Grünes Programm – auf der Höhe der Zeit?

Oder auf der Höhe des Zeitgeistes?

Dr. Robert Paquet

Über die inhaltliche Armut der Wahlprogramme in Sachen Gesundheitspolitik ist im Observer Gesundheit schon viel geschrieben worden. Bemerkenswert ist jedoch, dass sich die GRÜNEN – wenigstens ansatzweise – den tatsächlichen Herausforderungen des nächsten Jahrzehnts stellen: Die Demographie bewirkt steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen mit verbundenem Fachkräftemangel und stark wachsende Finanzierungsprobleme. Auch in den Wahlprogrammen anderer Parteien kommt plötzlich das Demographieproblem vor. Die GRÜNEN bemühen sich jedoch um (neue) Antworten, während die anderen nur die bekannten Floskeln recyceln.

Das kann – aus dem grünen Wahlprogramm, ergänzt um Bundestagsanträge und weitere Materialien – für drei Bereiche verdeutlicht werden: Mit ihrem Regionalkonzept streben sie einen grundlegenden Umbau unseres Versorgungssystems an. Mit ihren Vorstellungen zur Krankenhausreform erweisen sie sich auf der Höhe der Fachdiskussion. Mit ihrem Stufenkonzept zur Umsetzung der Bürgerversicherung antizipieren sie denkbare politische Kompromisse und stellen die Erweiterung des finanziellen Spielraumes der Krankenversicherung in Aussicht. In den vergangenen Monaten und im Wahlkampf insistieren die Fachpolitikerinnen der GRÜNEN genau auf diesen drei Themenfeldern mit klaren Aussagen. Dabei sind in allen drei Bereichen viele Fragen offen. Die kontroverse Auseinandersetzung damit hat jedoch das Potential, neue gesundheitspolitische Perspektiven zu eröffnen.

 

1. Regionenkonzept – elastisch, und für jedermann etwas dabei

Im Wahlprogramm heißt es nun: „Um die Versorgung in Stadt und Land sicherzustellen, wollen wir, dass ambulante und stationäre Angebote in Zukunft übergreifend geplant werden und etwa regionale Versorgungsverbünde mit enger Anbindung an die Kommunen gefördert werden. Perspektivisch soll es eine gemeinsame Abrechnungssystematik für ambulante und stationäre Leistungen geben. Außerdem heben wir die strikte Trennung der ambulanten Gebührenordnungen EBM und GOÄ auf. … Denn die Versorgung muss von den Patient*innen aus gedacht werden. Dafür wollen wir insbesondere die Einrichtung von gemeinwohlorientierten regionalen Gesundheitszentren unterstützen, in denen alle Gesundheitsberufe unter gemeinsamer Trägerschaft auf Augenhöhe zusammenarbeiten.“

Wer wollte da noch ernsthaft widersprechen? Jedenfalls keine Bundestagskandidatin oder kein -Kandidat, gleich welcher Partei. Denn sie/er müsste dann ja beispielsweise bekennen, dass die Kommunen (auch im eigenen Wahlkreis) – jedenfalls im Moment – zu einer solchen Steuerung (noch) gar nicht sachgerecht in der Lage wären. Oder dass er nicht weiß, wie solche Versorgungsverbünde zustande kommen bzw. funktionieren sollen etc. Auch alle Bundespolitiker sind letztlich an ihre „Region“ (Wahlkreise/Landeslisten) gebunden und insoweit gezwungen, alles „Regionale“ gut zu finden. Jedenfalls nicht zu kritisieren.

Dahinter steht, dass das Konzept der „Gesundheitsregionen“, wie es noch im ursprünglichen Programmentwurf genannt wurde, schließlich bei der Bundesdelegiertenkonferenz (Bundesparteitag) am 11.06.2021 mit dem oben zitierten Text „entschärft“ wurde. So entschieden wollte man sich denn doch nicht festlegen, wie es in dem Antrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen (2020) vorgesehen war. Das dort dargelegte Konzept ist aber ebenso ambitioniert wie es kritischen Fragen ausgesetzt ist. Im Hinblick auf die Kompromissfähigkeit hat man daher einen Gang heruntergeschaltet.

