Gesetze zur Organspende vor der Entscheidung

Dr. Robert Paquet

Außer einer Zuspitzung der Argumente hat die Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestages am 25. September zu den beiden Gesetzentwürfen keine Neuigkeiten gebracht: Die Kontroverse „Verpflichtung auf das Allgemeinwohl (mit kollektiver Solidarität) versus Selbstbestimmungsrecht auch über den Tod hinaus“ verschärft sich nicht nur im Ton. Dabei wird auch durch Medienartikel die Aufmerksamkeit zunehmend auf die Prozesse im Vorfeld der „Hirntod“-Feststellung gelenkt: Die Einleitung organprotektiver Maßnahmen determiniert den Prozess des Sterbens auch bei Hirn-Schwerstverletzten. Diese Weichenstellung wirft Fragen auf für die Gestaltung der Patientenverfügung, die Aufklärung der Betroffenen, die Rolle der Angehörigen und die Aufgabe der Transplantationsbeauftragten.

Debatten haben oft die gleichen Phasen

Der erste Aufschlag mit moralischer Schäumung, das (hektische) Sammeln von Argumenten, dann die Rückbesinnung auf relevante Tatsachen und Rahmenbedingungen und schließlich die Gewichtung der Punkte bis zur Entscheidung. Diesem Verlauf entspricht eine Erregungskurve, die in den letzten Phasen die Schwelle zur medialen Wahrnehmung oft nicht mehr durchbricht. Auch die Diskussion über die Organspende ist seit der Sommerpause hinter dem einmal erreichten Niveau öffentlicher Aufmerksamkeit weit zurückgeblieben. Und das, obwohl der Deutsche Bundestag noch in diesem Jahr über die beiden vorliegenden Gesetzentwürfe (und den Antrag der AfD-Fraktion zu diesem Thema[1]) entscheiden will. (Die 2./3. Lesung im Deutschen Bundestag ist jedoch noch nicht terminiert.)

Bezeichnend dafür war die öffentliche Anhörung zu den entsprechenden Bundestags-Drucksachen im Gesundheitsausschuss am 25. September. Einerseits gab es kaum wirklich neue Aspekte, was angesichts der seit Sommer 2018 laufenden Debatte (vor allem zum Zweiten Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes) nicht verwundern kann. (Außerdem gab es ja die sog. „Orientierungsdebatte“ zum Thema am 28. November 2018, bei der 38 Abgeordnete aller Fraktionen jeweils vier Minuten Redezeit hatten, um ihre Meinung zur Organspende vorzutragen). Andrerseits wurden die Argumente in der Anhörung doch zugespitzt (1.); unterdessen gab es bemerkenswerte Beiträge in den Medien (2.).

Selbstbestimmungsrecht versus „Pflicht zur Solidarität“

So ließen sich die Befürworter der Widerspruchslösung (WL) in der Anhörung vom Hamburger Strafrechtsprofessor Reinhard Merkel bestätigen, dass es eine Pflicht der Bürger zur Solidarität gebe, und dass das eine Einschränkung des Selbstbestimmungsrechts rechtfertige. Dem „Eingriff in eine Leiche“ könne ohnehin nicht mit dem Selbstbestimmungsrecht widersprochen werden, weil dieses Recht mit dem Hirntod erloschen sei. Die Widerspruchslösung sei ein Gebot der Menschenwürde und folge der „moralischen Pflicht zur Rettung von Menschenleben“. Dem hielt Prof. Dr. Winfried Kluth (Sozialrechtler an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg) entgegen: „Es gehört zum allgemeinen Persönlichkeitsrecht, über den eigenen Körper zu verfügen (auch über den Tod hinaus).“ Es gehe hier durchaus um eine Frage der Menschenwürde. Auch Prof. Dr. Heinrich Lang (Jurist an der Uni Greifswald) erklärte, die WL sei mit dem Recht auf Selbstbestimmung nicht vereinbar.

