Vom „kleinen Sparpaket“ zur großen Finanzreform von GKV und Pflege?

Dr. Robert Paquet

Bei der Blockade des Befugniserweiterungsgesetzes (BEEP) im Bundesrat ging es ausschließlich um das „kleine Sparpaket“ für die GKV. Und dabei wiederum allein um die Klinik-Finanzierung.  Die Länder wollten einen weiteren Schritt zur Aufweichung der Krankenhausreform. Die SPD, die den ganzen Vorgang orchestriert hatte, wollte eine erneute Demütigung der Gesundheitsministerin. Nina Warken steht jetzt ziemlich allein vor gewaltigen Aufgaben.

Als die Krankenhausreform mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) ins Gesetzblatt kam, war schon zu sehen, dass der ursprüngliche Plan reichlich gerupft war. Außerdem war klar, dass von der neuen Regierung weitere Maßnahmen zur Konservierung der bestehenden „Krankenhauslandschaft“ ergriffen werden. Und so war es denn auch: Bei den Koalitionsverhandlungen saßen die Länder mit am Tisch und haben ihre „Weichmacher“ überwiegend durchgesetzt. Das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) setzt nun diesen Koalitionsvertrag um. Die euphemistische Formulierung ist, die Reform damit „praktikabel“ zu machen. Damit wird verdeckt, dass sie in Wahrheit weiter ausgehöhlt wird. Die Dynamik jedenfalls ist raus. Man steht jetzt weitgehend da, wo man auch mit der schlichten Übernahme des NRW-Modells gestanden hätte.[1] Ein paar Begriffe, wie z.B. „Leistungsgruppen“ oder „Fachkliniken“, werden zwar verallgemeinert. Was darunter zu verstehen ist, wird sich aber von Land zu Land unterscheiden. Eine bundeseinheitliche Qualitätsverbesserung findet nicht statt.

Aber auch beim KHAG gab es noch Varianten. Das zeigt der Vergleich von Referentenentwurf (Anfang Juli) und Regierungsentwurf (Anfang Oktober). Die Ministerin wollte den Ländern und den Krankenhäusern zunächst noch weiter entgegenkommen, als ohnehin im Koalitionsvertrag zugestanden war. Das zeigten auch ihre Äußerungen im Sommer. Vor dem Kabinettsentwurf intervenierte jedoch die SPD und verteidigte ein Stück weit das „Erbe“ ihres Ministers Lauterbach. So entfiel z.B. die Möglichkeit für die Landesministerien, Ausnahmen von Qualitätsanforderungen mehrmals für drei Jahre zuzulassen. Die Liegenschaften für einen einheitlichen Krankenhausstandort dürfen jetzt nicht mehr als 2.000 Meter voneinander entfernt sein etc. Diese Nachverhandlung hat den Kabinettsbeschluss um rund einen Monat verzögert und die Ministerin nicht gerade wie die „Herrin des Verfahrens“ aussehen lassen.[2]

Der letzte Akt war nun die Anrufung des Vermittlungsausschusses (VA) durch den Bundesrat. Auch diesmal wohlgeplant durch die SPD. Denn deren Bundestagsfraktion – in Person von Dagmar Schmidt (für Gesundheit zuständige stellv. Fraktionsvorsitzende) und Dr. Christos Pantazis (gesundheitspolitischer Sprecher) – hatte bereits zeitgleich einen Vorschlag für den VA lanciert, die „Finanzierungslücke in der GKV auf mehrere Schultern zu verteilen“. Dieses ausbalancierte Modell sah vor, die Wirkung der Aussetzung der Meistbegünstigungsklausel auf 900 Mio. Euro zu halbieren, die „Doppelvergütung bei Fachärzten“ aus dem Terminservice-Gesetz (der Ministerzeit von Jens Spahn) zu bereinigen (400 Mio. Euro) und den Herstellerabschlag für Arzneimittel befristet von 7 auf 9,5% zu erhöhen (750 Mio. Euro). Zusammen hätte das 2,05 Mrd. Euro gebracht.

