Dr. Frank Diener

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt immer mehr Leistungen mit wachsenden Ausgaben. Hohe Inanspruchnahme, demografische Effekte und steigende Erwartungen an Versorgung und Absicherung treiben die Kosten weiter hoch. Die Frage ist, wie sich die GKV dauerhaft finanzieren lässt, ohne Arbeit zu verteuern und falsche Anreize zu setzen. Dafür braucht es eine ordnungspolitisch fundierte Systemsteuerung mit neuen Regeln bei Finanzierung, Eigenbeteiligung und Systemanreizen.

Die gesetzlichen Krankenkassen – so das Bundesgesundheitsministerium – „verzeichneten im 1.-3. Quartal 2025 einen weiterhin sehr dynamischen Anstieg der Leistungsausgaben und Verwaltungsausgaben von 7,8 Prozent.“[1] Das BMG erwartet für die GKV Defizite “in zweistelliger Milliardenhöhe ab 2027“ und betont: „Die gesetzliche Krankenversicherung steht unter größtem finanziellem Druck.“[2] Bis Ende März – so die Vorhabenplanung des BMG für 2026 – soll die FinanzKommission Gesundheit Vorschläge zur „nachhaltigen Stabilisierung der Finanzen der GKV“ vorlegen, auf „deren Basis der Gesetzgebungsprozess zügig beginnen  wird“. „Die Kostendynamik der letzten Jahre werden wir durchbrechen.“ Dies kündigt der CDU-Bundesvorstand in seiner am 19. Januar 2026 veröffentlichten Mainzer Erklärung – Wachstum „Made in Germany“ an; das ist eine Absichtserklärung, die in dieser Allgemeinheit auch die Zustimmung der anderen Koalitionspartner findet. Noch ist jedoch offen, welche Maßnahmen tatsächlich in ein konkretes Gesetz Eingang finden werden.

Doch ist der Fokus auf die Stabilisierung der GKV-Beitragssätze unter mittel- und längerfristigen, also nachhaltigen Aspekten wirklich der richtige ordnungspolitische Weg für unser Gesundheitswesen? Für Wachstum „Made in Germany“? Und passt das zu unserer Gesellschaft?

Conditio sine qua non für eine „große GKV-Finanzreform“ ist, dass die für die Kostenentwicklung fundamentalen Fakten, Probleme und Tendenzen berücksichtigt und angegangen werden:

• Wir haben im OECD-Vergleich[3] bei ambulanten und stationären Behandlungen 60 Prozent mehr Fälle als der OECD-Durchschnitt.
• Wir haben eine im internationalen Vergleich um 20 bis 35 Prozent höhere Personalausstattung im Gesundheitswesen.
• Wir haben weniger Arbeitstage pro Jahr und mehr Home-Office-Tage als im internationalen Vergleich.
• Krankenkassen melden, dass von den jugendlichen bis 30-jährigen Menschen ein gutes Viertel in psychotherapeutischen Behandlungen ist oder war. Auch das ist überdurchschnittlich viel im Vergleich mit anderen Ländern.
• Die Zahl der jährlichen Krankheitstage je Arbeiternehmer hat sich in den letzten fünf Jahren gegenüber dem langjährigen Durchschnitt von unter 10 auf etwa 15 Tage erhöht.
• Wir haben in signifikantem Ausmaß Krankmeldungen von Arbeitnehmern, obwohl sie arbeitsfähig sind. Nach einer aktuellen repräsentativen Studie der Pronova BKK melden sich laut eigener Aussage sieben Prozent der Arbeitnehmer „häufig“ krank, obwohl sie arbeitsfähig sind. 22 Prozent tun dies „manchmal“ und immerhin noch 31 Prozent „selten“. Andersherum: Nur 40 Prozent der Arbeitnehmer machen dies überhaupt nicht.
• Gleichzeitig werden Verknappungen auf der Angebotsseite politisch und medial zunehmend als Problem wahrgenommen: Schließungen von Pflegeheimen und Apotheken, Terminengpässe in der ambulant-ärztlichen Versorgung. Die KBV moniert 40 Millionen nicht-vergütete Arzttermine, das Apothekenhonorar für rezeptpflichtige Arzneimittel ist seit 2013 eingefroren. Im Koalitionsvertrag wird Handlungsbedarf bei den Vergütungen z.B. ganz konkret bei den Apotheken gesehen, die Koalition möchte zwar die Vergütungen anheben, doch im Augenblick passe das leider nicht in die generelle Finanzlage.[4]

Die Themen ließen sich erweitern. Der ordnungspolitische Kern dieser Auflistung ist klar:

Wir leisten uns objektiv betrachtet im internationalen Vergleich ein überdurchschnittliches Inanspruchnahmeverhalten im Gesundheitswesen. Offensichtlich ist die subjektive Wahrnehmung von gesundheitlichen Problemen bei uns höher als in anderen Ländern. Und es ist wohl auch nicht eine kleine Minderheit, keine quantité négligeable, die dieses Verhalten hat, sondern es handelt sich um eine signifikante Größenordnung.

