Nur schlechte „Lösungen“ in Sicht

Dr. Robert Paquet

Gesundheitsminister Lauterbach hat versprochen, bis Ende März 2023 ein Konzept vorzulegen, wie die Finanzierung der GKV künftig abgesichert werden soll. Im Hinblick auf diesen Termin arbeiten die Verbände des Gesundheitswesens an Lösungsvorschlägen. Am 22. August hat des IKK e.V. ein Konzept vorgelegt. Es enthält erstmals Ansätze, die über die Standardforderungen der Kassen hinausgehen und eine gewisse Kreativität verraten. Leider sind sie im Ergebnis überwiegend untauglich und bleiben im Kern verzagt.

Gleichzeitig sucht das Finanzministerium händeringend nach Vorschlägen für Sparmaßnahmen und quantifizierbare Effizienzpotentiale. Sie sollen im Schätzerkreis den Forderungen der Kassen entgegengehalten werden. Bekanntlich musste Minister Lauterbach die Beteiligung des BMF an diesem Gremium zugestehen, um von Minister Lindner wenigstens für das Jahr 2022 zwei zusätzliche Milliarden Bundeszuschuss zu bekommen. Im Schätzerkreis geht es vor allem um die Entwicklung der Ausgaben. Welche Einflussmöglichkeiten hier bestehen, wird zurzeit kaum diskutiert. Alle Politiker scheuen die entsprechenden Konflikte. Im Ergebnis werden die Versicherten die Misere mit höheren Zusatzbeiträgen ausbaden müssen.

Ankündigungen und Lösungsversuche

Dass das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz ein mühsam zusammengefrickelter Versuch ist, um ein Jahr Zeit zu gewinnen, wird noch nicht einmal von seinen Autoren bestritten. Umso mehr erstaunt die Selbstgewissheit, mit der das BMG glaubt, in einem halben Jahr eine konsistente, langfristig tragfähige Strukturreform für die GKV-Finanzierung vorlegen zu können. Nach der Bundespressekonferenz am 22. August hat das BMG auf eine entsprechende Frage nochmal nachgeschoben: „Das Bundesministerium für Gesundheit wird auch Empfehlungen für eine stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung erarbeiten und dabei die Umsetzung der Koalitionsvereinbarung zur ‚Dynamisierung des Bundeszuschusses‘ und ‚Finanzierung der Beiträge für die Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld II aus Steuermitteln‘ vorantreiben.“ Beide Punkte werden seit Monaten mantra-artig vom Kassenlager eingefordert. Für die Pflegeversicherung ist man im BMG noch ehrgeiziger. Reformvorschläge für ihre langfristige Finanzierung sollen noch in diesem Jahr vorgelegt werden^[1].

Unmittelbarer Anlass für die erneuerte Reformankündigung war eine Pressekonferenz des IKK e.V., bei der dieser Vorschläge für eine Strukturreform der GKV-Finanzen vorgelegt hat[2]. Auf den ersten Blick ist das Bemühen sehr zu würdigen, über die üblichen Punkte (die natürlich auch enthalten sind) hinauszugehen. Bei näherer Betrachtung bleibt das Lösungspotential allerdings bescheiden. Aber der Reihe nach:

Einnahmenseite

Vor der Dynamisierung des Bundeszuschusses soll zunächst eine „Definition der versicherungsfremden Leistungen“ vorgenommen werden, „um darauf aufbauend die Höhe der Ausgleichssumme festzulegen und gesetzlich zu verankern“. Dabei beziehen sich die Innungskrankenkassen pragmatisch auf die vom IGES-Institut für die DAK in einem Kurzgutachten veranschlagten 49,8 Milliarden Euro[3]. Dann sollte „gesetzlich ein Dynamisierungsfaktor festgelegt werden, der sich sowohl an der Bruttolohnentwicklung wie der Inflationsrate bemisst (Mittelwert). Zukünftig wäre bei einer Erweiterung des Leistungskatalogs der GKV um weitere versicherungsfremde Leistungen folgerichtig eine Anpassung vorzunehmen.“ Dabei erklärt das Konzeptpapier selbst: „Für eine Dynamisierung bieten sich verschiedene Parameter an.“ Leider wird nicht begründet, warum sich die IKK gerade für den genannten Mittelwert entschieden haben. Nach ihrer eigenen Logik müsste es doch bei der Dynamisierung eigentlich um die Entwicklungsrate der versicherungsfremden Leistungen gehen, aber da nimmt man sich selbst nicht so ernst. Verwunderlich ist danach nur, dass man nicht die Entwicklung der Leistungsausgaben nimmt. Denn deren seit vielen Jahren höhere Steigerung (gegenüber den Beitragseinnahmen) ist doch das eigentliche Problem. Außer einem Vorschlag zur Auswahl des Dynamisierungsfaktors bleibt also nicht viel übrig.

