Seit den 1990er und Anfang der 2000er Jahre wurde die ambulante Versorgung in Deutschland flächendeckend kaputtgespart – mit dramatischen Auswirkungen.

Thomas Meißner, Vorstand im AnbieterVerband qualitätsorientierter Gesundheitspflegeeinrichtungen (AVG), Mitglied im Deutschen Pflegerat

Die ambulante Pflege unterliegt einem streng regulierten Bereich. In diesem haben allein die Kostenträger – vorrangig Krankenkassen, Pflegekassen und Sozialhilfeträger – maßgeblichen Einfluss auf den Inhalt und den Preis der Leistungen. Gerade weil das aber so ist, müssen die Kostenträger auch ihrem Sicherstellungsauftrag nachkommen, d.h. eine für den Patienten sinnvolle Leistungserbringung und eine entsprechende Finanzierung im Blick haben. Doch davon kann derzeit keine Rede sein, wie im Folgenden konkret nachgewiesen wird.

Der Kunde „Patient“ ist im derzeit herrschenden System allenfalls „König zweiter Klasse“. Hat der Kunde außerhalb der ambulanten Pflege einen marktbestimmenden Faktor, so hat er hier in der ambulanten Pflege nur selten und wenig Einfluss. Das führt dazu, dass die ambulanten Pflegedienste versuchen, aus dem, was Kostenträger bereit sind zu finanzieren, ein optimales oder zumindest ausreichendes Portfolio für die Patienten anzubieten.

Feststellung I:  Der Markt macht nicht den Preis. Die Pflegeanbieter unterliegen einem Regime der Kostenträger.

Betrachtet man die letzten 30 Jahre dieses sogenannten „Marktes“, hat der Markt versagt und damit auch die so oft beschworene Selbstverwaltung bei der Preisfindung zwischen Kostenträgern und Pflegediensten.

Woran liegt das? Die Kostenträger in Deutschland haben nur ein sehr gering ausgeprägtes Interesse, ambulante Pflegeleistungen sowohl im SGB V als auch im SGB XI auskömmlich zu finanzieren. Das liegt auch in der Natur der Kostenträger begründet. Diese sind im ausgeprägten Maß auf Kostenreduzierung getrimmt. Das jedoch passt nur sehr bedingt auf den Sozialbereich; insbesondere passt es nur bedingt auf die ambulante Pflege. Eindeutig belegbar wird dies, dass beispielsweise flächendeckend in Deutschland weder Wochenend- noch Feiertagszuschläge, Spätdienst- oder Nachtzuschläge von den Kostenträgern refinanziert werden. Das Land Berlin hatte bis 1996 Sonntagszuschläge von 30 %, die ersatzlos gestrichen wurden.

Auf der anderen Seite wird jedoch eine kontinuierliche, sichere Leistungserbringung den ambulanten Pflegediensten und ihrem Personal aufgezwungen. Die Kranken- und Pflegekassen entledigen sich ihrem Sicherstellungsauftrag für eine gute pflegerische und medizinische Versorgung auf eine „charmante Art und Weise“. Das Prinzip Markt und das hierfür auf der Seite der Erbringerseite notwendige gegenseitige Vertrauen, dass man für eine zu erbringende Leistung auch gut bezahlt wird, gilt für die ambulante Pflege weitgehend nicht. Es herrscht Machtmissbrauch auf Seiten der Kostenträger.

Übertragen auf ein marktwirtschaftliches System würde das bedeuten, dass der Zulieferer von Leistungen (die Kostenträger) darüber bestimmen, was das Unternehmen (die ambulanten Dienste) produzieren dürfen und auch in welchem Umfang. Das ist paradox. Der Kunde und seine Bedürfnisse stehen außen vor. Der ambulante Pflegedienst hat zu reagieren oder seine Leistungen vom Markt zu nehmen. Ein Verantwortungsgefühl seitens der Kostenträger für die ambulanten Pflegedienste als auch für ihre Patienten gibt es allenfalls rudimentär. Das ist das Ergebnis vieler Verhandlungsrunden zur ambulanten Pflege.

Feststellung II: Die Kostenträger haben kaum Interesse an einer auskömmlichen Finanzierung der Pflegedienste.

Eine wirkliche betriebswirtschaftliche Kalkulation der ambulanten Leistungen, die ihren Namen auch verdient hätte, hat es im Bereich der ambulanten Versorgung, ausgenommen der Bereiche Intensiv und z.T. der Wohngemeinschaften, von Seiten der Kostenträger nie gegeben. Das ist auch schwierig!