Trotzdem generieren das Konzept und die vielen Diskussionsbeiträge dazu (im Observer Gesundheit zuletzt Hermann 2021 und Hildebrandt 2021 mit weiteren Literaturangaben) viele offene Fragen[1]. In Verbindung mit einer gewissen Wettbewerbsmüdigkeit (Bode 2021) stellen sich u.a. die folgenden Probleme:

  • Zumindest in unterversorgten Regionen sind die Versorgungsaufgaben mit wettbewerblichen Konzepten kaum zu bewältigen. Das hat sich inzwischen gezeigt. Hier sollten die Kassen gemeinsam und einheitlich (möglicherweise sogar mit gesetzlichem Druck) nach (letztlich populationsorientierten) Lösungen suchen. Auch wenn damit das kartellrechtliche Problem entsteht, dass sie als (regionales) Monopol gegenüber den Leistungserbringern auftreten müssten. In Regionen mit einem breiteren Versorgungsangebot hat dagegen das Wettbewerbskonzept noch lange nicht ausgedient, sondern könnte (mit etwas Entschlackung der Vorschriften für die Kassen und anderen Regelungen der Aufsicht) sogar endlich sein Versprechen einlösen. So gibt es etwa viele Ansätze zur integrierten Versorgung, die man je nach regionaler Versorgungslage (gesetzlich) gangbar machen könnte (Gruhl 2021).
  • Eine grundlegende Frage ist dabei immer, was denn eigentlich unter „Region“ verstanden werden soll (Paquet 2021). Hier wird häufig an die Landkreise gedacht, aber Kreise sind so unterschiedlich wie die mecklenburgische Seenplatte und Berlin. Die Versorgungsunterschiede innerhalb der Kreise sind oft ebenso groß (oder größer), wie die zwischen den Kreisen. Dementsprechend müsste man die Eingriffskonzepte anpassen. Eine denkbare Operationalisierung für „strukturschwache“ Regionen könnte die Definition der Krankenhäuser sein, die Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag haben. Im Ruhrgebiet in NRW, Berlin oder Hamburg, also in bevölkerungsreichen Großregionen, muss die Versorgung jedoch völlig anders geplant und organisiert werden. Die Chancen wettbewerblicher Konzepte, die das auf populationsorientierte Einheitslösungen fixierte Regionenkonzept der GRÜNEN eigentlich ausschließt, liegen hier auf der Hand.
  • Aber auch da, wo Regional-Lösungen sinnvoll sind, ist eine heikle Frage, wie ein besseres Management der Versorgung durch eine „regionale Integrationseinheit“ (vulgo: Managementgesellschaft) geleistet werden soll. Können das privatwirtschaftlich orientierte Unternehmen sein, wie Hildebrandts OPTIMEDIS oder die von ihm propagierten Accountable Care Organisations (Hildebrandt 2021)? Können hier (mittel- und langfristig) die Kommunen Aufgaben übernehmen, (wenn sie mal ihre Gesundheitsämter auf Vordermann gebracht und genügend „Luft“ gewonnen hätten, um sich in die Versorgungsprobleme einzuarbeiten)? Erst unter diesen Umständen hätten regionale Gesundheitskonferenzen einen Sinn, der über den banalen örtlichen Informationsaustausch und unverbindliche Problembeschreibungen hinausginge.
  • Zur Planung der integrierten Versorgung werden oft die Landesausschüsse (§ 90 SGB V) bzw. die (relativ) neuen Landesgremien nach § 90a ins Spiel gebracht. Das dürfte die bei den Ländern dominierende Vorstellung sein. Dabei ist es selbst für kleine Flächenländer wie das Saarland illusorisch, landeseinheitliche Konzepte zu beschließen. Für größere Länder, wie NRW, Bayern oder Niedersachsen ist dagegen ein Landesgremium regelmäßig zu weit weg von den regionalen Versorgungsverhältnissen, als dass es einen sinnvollen Beitrag zur Lösung der Probleme vor Ort leisten könnte. Die angeführten Bedenken gelten sicher auch für die – zu diesem Zweck – gerade vom AOK-Bundesverband vorgeschlagenen „3+1“-Gremien, die mehr oder weniger den G-BA auf Landesebene nachzubilden versuchen. „Dieses 3+1-Gremium soll den Sicherstellungsauftrag übernehmen, den Versorgungsbedarf vor Ort definieren und ganz unabhängig von den Sektoren entsprechende Versorgungsaufträge an Kliniken, Medizinische Versorgungszentren und Arztpraxen vor Ort vergeben, die am besten dafür geeignet sind – auf Basis von regionalen Verträgen.“ „Dieses Modell bringt die Vernetzung voran und schafft gleichzeitig den Rahmen für den Aufbau regionaler, interprofessionell besetzter Gesundheitszentren“, betonte AOK-Vorstand Litsch (AOK Bundesverband 2021). Ist das wirklich zielführend?
  • Ein weiteres Problem ist, wie die (ganz überwiegend) privatwirtschaftlich ausgerichteten Leistungserbringer in unserem Gesundheitswesen in solche integrativen (und populationsbezogenen) Konzepte einbezogen werden sollen. Mit Zwang oder „Nudging“, wie Hildebrandt meint?
  • Immerhin zeigt sich das Autorenkollektiv (2020) lernfähig: In Bezug auf die Finanzierung und das Anreizsystem für die „Regionenverträge“ hat man inzwischen – wohl aufgrund der massiven Kritik – Abstand genommen von der Verquickung mit dem Risikostrukturausgleich: „Inzwischen ist diese Konzeption aufgegeben worden, und die erhöhten Zuweisungen sollen nun nur entsprechend der Logik des Gesundheitsfonds berechnet, aber von einem eigenständigen „Zukunftsfonds Regionale Gesundheit“ im Sinne einer Hilfestellung zur Restrukturierung und zur Einholung weiterer Investitionen auf der lokalen Ebene anschubfinanziert werden.“ (Hildebrandt 2021 und Hildebrandt/Stuppardt (Hg.) 2021).