Es gibt zusätzliche Kostentreiber: Die Boomer erreichen im Vergleich zu früheren Generationen auch wegen des Gesundheitswesens höhere Altersstufen – und in jedem gewonnenen Lebensjahr bestehen Anlässe, das Gesundheitswesen mit aufwändigen Leistungen zu beanspruchen. Die Gen Z hat offenbar ein verändertes Verständnis von Krankheit und Gesundheit setzt in der Work-Life-Balance andere Prioritäten – das betrifft auch das GKV-System. Deutschlandweiter Grundkonsens scheint auch zu sein, dass viel mehr in die „Pflege“ gesteckt werden muss und in die Prävention. Die Pipeline teurer Arzneimittelinnovationen ist lange, und sie drängen in den GKV-Leistungskatalog. Dies sind nur einige Beispiele für weitere Kostentreiber.

Die Vorstellung, die Politik könne den Zugang zu den Fachärzten und Kliniken durch ein primärärztliches Lotsenmodell mit einer wirksamen Schleuse versehen und so die oben angeführten Trends „umbiegen“, ist naiv. Die Hausarztpraxen würden mit Patienten geflutet. Chroniker, die unzweifelhaft einer fachärztlichen Dauerbetreuung bedürfen, bekommen, wenn sie zuerst zum Hausarzt müssen, de facto einen zusätzlichen Arztbesuch verpasst – der sie Zeit und das Gesundheitswesen Geld kostet. Was ist mit den Versicherten, die keine Überweisung zum Facharzt bekommen und mit der hausärztlichen Entscheidung nicht einverstanden sind? Die bekommen nicht nur schlechte Laune, sondern werden starke Unterstützer in der Politik und den Medien dafür finden, dass es Beschwerdewege gibt. Ob die Hausärzte diese Lotsenrolle und diese Kommunikationsleistung überhaupt schultern wollen und können, ist noch nicht ausgemacht. Die Gesundheitsministerin hat die Vorstellung, dass man beim Patientenmanagement sehr viel telemedizinisch machen könne und will Aufgaben von den Ärzten auf neue nicht-ärztliche Assistenzberufe delegieren, die es heute noch nicht gibt. Das soll die Kosten des Schleusenmodells begrenzen. Doch die Krankenkassen sehen sich als Sachwalter „ihrer“ Versicherten und wollen das Geschehen in diesem Schleusenmodell nicht den Ärzten überlassen. Sie fordern Mitsprache und Transparenz durch Monitoring – das ist nachvollziehbar, klingt aber nach aufwändiger Bürokratie. Vor allem aber: Schnell geht die Umsetzung damit nicht.

Wer eine nachhaltige Gesundheitsreform will, muss anders in die Problematik einsteigen: Die Gesellschaft will nicht weniger, sondern mehr an Gesundheitsleistungen. Die Frage ist also: Wie kann man in einem System, das auf einer freiheitlich-demokratischen Grundordnung und Wahlen basiert, mit einem manifestierten gesellschaftlichen Willen umgehen? Wie kann man es dabei schaffen, bewährte zentrale Elemente der „solidarischen GKV“ in einem Kontext zu erhalten, in dem die Menschen „mehr“ Gesundheitsleistungen wollen?

Ansatz 1: Die Regierung kann versuchen, den Menschen zu erklären, dass sie sich objektiv suboptimal im Gesundheitswesen verhalten und dass mit individuellen Verhaltensänderungen Kostenprobleme im Gesundheitswesen insgesamt reduziert werden könnten, ohne dass dabei die Versorgungsqualität leiden würde. Diese Message könnte weicher verpackt werden, aber die kommunikative Kernbotschaft dieses Ansatzes bleibt für die Adressaten brutal: „Ihr verhaltet euch falsch, und wir sagen euch, wie es richtig geht.“ Dieser Ansatz wäre für die Regierung höchst riskant, denn die populistische Übersetzung dieses Ansatzes durch die Opposition und in den social media wäre: „Die Regierung sagt: Ihr seid zu faul und zu empfindlich. Ihr müsst mehr arbeiten und nicht gleich zum Arzt rennen.“ Die Versicherten wollen aber keine unerbetene Umerziehung, keine anmaßende Besserwisserei oder Bevormundung, und sich auch nicht für angebliches Fehlverhalten beschimpfen lassen. Bei fünf wichtigen Landtagswahlen allein in diesem Jahr ist dieser Ansatz für die Regierung keine wirkliche Option. In der Volkswirtschaftslehre ist die Meritorisierung bzw. Demeritorisierung von Verhaltensweisen z.B. mit Methoden wie sin taxes (also Sündensteuern auf Zuckerkonsum oder gefährliches Skifahren) ein altbekanntes Thema.