Interessanter ist der Vorschlag, einen „Anteil des Steuereinkommens verschiedener Steuerarten“ des Bundes der GKV „ergänzend zum bisherigen Bundeszuschuss“ zuzuführen. „In Frage käme ein Anteil an den Einnahmen des Staates aus Genusssteuern, einer zukünftigen Zucker- und Fettsteuer sowie einer Umweltsteuer.“ Der nächstliegende Einwand liegt auf der Hand: Aus der Perspektive des Finanzministers ist es völlig gleichgültig, ob er zugunsten der GKV auf bestimmte Steuereinnahmen verzichtet, oder ihr aus diesen Steuereinnahmen einen Bundeszuschuss gewährt. Das gilt selbstverständlich auch für die Absenkung bzw. den Verzicht auf die Mehrwertsteuer bei den Arzneimitteln (oder Medizinprodukten) etc. Hier wird immer wieder an die naive Illusion vieler Steuerzahler angeknüpft, die Mineralölsteuer habe etwas mit Straßenbau zu tun etc. Leider leistet die Politik dieser Vorstellung immer wieder Vorschub (z.B. mit dem Vorschlag einer „Übergewinnsteuer“ für Energieversorger und Benzinraffinerien etc. zur Finanzierung der „Entlastungspakete“ für die entsprechenden Preissteigerungen). – Die angesprochene Sicht des Finanzministers ist das praktisch gewordene Nonaffektationsprinzip, nach dem alle Steuern als Deckungsmittel für den gesamten Ausgabenbedarf bereitstehen, bzw. nach dem eine Zweckbindung öffentlicher Einnahmen unzulässig ist. Zweckgebunden sind dagegen nur „Abgaben“, z.B. die Fremdenverkehrsabgabe bzw. „Kurtaxe“ etc.

Dass Steuern auch Verhalten steuern sollen, ist eine späte volkspädagogische Idee. Die Sektsteuer sollte z.B. die kaiserliche Marine finanzieren helfen; der Sektkonsum sollte patriotisch animiert werden. Trotzdem kann erfreuen, dass die allmähliche Erhöhung der Tabaksteuer in den letzten zwei Jahrzehnten wahrscheinlich dazu beigetragen hat, dass weniger geraucht wird (und das Aufkommen dennoch relativ stabil bei rund 14 Mrd. Euro liegt). Die Innungskrankenkassen haben sich immer sehr intensiv um das Thema Prävention gekümmert. Wenn sie daher Anteile der Steuern auf gesundheits- bzw. umweltschädliche Produkte etc. beanspruchen, stellt sich die Frage, warum sie nicht eine Erhöhung dieser Steuern empfehlen? Dann könnte Minister Lindner beim Bundeszuschuss vielleicht etwas großzügiger sein.

