Über die Neuordnung der Notfallversorgung in der Krankenhauslandschaft

Maximilian Gerade

Bundesminister kennen bekanntlich kein Plagiatsverbot, was das geistige Eigentum ihrer Mitarbeiter angeht. Deshalb ist es auch nicht klar zuzuordnen, wer aus dem ehemaligen „kreativen Dreieck“ (Ministerin Ulla Schmidt, Abteilungsleiter Franz Knieps, Abteilungsleiter Ulrich Tilly) die Weisheit geboren hatte, dass Veränderungen im Gesundheitswesen am besten durch die Implementation eines „svirus“ erzielt werden können – also Maßnahmen, die anfangs ganz harmlos daherkommen und die gewünschte Wirkung von innen erfüllen. So geschehen, um das Ziel einer bundesweiten Reduzierung der Zahl der Krankenkassen zu erreichen, indem man minimale und nicht zu kritisierende kleine Vorgaben, wie die Deckelung der Kassen-Verwaltungsausgaben, persönliche Haftung der Kassenvorstände für ihr Haushaltsgebaren und weitere Details zu Kostendisziplinen der Krankenkassen einsetzte. Mit Erfolg. Der auch dadurch ausgelöste kasseninterne ökonomische Druck stieg so sehr an, dass die ehemals 1800 Krankenkassen heute auf derzeit 110 reduziert worden sind – mit abnehmender Tendenz.

Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft, aber wie?

Solche viralen Attacken können auch an anderer Stelle wirksam werden, z.B. bei der Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft. Ebenso, wie bei der ehemals hohen Zahl von Krankenkassen, ist man sich hier einig, dass es zu viele Krankenhäuser in Deutschland gibt, insbesondere zu viele kleine.

Die Landschaft aber einfach planerisch neu zu strukturieren bzw. zu bereinigen, ist realistisch und faktisch aufgrund der privatrechtlich strukturierten Trägerstruktur nicht möglich. Das käme Enteignungen gleich. Kein Land wird sich als Krankenhausplanungsbehörde gegen den Willen der Träger einer solchen juristischen Unsicherheit aussetzen. Vielmehr versuchen die Länder über den Weg des sanften Drucks, z.B. durch Fusionen, mit ökonomischen Argumenten oder mit Abwicklungs-Mitteln des Strukturfonds solche Veränderungen anzuschieben. Dieser Weg ist schwierig, gelingt nur im Einzelfall und war in der Vergangenheit zu selten gangbar.

Im Ergebnis hat sich die Zahl der Krankenhäuser zwischen den Jahren 2000 bis 2016 nur um rund zehn Prozent reduziert, wobei ein Großteil dabei innerhalb Fusionen de facto weiterbetrieben wurden.

Was hat das alles mit Viren zu tun? Viren setzen bekanntlich an sensiblen und relevanten Punkten des Systems an und dies wäre bei den Krankenhäusern die Notfallversorgung. Das ist inzwischen das ökonomische Rückgrat der Häuser, die über diesen Weg 50 Prozent ihrer Fälle generieren. Fälle sind bekanntlich die Währung im DRG-System. Von den 2000 Krankenhäusern nehmen 1300 bis 1400 Häuser – je nach Definition – an der Notfallversorgung teil (zur Erläuterung: von den insgesamt 2000 Häusern in Deutschland sind zurzeit rund 1600 Plankrankenhäuser, von denen die genannte Zahl (1300 bis 1400) an der Notfallversorgung mitwirken. Die restlichen 400 Häuser sind Privatkrankenhäuser, wo die Patienten in der Regel auf Kosten der PKV oder eigener Rechnung behandelt werden.

Zwar klagen die betroffenen Häuser über die hohe Belastung in ihren Notfallaufnahmen und über die schlechten Abrechnungsmöglichkeiten, aber wehe eine Notfallambulanz würde geschlossen: Die Krankenhäuser würden das aus purer Selbsterhaltung abzuwenden versuchen. Das oft zitierte Beispiel, dass in einer deutschen Notfallaufnahme die peripheren Stationen grün leuchten, wenn sie voll sind und rot, wenn sie noch nicht belegbar sind, ist ein gutes Abbild dieser Fall-Sucht.

Virus gestufte Notfallversorgung …

Die erste Virusattacke auf die Krankenhausstruktur ging vom Krankenhausstrukturgesetz im Jahre 2016 aus – die Aufforderung an den G-BA, eine Stufung der Notfallversorgung zu entwickeln. Je nach technischer und personeller Voraussetzung sollte die Breite der möglichen Notfallversorgung definiert und mit entsprechenden Zuschlägen vergütet werden – zu Lasten der Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung partizipieren. Eine höchst umstrittene Aufgabe des G-BA, die auch in der vorgegebenen Zeit nicht umgesetzt werden konnte und bis zum Schluss dissent beraten wird. Die Kassen- und die Patientenverbände wünschen sich strenge Maßnahmen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) will am liebsten gar keine Stufung. Beide Seiten haben ihr ganzes Arsenal an Tricks bei der Verhandlungsführung aufgefahren: Gutachten und Gegengutachten, öffentliche Bekundungen über den Untergang des Abendlandes, Politiker einspannen, den Gesetzgeber mit Worst-case-Szenarien unter Druck zu setzen, um den Wahnsinn zu stoppen, auf Landesebene und kommunaler Ebene einwirken und vieles mehr. Am 19. April soll es im Plenum des GBA nun zum Schwur kommen, nachdem mehrere Alpha-Tiere des Gesundheitswesens sich noch mit einigen Verbalinjurien öffentlich positioniert haben.