Ansatz 2: Anstatt den Menschen bei ihrem Inanspruchnahmeverhalten von Gesundheitsleistungen „zu viel“ und „zu teuer“ vorzuwerfen, kann der Gesetzgeber die Fakten des Inanspruchnahmeverhaltens als Ergebnis eines individuellen und gesellschaftlichen Verhaltensprozesses akzeptieren und darauf verzichten, über die Präferenzen der Menschen zu urteilen. Volkswirtschaftlich ist es normal, dass mit steigendem Wohlstand von einer Gesellschaft sog. superiore Güter und Dienstleistungen verstärkt nachgefragt werden und sog. inferiore Güter im Portfolio an Gewicht verlieren. Gesundheitsdienstleistungen gehören zu dieser superioren Kategorie. Anders gesagt: Man akzeptiert in diesem Ansatz, dass Individuen und in der Aggregation auch Gesellschaften mehr Produkte oder Dienstleistungen im Gesundheitswesen „bestellen“ – das tun wir vom Grundsatz her auch so bei Lebensmitteln, Kleidung, Smartphones, Autos, Urlauben oder all den vielen anderen Bestellentscheidungen des täglichen Lebens. In diesem Ansatz verlässt man die Urteils- und Bewertungsebene, in der in „gut“ und „böse“ eingeteilt wird.

Es gibt jedoch eine ordnungspolitische Kehrseite dieser Medaille: Wer das kollektive „Mehr“ vom Grundsatz her toleriert, muss in der Systemgestaltung Elemente einbauen, die individuelle Verantwortlichkeiten bei der Inanspruchnahme erzeugen, um sog. moral hazard Effekte zu vermeiden, also ein individuell risikoloses, aber kollektiv schädliches Inanspruchnahmeverhalten, das zu Marktversagen führen würde. Das ist volkswirtschaftliches Einmaleins.

Während Ansatz 1 eher patriarchalisch-dirigistisch ist und in die tradierte Kostendämpfungs-Gesetzgebung der vergangenen 40 Jahre mündet, ist Ansatz 2 eher pluralistisch-liberal. Ist Ansatz 2 kompatibel mit einem solidarischen GKV-System, das lohnabhängige Beiträge, Familienmitversicherung und Sachleistungen als zentrale Konstruktionselemente hat? Welche ordnungspolitischen Basics sind in Ansatz 2 diesbezüglich relevant? Gibt es musts und don´ts?

Wer bestellt bezahlt. Eine Gesellschaft, die „mehr“ an Gesundheitsleistungen bestellt, muss auch mehr dafür zahlen.

Wenn das GKV-System mehr Leistungen in Anspruch nimmt, muss das „Mehr“ auch vom GKV-System bei den heilberuflichen Leistungserbringern bezahlt werden. Grundsätzlich kommt man nicht umhin, dass diejenigen, die über das GKV-System versichert sind, also die Versicherten mit ihren Familienangehörigen, auch die Beiträge dafür zahlen.
In diesem Kontext ist die Frage erlaubt, ob für erwerbsfähige Menschen, die aber nicht erwerbstätig sind, die kostenfreie Mitversicherung durch eigene GKV-Beiträge ersetzt werden soll. Dies ist aber unter quantitativen Aspekten eher ein Randthema und dürfte im Kontext von Härtefallproblemen zu komplexen Zusatzregulationen führen.

Ordnungspolitisch angemessen ist, dass der Staat vollkostendeckende Beiträge für die Personen einzahlt, denen er GKV-Leistungen zubilligt, ohne dass sie ausreichende eigene Beiträge in das GKV-System entrichten. Dies hat ökonomisch nichts mit einem großzügigen Zuschuss zu tun, sondern ist der angemessene Preis für eine Bestellung und Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen im Gesundheitssystem.