Exkurs: Die Versorgung in einem Pflegeheim unterliegt im Wesentlichen den Faktoren Anzahl der Versorgten (Platzzahl), Versorgungszeit (24 Stunden), Versorgungswege (ein Gebäude) sowie dem einzusetzenden Personal (Qualifikationsmix/-anforderungen) und dessen Wege. Diese können weitgehend klar und eindeutig zugeordnet werden. Damit sind relativ problemlos wirtschaftliche Größen zu berechnen, darzustellen und zu kalkulieren. In der ambulanten Pflege gibt es keine Zulassung für zehn, 20, 100, 200 oder 300 Patienten. Der Wechsel der Leistungen und die schwankende Anzahl der versorgten Patienten gehören zum täglichen Geschäft der ambulanten Pflegedienste. Auch die Versorgungszeiten, der Versorgungsaufwand und die unterschiedlichen Qualifikationsanforderungen der einzelnen Leistungen verändern sich täglich. Sie schwanken entsprechend den Notwendigkeiten und auch der vertraglichen Wünsche der Patienten. Viele äußere Einflüsse lassen zudem die Anfahrtszeiten im hohen Maße schwanken.

Hier muss zum einen berücksichtigt werden, was vom Kostenträger genehmigt wurde, was der Patient als Leistung vertraglich vereinbaren wollte und was an diesem einzelnen Tag oder Einsatz an wirklichen Leistungen notwendig ist. Die pflegerische Kompetenz folgt in der ambulanten Pflege vielfach den Kostenträgerentscheidungen. Fachkompetente Notwendigkeiten stehen den finanziellen Möglichkeiten im SGB XI und den Vorgaben der Kostenträger gegenüber. Gleiches gilt für die Qualifikationen. Hinter jeder einzelnen Leistung im ambulanten Bereich steckt eine bestimmte Qualifikation, entweder aus vertraglichen oder aus fachlichen oder haftungsrechtlichen Gründen. Die Frage also, wie Versorgungszeiten und Qualifikationen zu planen sind, ist wechselnd durch die individuelle 1:1-Versorgung beim Patienten zeitlich nur schwer vorher planbar und damit schwer in starre, verrichtungsorientierte ökonomische Vorgaben einzuordnen.

Feststellung III: Die ambulanten Leistungen sind betriebswirtschaftlich kaum zu kalkulieren. Die Kostenträger geben teilweise Phantasiewerte vor.

Versuche der letzten 30 Jahre, in über 200 verschiedenen Vergütungssystemen in Deutschland, einer leistungsgerechten Vergütung für ambulante Leistungen gerecht zu werden, haben nur teilweise Erfolg gehabt. Dabei hat in der Vergangenheit jede Umstrukturierung des Leistungssystems durch die Kostenträger, egal in welchen Bundesländern, fast immer zur Absenkung der Preise geführt. Hier werden deutlich, welche Intentionen die Kostenträger, egal ob Pflegekasse, Krankenkasse oder Sozialhilfeträger, in den vergangenen Jahren hatten und zum großen Teil noch haben. Ihnen geht es vorwiegend um Spareffekte bei ihrem eigenen Finanzhaushalt. Der ihnen aufgegebene Sicherstellungsauftrag ist für sie nachrangig. Dessen Nichteinhaltung führt zumindest für die Kostenträger ja auch nicht zu negativen Folgen.

Wo also ist das Hauptproblem in der Kalkulation der Leistungen ambulanter Versorgung? Das Hauptproblem der Kalkulation der ambulanten Leistungen besteht in der Kalkulation der Personalkosten. Konkreter: Es fehlt ihnen der direkte Zusammenhang zwischen dem Entgelt einer Leistung (Kosten) und der damit verbundenen wirtschaftlichen Zahlung eines (tariflichen) Entgelts eines Mitarbeiters (Stundenlohn). Dieser ist schwer darzustellen und betriebswirtschaftlich nur bedingt zu belegen. Begründet liegt dies im immer wieder wechselnden Mix bzw. der wechselnden Zusammensetzung der Leistungsentgelte der Sozialgesetzbücher V, XI, XII. Dies unter Berücksichtigung der bereits angesprochenen Variablen.