So unvollständig, widersprüchlich und tentativ das Regionenkonzept der GRÜNEN auch ist: Es ist in der einen oder anderen Weise für viele anschlussfähig. Selbst mit offenen Fragen können die GRÜNEN punkten! Die Unzufriedenheit mit der Stagnation der Strukturpolitik (und letztlich auch der konzeptionellen Diskussion zur Gesundheitspolitik in den letzten Jahren) hat daher auch das Autorenkollektiv (2020) um Hildebrandt zusammengeführt. Zum Kern der Sache ist in dieser Wahlperiode nämlich nichts weitergegangen. Die ungelösten Grundprobleme wurden stattdessen überwuchert von Geschäftigkeit, vor allem in Sachen Digitalisierung und bei der Bedienung von Partialinteressen (Heil- und Hilfemittelerbringer, Pflegekräfte, Hebammen, Apotheker etc.). Corona kam hinzu und ergab eine Super-Legitimation, dass grundlegende Fortschritte z.B. bei der Integrationsversorgung, der Krankenhausfinanzierung und beim Rettungsdienst/Notfallversorgung unterblieben sind.

 

2. Krankenhaus: mehr Einfluss des Bundes und „Strukturfinanzierung“

Nach ihrem Wahlprogramm wollen die GRÜNEN „Krankenhäuser nach gesellschaftlichem Auftrag finanzieren“. Vorausgesetzt wird dafür „eine verbindlichere Landeskrankenhausplanung, die die öffentlichen Versorgungsinteressen an Grund-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung definiert. Der Bund soll die Möglichkeit haben, dafür gemeinsame bundesweite Grundsätze … zu definieren. … Dabei hat die flächendeckende, erreichbare Grundversorgung der Bevölkerung einen eigenen Stellenwert.“ Dafür soll es im Finanzierungssystem eine neue „starke Säule der Strukturfinanzierung“ geben. Gemeint sind damit differenzierte Vorhaltepauschalen. „Vorgaben zur Personalbemessung, Behandlungs- und Versorgungsqualität“ sollen „eine qualitativ hochwertige und bedarfsgerechte Versorgung“ sichern. „Die seit Jahren zunehmende Lücke in der staatlichen Investitionsfinanzierung wollen wir durch eine gemeinsame Finanzierung durch Bund und Länder schließen.“ (Bündnis 90/Die Grünen 2021, S. 49)