Wenn der Staat der Ansicht ist, dass die individuellen Ausgaben für GKV-Leistungen „zu hoch“ sind, kann er dem (wie in der Rentenversicherung) mit einem allgemeinen Bundeszuschuss gegensteuern. In der derzeitigen und absehbar zukünftigen Haushaltssituation dürfte das kaum eine ratsame Option sein. Die Idee, diesen Bundeszuschuss mit einer Art GKV-Abgabe auf analoge oder digitale Maschinen zu finanzieren, macht auch nach fast 200 Jahren Diskussion weder steuersystematisch noch wirtschaftspolitisch Sinn.

Die GKV-Beiträge können lohnabhängig bleiben, aber die GKV-Beitragserhöhungen müssen von den Arbeitgeberkosten abgekoppelt werden.

Die GKV-Versicherungsbeiträge nicht wie in einer privaten Versicherung am versicherungsmathematischen Äquivalenzprinzip auszurichten, sondern als Prozentsatz vom Bruttolohn zu erheben, ist eine soziale Errungenschaft und ein konstitutives GKV-Merkmal. Aber müssen die Gesundheitskosten weiterhin paritätisch zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert werden? Bei Lebensmitteln, Mieten, Urlaubsreisen, Autos ist das ja auch nicht der Fall; bei diesen werden die Kostensteigerungen auch in „normalen“ Gehalts- und Tarifverhandlungen eingebracht. Ausgaben für die GKV werden historisch bedingt privilegiert bei den Gehaltsanpassungen behandelt. Doch macht das weiterhin Sinn? Viele Preissteigerungen bei Lebensmitteln, Wohnkosten, Urlauben belasten die Portfolios der Menschen doch viel stärker als die erhöhten GKV-Zusatzbeiträge und werden dennoch nicht automatisch auf die Gehälter zugeschlagen, sondern in kollektiven Tarifverträgen und individuellen Gehaltsanpassungen verhandelt. Die Erhöhungsautomatik der GKV-Beiträge auf die Arbeitskosten macht das Gesundheitswesen zum bad guy für die komplette restliche Wirtschaft. Sie führt dazu, dass Wachstum im Gesundheitswesen als wirtschaftspolitische Katastrophe angesehen wird.

Es wäre ordnungspolitisch sinnvoll, die Gehälter einmalig um den Arbeitgeber-GKV-Anteil zu erhöhen und ab dann die Arbeitgeber nicht mehr mit GKV-Beitragserhöhungen zu belasten. Die paritätische Finanzierung der GKV-Beiträge wäre damit übrigens nicht aufgehoben, sie würde nur auf dem heutigen Stand eingefroren. Eine ansatzweise ähnliche Regelung hatten wir im deutschen GKV-System von 2011 bis 2019.[5] Seither verteuern GKV-Beitragssteigerungen wieder sofort und automatisch die Arbeitskosten – das ist bei allen anderen Ausgaben der Beschäftigten nicht so. Volkswirtschaftlich wäre solch ein Systemwechsel absolut angemessen: Ohne die GKV-Beitragserhöhungsautomatik bei den Arbeitskosten wäre das Gesundheitswesen eine wohl gelittene Wachstumsbranche. Es würde zur Gesundheitswirtschaft. In einem volkswirtschaftlichen Kontext, in dem tradierte Branche schrumpfen, wäre eine wachsende Dienstleistungsbranche wohltuend.

Inanspruchnahme von Sachleistungen mit Selbstbeteiligung, damit adäquate Preissignale zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen gesendet werden.

Das Sachleistungsprinzip ist für die deutsche GKV fundamental. Es gewährleistet, dass die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen nicht von der gerade verfügbaren persönlichen Liquidität abhängt. Doch die Frage stellt sich, ob die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen (wie zum Beispiel bei ambulant-ärztlicher Versorgung oder der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall) für die Menschen „gratis“ sein muss. Wenn die Inanspruchnahme einer GKV-Leistung in keinem unmittelbaren Zusammenhang mit dem gezahlten GKV-Monatsbeitrag steht, liegen volkswirtschaftlich sog. sunk cost vor, die für die GKV-Leistung den Individuen fälschlicherweise einen Preis von Null suggerieren. Die volkswirtschaftliche Folge der Aussendung falscher, zu niedriger Preissignale ist drohendes Marktversagen aufgrund übermäßiger Nachfrage.

In dem patriarchalisch-dirigistischen Ansatz kann man versuchen, dem kontraindizierten Mehrverbrauch mit Rationierungen entgegenzuwirken. Rationierungen sind in Deutschland aufgrund schlechter Erfahrungen aus Kriegszeiten oder der Corona-Pandemie mit Triage jedoch höchst unbeliebt.