 
Feststellung IV: Die Kostenträger haben die ambulante Pflege kaputtgespart. Es zählt die Absenkung der Entgelte nach unten.

Seit den 1990er- und Anfang der 2000er Jahre wurde die ambulante Versorgung in Deutschland flächendeckend kaputtgespart. Die Ergebnisse liegen klar und offen vor. Sie sind dramatisch in den Auswirkungen. Die rund 14.000 ambulanten Dienste in Deutschland sind zum größten Teil mittelständische Unternehmen mit rund 10 bis 150 Mitarbeiter. Eine stabile Kapitaldecke dieser Unternehmen ist in der Regel der Fälle für acht bis maximal zwölf Wochen gegeben. In den meisten Fällen liegt sie eher bis zu sechs Wochen. Kommt kein erwirtschaftetes Geld in den Betrieb, bricht sehr schnell das gesamte wirtschaftliche Gefüge der Einrichtung zusammen. Der Druck, immer schneller und effizienter Rechnungen zu stellen, damit die langen Zahlungsziele der Rahmenverträge Berücksichtigung finden, zwingt die meisten Pflegedienste, Abrechnungszentren zu beauftragen. Enorme Summen des benötigten Kapitals werden dabei eingesetzt.

Seit wenigen Jahren gibt es eine Rechtsprechung, dass Kostenträger, zumindest im Bereich der Grundlohnsummensteigerung, Entgelte erhöhen müssen. Erstaunlich ist, dass genau seit dieser Zeit die Diskussion von Seiten der Kostenträger darüber geführt wird, ob die Entgelte heute wirtschaftlich kalkulatorisch hinterlegt sind. Dabei geht es den Kostenträgern nicht darum, ob die Entgelte zu niedrig sind, sondern ob sie möglicherweise zu hoch sind. Von diesem Standpunkt aus werden die Diskussionen von deren Seite geführt.

Die Frage nach einer soliden Kalkulation von Leistungsentgelten in der ambulanten Versorgung, egal in welchem Leistungssegment, ist in den letzten 30 Jahren nie so exzessiv von Kostenträgern gestellt worden. Auch daran wird deutlich, dass bei den unzähligen Kürzungen der letzten Jahre und Jahrzehnte die Kostenträger nie interessiert hat, ob denn eine Leistungserbringung unter diesen Umständen überhaupt noch wirtschaftlich möglich ist. Solche Hinweise oblagen allein den Leistungserbringern.

Am Beispiel Berlin, AOK Nordost, wird deutlich, dass die Leistung der Medikamentengabe 1996 um fast vier Euro höher lag als im Jahr 2019, und das nach 23 Jahren! Nachstehend zeigen zwei Grafiken diese Entgeltentwicklung Behandlungspflege am Beispiel der Medikamentengabe und Insulininjektion für die ambulante Pflege in Berlin auf.

Feststellung V: Die Refinanzierung von Tarifen klärt nicht die Frage nach der Höhe eines Entgeltes.

Wenn heute davon gesprochen wird, dass Kostenträger verpflichtet sind, tarifgebundenen Einrichtungen Tarife zu finanzieren, wird dabei nicht zugleich die Frage beantwortet, welche Höhe ein Entgelt haben muss, um eine solche Tariffinanzierung zu gewährleisten. Arbeitgeber, egal ob Wohlfahrt oder privat, sind verpflichtet, ihre Mitarbeiter entsprechend zu bezahlen.

Wie aber kann das gelingen, wenn die Grundvoraussetzung, nämlich die Preisfindung für eine tarifgerechte Bezahlung, schwer oder so gut wie nicht wirtschaftlich darstellbar ist? Würde ein Flächentarifvertrag morgen eingeführt, müssten viele einzelne, zum Teil mit sehr innovativen Ansätzen verbundene Tarifmodelle verworfen werden, bei denen möglicherweise im Einzelfall Mitarbeiter besser fahren und andere an der ein oder anderen Stelle verzichten müssten. Durch die nicht auskömmliche Finanzierung der ambulanten Leistungen gibt es in vielen Betrieben bereits heute eine finanzielle Unterdeckung. Die Leistungsfinanzierung muss zunächst angepasst und dann kontinuierlich aufgestockt werden. Weitere Fragen stellen sich: Bekommen wir in der ambulanten Pflege Fach- und Pflegepersonal zu tarifüblichen Löhnen? Was ist ein angemessener Tarif, um den Fachkräftemangel in der ambulanten Versorgung zu lösen?