Darüber hinaus soll es eine Reform des DRG-Systems geben. Es habe zu „Fehlanreizen zu Lasten des Patient*innenwohls und zu Kosteneinsparungen zu Lasten des Personals geführt.“ Nicht zuletzt wollen die GRÜNEN dabei die „Gemeinwohlorientierung im Gesundheitswesen“ stärken und den „Trend hin zu(r) Privatisierung“ umkehren. Auch wenn völlig offen ist, wie diese Absicht umgesetzt werden soll, wird sie mit dem Finanzierungssystem in Verbindung gebracht: „Die Konzentration auf ertragreiche Angebote muss ein Ende haben. Kliniken sollen deshalb in Zukunft nicht mehr nur nach Fallzahl, sondern auch nach ihrem gesellschaftlichen Auftrag finanziert werden.“ (ebenda)

Auch die Notfallversorgung soll reformiert werden. Dafür soll der Rettungsdienst „wie die übrige Gesundheitsversorgung im Gesetz geregelt werden“. „Die Notrufleitstellen der Nummern 112 und 116117 müssen organisatorisch zusammengeführt“ und zu „Gesundheitsleitstellen“ weiterentwickelt werden, „die rund um die Uhr eine verlässliche Lotsenfunktion übernehmen. An zentralen Klinikstandorten soll in Notfallzentren eine nahtlose Verzahnung der bislang getrennten ambulanten und stationären Versorgungsmöglichkeiten der Notfallversorgung erfolgen.“ (S. 49)

Noch weiter präzisiert finden sich diese Forderungen in einem Antrag der Bundestagsfraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN (2021): Gefordert wird dort eine „grundlegende Reform der Betriebskostenfinanzierung“ der Krankenhäuser, die die „bisherige fast ausschließlich an Fallpauschalen orientierte Vergütung durch eine am Versorgungsbedarf und an der Behandlungsqualität orientierte Vergütung ersetzt“. Eine „neue Säule der Strukturfinanzierung“ soll die jeweiligen „Vorhaltekosten“ der Versorgungsstufen abdecken und „bedarfsnotwendige“ Sonderbedingungen berücksichtigen (Grundversorgung in ländlichen Räumen, pädiatrische Abteilungen oder die Notfallversorgung). Die „verbleibende Säule“, der fallzahlabhängige Vergütungsanteil, soll mit dem Ziel reformiert werden, „eine stärkere Differenzierung nach bundesweit definierten Versorgungsstufen zu verankern“ und „Anreize für Qualität und eine sektorenübergreifende Versorgung“ auszubauen.

Eine Reform der Krankenhausplanung soll dem „Bund die Möglichkeit geben, gemeinsame bundesweite Grundsätze für eine bedarfsgerechte Versorgungs- und Krankenhausplanung zu definieren. Zu diesen Grundsätzen gehören die Differenzierung nach Versorgungsstufen, der Bezug auf Leistungsbereiche statt wie bisher auf Betten, Qualitätsanforderungen sowie die Versorgungsplanung auf Grundlage von Versorgungsanalysen“. Dementsprechend soll die Investitionsfinanzierung „dauerhaft hälftig“ zwischen Bund und Ländern geteilt und mit der „Einführung einer … Mindestinvestitionsquote“ verbunden werden.

Mit diesen Positionen zur Krankenhauspolitik ist das Wahlprogramm der GRÜNEN im Vergleich mit den anderen Parteien am ausführlichsten und zugleich konkret. Es ist (einschließlich der Notfallversorgung) in der Sache und den Formulierungen am nächsten auf dem fachlichen Stand der Diskussion (z.B. des Sachverständigenrats Gesundheit 2018 zur Notfallversorgung; Schreyögg 2020 oder Augurzky/Krolop et al. 2021).

Der politische Trend geht inzwischen bei allen Parteien gegen den Wettbewerb (Bode 2021). Mit der Einführung der DRGs war ursprünglich eine ähnliche Vorstellung wie mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) verbunden: Krankenhäuser, die mit den DRGs nicht auskommen, sollten gezwungen werden, ihre Produktivität zu steigern oder aus dem Markt auszuscheiden. Gewinne erscheinen inzwischen dagegen immer mehr als suspekt. Dieser Wettbewerb, der bei festen Preisen (DRGs) zu einem ungeplanten Niedergang bestimmter Häuser führte und führt („kalte Marktbereinigung“), steht zunehmend in der Kritik. Die Alternative ist: Definition von Versorgungsstufen, differenzierte Planung mit entsprechenden Vergütungsvorschriften etc. Diese politische Stimmung greifen die GRÜNEN kongenial auf.

