 5 Prozent der Versicherten sogar mindestens neun Arztpraxen. Auffällig ist auch die Inanspruchnahme mehrerer Arztpraxen der gleichen Fachgruppe in einem Jahr: Immerhin 3 Prozent der Versicherten mit Hausarztkontakt besuchten 2022 drei und mehr Hausarztpraxen und mehr als 6 Prozent der Menschen, die bei einem HNO-Arzt in Behandlung waren, suchten im gleichen Jahr noch eine zweite HNO-Praxis auf.“ (33) Im BÄK-Konzeptpapier wird als Problem benannt: „Doppeluntersuchungen und mehrfaches Aufsuchen von Ärztinnen und Ärzten gleicher Fachrichtung. … Auch die Inanspruchnahme von Hausärztinnen und Hausärzten erfolgt derzeit häufig ungesteuert und unkoordiniert. So haben Auswertungen in einzelnen KV-Bereichen ergeben, dass Patientinnen und Patienten im Durchschnitt bis zu 1,5 Hausärztinnen bzw. Hausärzte pro Quartal aufsuchen.“ (5).

Diese Zahlen an sich sollen nicht bestritten werden. Aber werden sie – so wie es im hier zitierten Zusammenhang geschieht – auch richtig interpretiert? Das muss – wie am Beispiel der Doppeluntersuchungen bereits angedeutet – stark in Frage gestellt werden. Schon die Quelle, auf die sich alle beziehen, die regelmäßige OECD-Publikation[22], ist bei näherer Betrachtung nicht mehr so eindeutig. Mit den „Consultations With Doctors“ sollen „face-to-face contacts with physicians, including both generalists and specialists“ gemeint sein. Eingeräumt werden für den internationalen Vergleich methodische Differenzen; unklar ist z.B. die Zählung der Kontakte in Systemen, in denen die fachärztliche Versorgung in Kliniken stattfindet. Eine Untersuchung, die Laborleistungen und bildgebende Diagnostik erfordert, zählt dort in der Statistik wahrscheinlich als ein Kontakt. In Deutschland wären drei Facharztpraxen beteiligt. Vergleicht die OECD Äpfel mit Birnen?

Speziell für Deutschland wird dort (zutreffend) festgestellt: „In Germany, data include only the number of cases of physician treatment according to reimbursement regulations under the country’s social health insurance scheme (a case only counts the first contact over a three‑month period, even if the patient consults a doctor more often, leading to an underestimation).“

Gesichert dürfte hierzulande zwar eine hohe Kontaktfrequenz sein. Aber warum hat sich seit Jahrzehnten niemand um die „underestimation“ gekümmert, also um einen empirischen Nachweis der tatsächlichen Arztkontakte in einem Quartal. Er wäre schon jetzt durch Nachverfolgung der Daten zur ärztlichen Abrechnung zu erbringen. Aber bisher hat es niemand für nötig gehalten, die Ärzte zu diesem genaueren Nachweis (einer politisch doch höchst relevanten Kennziffer) zu verpflichten. Außerdem ist offen, was da überhaupt gezählt wird. Kommt es bei der Ausstellung der berühmten Folgerezepte oder einer Überweisung zu einem Facharzt tatsächlich zu einem face-to-face Kontakt? Zählt die Inanspruchnahme von Laborärzten, bei der so gut wie nie eine persönliche Begegnung stattfindet, hier als „Kontakt“? Und so weiter.

Leider gibt es auch keine Untersuchungen dazu, was die Ursachen der angesprochenen Phänomene sind bzw. sein könnten. Welcher Anteil z.B. der mehrfachen Inanspruchnahme von Ärzten geht auf geschlossene Praxen (aus welchen Gründen auch immer) zurück. Oder auf Wohnortwechsel der Versicherten? Welchen Anteil macht bei der Inanspruchnahme fachgleicher Praxen die (formelle oder auch informelle) Suche der Patienten nach einer Second Opinion (vor möglichen bzw. elektiven Operationen) aus? In welchen Fällen legen Ärzte Wert auf die qualifizierte Zweitmeinung eines Kollegen? Was geht auf (im System empfohlene) Vorsorgeuntersuchungen durch spezialisierte Fachärzte zurück? Welche Muster für die „patient journey“ durch verschiedene Facharztpraxen und leistungserbringende Institutionen lassen sich ausmachen? Was ist daran plausibel und was könnte effizienter laufen? Auch Ärzte der gleichen Fachrichtung haben nicht immer das gleiche Leistungsspektrum (Banales Beispiel: Manche impfen, manche nicht). Wie häufig findet die Inanspruchnahme eines Facharztes mit einer Überweisung des Hausarztes statt und in welchen (typischen?) Fällen nicht?

Aufgrund der Abrechnungsdaten müsste man doch nachvollziehen können, bei welchen Krankheiten/Diagnosen welche Fachärzte/Hausärzte üblicherweise in Anspruch genommen werden. Erfahrene Ärzte könnten aus den Daten zu gleichartigen Behandlungsverläufen erkennen, welche mutmaßlichen Fehlsteuerungen vorliegen. An typisierten Fallkonstellationen könnte man die Potentiale zur Effizienzsteigerung präziser beschreiben. Hier hat die Versorgungsforschung – trotz vielfältiger Förderung, z.B. durch den Innovationsfonds – bisher leider keinen nennenswerten Beitrag geleistet.

