Die Bewertung der Ampel-Pläne für die Gesundheitspolitik aus Sicht der AOK

Dr. Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes

Der neue Gesundheitsminister Karl Lauterbach ist wirklich nicht zu beneiden: Die Bewältigung der Omikron-Welle steht aktuell im Mittelpunkt seines Handelns und bestimmt den gesundheitspolitischen Start der Ampel-Koalition. Es gilt, die akute Überlastung unseres Gesundheitssystems zu vermeiden, aber auch rechtzeitig Vorsorge zu treffen für die nächsten Infektionswellen. Als wäre diese Aufgabe nicht Herausforderung genug, bauen sich – von den aktuellen Ereignissen und Effekten der Pandemie weitgehend überdeckt – dramatische Finanzierungsprobleme in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung auf.

Die teuren Gesetze aus der Amtszeit von Jens Spahn haben die Kosten drastisch steigen lassen. Die Finanzlöcher konnten 2020 und 2021 nur durch kurzfristig beschlossene Steuerzuschüsse und das Abschmelzen der finanziellen Reserven von Kranken- und Pflegekassen gestopft werden.

Nachhaltige Finanzierungslösungen wichtiger denn je

Für das Jahr 2023 zeichnet sich nach Expertenschätzungen bereits ein Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung in ähnlicher Höhe ab. Dieses Defizit wird bis zum Ende der Wahlperiode weiter ansteigen, wenn die Politik nicht gegensteuert. In diesem Fall würde sich der zusätzliche Beitrag zur Krankenversicherung von aktuell 1,3 Prozent auf rund drei Prozent erhöhen. Auch in der Pflegeversicherung reichen die Einnahmen nicht, um die Ausgaben zu decken. So mussten schon 2021 die Finanzreserve des Ausgleichsfonds abgeschmolzen und zusätzlich noch Rücklagen der Pflegekassen in den Ausgleichsfonds verschoben werden, um den Finanzausgleich durchführen zu können.

Eine der vordringlichsten Aufgaben der Ampel im Bereich der Gesundheitspolitik ist es daher, nachhaltige Finanzierungslösungen für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung auf den Weg zu bringen. In ihrem Koalitionsvertrag haben SPD, FDP und Grüne signalisiert, dass sie diese heikle Aufgabe angehen wollen. Die Vorhaben, die hier skizziert sind, gehen in die richtige Richtung –, aber sie reichen noch nicht aus oder sind noch zu unkonkret.

Das betrifft vor allem die Ankündigung, „höhere Beiträge“ für Empfängerinnen und Empfänger des Arbeitslosengeldes II finanzieren zu wollen. Diese Aussage muss schnell konkretisiert werden – und zwar in Richtung kostendeckender Beiträge. Bei der AOK sind rund zwei Drittel aller ALG-II-Empfänger versichert. Daher ist es uns besonders wichtig, dass diese vulnerable Versichertengruppe, die nicht zuletzt aufgrund ihrer schwierigen Lebenslagen besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt ist, deutlich mehr Aufmerksamkeit bekommt. Die Ausgaben der GKV für ALG-II-Beziehende liegen etwa ein Drittel über den durchschnittlichen Leistungsausgaben der Versicherten gleichen Alters. Der Bund zahlt der GKV aktuell aber nur eine Pauschale, die diese Mehrkosten bei weitem nicht deckt. Diese Finanzierungslücke hat ein Volumen von rund 10 Milliarden Euro und muss dringend durch eine sachgemäße Beitragsbemessung geschlossen werden.

Klare Trennung der Finanzierungsverantwortung von Staat und GKV

Grundsätzlich sollte klar sein, dass kurzfristig gewährte Bundeszuschüsse „nach Kassenlage“ die grundsätzlichen Finanzierungsprobleme der GKV nicht lösen können. Stattdessen brauchen wir einen verlässlichen Bundesbeitrag für versicherungsfremde Leistungen auf Basis eindeutig definierter Kriterien – und eine klare Trennung der Finanzierungsverantwortung von Staat und GKV. Denn das ungesteuerte Anwachsen staatlicher Finanzierungsanteile birgt die Gefahr eines schleichenden Übergangs hin zu einer steuerfinanzierten Krankenversicherung. Diese Entwicklung sehen wir kritisch, denn nach unserer Überzeugung sind selbstverwaltete Sozialversicherungen deutlich leistungsfähiger und effizienter als ein staatlich gesteuertes System.