Ernst zu nehmen ist dagegen der Vorschlag, eine Wertschöpfungsabgabe einzuführen und damit eine „Abkehr vom alleinigen Lohnkostenmodell“ zu vollziehen. Den IKK geht es um den „solidarischen Ausgleich von lohnintensiven und weniger-lohnintensiven Beschäftigungssektoren“. Dabei geht das Handwerk davon aus, dass es zu den Gewinnern gehören würde. Das ist jedoch keineswegs sicher. In einer Studie für das Deutsche Institut für Altersvorsorge weisen Huchzermeier und Rürup 2018 darauf hin, dass „flankierende Maßnahmen“ insbesondere für Kleinbetriebe, „wie sie zum Beispiel im Handwerk häufig vorkommen“, nötig wären, um eine zu starke Belastung durch die Wertschöpfungsabgabe zu vermeiden[4]. Huchzermeier und Rürup gehen in ihrer Studie im Übrigen von einer Aufkommensneutralität einer solchen Reform aus. Die Nebenwirkungen seien schwer zu kalkulieren. Das wird auch in einer weiteren jüngeren Studie des DIW für das BMAS zum Thema hervorgehoben[5]. In ihrem Fazit weisen Bach et al. 2017 darauf hin, dass die „zentrale Motivation zur Einführung einer Wertschöpfungsabgabe“ eine „(funktionale) Umverteilung von Kapital- zu Arbeitseinkommen“ sei. „Dies wirft jedoch die Frage auf, wie das (politisch festzulegende) Ziel einer Umverteilung im Rahmen des Steuer- und Abgabensystems am besten zu erreichen ist. In der internationalen Steuerdebatte spricht vieles dafür, eine solche Umverteilung nicht im Rahmen des Sozialversicherungssystems zu organisieren, sondern stattdessen … dafür direkte Steuern zu erheben und die zusätzlichen Einnahmen für eine Erhöhung des Bundeszuschusses zu den versicherungsfremden … Sozialversicherungsleistungen zu verwenden.“ (Seite 43f.) Wenn man das ernst nimmt, ist man wieder am Ausgangspunkt und hat nichts gewonnen.

Interessant ist schließlich der dritte Vorschlag. „Die Innungskrankenkassen blicken dabei auf zwei moderne Ökonomieformen: Zum einen auf international aufgestellte Konzerne der digitalen Welt, die sich ihrer Verantwortung zur Finanzierung der gesamtgesellschaftlichen Aufgaben entziehen.“ Sehr begrüßt wird, dass die Europäische Kommission schon 2018 hierzu zwei Gesetzgebungsvorschläge gemacht hat, nach denen diese Unternehmen für die Finanzierung der gesamtgesellschaftlichen Aufgaben stärker herangezogen werden sollen[6]. „Zum anderen nehmen die Innungskrankenkassen die Plattformarbeit in den Fokus, die für etwa zwei Prozent der Erwachsenen in 14 EU-Mitgliedstaaten die Haupteinnahmequelle ist, bis zu acht Prozent erzielen mit ihr Gelegenheitseinkünfte.“ Da Plattformarbeiter nicht adäquat durch die Systeme der sozialen Sicherheit geschützt seien, führe das zu nachteiligen Auswirkungen für die Sozialversicherungsträger. „Die Innungskrankenkassen schlagen vor, Plattformarbeit sozialversicherungspflichtig auszugestalten.“

Dem Vorschlag wird man gerne zustimmen. Es stellt sich nur die Frage, ob und wann neue EU-Gesetze wirksam werden und wie viel Beiträge von Plattform-Gelegenheitsarbeitern zu holen sind. Für Letztere „generell“ „ein Angestelltenverhältnis“ vorzuschreiben, wäre sicher richtig. Der Alternativvorschlag ist jedoch exotisch: Die Beitragspflicht „für die atypischen Beschäftigungsverhältnisse“ könnte sich an den Regelungen der Künstlersozialkasse (KSK) orientieren, so meint man. Dort zahlen Mitglieder „nur einen entsprechenden Arbeitnehmeranteil, der sich auf Basis des geschätzten Gewinns aus künstlerischer und/oder publizistischer Arbeit für das folgende Jahr bemisst. Die KSK stockt die Beträge auf aus einem Zuschuss des Bundes (20 %) und aus Sozialabgaben von Unternehmen (30 %), die Kunst und Publizistik verwerten. Das Modell ließe sich auf Plattformwirtschaft adaptieren.“ – Die KSK ist ein eher entlegenes Sondersystem der Sozialversicherung und würde bei den Plattformarbeitern einen hohen bürokratischen Aufwand zur Erzielung relativ geringer Beitragseinnahmen erzeugen. Nicht zu vergessen, dass auch hier ein (weiterer) Bundeszuschuss erforderlich wäre, um die Sache rund laufen zu lassen. Es ist daher schwer vorstellbar, dass der KSK-Vorschlag bei den Gesundheitspolitikern und bei Minister Lindner ankommt.

