Dr. Martin Albrecht

Dr. Richard Ochmann

Die Sicherung der Finanzierungsgrundlagen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht wieder im Vordergrund der gesundheitspolitischen Diskussion, seitdem sich die Finanzierungsdefizite häufen und die Zusatzbeitragssätze steigen. In diesem Zusammenhang werden auch wieder verstärkt die sog. „versicherungsfremden Leistungen“ thematisiert, also gesamtgesellschaftliche Aufgaben, welche die GKV übernimmt und aus ihrem Budget bezahlt, die aber sachgerecht aus dem allgemeinen Steueraufkommen zu finanzieren wären (z. B. familienpolitisch begründete Leistungen bzw. Beitragsentlastungen).

Über die genaue Abgrenzung und Quantifizierung solcher versicherungsfremden Leistungen besteht weder fachlich noch politisch Einigkeit. Seit dem Jahr 2004 werden diese „pauschal“ durch einen Steuerzuschuss an die GKV abgegolten, dessen Höhe im Zeitverlauf mehrfach und teilweise stark angepasst wurde.

Die Gesundheitsversorgung der Bezieher von Arbeitslosengeld II (bzw. seit Jahresbeginn 2023 „Bürgergeld“) in der GKV stellt aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes eindeutig eine versicherungsfremde – und daher vollständig aus Steuermitteln zu finanzierende – Leistung dar, da es sich als Teil einer staatlichen Fürsorgeleistung[1] nicht um eine Sozialversicherungsleistung handele.

Tatsächlich wird für jeden ALG II- bzw. Bürgergeld-Bezieher aus Mitteln des Bundeshaushalts ein Krankenversicherungsbeitrag gezahlt. In der GKV beträgt dieser derzeit (2024) pauschal 119,60 Euro monatlich. Von Seiten der gesetzlichen Krankenkassen wird seit mehreren Jahren moniert, dass mit den gezahlten Beitragspauschalen die Ausgaben der GKV für ALG II- bzw. Bürgergeld-Bezieher zum Großteil nicht gedeckt werden.

Im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes hat das IGES Institut in einem Gutachten berechnet, in welchem Ausmaß die GKV-Ausgaben für ALG-II-Bezieher durch Beitragszahlungen im Jahr 2022 gedeckt werden.[2] Der folgende Beitrag stellt die zentralen Ergebnisse dieses Gutachtens dar.

Vorgängerstudie und aktuelle Entwicklungen

Für das Jahr 2016 hatte ein IGES-Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) eine Unterdeckung in Höhe von rd. 9,6 Mrd. Euro ergeben.[3] Seitdem gab es zwei Koalitionsvereinbarungen nachfolgender Regierungsparteien, in denen höhere Beiträge für ALG II-Bezieher aus Steuermitteln als Ziel gesetzt wurden. Bereits auf Basis des bestehenden gesetzlichen Rahmens haben sich die Beitragspauschalen seit dem Jahr 2016 fast jedes Jahr erhöht, die Steigerung betrug durchschnittlich ca. 3,6 % pro Jahr. Eine grundlegende Anpassung der Höhe der Beitragspauschalen fand aber bislang nicht statt.

Gleichzeitig haben sich seit dem Jahr 2016 auch andere maßgebliche Einflussgrößen der Finanzierung der Krankenversicherung von ALG II-Beziehern verändert, nämlich die Anzahl und Struktur der Bezieher und ihrer Angehörigen, die ebenfalls GKV-Leistungen erhalten, sowie Menge und Kosten der in Anspruch genommenen GKV-Leistungen.

Im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes hat das IGES Institut die damaligen Berechnungen auf Basis von Daten für das Jahr 2022 aktualisiert. Die Methodik der Berechnung konnte – auch zum Zweck der Vergleichbarkeit – beibehalten werden. Im Ergebnis ist das Ausmaß der Unterdeckung nur unwesentlich geringer als im Jahr 2016. Dennoch hat es deutliche Veränderungen bei den Einflussgrößen gegeben. Sie wirkten aber teilweise in entgegengesetzte Richtung und kompensierten sich weitgehend gegenseitig.