Im Hinblick auf mögliche Koalitionen sind insbesondere die SPD-Positionen mit den GRÜNEN gut vereinbar. Ähnlichkeiten sind bis in die Formulierungen erkennbar[2]. Die Union ist zum Krankenhausbereich so zurückhaltend, dass sie mit fast allen anderen Parteien anschlussfähig ist. Dementsprechend spekuliert auch ZEIT ONLINE, dass sich die Fachpolitiker der Grünen und der CDU in den Grundlinien einer Krankenhausreform „erstaunlich einig“ seien (Hamann/Polke-Majewski 2021). Problematisch ist am ehesten noch die CSU, die im letzten Landtagswahlkampf faktisch eine Bestandsgarantie für noch das kleinste (bayerische) Krankenhaus ausgesprochen hat.

 

3. Auf dem Weg zur Bürgerversicherung

Im Wahlprogramm wird – wenig überraschend – am Ziel einer „solidarisch finanzierte(n) Bürger*innenversicherung festgehalten. Realismus und Vorsicht zeigt sich allerdings schon in der unmittelbar anschließenden Formulierung: „Dafür wollen wir in der nächsten Wahlperiode die Weichen stellen.“ Ein Nebenziel ist dabei auch, mit den erhofften Mehreinnahmen „vor dem Hintergrund künftiger Kostensteigerungen im Gesundheitswesen für eine stabile und solidarische Lastenteilung (zu) sorgen“. Beiträge sollen auf alle Einkommensarten erhoben werden, „zum Beispiel neben Löhnen und Gehältern auch auf Kapitaleinkommen“. Für die Beamten, die rund die Hälfte der PKV-Versicherten ausmachen, wird ein Bonbon versprochen, das für PKV-Unternehmen ziemlich unverdaulich sein dürfte: „Außerdem wollen wir die Benachteiligung gesetzlich versicherter Beamt*innen durch einen beihilfefähigen Tarif beenden.“

Eigentlich ist damit der Stellenwert der Bürgerversicherung im Wahlprogramm eher bescheiden. Brisant wird das Vorhaben jedoch, wenn man den Beschluss der Bundestagsfraktion Bündnis 90/ Die Grünen vom 23. März 2021 hinzunimmt (2021b). Im Gegensatz zu den entsprechenden Projekten der SPD und der LINKEN, die dafür seit Jahren praktikable Pläne zur Realisierung vermissen lassen, liefert die Fraktion eine Folge aus drei Schritten, die deutlich machen, wie die im Wahlprogramm angesprochene „Weichenstellung“ vor sich gehen könnte.

Am Anfang des Beschlusses steht die (berechtigte) Klage, dass Jens Spahn und die Koalition aus Union und SPD „der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem historisch einmaligen Defizit in zweistelliger Milliardenhöhe ein schweres Erbe hinterlassen (haben), weil sie sich nicht ausreichend um die solidarische Finanzierung ihrer vielen teuren Gesetze kümmerten. Dann werden die Begründungen für die Einführung einer „Bürgerversicherung“[3] ausführlich aufgelistet.

Der erste Schritt soll dann insbesondere aus den folgenden Elementen bestehen: Die PKV-Unternehmen sollen gesetzlich zu mehr Transparenz verpflichtet werden. Sie sollen „alle ihre Versicherten von sich aus regelmäßig und detailliert über mindestens ebenbürtige und zugleich preisgünstigere Tarife im gleichen Unternehmen“ informieren. Zudem soll die Unabhängigkeit der für die Überprüfung der Beitragsanpassungen eingesetzten Treuhänder gestärkt werden. „Versicherer sollen verpflichtet werden, ihre eingesetzten Treuhänder in einem festgelegten Turnus zu wechseln.“ Neukunden sollen mit nachvollziehbaren „Preis-Leistungsvergleichen zwischen privaten Versicherern und der gesetzlichen Krankenversicherung“ vor (zu) niedrigen Tarifangeboten gewarnt werden.