Den Befürwortern der Entscheidungslösung bestätigte Prof. Dr. Peter Dabrock (Vorsitzender des Deutschen Ethikrates) dagegen das von ihm bereits früh vorgetragene Argument, die „doppelte Widerspruchslösung“ sei ein „Etikettenschwindel“, weil die Angehörigen explizit kein eigenständiges Widerspruchsrecht haben. Prälat Dr. Karl Jüsten (Kommissariat der Deutschen Bischöfe) erklärte, es sei nicht gut, dass die Angehörigen kein eigenes Entscheidungsrecht mehr hätten und sie durch das vorgesehene Verfahren ggf. zur „Lüge“ veranlasst würden. Ein Argument, das Dabrock in einem FAZ-Artikel vom 14.Oktober[2] noch einmal verstärkte: „Angehörige, die es – aus welchen Gründen auch immer – angesichts einer der äußersten Widerfahrnisse des Menschseins nicht schaffen, den Sterbe- und Trauerprozess durch eine gute Gabe für andere unterbrechen zu lassen, könnten in Ermangelung eines erklärten Widerspruchs ihr nachvollziehbares Anliegen nur dann zur Geltung bringen, wenn sie lügen würden: ‚Ich weiß, dass ein expliziter Widerspruch zu Lebzeiten vorlag‘‘.“

Aufschlussreich für die politische Taktik war in der Anhörung ein Vorstoß der Befürworter der Widerspruchslösung: Prof. Dr. Claudia Schmidtke (CDU) (auch Patientenbeauftragte der Bundesregierung) und Minister Jens Spahn wiesen auf die unterproportionale Spenderquote Deutschlands hin und ließen sich von Medizinprofessor Heinrich Lang bestätigen, Deutschland betreibe bei Eurotransplant ein moralisch fragwürdiges „Freeriding“. Anschließend fragten sie den bei ihnen offensichtlich unbeliebten Dabrock mehrfach, ob Deutschland diese Organisation nicht wegen mangelnder Solidarität verlassen müsse. (Was als „taktisches Foul“ gegen einen einflussreichen Kritiker gelten muss).

Mehrfach vorgetragen wurde: Generell dürfe Schweigen nicht als Zustimmung gewertet werden. Auch diejenigen zu verpflichten, die sich keine Gedanken machen könnten, sei nicht gerechtfertigt. Beispielsweise Menschen im Alter von 16 Jahren eine Erklärung zu einer ggf. lebenslang wirkenden Entscheidung abzuverlangen (wie es im Gesetzentwurf zur WL vorgesehen sei), sei viel zu früh. Man dürfe die „Verdrängung des Todes nicht in Zustimmung umdeuten“ bzw. auf die „Trägheit und Unentschlossenheit der Menschen“ setzen.

In diesem Zusammenhang muss nicht nur darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch in Deutschland der funktionale Analphabetismus weit verbreitet ist, sondern auch darauf, dass ein großer Teil der Bevölkerung „behördenfern“ lebt. Diese Menschen wollen oder können den offiziellen Widerspruchsakt gegen die Grundannahme einer generellen Spendebereitschaft nicht bewältigen. Sollte die Widerspruchslösung trotzdem eingeführt werden, würde damit eine sozialstrukturelle Verzerrung in der Auswahl künftiger Organspender mindestens billigend in Kauf genommen.

Augsberg/Dabrock wenden sich in ihrem Artikel auch gegen den Anspruch der Widerspruchslösung, dass sich die Bürger „zumindest einmal im Leben“ mit dem Thema der Organspende beschäftigen müssten. „Denn es mag für den Einzelnen gute Gründe geben, sich mit einem hochemotional besetzten Thema wie dem eigenen Sterben nicht auseinandersetzen zu wollen. Grundrechtsrelevant ist zudem die damit verbundene Pflicht, sich zu dem Ergebnis dieser Selbstreflexion bekennen zu müssen.“ Und weiter: „Legitimationsbedürftig ist zum einen schon die Beschäftigungs- und Erklärungspflicht, die damit verbunden ist. Zum anderen geht die Umstellung von einem Opt-in- auf ein Opt-out-System mit einer Verschiebung der Darlegungslast einher. In anderen Bereichen, etwa dem Datenschutzrecht, wird ganz bewusst ein Opt-in-Verfahren verlangt.“ Man könnte somit weiter fragen, wie die WL zu einer Gesellschaft passt, die erst vor Kurzem mit Begeisterung die Wehrpflicht abgeschafft hat und gerade im medizinischen Bereich das Recht auf Nicht-Wissen hochhält (z. B. hinsichtlich der genetisch bedingten Krankheitsrisiken für Embryonen oder im Hinblick auf eigene Krebserkrankungen)?