Vermittlungsausschuss wird Schule machen

Dieses Modell kam im VA nicht zum Zuge, sondern ein Kompromiss, der offenbar von den Ländern eingebracht wurde. Danach bleibt es bei der Aussetzung der Meistbegünstigungsklausel für das Jahr 2026, wobei der Effekt bereits im Jahr 2027 durch eine Sondererhöhung der Landesbasisfallwerte für die „Krankenhäuser und die besonderen Einrichtungen“ um 1,14 Prozent kompensiert werden soll. Das wurde noch ins BEEP integriert, weshalb am 19.12. auch eine erneute Beschlussfassung des Bundestages zum VA-Ergebnis notwendig wurde. Damit die Regelung auch für die psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser zur Wirkung kommt, wird in einer Protokollerklärung der Bundesregierung zugesichert, dass eine entsprechende Änderung der Bundespflegesatzverordnung baldmöglichst in einem geeigneten Gesetzgebungsverfahren nachgeschoben wird. – Mit diesem Ergebnis fand ein chaotisches Vermittlungsverfahren seinen Abschluss.

Was ist das Resultat? Der finanzielle Druck ist aus der Krankenhausreform weitgehend raus. Das hat ja bereits im Koalitionsvertrag mit den 4 Milliarden „Soforttransformationskosten“ angefangen. Mit ihnen wird nichts „transformiert“; im Gegenteil: Vergangene Leistungen werden nachträglich höher vergütet. Von wegen neue Investitionen! – Dabei haben die Länder zum KHAG noch weitere Forderungen in petto[3]. Sie möchten

• zur Kofinanzierung des Transformationsfonds nicht mehr „eigene“ Mittel einsetzen, sondern „zur Verfügung stehende Mittel“. Das zielt auf die Verwendung von Geldern, die den Ländern nach dem Länder- und Kommunal-Infrastrukturfinanzierungsgesetz aus dem Sondervermögen „Infrastruktur und Klimaneutralität“ zustehen.
• ihren Kofinanzierungsanteil von 2026 bis 2029 auf 30 Prozent senken und
• Mittel aus dem Sondervermögen für die durch die Krankenhausreform ausgelösten Krankenhausinfrastrukturmaßnahmen nutzen können.

Die Bundesregierung hat für alle diese Maßnahmen „Prüfung“ zugesagt, was in der Protokollerklärung noch einmal bekräftigt wurde. Im Hintergrund lauert noch die Forderung der Länder nach einer einmaligen, basiswirksamen und rückwirkenden Anpassung des Landesbasisfallwertes in Höhe von vier Prozent für 2024 und 2025. Das hat die Bunderegierung zwar abgelehnt, aber das heißt inzwischen nicht mehr viel. Die Länder haben jetzt gelernt, dass sie mit der Anrufung des VA auch beim KHAG noch weitere Forderungen durchdrücken können.

Die Auswirkungen für die Gesundheitsministerin

Das Versprechen der Beitragssatzstabilität (nur für das kommende Jahr) ist schon jetzt teuer erkauft. Das „kleine Sparpaket“ kam in letzter Minute und ist mutlos. Es ist gerade so knapp ausgestaltet, wie zur Gesichtswahrung der Ministerin unbedingt nötig war. Dass die 2 Milliarden dann nicht reichen und es bei einigen Kassen doch zur Erhöhung der Zusatzbeiträge kommt, schreibt die Ministerin dem Wettbewerb in der GKV zu. Eine schale Ausrede, um die Verantwortung abzuschieben, zumal der „Wettbewerb“ sonst bei ihr nicht vorkommt.