 

Fazit

Die Forderung nach einer besseren Steuerung der Patienten bleibt eine Phrase, wenn man nicht genauer sagen kann, wo die Mängel des bisherigen Systems liegen, bzw. weil man dann auch nicht mit guten Beispielen benennen kann, was sich dadurch verbessern würde. Erst recht für die explizite Forderung nach einem „Primärarztsystem“ (und dann mit den Nebenbedingungen des K-Vertrages), reicht der allgemeine Hinweis auf Überinanspruchnahme und Koordinationsmängel als Begründung nicht aus. Die deutsche Debatte um Patientensteuerung bewegt sich nach wie vor im empirie-freien Raum. Ideologie und Eminenzbasierung über die Fakten zu stellen, letztere am besten gar nicht wissen zu wollen, ist eine spezifisch deutsche Krankheit.

 

[1] „Verantwortung für Deutschland“ Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD, 21. Legislaturperiode, Seite 106.

[2] Bei CDU/CSU, FDP und auch den GRÜNEN. Siehe auch Robert Paquet: „Überlegungen zu den Wahlprogrammen 2025“ – Observer Gesundheit vom 14.01.2025. https://observer-gesundheit.de/ueberlegungen-zu-den-wahlprogrammen-2025/ und Robert Paquet: „Gesundheits- und Pflegepolitik in den Wahlprogrammen“ – Observer Gesundheit vom 11.02.2025. https://observer-gesundheit.de/gesundheits-und-pflegepolitik-in-den-wahlprogrammen/

[3] Im Detail bleibt aber auch der Hausärzteverband in den Widersprüchen hängen: In den Anträgen 1a und 1b der Delegiertenversammlung vom 9./10. Mai 2025 in Köln wird ein Primärarztsystem zwar vehement befürwortet, es soll aber in HzV-Verträgen umgesetzt werden, keinesfalls als Integration im Kollektivvertrag etc. Siehe OBSERVER Datenbank, Datumsfeld 09.05.2025

[4] Andreas Gassen, Vorsitzender der KBV in Tobias Schmidt „Verstopfte Praxen: Wird die freie Arztwahl abgeschafft?“, NOZ vom 12.05.2025, https://www.noz.de/deutschland-welt/politik/artikel/wird-freie-arztwahl-abgeschafft-48689052

[5] G+G Update vom 14.05. 2025. https://www.aok.de/pp/gg/update/hecken-warnt-vor-schnellschuss-beim-primaerarztsystem/

[6] Karl Lauterbach: „GESUND IM KRANKEN SYSTEM“, Rowohlt Berlin, März 2009, Seite 20

[7] BÄK, Seite 4

[8] BÄK: „Koordination und Orientierung in der Versorgung“, April 2025 https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Politik/Programme-Positionen/BAEK-Konzeptpapier_Koordination_und_Orientierung_in_der_Versorgung_04.2025.pdf

[9] Hervorhebung vom Verfasser.

[10] Positionspapier: „Patientensteuerung in der Regel- sowie Akut- und Notfallversorgung“, Beschlussfassung des Vorstands vom 24. April 2025. https://spifa.de/wp-content/uploads/2025/04/2025-04-25_Positionspapier-Patientensteuerung-in-der-Regel-sowie-Akut-und-Notfallversorgung.pdf

[11] Boris von Maydell/Björn-Ingemar Janssen: „Mit dem persönlichen Ärzteteam zu einer besseren Versorgung“, in ersatzkasse magazin 2/2025, Seite 23ff. https://www.vdek.com/magazin/ausgaben/2025-02/konzept-persoenliches-aerzteteam.html

[12] Jonas Schreyögg und Robert Messerle: „Versorgungs- und Vergütungsstrukturen im Wandel“, in GGW 2025, Heft 2, Seite 7–15. https://www.wido.de/fileadmin/Dateien/Dokumente/Publikationen_Produkte/GGW/2025/wido_ggw225_schreyoegg_messerle.pdf

[13] https://www.rwi-essen.de/fileadmin/user_upload/RWI/Publikationen/Impact_Notes/rwi_impact_note_Gesundheitsagenda_2030.pdf

[14] Karagiannidis, Christian, Boris Augurzky, and Mark Dominik Alscher: „Die Gesundheit der Zukunft: Wie wir das System wieder fit machen.“ Stuttgart: Hirzel Verlag 2025.

[15] Hier nur exemplarisch NOZ vom 12.05.2025 a.a.O.

[16] https://www.apotheken-umschau.de/gesundheitspolitik/schneller-zum-arzt-termin-wie-hausaerzte-das-gesundheitssystem-entlasten-koennten-1264737.html

[17] SpiFa, a.a.O. Seite 2

[18] Pressemitteilung des AOK Bundesverbandes vom 14.04.2025. https://www.aok.de/pp/bv/pm/koalition-zur-ambulanten-versorgung/

[19] NOZ, a.a.O.

[20] Seite 113

[21] GKV-Spitzenverband: Positionspapier „Verbesserung und Stärkung der ambulanten Versorgung“, beschlossen vom Verwaltungsrat am 26.06.2024, hier Seite 5. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/service_1/publikationen/20240715_PoPa_Ambulante_Versorgung_barrierefrei.pdf

[22] OECD: „Health at a Glance 2023“ Full Report, hier Seite 108ff). https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-2023_7a7afb35-en/full-report.html


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