Über den Nutzen von planungsrelevanten Qualitätsindikatoren in den Krankenhäusern

Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

Wo beginnt Verantwortung? Diese Frage stellt sich in Zeiten moderner Medien immer öfter, und ihre Beantwortung wird immer schwieriger. Wenn ein Tweet dazu führt, dass es einen Shitstorm gegen andere gibt, ist dann der Verfasser verantwortlich? Wenn ein Facebook-Eintrag dazu führt, dass Menschen in den Kommentaren beleidigt werden, sind dann die Kommentierenden verantwortlich? Oder gibt es eine mittelbare Verantwortung? Eine mittelbare Verantwortlichkeit, derer man sich auch nicht entziehen kann. In der Schule haben wir alle einmal den Zauberlehrling auswendig lernen müssen oder auch dürfen. „Die ich rief, die Geister werd’ ich nun nicht los.“ Wir sollten uns also genau überlegen, welche Zaubersprüche wir sprechen und wie wir mit den Ergebnissen und Folgen umgehen.

Warum diese Vorreden? Lassen Sie mich einen Blick auf den November 2018 werfen. Da titelte Spiegel online: „Neuer Klinik-TÜV – diese Prüfer machen schlechte Krankenhäuser sichtbar“. Auf einer Landkarte waren Kliniken vermerkt, denen schlechte Qualität unterstellt wurde – undifferenziert und pauschalierend.  Grundlage für diese Sternstunde schlechten Journalismus‘ war die Auswertung zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren (plan. QI). Eine Auswertung, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ins Netz gestellt wurde, ohne sie zu kommentieren, ohne darauf hinzuweisen, was diese Indikatoren tatsächlich aussagen.

Nur lückenhaftes Abbilden der Behandlungsqualität

Dabei sollte man überlegen, wofür die plan. QI gemacht wurden und was sie aussagen. Seit dem 1. Januar 2017 gibt es das Verfahren der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren. Dieses Instrument der stationären Qualitätssicherung wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eingeführt. Zielsetzung ist es, den Bundesländern Werkzeuge an die Hand zu geben, damit sie bei der Krankenhausplanung neben Aspekten der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit auch die Qualität der medizinischen Versorgung von Fachabteilungen einer Klinik berücksichtigen können. Seit Jahresbeginn 2017 liefern die Krankenhäuser quartalsweise Daten für elf Qualitätsindikatoren der Bereiche Geburtshilfe, gynäkologische Operationen und Mammachirurgie. Das bedeutet, dass die plan. QI für die Länder gemacht wurden, um ihnen Kriterien für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung zu liefern. Die genutzten Indikatoren ermöglichen jedoch lediglich lückenhaft das Abbilden der Behandlungsqualität. Sie sagen außerdem fast ausschließlich etwas über Prozessabläufe, aber kaum über Behandlungsergebnisse aus. Ein Rückschluss auf die Versorgungsqualität von ganzen Fachabteilungen oder gar Krankenhäusern ist nicht möglich. Die plan. QI eignen sich demnach nicht für ein Qualitätsranking, auch wenn genau dies im Zuge einer medialen Ausschlachtung erfolgte.

Die unkommentierte Veröffentlichung führte zu extremen Schlagzeilen. Denn das Ergebnis war, dass trotz hochwertiger, qualitativ sehr guter Arbeit ganze Kliniken plötzlich auf besagter Landkarte bei „Spiegel online“ auftauchten, mit der Unterstellung schlechter Qualität. Dies erfolgte allgemein, für alle Leistungen und völlig undifferenziert. Besonders unverständlich wird diese mediale Fehlleistung, wenn man sich die bislang bestehenden Unschärfen des Verfahrens der plan. QI betrachtet und nachvollzieht, warum Krankenhäuser tatsächlich auffällig werden, vom G-BA veröffentlicht werden und damit auf dieser Landkarte auftauchten.

Da wird einem Krankenhaus „unzureichende Qualität“ bescheinigt, weil die sogenannte Entscheidungs-Entbindungszeit (E-E-Zeit) bei einem Notfallkaiserschnitt die vorgesehenen 20 Minuten überschritten hat. Warum kam es zu einer Verzögerung? Ganz einfach deswegen, weil sich die Schwangere zunächst gegen die Narkose gewehrt und 15 Minuten eine Diskussion mit den verantwortlichen Ärzten geführt hatte. Jetzt kann man sagen, dass diese Überschreitung der E-E-Zeit, obwohl sie in diesem Einzelfall vom Krankenhaus nicht hätte vermieden werden können, trotzdem zu einem unzureichenden Ergebnis führen kann. Es handelt sich dabei jedoch um einen einzigen Fall. Das Krankenhaus insgesamt mit „unzureichender Qualität“ zu brandmarken, ist schlicht und ergreifend ein Skandal.