In dem pluralistisch-liberalen Ansatz setzt man mit Selbstbeteiligungen ein Signal, das die Inanspruchnahme nicht verbietet, sondern sie mit einem Preis belegt. Selbstbeteiligungen in der GKV sind nicht neu. Schon seit Anbeginn der Bismarckchen Sozialreformen wird damit operiert. Auch derzeit sind diverse Selbstbeteiligungen in der GKV installiert. Doch ihre Wirksamkeit ist wegen ihrer Höhe gerade in den großen Versorgungsbereichen Krankenhaus (10 Euro Eigenanteil pro Krankenhaustag, maximal für 28 Tage pro Jahr    ), ambulant-ärztliche Versorgung (keine Zuzahlung) und Arzneimittel (10 %, mindestens 5 Euro, jedoch maximal 10 Euro je Medikament und Befreiungsmöglichkeiten für Chroniker, Kinder und Härtefälle) sehr begrenzt. Nur beim Zahnersatz und der Versorgung mit Seh- und Hörhilfen sind signifikant höhere Selbstbeteiligungen installiert, die vierstellige Eurobeträge durchaus erreichen können – dies sind Leistungsbereiche, in denen viele Patienten eine über den „Kassenstandard“ hinausgehende Versorgung wählen. Signifikante Selbstbeteiligungen sind also in der GKV nicht neu, sondern wie beim Zahnersatz in einem Menschenleben vergleichsweise selten.

In einer Gesellschaft, die mehr Versorgungsleistungen im Gesundheitswesen in Anspruch nimmt, kann Marktversagen mit wirksamen Selbstbeteiligungen vermieden werden. Klar ist: Wenn die ausgesendeten Preissignale wirksam sein sollen, müssen sie eine signifikante Größenordnung haben, also beispielsweise prozentual ausgestaltet sein und erst mit einem merklichen Jahreshöchstbetrag gedeckelt werden. Der Härtefallausgleich kann (siehe weiter unten) anderweitig geregelt werden.

Lohnfortzahlung ja – aber mit Karenztagen.

Derzeit tragen die Arbeitgeber die Kosten der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall von Arbeitnehmern für die ersten 42 Kalendertage zu 100 Prozent.[6] Die Arbeitnehmer zahlen für diese Leistung keinen Beitrag, und erst bei längerer Krankheit entsteht ab dem 43. Kalendertag ein Krankengeldanspruch der Arbeitnehmer auf Krankengeld von der Krankenkasse. Die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände beziffert die Kosten der Lohnfortzahlung auf 82 Milliarden Euro p.a. und weist daraufhin, dass sie höher als alle Ausgaben der Pflegeversicherung, nahezu doppelt so hoch wie alle Leistungen der Arbeitslosenversicherung und höher als der Verteidigungsetat seien. [7] Während Ärzte bei überdurchschnittlichem Verordnungsverhalten bei Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln finanziell in Regress genommen werden, gibt es derlei bei der Krankschreibung nicht. Karenztage sind ökonomisch eine Form von Selbstbeteiligung. Krankenkassen, Versicherte und Ärzte können diese „Versicherungsleistung“ auf Kosten der Arbeitgeber gratis nutzen – dieser gravierende Fehlanreiz sollte durch Karenztage bei der Lohnfortzahlung angegangen werden.

Härtefallausgleich ist notwendig, jedoch nicht punktuell im isolierten GKV-System, sondern gesamthaft in einem übergeordneten Hilfesystem.

Die Kosten für GKV-Beiträge werden 2026 infolge erhöhter Zusatzbeiträge im Mindestlohnbereich rund 100 Euro jährlich steigen, bei Bruttogehältern an der Beitragsbemessungsgrenze (5.175 Euro monatlich) werden es etwa 500 Euro jährlich sein. GKV-Beiträge können so hoch sein, dass sie von manchen Versicherten aus ihrem individuellen Portfolio nicht gestemmt werden können, ohne dass sie überfordert wären. Selbstbeteiligungen, insbesondere wenn sie signifikant sind, können dieses Problem verschärfen. Die Notwendigkeit eines Härtefallausgleiches bei erhöhten Selbstbeteiligungen steht außer Frage. Auf welchem Ambitionsniveau der Härtefallausgleich geschieht, muss allerdings der Gesetzgeber entscheiden.