Methodischer Ansatz zur Ermittlung des Ausmaßes der Kostendeckung

Um das Ausmaß der Kostendeckung durch die für bzw. von ALG-II-Beziehern geleisteten Beiträge in der GKV zu bestimmen, wird die Differenz ermittelt zwischen den Beitragszahlungen, welche auf diese Gruppe entfallen, und den Ausgaben der Krankenkassen für diese Personen. Bei der Abgrenzung sind dabei folgende Erweiterungen vorzunehmen:

• Unter den ALG-II-Beziehern ist die Gruppe der sog. Aufstocker gesondert zu betrachten. Hierbei handelt es sich um Personen, die Erwerbseinkommen (aus sog. Mini- oder Midi-Jobs, aus regulärer sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung oder aus selbständiger Tätigkeit) erzielen oder ALG I erhalten, damit aber ihren Lebensunterhalt nicht bestreiten können und daher zusätzlich ALG II beziehen. Aus ihren Erwerbseinkommen bzw. aus ihrem ALG I werden ebenfalls GKV-Beiträge gezahlt (nach den jeweils relevanten gesetzlichen Bestimmungen). Diese Beitragszahlungen werden entsprechend bei der Ermittlung der Kostendeckung einbezogen.
• Neben den ALG-II-Beziehern selbst entstehen der GKV auch Ausgaben für die Gesundheitsversorgung der ihnen zuzurechnenden Bezieher von Sozialgeld (Familienversicherte). Diese sind ebenfalls bei der Ermittlung der Kostendeckung einzubeziehen.

Einen maßgeblichen Einfluss auf die Höhe des Saldos aus Beitragszahlungen und Ausgaben hat zunächst die Anzahl der ALG-II-Bezieher in einem Jahr. Tatsächlich gibt es hierzu keine exakte Zahl. Die Statistik der Bundesagentur für Arbeit (BA) enthält auch privat versicherte ALG-II-Bezieher und sie erfasst die Anzahl jeweils nur stichtagsbezogen zur Monatsmitte. Eine Beitragspauschale an die GKV fällt aber bereits an, wenn an irgendeinem Tag im Monat ALG II bezogen wird. Aus der Gesamtsumme der Beitragszahlungen für ALG-II-Bezieher, die aus Bundesmitteln an den Gesundheitsfonds in einem Jahr geflossen sind, lässt sich zumindest eine Anzahl an „Volljahresäquivalenten“ bestimmen, also die Anzahl an ALG-II-Beziehern, für die rechnerisch ganzjährig pauschale Beitragszahlungen an die GKV geleistet wurden.

Veränderungen bei Beitragszahlungen und Ausgaben

Im Jahr 2022 betrug diese Anzahl volljahresäquivalenter ALG-II-Bezieher knapp 3,8 Mio. Im Vergleich zum Jahr 2016 ist die Bezieherzahl damit um etwas mehr als 0,5 Mio. bzw. um knapp 12,5 % gesunken. Auch strukturell hat sich die Gruppe der ALG-II-Bezieher verändert: Gemäß der BA-Statistik erzielten knapp 23,5 % von ihnen als Aufstocker Einnahmen aus Erwerbstätigkeit oder ALG I, aus denen – neben den Pauschalbeiträgen – weitere Beitragszahlungen geleistet wurden. Im Jahr 2016 war der entsprechende Anteil mit 29,3 % größer. Vor allem die Zahl derjenigen, die neben dem ALG-II-Bezug Einnahmen aus regulärer sozialversicherungs­pflichtiger Beschäftigung erzielten, sank um mehr als 220 Tausend und damit um mehr als zwei Drittel.

Infolge des Rückgangs der Anzahl der ALG-II-Bezieher wurden weniger Beitragspauschalen an die GKV gezahlt. Da aber im Jahr 2022 die Beitragspauschale mit 108,48 € um fast ein Drittel über dem Wert im Jahr 2016 lag, blieb die Summe der Beitragseinnahmen mit rd. 5,9 Mrd. Euro im Vergleich beider Jahre nahezu unverändert.

Zur Ermittlung der GKV-Ausgaben für die ALG-II-Bezieher und ihre nicht-erwerbstätigen Angehörigen (mit Sozialgeldbezug) kann auf keine Statistik zurückgegriffen werden. Die in der GKV-Finanzstatistik enthaltenen Ausgabendaten werden nicht nach Versichertengruppen differenziert. Für die IGES-Berechnungen hat daher ein Großteil der Krankenkassen (mit über 90 % der gesetzlich versicherten ALG-II-Bezieher) gesonderte Auswertungen von Abrechnungsdaten zur Verfügung gestellt. Die Ergebnisse wurden auf die gesamte GKV hochgerechnet.

Auf Basis der Krankenkassendaten ergibt sich, dass im Jahr 2022 – rechnerisch in Bezug auf Volljahresäquivalente – die GKV für etwa 5,2 Mio. ALG-II-Bezieher (inkl. Aufstocker) und zu ihnen gehörende Familienversicherte Leistungsausgaben hatte. Damit lag auch die ausgabenrelevante Anzahl der Bezieher deutlich unter dem Wert für das Jahr 2016 (ca. 6,1 Mio.), der Rückgang war mit rd. 15 % sogar noch etwas stärker als der Rückgang der einnahmenrelevanten Bezieher (s. o.).