Vor dem Hintergrund solcher Argumente mit ethisch höchstem Anspruch nimmt sich die Kontroverse darüber, ob die WL im internationalen Vergleich zu einer Steigerung der Organspenderzahlen geführt habe, sehr banal aus. Bei der Anhörung wurden dazu – mit Rückgriff auf internationale Vergleichsstudien – diametral entgegengesetzte Positionen vorgetragen. Den bescheidenen Stellenwert dieser Frage machen allerdings Augsberg/Dabrock in ihrem Artikel noch einmal klar: „So zeigt eine nähere Betrachtung des Organspende-´Musterlands` Spanien, dass dort zwar eine Widerspruchsregelung besteht, in der Praxis jedoch stets die Zustimmung der Angehörigen eingeholt wird. Die höhere Zahl an Organspendern ist damit vor allem strukturellen Maßnahmen zu verdanken.“

Darauf wurde in der Anhörung mehrfach hingewiesen: Wichtiger als die WL sei die Verbesserung des Meldeprozesses an die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) – wie im Zweiten Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes angelegt – und die weiteren Maßnahmen dieses Gesetzes. Deren Wirkungen solle man doch erst einmal abwarten.

Zu Recht wurde mehrfach auf die zentrale Rolle der Patientenverfügungen hingewiesen. Sie enthalten einerseits die Möglichkeit, frühzeitig auf lebensverlängernde Maßnahmen zu verzichten, was die Zahl der potentiellen Organspender reduzieren dürfte. Andererseits wäre dort der Ort, die Organspendebereitschaft deutlich zu machen. Das setze allerdings voraus, dass darin im gleichen Zuge die Bereitschaft erklärt werde, bereits vor dem Eintreten des Hirntodes im Interesse der anschließenden Transplantationsfähigkeit eine organprotektive Behandlung einzuleiten. Eine zugegebenermaßen schwierige Entscheidung, die einen komplexen „nichtpaternalistischen“ Informationsvorlauf[3] erfordern würde. Das alles ist den meisten Menschen, die einen Organspendeausweis tragen bzw. eine Patientenverfügung schreiben, nicht bewusst.

Die Widerspruchslösung würde tatsächlich dazu führen, dass bei hirnverletzten Patienten mit infauster Prognose die Behandlung bereits mehrere Tage vor der Feststellung des Hirntodes auf Organprotektion umgestellt würde. Das wäre (ohne eine diesbezüglich explizite Zustimmung) ein massiver Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht des Patienten (und der Angehörigen) über den Sterbeprozess.

Die Weichenstellung findet vor dem „Hirntod“ statt

In einem Artikel im Tagesspiegel vom 7. Oktober äußert sich der Ethik-Professor Klaus Steigleder (Ruhr-Universität Bochum) zur Frage: „Ist eine Organspende nach dem Tod ein Werk der Übergebühr – oder eine Pflicht?“. Und kommt dabei zu dem Schluss: „Die Organspende nach dem Tod ist aber kein Werk der Übergebühr, sondern eine klar erkennbare moralische Hilfspflicht. … Dies ergibt sich daraus, dass unsere Rechte untereinander eine bestimmte Rangordnung bilden und situativ das bedeutendere Recht des einen (das Recht auf Leben) einen Vorrang haben kann vor dem Recht eines anderen (das Recht, bestimmte Unannehmlichkeiten zu vermeiden).“ Dabei wird das Widerspruchsrecht nicht bestritten, man dürfe es jedoch „nicht ohne gute Gründe“ in Anspruch nehmen. Auch wenn man diesen utilitaristischen Standpunkt nicht teilt, ist die extreme Zuspitzung der Argumentation erhellend: Steigleder verneint damit nicht nur das bisher selten in Zweifel gezogene Selbstbestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper, das auch über den Tod hinausreicht. Er unterstellt auch eine extrem vereinfachte Entscheidungssituation. Denn die Frage, ob organerhaltende Maßnahmen eingeleitet werden, stellt sich bereits vor dem Tod, also zu Lebzeiten des Patienten.