Auch die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen müssen wieder stärker in den Blick genommen werden als in der letzten Legislaturperiode. Angesichts der sich immer höher auftürmenden Defizite ist es höchste Zeit, die Stabilität des Beitragssatzes wieder stärker in den Blick zu nehmen und zu einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik zurückzukehren. Es sollte der Grundsatz gelten: Was mehr kostet, muss auch einen Mehrnutzen für die Versicherten und Patienten bringen. Karl Lauterbach ist gefordert, die langfristigen Finanzwirkungen von Gesetzen seriöser zu planen als sein Vorgänger und bei den Kosten schleunigst auf die Bremse zu treten.

Der Koalitionsvertrag zeigt hier zwar den richtigen Weg auf, bleibt aber bei den angekündigten Maßnahmen noch zu zaghaft – vor allem im Arzneimittelbereich. Die angekündigten Preisverhandlungen schon nach sieben Monaten bringen laut Berechnungen des GKV-Spitzenverbandes nur ein Sparvolumen von rund 110 Millionen Euro. Das ist nicht die erforderliche Entlastung.

Wir haben konkrete Vorschläge gemacht, wo man ansetzen könnte, um den Finanzdruck schnell und gezielt zu senken. Hierzu zählen die Absenkung der Mehrwertsteuer für alle steuerpflichtigen GKV-Leistungsbereiche auf sieben Prozent. Allein diese Maßnahme würde nach unseren Berechnungen Einsparungen in Höhe von 5,2 Milliarden Euro bringen. Durch die Anhebung des Herstellerrabatts für patentgeschützte Arzneimittel könnten noch einmal 1,7 Milliarden Euro Einsparpotenzial gehoben werden. Weitere effektive Maßnahmen wären aus unserer Sicht die Abschaffung der limitierenden Prüfquote auf Krankenhausrechnungen (Einsparvolumen: etwa 1,8 Milliarden Euro), die Schließung der Investitionslücke in der stationären Versorgung durch Bund und Länder und die parallele Absenkung der Betriebsmittelfinanzierung durch die GKV (2 Milliarden Euro) sowie die Beendigung der Doppelfinanzierung von DRGs und Pflegebudgets (800 Millionen Euro).

Vorschlag: Nullrunde bei der vertragsärztlichen Gesamtvergütung

Auch die Rücknahme der extrabudgetären Vergütung von Vertragsärzten für Neupatienten (385 Millionen Euro) und eine Nullrunde bei der vertragsärztlichen Gesamtvergütung (600 Millionen Euro) wären aus unserer Sicht sinnvoll. Denn der Anteil der budgetierten Leistungen ist in den letzten Jahren kontinuierlich gesunken. Die Budgetgrenze in der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung wird jährlich weiterentwickelt, die Auszahlungsquoten steigen immer weiter. Die GKV finanziert die ambulante Versorgung also sehr gut und auskömmlich, ohne dass wir echte Leistungsverbesserungen für die Versicherten sehen. Die großen strukturellen Herausforderungen in der Sicherstellung der ambulanten Versorgung lassen sich aus unserer Sicht nicht durch weitere Vergütungserhöhungen lösen. Wenn wir die ambulante ärztliche Versorgung auch in der Fläche erhalten wollen, ist Geld nicht das zentrale Thema. Vielmehr geht es um Arbeitsteilung, um Arbeit in multiprofessionellen Teams oder um eine gute Work-Life-Balance für junge Ärztinnen und Ärzte. Die vorgesehene Entbudgetierung bei den Hausärzten ist daher kein Weg, der zum Ziel führt.

Alles in allem könnte man mit den genannten Maßnahmen die Kosten in der GKV um bis zu zwölf Milliarden Euro senken. Zusammen mit den Mehreinnahmen aus den Beiträgen für ALGII-Beziehende wäre eine Stabilisierung des Zusatzbeitrages über das Jahr 2023 hinaus möglich.