Doch die Frage stellt sich, ob das GKV-System einen „eigenen“ Härtefallausgleich bei Selbstbeteiligungen benötigt, oder ob der Härtefallausgleich nicht besser im einem übergeordneten steuerfinanzierten Hilfesystem implementiert sein sollte, das die Budgetsituation der Menschen gesamthaft und nicht nur unter dem Aspekt GKV-Beiträge betrachtet. Bei einem partiellen Härtefallausgleich im GKV-System erfolgt die Finanzierung des Ausgleichs grundsätzlich allein durch die Versichertengemeinschaft, während beim gesamthaften steuerfinanzierten Ausgleich die Gemeinschaft aller Einwohner den Lastenausgleich trägt. Es ist nicht ersichtlich, warum Portfolioprobleme aufgrund gestiegener Lebenshaltungskosten oder Mieten in einem anderen System als GKV-Selbstbeteiligungen der Härtefallprüfung unterzogen werden sollten. Warum werden Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre von der GKV-Arzneimittelzuzahlung befreit, auch wenn sie gut situierte Eltern haben? Bei einer gesamthaften Prüfung des Härtefalls würde die Beurteilung vermutlich anders ausfallen. Interessanterweise ist die Zuzahlungsbefreiungsprüfung bei Chronikern an eine Einkommensprüfung geknüpft.[8]

Administrierte Preise für heilberufliche Dienstleistungen sind grundsätzlich systemadäquat – aber die Vergütungen müssen adäquat angepasst werden.

Im Gesundheitswesen werden jährlich weit über eine Milliarde Leistungskontakte zwischen Patienten und Heilberuflern abgewickelt. Soll man milliardenfache Einzelpreisverhandlungen führen, also einen rigiden Marktmechanismus zur Systemsteuerung anwenden? Aus gutem Grund tut das keine entwickelte Volkswirtschaft. Denn das Gesundheitswesen ist eben kein perfekter Markt, der die sog. neoklassischen Optimalitätsbedingungen der Volkswirtschaftslehre erfüllt und auf dem sich die Marktteilnehmer frei von Marktmacht und persönlichen oder sachlichen Präfenzen „auf Augenhöhe“ treffen. Nein, das Gesundheitswesen ist von einer gleich dreifachen intrinsischen Asymmetrie gekennzeichnet, die ein besonderes regulatives Systemdesign erfordert, um Marktversagen zu vermeiden.[9]

Mit sog. administrierten Preisen kann im Gesundheitswesen die Transaktionierung der Gesundheitsdienstleistungen zwischen Versicherten und Heilberuflern, aber auch die Bezahlung der Heilberufler durch die Versicherungen unter Berücksichtigung der Marktbesonderheiten effizient und effektiv reguliert werden. Die großen Fallzahlen ermöglichen mit administrierten Preisen und Vergütungen Pauschalierungen, die milliardenfache Einzelverhandlungen ersetzen.

Wie kommen die administrierten Preise zustande? Im deutschen Gesundheitswesen sind dazu – durch regulative Vorgaben des Gesetzgebers – seit Bismarcks Zeiten in fast allen Leistungsbereichen sukzessive Verhandlungsblöcke auf der Selbstverwaltungsebene der Kostenträger und Leistungserbringer gebildet worden, die Preise und Vergütungen für Gesundheitsdienstleistungen bilateral verbindlich für alle Teilnehmer im GKV-Markt festlegen. So verhandelt beispielsweise der GKV-Spitzenverband mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Vergütung für die ambulant-ärztliche Versorgung und mit der DKG die Vergütung für die Krankenhausversorgung.[10] Hier finden jährlich Vergütungsverhandlungen statt, und für den Fall, dass die Verhandlungspartner sich nicht einigen können, nehmen Schiedsstellen die Anpassung vor, deren Entscheidungen auch noch sozialgerichtlich überprüft werden können; oder wie beim DRG-Katalog über Ersatzvornahme durch das BMG.

Dieses System ist in den vergangenen vier Jahrzehnten rechtsstabil etabliert worden. In einem System, das mit administrierten Preisen arbeitet, ist die Anpassung der Preise von fundamentaler Bedeutung, denn auch die heilberuflichen Leistungserbringer sind in die Volkswirtschaft eingebettet und mit national und international bedingten Kostensteigerungen jeglicher Art konfrontiert. Eine EZB, die die Eurozone mit einer jährlichen Zielinflationsrate von zwei Prozent steuert, gibt damit längerfristig auch für das Gesundheitswesen eine Mindestinflationsrate vor. Hinzu kommen nationale Vorgaben wie Mindestlohnautomatisierungen usw. Es muss auch gewährleistet sein, dass in der Diagnose und Therapie für neue Verfahren, Prozesse und Produkte Vergütungen festgelegt werden. Auch wenn die Vergütungsanpassungen, die auf diesem Weg erreicht werden, regelmäßig von der GKV-Seite als „zu hoch“ und von der Leistungserbringerseite als „zu niedrig“ bezeichnet werden, ist mit der Delegation an die Selbstverwaltungsebene ein Mechanismus etabliert, der grundsätzlich geeignet ist.