Genau zu dieser Frage äußert sich Prof. Dr. Stephan Sahm[4] in einem aktuellen FAZ-Artikel. Er macht nicht nur (erneut) darauf aufmerksam, dass eine wesentliche Ursache des Rückgangs der Zahl der Organspender in der abnehmenden Zahl der Hirntoten liegt. Auch die Verweigerung der Zustimmung durch Angehörige würde derzeit „allenfalls zehn bis fünfzehn Prozent aller Organentnahmen“ verhindern, die nach Feststellung des Hirntodes möglich wären. Entscheidend ist sein Hinweis auf einen ethischen Grundsatz: „Medizinische Therapien sind dann zu begrenzen, wenn die Aussichtslosigkeit der Therapie festgestellt wird. Die Weiterbehandlung ist ab diesem Zeitpunkt ein ungerechtfertigter Eingriff in die körperliche Unversehrtheit“. Diese sei ohne explizite Zustimmung nicht vertretbar. Dabei sei die Frage des Zeitpunkts einer solchen Entscheidung nicht trivial: „Fällt die Funktion des Gehirns schrittweise aus, brechen in der Folge eine Fülle von Funktionen anderer Organe zusammen. Dieser Prozess beginnt nicht erst mit dem irreversiblen und vollständigen Ausfall der Gesamtfunktion des Gehirns, dem Hirntod. Mithin muss die auf eine Spende hin zentrierte, organerhaltende Behandlung schon zu Lebzeiten der Betroffenen beginnen. In Frage kommen eine Atemmaschine, die Gabe kreislaufwirksamer Medikamente, gegebenenfalls eine maschinelle Nierenwäsche oder eine komplexe Steuerung hormoneller Regelkreise.“ – Die Befürworter der Widerspruchslösung übergehen (oder verschweigen) die Komplexität und potentielle Widersprüchlichkeit dieses Prozesses. Umso wichtiger wäre die vorherige Zustimmung mit einer vorausgegangenen Aufklärung über diese Zusammenhänge. Der aktuelle Organspendeausweis bilde diese Komplexität nicht ab. Auch die DSO informiere über diese Prozesse nicht[5].

Sahm weist außerdem auf eine weitere Akzentverschiebung hin: Mit dem Zweiten Gesetz zur Verbesserung der Zusammenarbeit und der Strukturen der Organspende“ sei die neue Kategorie des „potentiellen Organspenders“ eingeführt worden. Das führe für gehirngeschädigte Patienten praktisch ab ihrer Einlieferung ins Krankenhaus dazu, dass die Verwertung ihrer Organe zumindest als eine Alternative im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden müsse. Die Transplantationsbeauftragten werden zu Agenten dieser Zielsetzung bestimmt. Sahm drückt das diplomatischer aus: „Wie porös die Membran zwischen Patientenorientierung und Interessen der Transplantationsmedizin ist, zeigt sich auch an der Verschiebung der Funktion der Transplanstationsbeauftragten in den Kliniken weg von der von Moderatoren hin zu Interessenvertretern der Transplantationsmedizin auf der Intensivstation. Denn die Beauftragten sind jetzt gehalten, Statistiken zu führen und darzulegen, warum die an den Folgen einer Hirnschädigung Verstorbenen nicht einer Organentnahme zugeführt wurden.“

Die Einführung der Widerspruchslösung würde diese Akzentverschiebung, die bisher „nur“ eine hoffentlich beherrschbare Gefahr darstellt, nachdrücklich forcieren. Auch die Befürworter der Widerspruchlösung halten an dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten fest. Das betrifft die Art der Behandlung, die Fortführung oder Einstellung bestimmter medizinischer Unterstützungsmaßnahmen bzw. die Beschränkung auf palliativmedizinische Maßnahmen etc. Implizit ist die WL jedoch darauf ausgerichtet, dieses Selbstbestimmungsrecht zu unterlaufen und im Sterbeprozess der „Rettung“ verwertbarer Organe den Vorrang einzuräumen. Den Vorrang vor einem gleitenden Absterben des Körpers bzw. der sukzessiven Reduktion von Maßnahmen zur Erhaltung der Vitalfunktionen. – Den Abgeordneten, die den entsprechenden Gesetzentwurf unterstützen, ist mindestens vorzuhalten, dass sie über diese Implikationen nicht erkennbar nachgedacht haben.