In einem anderen Krankenhaus ergab sich die Brandmarkung mit „unzureichender Qualität“ zum gleichen medizinischen Sachverhalt, weil in einem einzigen Fall die vorgesehene E-E-Zeit von 20 Minuten überschritten wurde, da sich aufgrund von Sprachbarrieren der Schwangeren die notwendige Aufklärung zum operativen Eingriff verzögerte.

Es gibt aber auch einige Fälle, in denen Krankenhäuser mit „unzureichender Qualität“ bewertet werden, obwohl für Qualitätsergebnisse eine falsche Dokumentation als ursächlich ist. Im Rahmen der fachlichen Bewertung wird hierzu nicht detailliert nachgeprüft, sondern Dokumentationsfehler im Zweifel mit unzureichender medizinischer Qualität gleichgesetzt. Bei einem Krankenhaus, bei dem laut Daten die Anwesenheit eines Pädiaters bei einer Frühgeburt nicht gegeben war, zeigte sich bspw., dass es sich bei dem betroffenen Kind gar nicht um eine Frühgeburt handelte, es kam schlichtweg zu einer Fehleingabe mit der der Geburtstermin fehlerhaft berechnet worden war. Dieser Fall wurde mit „unzureichender Qualität“ quittiert.

Bei 36 der 73 Krankenhäuser beruht die Aussage der „unzureichenden Qualität“ auf einem einzigen Behandlungsfall. Einzelereignisse sind nicht hinreichend, um unzureichende Versorgungsqualität festzustellen. Werden diese Einzelfälle (Behandlungsfälle) als kritisch eingeschätzt, dann lässt selbst eine solche Bewertung nicht automatisch auf „unzureichende Qualität“ oder sogar auf die Verzichtbarkeit dieser Abteilung für einen qualitätsorientierten Krankenhausplan schließen. Es ist vielmehr zwingend ein Verfahren anzuschließen, das diese Einzelfälle als Aufgreifkriterium verwendet und nachfolgend die Versorgungsqualität der Fachabteilung begutachtet. Nur so können ggf. schwerwiegende Probleme im Hinblick auf die fachliche und organisatorische Gesamtverantwortung der Fachabteilung festgestellt werden. Dies könnte durch unabhängige fachliche Gutachter im Rahmen eines Qualitätsaudits oder Begehungen erfolgen.

Veröffentlichung lediglich in kommentierter und überarbeiteter Form

Nun könnte man annehmen, dass man aus der für die Krankenhäuser, Ärzte und Pflegekräfte katastrophalen Berichterstattung Schlüsse gezogen hat. Deshalb hat die DKG auch den Antrag gestellt, die plan. QI weiter zu veröffentlichen, allerdings fortan in kommentierter und überarbeiteter Form. Das heißt nicht, dass irgendetwas intransparent oder relativiert wird. Aber Kliniken sollen sich künftig erklären dürfen.

Wir fordern, dass das IQTIG eine Zusammenfassung der Stellungnahmen im Rahmen der Datensätze veröffentlicht. Wenn das nicht möglich ist, sollen die Krankenhäuser die Gelegenheit zur Kommentierung erhalten. Hierdurch könnten Krankenhäuser beispielsweise klarstellen, dass ein Qualitätsmangel, längst identifiziert und abgestellt wurde. GKV-SV, Patientenvertretung und Ländervertreter lehnen diesen Vorschlag aus „praktischen Gesichtspunkten“ ab. Der Platz in der Tabelle sei zu klein für längere Stellungnahmen, und der Aufwand für IQTIG sei zu groß.

Die Schlussfolgerung ist, dass es nicht darum geht, bestmögliche Transparenz über wirkliche Mängel zu schaffen, sondern um die Aufrechterhaltung der Prangerwirkung. Der Pranger wurde seit dem Mittelalter zur Durchsetzung von Ehrenstrafen genutzt, meist von einer sich selbstüberhöhenden Gerichtsbarkeit. Und hier werden nunmehr Kliniken an selbigen gestellt und Krankenhäuser pauschal diffamiert.

Arbeit der Kliniken zu wertvoll für reißerische Schlagzeilen

Wir sind aber der Meinung, dass die Arbeit der Menschen in den Krankenhäusern zu wertvoll ist, um reißerische Schlagzeilen zu produzieren. Auch im Sinne der Patienten ist diese Vorgehensweise zu kritisieren, denn die Verunsicherung war immens und unverantwortlich.

Wollen wir wirklich die die Qualität der Patientenversorgung in Krankenhäusern weiter fördern und die Qualität auch als einen Aspekt der Krankenhausplanung nutzen, sollten alle Beteiligten umdenken: Kostenträger, der G-BA als auch Medienvertreter sollten sich fragen, ob eine große effektvolle Schlagzeile und ein paar mehr Klicks auf den Online-Artikel die Diffamierung einer ganzen Klinik wert sind.