Warum es Innovationen in der GKV-Gesundheitsversorgung so schwer haben

Prof. Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO)

An den Ausspruch in der Überschrift erinnerte Prof. Eberhard Wille in seinem Impulsreferat bei der Veranstaltung „Zwei Jahre Innovationsfonds – Impulsgeber für eine bessere Versorgung“, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Ende Mai 2018 in Berlin durchführte. Prof. Wille sprach dabei von starken Beharrungskräften bei den Kollektivverträgen, die es unendlich schwer bis unmöglich machten, gezielte Innovationen an den diversen Schnittstellen der Versorgungssektoren einzuführen.

Wie schnell ist nichts passiert! Das Copyright für diesen Stoßseufzer hat Karl-Heinz Schönbach, Mitherausgeber von „Gesundheits- und Sozialpolitik“. Als diese Zeitschrift noch „Arbeit und Sozialpolitik“ hieß, stand der Satz auf dem Titelblatt von Heft 9-10/1999. Damals ging es um die erste größere Gesundheitsreform von Rot-Grün, in der unter anderem auch die Integrierte Versorgung aus der Taufe gehoben wurde. Allerdings war leicht erkennbar, dass das dafür geschaffene Regulierungskorsett – mit kollektiven Rahmenvereinbarungen und verbrieften Beitrittsrechten Dritter – viel zu eng geschnitten war. Das änderte sich erst vier Jahre später im GKV-Modernisierungsgesetz, das zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen auch eine pragmatische 1-Prozent-Pauschalbereinigung der Kollektivvergütungen einführte. Leider firmierte diese unter der irreführenden Bezeichnung „Anschubfinanzierung“ und stützte damit den Mythos, dass es vor allem an fehlendem Geld liege, wenn sektorenübergreifende Versorgungsinnovationen nicht zustande kämen. Diese Sicht hat auch beim 2016 eingeführten Innovationsfonds Pate gestanden, geht aber am Kern des Problems vorbei.

In anderen Wirtschaftsbereichen ist es üblicherweise der Wettbewerb, der für ständiges Innovationsstreben der Anbieter von Gütern und Diensten sorgt. Sie wollen damit in der Regel ihre Marktposition behaupten oder gar ausbauen – durch die Schaffung neuer Bedürfnisse oder auf Kosten ihrer Konkurrenz. Doch so etwas ist in der GKV-„Gesundheitswirtschaft“ nicht vorgesehen. In seiner Marktposition gefährdet wird hier niemand – im Gegenteil: Die Kollektivregelungen sind meist am gesicherten Auskommen der qualitativ und wirtschaftlich rückständigsten Leistungserbringer orientiert. Kein Wunder, dass Innovationen im Interesse von Patientinnen und Patienten in einem solchen System nur möglich sind, wenn zusätzliches Geld in Aussicht gestellt wird. Das ist auch die Logik des Innovationsfonds und seiner Perspektive des dauerhaften Bestands erfolgreich erprobter Innovationen nach dem Ende der Förderung. Allzu hohe Erwartungen versucht Prof. Josef Hecken, Chef des G-BA und des Innovationsausschusses, bereits frühzeitig zu dämpfen. Anfang November 2017 wurde er in der „Ärzte Zeitung“ mit der Aussage zitiert, dass ein Drittel der geförderten Projekte dauerhaft in die Versorgung gelangen müsse, damit der Innovationsfonds als wirksames Förderinstrument gelten könne. Jetzt sprach er auf der Veranstaltung des G-BA von etwa 25 bis 30 Prozent der geförderten neuen Versorgungsformen, die es in die Regelversorgung schaffen könnten – was auch immer das konkret heißt, denn an einem neuen Ordnungsrahmen für die sektorenübergreifende Versorgung soll sich ja demnächst erst eine eigens dafür gebildete Bund-Länder-Arbeitsgruppe versuchen. Mal abwarten, wie viel am Ende tatsächlich übrig bleibt.

Was müsste denn geschehen? Prof. Wille sprach dem Innovationsfonds – wenn auch nur befristet – eine durchaus sinnvolle Ergänzungsrolle neben kollektiv- und selektivvertraglicher Versorgungssteuerung zu. Etwa dort, wo Wettbewerb nicht funktionieren kann, wie in dünn besiedelten Regionen oder bei seltenen Erkrankungen. Ansonsten aber hielt er ein Plädoyer für Selektivverträge. Ihr bisheriger Erfolg sei deshalb überschaubar geblieben, weil der Ordnungsrahmen noch immer nicht funktionsgerecht ausgestaltet sei. So sei zum Beispiel die Pflicht zum Nachweis der Wirtschaftlichkeit in einem Wettbewerbssystem überflüssig. Da hat Prof. Wille völlig recht: Innovationen brauchen Wettbewerb, auch im Hinblick auf Impulse zur Weiterentwicklung der Kollektivverträge. Zum Vertragswettbewerb mit Selektivverträgen werden aber nicht nur Krankenkassen benötigt – ggf. unterstützt durch ein wettbewerbskompatibles F&E-Budget –, sondern vor allem auch innovations- und investitionsbereite Leistungserbringer als Vertragspartner. Diese müssten allerdings die Aussicht haben, dass sich ihr Engagement im Erfolgsfall auch finanziell lohnt, und das setzt einen gezielten Rückbau bei den Kollektivstrukturen voraus. Natürlich werden DKG und KBV so etwas zu verhindern suchen. Aber sind sie nicht letztlich maßgeblich dafür verantwortlich, dass Versorgungsfortschritte – wenn überhaupt –, nur äußerst mühselig (und dann zumeist teuer) zu haben sind? Ihre Beteiligung an der Bestimmung förderfähiger Versorgungsinnovationen ist ein schwerer Konstruktionsfehler des Innovationsfonds. Denn disruptive Strukturinnovationen jenseits tradierter Sektorengrenzen können so kaum entstehen, sondern bestenfalls etwas mehr Kommunikation und Kooperation von Leistungserbringern, die aber in ihrer sektoralen Verfasstheit bestehen bleiben.

Für das schon erwähnte Heft 9-10/1999 von „Arbeit und Sozialpolitik“ hatte auch der Autor dieses Kommentars einen Beitrag verfasst, der die Überschrift trug: „Ein Schritt vor, ein Schritt zurück. Widersprüchliche Regelungen zur Weiterentwicklung der wettbewerblichen Orientierung der GKV“. Darin stehen auch folgende zwei Sätze: „Die Erkenntnis, dass maßgebliche Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsdefizite im deutschen System der Gesundheitsversorgung ihre Ursachen in der starren Abschottung der einzelnen Versorgungssektoren haben (…), ist bekanntlich alles andere als neu; in der Vergangenheit hat es folglich auch immer wieder Versuche des Gesetzgebers gegeben, das Abschottungs-Problem zu lösen. Erkennbar gelungen ist dies jedoch nie, und zwar vor allem deshalb, weil es niemals um die wirkliche Überwindung der voneinander abgeschotteten Sektoren ging, sondern immer nur (…) um partikulare Brückenschläge zwischen den in ihren Grundfesten weiterhin abgeschotteten, weil grundlegend unterschiedlichen Organisations- und Finanzierungsregularien folgenden Versorgungssektoren.“ Dem ist fast 20 Jahre später eigentlich nichts hinzuzufügen. Zumindest im Hinblick auf sektorenübergreifende Versorgungsformen wird deshalb trotz Innovationsfonds vermutlich auch weiterhin gelten: Wie schnell ist nichts passiert!