Warum ist das für die DKG so schlimm? Die Absicht, ausschließlich Notfallkrankenhäuser in Deutschland vorzuhalten, die die notwendigen diagnostischen und personellen Voraussetzungen haben, ist doch kaum zu kritisieren. Der Seiteneffekt auf die ökonomische Basis der unberücksichtigten Häuser wird allerdings gravierend sein. Durch die Stufung wird kein Patient weniger in die Notfallambulanz gehen. Profitieren werden die Häuser mit anerkannter Stufung. Die Folgen für die anderen Krankenhäuser werden allerdings nicht ohne sein. Nach vagen Schätzungen könnten bis zu 300 bisherige Notfallkrankenhäuser die Bedingungen wahrscheinlich nicht erfüllen und herausfallen.

… repliziert durch Interdisziplinäre Notfallzentren

Kaum hat der Organismus der Krankenhauslandschaft diese Attacke erkannt, ist absehbar, dass sich das Virus in Kürze erneut ungehindert replizieren könnte: diesmal durch die geplante Implementation von INZ’s. Geboren wurde diese Abkürzung, die für „Interdisziplinäre Notfallzentren“ steht, vom Sachverständigenrat im Herbst 2017 und bedeutet, dass es eine gemeinsame Anlaufstelle für alle (vertragsärztlich und stationär zu versorgenden) Patienten am Krankenhaus gibt. Diese werden je nach Krankheitsschwere in die vertragsärztliche oder stationäre Behandlung gebahnt.

Diese INZ’s werden nicht an jedem Krankenhaus mit Notaufnahme eingerichtet werden (können), schon deshalb, weil dies das vertragsärztliche System überfordern würde. Wenn man eine aus Dänemark importierte Maßzahl nutzen würde, bräuchte man ca. ein INZ / pro 250 000 Einwohner. Diese Relation zugrunde gelegt würden 320 Krankenhäuser diesen Mercedes der Notfallversorgung bekommen, also in etwas jedes vierte der ab 2018 noch zugelassenen Notfallkrankenhäuser.

Die Krankenhäuser mit INZ werden keine Probleme haben, ihre Fälle zu generieren, im Gegenteil: Sie würden noch mehr erhalten. Aber der Rest? Die Regierungsparteien haben das Sachverständigenmodell der INZ’s durch die Aufnahme in den Koalitionsvertrag geadelt – es ist also ein Versprechen der Politik, dass auch die zweite Stufe der Neuordnung der Notfallversorgung zünden soll. Auch hier gibt es fachlich wenig dagegen zu sagen, zumal die Krankenhäuser in der Vergangenheit bereits beredt geklagt haben, dass zu viele Patienten ihre Ambulanzen verstopfen, die eigentlich in die vertragsärztliche Behandlung gehören.

Spannend wird noch die Frage, wer darüber entscheiden soll, an welchem Haus ein INZ etabliert werden soll. Der Sachverständigenrat hatte die Planungsbehörden der Länder als eine Option vorgeschlagen. Dies macht Sinn, zumal einige Länder die Notfallversorgung bereits in ihrem Krankenhausplan ausweisen. Alternativ die Standortentscheidung der Selbstverwaltung, also dem Aushandlungsprozess zwischen Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen zu überlassen, wird zu keiner Einigung führen können. Zu hoch ist der Druck der „Verliererkrankenhäuser“ auf ihre Krankenhausgesellschaften, dies zu verhindern. Natürlich ist den nicht berücksichtigten Krankenhäusern bewusst, was auf dem Spiel steht: ihr ökonomisches Überleben. Dabei reden wir nicht über bedarfsnotwendige Krankenhäuser in der Fläche, die eine gute Chance für ein INZ haben, sondern über Klein-Krankenhäuser in Ballungsgebieten, deren Notwendigkeit planerisch eh schon wackelig ist.

Bewusst oder Spontanmutation?

Man muss nicht Prophet sein, wenn man sich die Auswirkungen ausmalen will: Das Virus „Neuordnung der Notfallversorgung“ kann also letztendlich zu mehr Veränderungen in der Krankenhauslandschaft führen, als über die üblichen sonstigen Wege je erreicht werden kann.

Des Chronisten Höflichkeit verbietet es zu spekulieren, ob dieser Virus bewusst angesetzt wurde oder eher eine Spontanmutation darstellt. Man kann gespannt sein, ob antivirale Therapien entwickelt, eingesetzt oder wirksam werden. Bekanntlich ist das bei Viren nicht so einfach.