Die bisher freiwillige Einrichtung des PKV-Ombudsmannes soll verbindlich und mit Entscheidungsbefugnissen zur Schlichtung bis zu bestimmten Streitsummen ausgestattet werden. Daneben soll der PKV-Basistarif aufgewertet werden. Einerseits soll „die Prämienbelastung in diesem Tarif deutlich reduziert“ werden. Andererseits soll der Leistungsrahmen an den der GKV angeglichen werden: „Den Basistarif und den Standardtarif in der PKV wollen wir zu einem verlässlichen Bürgertarif ausbauen, der eine qualitativ hochwertige Versorgung gewährleistet und den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nur auf dem Papier, sondern auch in der Realität ebenbürtig ist.“ Das könnte naturgemäß nur zu Lasten der übrigen PKV-Versicherten geschehen, deren Prämien entsprechend verteuert würden.

Die zentralen Hebel beim ersten Schritt sind jedoch die Ermöglichung von Wechseln zwischen PKV-Unternehmen und der unbeschränkten Wahlfreiheit der Beamten zwischen GKV und PKV. „Wir werden uns dafür einsetzen, dass privat Versicherte ihre Rückstellung zu einem anderen Unternehmen mitnehmen können. Hierzu wird ein Ausgleichssystem innerhalb der privaten Krankenversicherung geschaffen, mit dem individualisierbare Teile der Altersrückstellungen von einem zum anderen Unternehmen übertragen werden können.“ Und: In einigen Bundesländern können Beamtinnen und Beamte „inzwischen ohne Einschränkungen zwischen einer Absicherung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung wählen. Dies werden wir auf Bundesebene ebenfalls durchsetzen. Wir wollen erreichen, dass sich Beamtinnen und Beamte ohne finanzielle Nachteile auch für die gesetzliche Krankenversicherung entscheiden können (zum Beispiel durch einen beihilfefähigen Tarif in der GKV)“.

Mit beiden Maßnahmen wäre bereits die Axt an das Geschäftsmodell der PKV-Unternehmen gelegt. Dabei wird damit gespielt, dass es auch immer wieder in der Union Sympathiebekundungen für die Möglichkeit von Wechseln zwischen den PKV-Unternehmen gegeben hat. Ein perfekter Anknüpfungspunkt, der natürlich mit mehr Wettbewerb und Transparenz begründet werden kann.

Die dicken Brocken kommen scheinbar erst in den Schritten zwei und drei (obwohl die PKV dann bereits „erledigt“ sein dürfte). Im zweiten Schritt soll die beitragsfreie Mitversicherung in der GKV abgeschafft werden, zugunsten einer vollständigen Individualisierung der Versicherungsverhältnisse: „Kinder und andere Personen, die kein eigenes oder nur ein sehr geringes Einkommen beziehen, werden von der Beitragszahlung befreit.“ Außer den verwaltungstechnischen Formalia würde sich durch diese Regelung allerdings nicht viel ändern. Das gilt vor allem in finanzieller Hinsicht. – Die konsequente Individualisierung der Versicherungsverhältnisse wurde bei den GRÜNEN schon früher einmal (programmatisch) überlegt, ist dann aber lange in der Versenkung verschwunden. Wohl auch deshalb, weil die Familienversicherung als populär gilt. Konsequent ist der Vorschlag schon, aber er wird ihnen keine Freunde machen.

Zum zweiten Schritt gehört aber auch, dass privat Versicherte einen einkommensabhängigen Beitrag in den Gesundheitsfonds zahlen sollen. Im Gegenzug erhalten sie einen Zuschuss, „mit dem sie ihre Prämien in der privaten Krankenversicherung begleichen können. Er entspricht in der Höhe etwa der Zuweisung, die gesetzliche Krankenkassen für vergleichbare Versicherte aus dem Gesundheitsfonds erhalten.“ Damit wären PKV-Versicherte in den Einkommens- und Morbiditätsausgleich der GKV miteinbezogen. „Auch privat Versicherte ohne eigenes Einkommen wie zum Beispiel Kinder erhalten aus dem Fonds diesen Zuschuss.“ Etwas treuherzig heißt es dann: „Von all dem profitieren vor allem Versicherte mit chronischen Erkrankungen, mit mittleren oder geringen Einkommen sowie ältere Versicherte, die besonders auf eine bezahlbare Krankenversicherung und gesellschaftlichen Zusammenhalt angewiesen sind.“