Auch bei der Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung gibt es dringenden Handlungsbedarf, denn hier hat sich die Lage zuletzt deutlich zugespitzt: Allein in diesem Jahr werden die Ausgaben für die Pflegeversicherung mindestens drei Milliarden Euro höher sein als die Einnahmen. Hier muss noch im ersten Halbjahr eine Lösung gefunden werden, um den Finanzausgleich weiter durchführen zu können. Wir begrüßen die Pläne der Ampel, die bislang von der Pflegeversicherung übernommenen versicherungsfremden Leistungen wie die Sozialversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige oder die pandemiebedingten Zusatzkosten künftig vollständig aus Steuermitteln zu bezahlen.  Zusätzlich soll die GKV die Kosten für die Behandlungspflege in der stationären Pflege künftig vollständig übernehmen. Unklar ist noch, was die „Herausnahme der Ausbildungskosten“ aus den Eigenbeteiligungen der Pflegebedürftigen bedeutet. Ist damit eine vollständige staatliche Finanzierung dieser Ausbildungskosten gemeint? Das wäre ordnungspolitisch sinnvoll. Klarer ist die Ankündigung der Ampel, dass man die Option zur Anhebung des Beitrages zur Pflegeversicherung „moderat“ nutzen will.

Faire Rahmenbedingungen für Wettbewerb zwischen den Kassen

Neben stabilen Finanzen in der sozialen Pflegeversicherung und in der GKV besteht eine weitere Herausforderung für die Ampel-Koalition darin, endlich faire Rahmenbedingungen für den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zu schaffen. Ein zielgenauer morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich ist die wichtigste Voraussetzung für diese fairen Rahmenbedingungen. Um Anreize zur Risikoselektion endlich vollständig auszuschließen, muss der Morbi-RSA weiterentwickelt werden. Wir fordern, dass durch die Aufnahme geeigneter Parameter auf Versichertenebene ein wirksamer Schutzschirm für vulnerable Versichertengruppen in der GKV gespannt wird. Es geht darum, die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA insbesondere für diese Versichertengruppen zu erhöhen und die Manipulationsresistenz zu gewährleisten. Die Ampel-Koalition ist gefordert, den Wissenschaftlichen Beirat beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) schnellstmöglich mit der Weiterentwicklung des Morbi-RSA zu beauftragen. Darüber hinaus besteht Korrekturbedarf am eingeführten Regionalausgleich, der nicht zielkonform ist, negative Wirtschaftlichkeitsanreize insbesondere zulasten der ländlichen Regionen setzt und auch nach Ausschluss angebotsseitiger Merkmale bestehende Strukturen der Über-, Unter- und Fehlversorgung zementiert.

Kurzfristige Lösungen für die dringenden Finanzierungsprobleme sind – auch im Hinblick auf die anstehende Haushaltsklausur – sicherlich die dringlichsten Aufgaben der Ampel-Koalition. Daneben geht es aber natürlich auch darum, durch nachhaltige Strukturreformen auch mittel- und langfristig ein leistungsfähiges und bezahlbares Gesundheitswesen zu gewährleisten. Viele hochgradig konfliktträchtige Reformen im Gesundheitsbereich, die die Vorgängerregierungen liegen gelassen haben, hat die Ampel in ihrem Koalitionsvertrag eindeutig adressiert. Dazu gehören die Reform der Notfallversorgung, der qualitätsorientierte Umbau der Krankenhauslandschaft, die Überführung der sektorspezifischen Planung von ärztlicher Versorgung und Klinik hin zu einer gemeinsamen Versorgungsplanung und die Stärkung der interprofessionellen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Bei aller Kritik im Detail lässt sich konstatieren: Die Ampel hat die wichtigsten Reformaufgaben zumindest angenommen. Für die Umsetzung braucht es angesichts der immensen Herausforderungen in der Gesundheitspolitik einen klaren ordnungspolitischen Kompass – und eine Politik, die sich nicht an Umfragen und Stimmungen orientiert. Aus meiner Sicht ist es ein großer Vorteil, dass mit Karl Lauterbach jetzt ein ausgewiesener Gesundheitsexperte an der Spitze des Ministeriums steht, der das deutsche Gesundheitswesen und dessen „Baustellen“ besser kennt als viele andere und sich wie kaum ein anderer an Sachargumenten orientiert und seine Positionen nachhaltig vertritt. Dies wird ihm helfen, die anstehenden Strukturreformen beherzt anzugehen und gegen Widerstände durchzusetzen.