Gleichzeitig waren die Pro-Kopf-Leistungsausgaben in der Gruppe der ALG-II-Bezieher zzgl. der Familienversicherten mit 2.735 Euro im Jahr 2022 um etwa 15 % höher als im Jahr 2016. Werden zusätzlich durchschnittliche GKV-Verwaltungskosten pro Kopf hinzugerechnet, ergeben sich in Summe für das Jahr 2022 Gesamtausgaben in Höhe von rd. 15,1 Mrd. Euro und damit ein etwas geringerer Betrag als im Jahr 2016 mit knapp 15,5 Mrd. Euro.

Ein Vergleich der Ausgabenprofile der ALG-II-Bezieher mit denen der Gesamtheit der GKV-Versicherten zeigt zweierlei: In den Altersgruppen von 18 bis 59 Jahren liegen die Pro-Kopf-Leistungsausgaben der ALG-II-Bezieher (inkl. Familienversicherte) höher als die der GKV-Versicherten insgesamt. Die Differenz unterscheidet sich dabei nach Leistungsbereichen: Bei den Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung sind die Abweichungen gering, bei den Arzneimittelausgaben etwas höher und bei den Ausgaben für Krankenhausversorgung relativ groß. Dennoch sind die Leistungsausgaben pro Kopf insgesamt deutlich geringer als für den Durchschnitt aller GKV-Versicherten (2022: 2.735 Euro gegenüber 3.724 Euro). Dies ist auf die abweichende Altersstruktur der ALG-II-Bezieher zurückzuführen (vgl. Abbildung): In den hohen Altersgruppen ab 70 Jahre, bei denen die Pro-Kopf-Leistungsausgaben stark ansteigen, sind die ALG-II-Bezieher kaum vertreten, da ab Erreichen der Regelaltersgrenze der ALG-II-Bezug durch die Grundsicherung im Alter ersetzt wird.

Altersstruktur der ALG-II-Bezieher (inkl. Familienversicherte) im Vergleich zu GKV-Versicherten insgesamt, 2022

Quelle: IGES auf Basis von Daten der Krankenkassen und des BAS

Saldo aus Beitragszahlungen und Ausgaben im Jahr 2022

Insgesamt ergibt sich für das Jahr 2022 ein negativer Saldo aus Beitragszahlungen und Ausgaben in Höhe von 9,2 Mrd. Euro (vgl. Tabelle). Im Vergleich zum Jahr 2016 hat sich die Unterdeckung der Ausgaben damit geringfügig (um knapp 4 %) verringert, der damals ermittelte Wert lag bei knapp 9,6 Mrd. Euro. Die Deckungsquote der Ausgaben hat sich infolgedessen leicht von 38 % auf 39 % erhöht.

Berechnen lässt sich auf dieser Basis, wie hoch eine kostendeckende Beitragspauschale hätte sein müssen. Für das Jahr 2016 lag die kostendeckende Höhe bei 275,31 Euro (tatsächliche Beitragspauschale: 90,36 Euro). Da die Anzahl der ALG-II-Bezieher, für die bzw. von denen Beiträge gezahlt wurden, im Jahr 2022 deutlich geringer war, ergibt sich – trotz einer insgesamt etwas geringeren Unterdeckung – eine höhere kostendeckende Beitragspauschale von 311,45 Euro.

Beitragszahlungen und Ausgaben für ALG-II-Bezieher, 2016 und 2022

Quelle: IGES (eigene Berechnungen und Schätzungen) auf Basis von Daten des BMG (GKV-Finanzstatistik), Bundesagentur für Arbeit und Krankenkassen (Sonderauswertung)

Dazu, dass der negative Saldo im Jahr 2022 etwas geringer ausfällt als im Jahr 2016, dürften auch zwei Sonderentwicklungen beigetragen haben.

• Die (Nach-)Wirkungen der Covid-19-Pandemie haben zu einer deutlichen Dämpfung der Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen geführt, die sich in stark verminderten Fallzahlen äußerte. Diese Entwicklung spiegelt sich auch in den Pro-Kopf-Ausgaben der ALG-II-Bezieher wider: Eine ergänzende Auswertung zeigt, dass diese im Bereich der Krankenhausversorgung im Jahr 2019 deutlich höher lagen als im Jahr 2016, während bis zum Jahr 2022 dann kein weiterer Anstieg mehr zu verzeichnen war.
• Zudem ist auf Basis von BA-Daten davon auszugehen, dass im Zeitraum Juni bis Dezember 2022 schätzungsweise knapp 350.000 Ukraine-Geflüchtete (umgerechnet in Volljahresäquivalente) erstmals ALG-II-Leistungen bezogen haben (inkl. Aufstocker). Gemäß der BA-Statistik zur Grundsicherung waren rund 54 % der Regelleistungsberechtigten (ALG-II-Bezieher inkl. Familienversicherte) mit ukrainischer Staatsangehörigkeit, die im zweiten Halbjahr 2022 zusätzlich Leistungen bezogen, in einem Alter von unter 30 Jahren. In diesem Altersbereich waren die Pro-Kopf-Ausgaben der ALG-II-Bezieher deutlich geringer als in den mittleren und höheren Altersgruppen.