Der einzige „große“ GKV-Leistungsbereich, in der der Gesetz- bzw. Verordnungsgeber die administrierten Preise selbst festlegt, ist die Apothekenvergütung bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln. Nach der großen Vergütungsreform zum Jahresbeginn 2004 ist die Vergütung für die rezeptpflichtigen Fertigarzneimittel der Apotheken nur einmal im Jahr 2013 angepasst worden. Ein Preis-Administrator, der die von ihm administrierten Preise nicht regelmäßig ernsthaft und seriös auf die Angemessenheit überprüft, begeht einen ordnungspolitischen Sündenfall. Nun ist eine Apothekenreform geplant, der zufolge „zukünftig“ die Anpassung der Apothekervergütung bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln an die Selbstverwaltungsebene, also den GKV-Spitzenverband und diesen Deutschen Apothekerverband delegiert wird. Ordnungspolitisch ist das grundsätzlich zu begrüßen. [11]

Das GKV-System gegen einen gesellschaftlichen Willen zu steuern, wäre schwierig: Wenn die Gesellschaft superiore Gesundheitsdienstleistungen verstärkt beansprucht, wird sich eine Regierung in Zeiten knapper parlamentarischer Mehrheiten kaum erfolgreich dagegen stemmen können. Deshalb wäre es auch gefährlich, den Menschen zu suggerieren, dass man mit einer „großen“ Reform die Kostenprobleme der GKV lösen könne. Wer solche Erwartungen schafft, legt damit nur die Grundlage für Enttäuschungen und Frust, der sich in problematischen Wahlergebnissen ausdrücken würde.

Es ist besser, sich ehrlich zu machen und den gesellschaftlichen Wunsch nach „mehr Gesundheit“ zu akzeptieren. Zu dem „sich ehrlich machen“ gehört aber auch, der Gesellschaft unmissverständlich zu sagen, dass dann dieses Mehr auch bezahlt werden muss, ohne dass die Arbeitskosten explodieren und Märkte versagen oder kollabieren. Dazu bedarf es ordnungspolitisch adäquater Elemente wie nicht-paritätische GKV-Finanzierung, Selbstbeteiligungen und neugeordnete Härtefallregelungen, wie bereits beschrieben.

In einem solchen Setting konkurrieren Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen sowohl individuell als auch kollektiv mit anderen Ausgaben. Das mag manchen neu erscheinen, ist aber eigentlich bei allen anderen Ausgabenpositionen schon so. In den 1960er und 1970er Jahren haben sich Ausgaben für Urlaube und Reisen einen Platz im Portfolio der Menschen erkämpft, in den 1980er und 1990er Jahren fand dann Alltagselektronik (TV, HiFi, PCs) ihren Platz, und in den 2000er Jahren kamen Mobil- und Smartphones dazu. Dass sich die relativen Gewichte in den Portfolios der Menschen im Einzelnen und in der Gesellschaft insgesamt verschieben, ist nicht neu und in einer sich entwickelnden Volkwirtschaft völlig normal.

Das relative Gewicht der Gesundheitsausgaben am Portfolio wird sich zukünftig erhöhen. Wenn man ordnungspolitische Basics missachtet, geschieht diese Erhöhung mit einer Belastung des Arbeitsmarktes und allen negativen volkswirtschaftlichen Folgen. Doch wenn die ordnungspolitischen Basics beachtet werden, kann die GKV als nationaler Wachstumsmarkt für Gesundheitsdienstleistungen zugelassen werden, ohne den Arbeitsmarkt zu belasten, und die Inanspruchnahme durch incentives und richtige Preissignale rationalisiert werden.

Die GKV-Finanzreform muss – wenn sie bis zur Bundestagswahl tatsächlich signifikante Wirkung zeigen soll – noch 2026 verabschiedet werden und spätestens 2027 in Kraft treten. Das ist ambitioniert, aber möglich. So wie sich die Wahlumfragen derzeit gestalten, kann es auch sein, dass dies auf längere Zeit die letzte Chance für eine große Reform ist.

Ein erneutes paternalistisches Klein-Klein mit verschämten singulären Maßnahmen wird die hochgeschraubten Erwartungen spätestens im Bundestagswahljahr massiv enttäuschen, denn all die eingangs skizzierten Kostentrends liefen ungebremst weiter. Wer auf Maßnahmen wie „Übernahme versicherungsfremder Leistungen durch den Staat“, „Anhebung oder Aufhebung der GKV-Beitragsbemessungsgrenze“ oder die „Einbeziehung von Beamten und Politikern in die GKV“ setzt, kann damit der GKV temporäre Liquidität verschaffen. Doch die nachhaltigen Kostentrends würden damit nicht gebrochen, sondern noch verschärft. Das wären bestenfalls taktische Siege am strategisch falschen Platz – mithin nur ein Alibi für echte Reformpolitik.