Eine Prognose vor der Endrunde

Das Thema hat zu diesem Zeitpunkt sein öffentliches Empörungspotential zwar weitgehend eingebüßt. Die Abgeordneten, die sich bisher keinem Gesetzentwurf zugeordnet haben, haben die Chance der Beteiligung an der Anhörung nicht genutzt und scheinen ihren Orientierungsbedarf anderweitig zu befriedigen. Selbst die Publikumstribüne war zum Anfang der öffentlichen Anhörung nicht voll besetzt, am Schluss nur noch zur Hälfte. Die Berichterstattung darüber in den Medien war flau und wenig engagiert. Trotzdem geht die Fachdiskussion weiter und die Argumente werden geschliffen. Das ist notwendig und gut, wie in diesem Artikel gezeigt werden sollte.

Der Autor hat die Hoffnung, dass die Befürworter der Widerspruchslösung noch erkennen, dass sie mit ihrem Vorschlag über das Ziel hinausschießen. Der Staat darf die Organe Verstorbener nicht beanspruchen. Er darf aber allen, die dazu in der Lage sind, eine ernsthafte Auseinandersetzung mit der Frage der Organspende abverlangen. Soweit dieses Anliegen dem ersten Gesetzentwurf zugrunde liegt, wird ihm mit dem Vorschlag zur Entscheidungslösung besser entsprochen als mit der Widerspruchslösung.

Diese Hoffnung wird durch ein Zählexperiment bzw. eine Prognose für die Abstimmung im Bundestag gestützt. Obwohl für die Abstimmung bekanntlich der „Fraktionszwang“ aufgehoben ist, lassen sich doch gewisse Präferenzen nach Parteizugehörigkeit erkennen. Auf der Unterstützerliste der Widerspruchslösung gehen Mitglieder von Union, SPD und der Linken bunt durcheinander. Aber nur drei FDP-MdBs (Bijan Djir-Sarai, Marcus Faber und Hermann Otto Solms) haben mit unterzeichnet. Und ebenfalls nur drei von der AfD: Michael Frieser, Uwe Kamann und Steffen Kotré. Es gibt keine Unterstützer aus der Fraktion der GRÜNEN. Der Antrag der AfD-Fraktion läuft auf eine klare Ablehnung der Widerspruchslösung hinaus. Nach der Zusammensetzung des Bundestages hieße das, dass die Widerspruchlösung keine Mehrheit bekommt.

[1] Dieser Antrag „Mehr Vertrauen in die Organspende – Vertrauenslösung“ (Bundestags-Drucksache 19/11124) setzt sich im Anschluss an das Zweite Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes für weitere Verbesserungen bei der Information der Bevölkerung zur Organspende und zur Patientenverfügung sowie für weitere Maßnahmen zur Förderung der Organspende in den Krankenhäusern ein. Im Ergebnis ist er aber klar gegen die Widerspruchslösung gerichtet und läuft faktisch auf eine Unterstützung der Entscheidungslösung hinaus.

[2] Zusammen mit Prof. Dr. Steffen Augsberg (Öffentliches Recht, Universität Gießen)

[3] So bei Augsberg/Dabrock

[4] Chefarzt am Offenbacher Kettele-Krankenhaus, Tumorspezialist und Palliativmediziner, lehrt Ethik der Medizin an der Universität Frankfurt am Main; in einem Artikel in der FAZ vom 23.9.2019

[5] Dr. med. Axel Rahmel, Medizinischer Vorstand der DSO, beschreibt in seinem jüngsten Artikel „Organspende in Deutschland braucht höhere Wertschätzung“ (G&S, Ausgabe 4-5/2019, S. 84ff.) zwar diese Prozesse, übergeht jedoch die darin liegende Problematik vollkommen. Auch die im Juni 2019 veröffentlichten „12 Empfehlungen“ der DSO zur Förderung der Organspende ignorieren das Thema konsequent.