Die Darlehensfinanzierung für GKV und Pflegeversicherung macht die Aufgabe der finanziellen Konsolidierung dieser Sozialsysteme über 2026 hinaus noch schwerer. Die Protokollerklärung zum BEEP schreibt faktisch die schlimmsten Kostentreiber im teuren Krankenhausbereich auch für die Zukunft fest (Meistbegünstigungsregel, Selbstkostendeckungsprinzip für das Klinikpersonal). Man hat nicht den Eindruck, das BMG habe hier die Federführung innegehabt. Die Schlussformel „Die zur kurzfristigen Stabilisierung der GKV-Finanzen in 2026 umzusetzenden Maßnahmen beinhalten kein Präjudiz für die Arbeit der FinanzKommission Gesundheit …“ wirkt weniger selbstbewusst als verzagt.

Auch bei der Pflegeversicherung gibt es eine bittere Enttäuschung. Das sieht die Regierung (bis auf Warken) auch so. Bei der Regierungsbefragung (am 17.12.) zum Ergebnis der Bund-Länder-AG zur Pflege erklärte Bundeskanzler Merz auf die Frage der SPD-Gesundheitspolitikerin Claudia Moll: „In der Tat, die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Zukunft der Pflegeversicherung hat ihre Arbeit beendet – ich will aus meiner Sicht sagen: mit einem nicht befriedigenden Ergebnis. Wir werden im nächsten Jahr ausführlich über die Zukunft der Pflegeversicherung zu beraten haben.“[4] Im Verlauf der Befragung bekräftigte Merz, er sei mit dem Ergebnis „nicht einverstanden“. SPD-Politikerin Claudia Moll hatte übrigens keine Nachfrage auf die Antwort von Merz. Sie schob nur nach: „Ich freue mich, dass Sie das Ergebnis genauso enttäuschend fanden wie ich. Ich habe es nur nicht gesagt.“

Ergebnis

• Die Länder haben sich – unter Federführung der SPD – mal wieder durchgesetzt. Mit der Bewahrung des insuffizienten Status Quo. Ein weiterer Triumph der für heutige Verhältnisse völlig absurden „Arbeitsteilung“ zwischen Bund und Ländern in der Gesundheitspolitik (die in Wirklichkeit zu einer umfassenden Reformblockade führt).
• Der SPD ist es wichtiger, Frau Warken zu demontieren als die Probleme von GKV und SPV zu lösen. Die Union und der Kanzler lassen unterdessen die Ministerin weitgehend im Regen stehen. „Regierungskunst“ müsste anders aussehen.
• Das stimmt wenig hoffnungsfroh für die im kommenden Jahr anstehenden Reformen. Angesichts von fünf Landtagswahlen im Jahr 2026 wird die (ideologische) Selbstblockade der Koalitionspartner voraussichtlich weiterbestehen. Eine überzeugende Werbung für die in Berlin regierenden Parteien ist das nicht. Dass diese Koalition für die Finanzierbarkeit von GKV und SPV noch eine respektable Lösung erreicht, wäre fast ein Wunder.

[1] Ausführlicher in Robert Paquet: „Der Wurm in der Krankenhausreform …“, Observer Gesundheit vom 30.08.2025. https://observer-gesundheit.de/der-wurm-in-der-krankenhausreform/

[2] Siehe auch Robert Paquet: „Menetekel für Ministerin Nina Warken“, Observer Gesundheit vom 10.10.2025. https://observer-gesundheit.de/menetekel-fuer-ministerin-nina-warken/

[3] Stellungnahme des Bundesrates und Gegenäußerung der Bundesregierung zum KHAG, BT-Drs. 21/3056

[4] BILD.de skandalisierte: „Kanzler Merz verdonnert Warken zum Nachsitzen“. https://www.bild.de/politik/inland/merz-verdonnert-warken-wegen-debakel-in-der-pflege-zum-nachsitzen-6942db03b83be38bded699db

Lesen Sie vom Autor auch:

„`Versicherungsfremde Leistungen` als Kampfbegriff?“, Observer Gesundheit, 7. Dezember 2025,

„GKV-Verwaltungskosten unspektakulär“, Observer Gesundheit, 6. August 2025.