Ausgabenseite

Wenn man auf der Ausgabenseite etwas erreichen will, wäre der erste Schritt, neue kostspielige Projekte zu stoppen bzw. zurückzustellen. So ist als nächstes Gesetzesvorhaben aus dem BMG der „Gesundheitskiosk“ angekündigt. Die Finanzierung solcher Einrichtungen gehört ordnungspolitisch ohnehin nicht in die GKV, sondern wäre eine genuine Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD). Mit stadtteilbezogenen Gesundheits- und Sozialberatungsstellen könnte der ÖGD ein sinnvolles und populäres Betätigungsfeld gewinnen. Nach Auskunft des Leiters der ersten Einrichtung dieser Art (in Hamburg Billstedt und Horn) liegt das Jahresbudget bei ca. 1 Mio. Euro. Politisch angepeilt sei der Aufbau von 1.000 Gesundheitskiosken in Deutschland, mit also rund einer Milliarde Kosten[7]. Keine kleine Summe, auch etwa im Vergleich beispielsweise mit den Kosten der neuen digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA), die erst langsam ins Laufen kommen.

In einem zweiten Schritt müssten die Leistungen, die noch nicht ihre volle Anwendungsbreite erreicht haben, gedeckelt werden. Das gilt beispielsweise für die DiGAs, zumal deren Qualitätsbewertung ohnehin mit gewissen Zweifeln zu kämpfen hat. Auch das vorgesehene Arzneimittel-Preismoratorium wäre nicht so zahnlos, wenn man den Inflationsausgleich für einige Jahre begrenzen oder ganz aussetzen würde.

In einem dritten Schritt könnte man den Honorarzuwachs aller oder bestimmter Leistungserbringer begrenzen oder dafür sogar eine Nullrunde festlegen. Zum Teil wird das ansatzweise im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz schon gemacht (z.B. für Zahnärzte und Apotheker). Hier wären auch die Heilmittelerbringer ins Auge zu fassen, bei denen die Einkommenssteigerungen der vergangenen Jahre zwar politisch gewollt waren, aber möglicherweise über das ursprünglich beabsichtigte Maß hinausgegangen sind. Dass man hier durchaus argumentieren kann, zeigt die Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Edgar Franke auf die Klage einer Apothekerin, das aktuelle Gesetz würde die Apotheker ungerecht behandeln[8]. Franke schreibt: „Das steuerliche Betriebsergebnis (vor Steuern) der durchschnittlichen Apotheke steigt seit etlichen Jahren jedes Jahr an. Manches Jahr mit einer geringen Steigerung, aber im Jahr 2021 um 27% und im Jahr davor waren es 12%. Beim Anstieg im Jahr 2021 haben die Leistungen der Apotheken in der Corona-Pandemie dazu beigetragen.“ Verwiesen wird dann auf die zusätzlichen Vergütungen für die Abgabe von Schutzmasken, die Abgabe von COVID-19-Impfstoffen und die Erstellung der COVID-19-Impfzertifikate. Süffisant weist Franke schließlich darauf hin, das „die Höhe der Apothekenvergütung nicht unumstritten“ sei. Das habe ein Gutachten des damaligen Bundesministeriums für Wirtschaft und Energie aufgezeigt. Das BMG habe damals (zugunsten der Apotheker) dafür gesorgt, dass der im Gutachten vorgeschlagene Weg einer Reform „nicht weiter verfolgt wurde“. Es schimmert durch, dass man die damaligen Überlegungen wieder aufgreifen könnte.

Aber das wird alles voraussichtlich nicht so kommen. Bei allem, was darüber hinausgeht, hat sich Minister Lauterbach mit seinem wiederholten Versprechen „keine Leistungskürzungen“ selbst eingemauert. Hier gilt ja schon die Streichung der „Neupatienten-Regelung“ als halber Wortbruch und wird ihm demnächst wieder eine Wartezeiten-Debatte bescheren.