Das Konzept dafür ist in der wissenschaftlichen Diskussion seit langem bekannt (Albrecht et al. 2006; immer wieder aufgegriffen z.B. bei Albrecht et al. 2016). Aus Perspektive der Befürworter der Bürgerversicherung spricht dafür, dass damit praktisch – ohne Risikoselektion – die Wahlfreiheit der PKV-Versicherten zur GKV hergestellt würde. Eine Möglichkeit, die seit den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts systematisch versperrt wurde, um die opportunistische Rückkehr von PKV-Versicherten, also vermuteten „Solidaritätsverweigerern“, in die GKV (wenn es ihnen ihr Kostenkalkül nahelegt) zu verhindern. – Wer von der PKV-Versicherten ohnehin in die GKV (bzw. zur „Teilnahme am Gesundheitsfonds“) gezwungen würde, hätte dann (in einer zweiten Ebene) natürlich nur noch ein geringes Motiv, vollversichert in der PKV zu bleiben. PKV-Zusatzversicherungen zur Ergänzung einer GKV-Versicherung wären die naheliegende und kostengünstigere Alternative. Wie der Fraktionsbeschluss der GRÜNEN zutreffend vermerkt, wäre das Konzept höchstens attraktiv für chronisch Kranke und die (wenigen) Geringverdiener in der PKV. Von denen kann die PKV jedoch alleine nicht (über-)leben.

Erst im dritten Schritt kommt die Einbeziehung aller Einkommensarten in die Beitragsbemessung. Das ist geschickt, nicht nur, weil hier erheblicher Widerstand zu erwarten ist, sondern vor allem, weil damit massive administrative Umsetzungsprobleme verbunden wären, will man die GKV nicht gleich in ein steuerfinanziertes Staatssystem umwandeln. Dazu weiß man in der Fraktion: „Denn in Zukunft wird die Bedeutung von Kapitalerträgen anwachsen und die von Löhnen und Gehältern sinken. Auch dann benötigt unser Gesundheitswesen eine stabile finanzielle Basis. Wer sich hier allein auf einen wachsenden Zuschuss aus dem Bundeshaushalt verlässt, macht das Finanzministerium zum Kassenwart des Gesundheitswesens.“

Mit ihren drei Schritten können die GRÜNEN sehr flexibel auf Koalitionen eingehen. Das Konzept enthält (mindestens im ersten Schritt) attraktive Vorschläge auch für Konservative und wurde ganz verführerisch aus verschiedenen Versatzstücken kombiniert. Vor allem kommt es nicht als Fundamentalangriff auf die PKV daher, sondern rollt deren Fundamente erst allmählich, jedoch Stück für Stück auf. Dass die PKV eigentlich schon mit dem ersten Schritt dem Untergang geweiht wird, ist nur für Fachleute klar. Umso größerer Respekt gebührt dem geschickten programmatischen Manöver der GRÜNEN.

 

4. Bewertung und Fazit

Die GRÜNEN sind Meister der Anschlussfähigkeit (sei es für Koalitionen, sei es für Sympathisanten) und beherrschen den Zeitgeist. Sie haben die richtige Mischung aus Stichworten und Denkanstößen. Ihnen gelingt es, aus ungelösten Fragen attraktive Narrative zu machen. Die Formulierungen sind so schillernd, dass ganz viele der Gesundheits-Intellektuellen mit dabei sein wollen. Ob das – wenn es um die Mühen der Ebene geht, d.h. die Umsetzung „vor Ort“ – auch noch anhält, wird sich dann noch zeigen.

 

[1] Diese Diskussion soll hier nicht noch einmal dargelegt werden. Bei Interesse siehe Paquet 2020a und 2020b).

[2] Dabei hat die SPD eher von den GRÜNEN abgeschrieben. Die Formulierung, dass Gewinne aus der Gesundheitsversorgung wieder in das Gesundheitssystem zurückfließen sollen, war ersichtlich vom Programmentwurf der GRÜNEN inspiriert (SPD 2021, S. 18).

[3] In diesem Papier noch nicht gegendert.

 

 

Literatur:


© Observer Gesundheit


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