Ein „großer Wurf“ wäre dagegen ein in sich konsistentes, ganzheitliches Paket, das die oben dargestellten ordnungspolitischen Basics berücksichtigt. Mit einer ordnungspolitisch fundierten Systemsteuerung ist „mehr Gesundheit“ erlaubt, doch durch die finanzielle Rückkopplung wird die Entscheidung dafür mit wirksamer finanzieller Verantwortung auf individueller und kollektiver Ebene verbunden. Schafft die Bundesregierung diesen „großen Wurf“? Die nächsten Monate werden es zeigen.

[1]  BMG, Pressemitteilung Nr. 41 vom 5.12.2025, Seite 1.

[2]  Ebenda, Seite 2.

[3] OECD-Report „Health at a Glance 2025” 13.11.2025, Observer Gesundheit 4.0.

[4] BMG Warken, Interview zur Eröffnung des Deutschen Apothekertages 2025, Pharmazeutische Zeitung vom 19.9.2025.

[5] Damals waren die Arbeitgeber von Erhöhungen der Zusatzbeiträge ausgenommen. Diese Regelung wurde von der großen Koalition rückgängig gemacht und wieder durch die komplette paritätische GKV-Beitragszahlung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern ersetzt.

[6] Es gibt Umlagekassen, in denen Arbeitgeber gegen (in der Regel lohnabhängige) Beiträge Mitglied werden bzw. sich versichern können und dann bei anfallenden Lohnfortzahlungskosten (teilweise) Erstattungen bekommen.

[7] BDA, „Hohe Lohnfortzahlungskosten senken, unnötige Bürokratie vermeiden“, Positionspapier der Arbeitgeber für eine zeitgemäße Weiterentwicklung der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, 15.1.2026.

[8] Bei Chronikern ist in der GKV auf Antrag eine Befreiung von der Zuzahlung möglich, wenn die Zuzahlungen 1 % des jährlichen Bruttoeinkommens übersteigen.

[9] Erstens haben die Patienten krankheitsbedingt ein Handicap, das sie in ihren mentalen und physischen Möglichkeiten behindert. Zweitens haben Heilberufler einen fachlich bedingten Informationsvorteil über Diagnostiken und Therapien. Drittens ist anders als im neoklassischen Markt, in dem nur Anbieter und Nachfrager sich gegenüberstehen, mit der Krankenversicherung als weiterem Akteur im Markt – spieltheoretisch formuliert – eine 3-Personen-Verhandlungssituation entstanden, in der wechselnde 2-gegen-1-Konstellationen ein stabiles Gleichgewicht verhindern. In einem solchen Markt mit mehrfachen Asymmetrien würden der reine neoklassische Marktmechanismus zu Marktversagen führen.

[10] Der Gesetzgeber hat in diesen Bereichen zwar die Verhandlungskompetenz an die bilaterale Ebene delegiert. Doch er gibt in vielen Fällen der Verhandlungsebene Themen und Leitplanken vor. Insofern wird – zumindest teilbereichsweise – vom Gesetz- und Verordnungsgeber die delegierte Verhandlungskompetenz von der Selbstverwaltungsebene zurückgeholt.

[11] Außerhalb der GKV gibt es einen weiteren großen Leistungsbereich, in dem der Staat die Preise administriert: die privatärztliche Vergütung der Ärzte. Die aktuelle Fassung der Gebührenordnung Ärzte  – GOÄ) ist aus dem Jahr 1982. Das BMG hat nun für 2026 – also 44 Jahre später – eine Novellierung in Aussicht gestellt.

Lesen Sie vom Autor auch: 

„GKV als wirtschaftspolitischer Störfaktor“, Observer Gesundheit, 26. Februar 2025,

„Apothekenvergütung: Auseinandersetzungen gehen weiter“, Observer Gesundheit, 27. Juli 2023,

„Vor-Ort-Apotheken & Arzneimittelinnovation“, Observer Gesundheit, 26. April 2023,

„Nach ´zu` kommt ´ab`“, Observer Gesundheit, 26. November 2019.

„Gewinne für Heilberufler“, Observer Gesundheit, 13. August 2018,

„2hm-Gutachten zur Apothekerhonorierung“, Observer Gesundheit, 3. Mai 2018.