Wird dabei berücksichtigt, dass der Mitarbeiter in der ambulanten Pflege in seiner fachlichen Kompetenz deutlich breiter aufgestellt sein muss als in anderen pflegerischen Bereichen? Wird berücksichtigt, dass das Fahren von Fahrzeugen Konzentration und Kompetenz braucht. Wird akzeptiert, dass ambulante Mitarbeiter bei ihren Tätigkeiten sehr starken psychischen Belastungen ausgesetzt sind, dass das „allein Handeln“ in der 1:1- Versorgung in der Häuslichkeit der Patienten zu immer mehr Druck in der Versorgung beim einzelnen Mitarbeiter führt?

Eine Verzögerung bei der Leistungserbringung bringt den gesamten Zeitplan der Patientenversorgung durcheinander, lässt die nachfolgenden Patienten unzufrieden werden und bringt somit noch mehr Druck in die Arbeitszeit der Mitarbeiter. Müsste also die ambulante tarifliche Bezahlung höher sein als die in der Klinik? Wo kann man ansetzen, um dem immer wieder erwähnten „Zauberwort“ Tarif, Verstehbarkeit, Realität und damit Transparenz für Stärken und Schwächen des Systems erkennbar zu machen?

 
Feststellung VI: Ambulante Mitarbeiter brauchen mehr Kompetenz. Bezahlung muss höher sein als in der stationären Pflege.

Wäre es anstelle eines Tarifes, der langfristig sicher sinnvoll ist, besser, in einer Übergangszeit von fünf bis zehn Jahren Krankenkassen und andere Kostenträger dazu zu verpflichten, Preissteigerungen von 5-8 % jährlich umzusetzen und die Einrichtung im Gegenzug dazu zu verpflichten, einen hohen prozentualen Anteil an die Mitarbeiter weiterzugeben?

Nur so würde schrittweise das Lohngefüge zwischen Klinik, stationärer Langzeitpflege und ambulanter Versorgung angeglichen werden und der Streit um ein tatsächlich wirtschaftliches Entgelt würde in den Hintergrund geraten. Die Einrichtungen könnten das, was in den vergangenen Jahren von den Kostenträgern gespart worden ist, erhalten und müssten sich verpflichten, dies eben an die Mitarbeiter weiterzugeben.

 
Feststellung VII: Tarifvertrag allenfalls in zwei Stufen. Kostenträger stehen für höhere Löhne in der Verantwortung.

Die Pflege wird durch die Erhöhungen der Leistungsentgelte natürlich teurer. Eine Alternative hierzu gibt es nicht. Denn diese würde dazu führen, dass das Leistungsangebot sinkt und damit die pflegerische Versorgung gefährdet ist. Das in Kauf zu nehmen ist keine Option. Jedoch muss der Patient vor einer allzu hohen finanziellen Belastung geschützt werden. Hier steht der Staat und stehen die Kostenträger in der Pflicht.

 
Fazit

Derzeit plant der Bundesgesetzgeber vermehrt Betreuungs- und Hauswirtschaftsdienste zuzulassen, um die ambulante Pflege zu entlasten. Das lenkt vom eigentlichen Thema ab. In einem Markt, der durch einen hohen Fach- und Pflegekraftmangel geprägt ist, wird man schwer Mitarbeiter unterhalb des Pflegemindestlohnes und oberhalb des nationalen Mindestlohnes finden. Welche Zielgruppe haben Politiker im Blick, wenn es um diese „neuen“ Versorgungsformen geht? Unabhängig davon stellt sich die Frage, wie viele Menschen der Patient verträgt, die aus unterschiedlichen Fachrichtungen und Qualifikationen die Versorgung im ambulanten Bereich übernehmen. Pflege braucht nicht Zersplitterung, Pflege braucht ganzheitliche Ansätze, sowohl im Handeln als auch in den handelnden Personen.

Und vor allem: Die ambulante Pflege benötigt Kostenträger, die ihrem Sicherstellungsauftrag tatsächlich gerecht werden; die nicht den Blick auf Kostensenkungen, sondern auf eine aus Sicht des Patienten sinnvolle Leistungserbringung haben. Diese kostet Geld und vor allem auch den Einsatz von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die für ihre schwierige Arbeit zu Recht gut bezahlt werden müssen. Die Kostenträger dürfen sich künftig nicht mehr über diesen wesentlichen Punkt hinwegsetzen.