Auf Basis der ergänzenden Auswertungen wurde auch der Saldo aus Beitragseinnahmen und Ausgaben für die ALG-II-Bezieher im Jahr 2019 bestimmt: Er war mit knapp -9,8 Mrd. Euro etwas größer als der Wert für das Jahr 2016. Insgesamt zeigt sich im Vergleich der drei betrachteten Jahre, dass sich die Höhe der Unterdeckung relativ stabil in einem Bereich zwischen 9 und 10 Mrd. Euro bewegte.

Fazit

Die gesetzlichen Krankenkassen betrachten die Gesundheitsversorgung der Bezieher von Arbeitslosengeld II (bzw. seit Jahresbeginn 2023 „Bürgergeld“) in der GKV als versicherungsfremde Leistung, die vollständig aus Steuermitteln zu finanzieren sei. In der gesundheitspolitischen Diskussion wird schon seit Längerem kritisiert, dass die aus dem Bundeshaushalt für ALG-II- bzw. Bürgergeld-Bezieher gezahlten Beitragspauschalen nicht ausreichen, um die GKV-Ausgaben für diese Personengruppe zu decken.

Das IGES Institut hat in einem kürzlich veröffentlichten Gutachten für den GKV-Spitzenverband das Ausmaß dieser kritisierten Unterdeckung für das Jahr 2022 berechnet und damit ein vorangegangenes Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit aktualisiert.

Im Ergebnis zeigt sich für das Jahr 2022, dass die GKV-Ausgaben für die ALG-II-Bezieher und die ihnen zuzurechnenden Familienversicherten um 9,2 Mrd. Euro höher waren als die Beitragszahlungen, die für sie (aus dem Bundeshaushalt) bzw. von ihnen (bei sog. Auftstockern) gezahlt wurden. Damit lag das Ausmaß der Unterdeckung geringfügig unter dem Vergleichswert von 9,6 Mrd. Euro im Jahr 2016, der im Vorgängergutachten ermittelt worden war.

Dabei hat es merkliche Veränderungen bei den Einflussgrößen gegeben: So war die Anzahl der ALG-II-Bezieher als „Mengenkomponente“ im Jahr 2022 deutlich geringer als im Jahr 2016, während sowohl die Höhe der Beitragspauschale als auch die Leistungsausgaben je ALG-II-Bezieher („Preiskomponente“) deutlich höher ausfielen. Hinzu kamen Sondereinflüsse wie ein geringerer Anstieg der Pro-Kopf-Leistungsausgaben in der stationären Versorgung als Nachwirkung der Covid-19-Pandemie sowie der relativ starke Zugang von Geflüchteten aus der Ukraine mit „günstiger“ Altersstruktur in den ALG-II-Bezug.

[1]  Kennzeichen von Fürsorgeleistungen sind: Anspruch ohne Vorleistungen, Existenzsicherung, Nachrangigkeit.

[2]  Ochmann R, Albrecht M & Schiffhorst G (2024): GKV-Beiträge der Bezieher von ALG II – Aktualisierung Forschungsgutachten zur Berechnung kostendeckender Beiträge für gesetzlich krankenversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialgeld im SGB II. 05_Gutachten_IGES_GKV-Ausgaben_von_ALG-II-Beziehern_2024-05-21.pdf (gkv-spitzenverband.de)

[3]  Albrecht M, Dietzel J, Ochmann R & Schiffhorst G (2017): GKV-Beiträge der Bezieher von ALG II – Forschungsgutachten zur Berechnung kostendeckender Beiträge für gesetzlich krankenversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld im SGB II. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/filead-min/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Berichte/IGES_Publik_GKV-Bei-traege_Dez2017.pdf

Dr. Martin Albrecht

Geschäftsführer und Leiter des Bereichs Gesundheitspoliitk, IGES Institut

Dr. Richard Ochmann

Projektleiter im Bereich Gesundheitspolitik, IGES Institut

Lesen Sie von Dr. Martin Albrecht auch: 

„Die langfristige Beitragsentwicklung der PKV“, Observer Gesundheit, 29. Januar 2024.