Ergebnis

Auf der Einnahmeseite der GKV wird sich nichts Nennenswertes tun. Die Schuldenbremse und das Dogma „keine Steuererhöhungen“ verhindern hier jede größere Bewegung. Naheliegend wäre jedoch eine Erweiterung der solidarischen Finanzierung der GKV durch eine Anhebung der Versicherungspflicht- und der Beitragsbemessungsgrenze, man müsste es ja nicht gleich ‚Bürgerversicherung‘ nennen. In der Gründungsurkunde dieser seltsamen Koalition, dem Sondierungspapier von Mitte Oktober 2021, wurde jedoch schon festgelegt, dass das Verhältnis von GKV und PKV nicht angetastet werden darf.

Auf der Ausgabenseite liegen die Dinge nicht viel besser. Dass alle Belastungen der Leistungserbringer auf wackeligen Füßen stehen, hat ja schon die Halbierung des „Solidarbeitrags“ der Pharmaindustrie (vom Referentenentwurf zum Regierungsentwurf) gezeigt. Ob z.B. die Streichung der „Neupatienten-Regelung“ die Beratungen im Bundestag übersteht, ist ebenfalls ziemlich offen.

Im Ergebnis wird es darauf hinauslaufen, dass die Beitragszahler auch ab 2024ff. mit höheren Zusatzbeiträgen rechnen müssen. Wohlweislich verspricht der Koalitionsvertrag diesmal keine „Sozialgarantie“. Eine Überschreitung der 40-Prozentgrenze hat zwar keine naturgesetzlichen Auswirkungen, wie sie mit bestimmten Indikatoren in der Klimadiskussion – zu Recht – verbunden werden. Zwischen 2000 und 2008 lagen die Sozialversicherungsbeiträge auch schon einmal über 40 Prozent. Schön ist die anstehende Entwicklung aber nicht, auch weil sich die Rahmenbedingungen in absehbarer Zukunft aus den verschiedensten Gründen verschlechtern werden (Demographie, Ukrainekrieg, drohende wirtschaftliche Rezession, Corona etc.). Mit einer entlastenden Entwicklung, so wie sie bis vor kurzem stattgefunden hat (Zuwachs von Beschäftigung und sozialversicherungspflichtigen Einkommen), kann dagegen nicht mehr gerechnet werden. Halten wir es also mit dem Wiener Alfred Polgar: „Die Lage ist hoffnungslos, aber nicht ernst.“

[1] Pressemitteilung des BMG vom 11. August 2022

[2] https://www.ikkev.de/news/pressemappe-pressekonferenz-raus-aus-dem-wachsenden-defizit-loesungsvorschlaege-fuer-eine-nachhaltige-finanzierung-der-gkv/

[3] https://www.iges.com/kunden/gesundheit/forschungsergebnisse/2022/finanzbedarf-der-gkv/index_ger.html

[4] Dennis Huchzermeier und Bert Rürup: „Auswirkungen des Ersatzes der lohnbezogenen Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung durch eine an der Bruttowertschöpfung orientierte Finanzierungsbeteiligung“, Handelsblatt Research Institute, Seite 55. Wertschöpfungsabgabe – DIA_Studie_final-1.pdf.

[5] Stefan Bach (DIW) et al: „Die Wertschöpfungsabgabe als ein möglicher Finanzierungsbaustein der sozialen Sicherung in Deutschland“, BMAS-Forschungsbericht Nr. 489, Juli 2017, fb-489-wertschoepfungsabgabe-als-moeglicher-finanzierungsbaustein-der-sozialen-sicherung-in-deutschland.pdf.

[6] IKK e.V. Pressemitteilung vom 22.8.2022, Seite 4

[7] Hanna Grabbe: „Hilfe an der Ecke“, in DIE ZEIT, 18.8.2022, Seite 29

[8] Brief vom 2. August 2022 an Frau Daniela Hänel, Vorsitzende Freie Apothekerschaft e.V. Zwickau.