Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK)

Die Bedeutung von Daten hat durch die Digitalisierung im Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren zugenommen. Sie können bei der Therapieauswahl helfen, Versorgung beschleunigen, Versorgung individueller machen und auch in der Forschung einen Beitrag zur Verbesserung des Gesundheitswesens leisten. Abrechnungsdaten der vertragsärztlichen Versorgung kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Sie sind aussagekräftig, wenn es um die Beurteilung des Leistungsgeschehens – zum Beispiel in Bezug auf Abrechnungsvolumina, Finanzprognosen, die Unterstützung bei Kundenanliegen oder Versorgungsforschung – geht.

Allerdings liegen den Krankenkassen aussagekräftige Abrechnungsdaten der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte heute erst sechs Monate nach Quartalsende vor. Es können also bis zu neun Monate zwischen erbrachter Leistung und Dokumentation bei der Krankenkasse vergehen. Bei der Festsetzung der sechs Monate waren Papierabrechnungen durch die Ärztinnen und Ärzte noch üblich. Der daraus resultierende Aufwand der Aufbereitung war sehr hoch. Aufgrund fortgeschrittener Digitalisierung und technischer Programmlösungen für die Abrechnung durch Ärztinnen und Ärzte und in den KVen ist dieser Aufbereitungsaufwand inzwischen deutlich geringer.

Geplante Änderungen im GVWG werden begrüßt

Im Hinblick auf die mit der Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) denkbaren Vorteile für die Patientinnen und Patienten gleichermaßen, wie für die Versorger hat die Diskussion um eine schnellere Verfügbarkeit dieser Daten neue Dynamik erhalten. Schließlich ist es nicht nachvollziehbar, warum Abrechnungsdaten, die im konkreten Versorgungsfall beiden helfen, erst mit dem beschriebenen zeitlichen Verzug in der ePA zur Verfügung stehen. Auch die Corona-Pandemie hat gezeigt, wie wichtig die schnelle Verfügbarkeit von Abrechnungsdaten der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sein kann, wenn es um eine kurzfristige Analyse der Versorgung geht.

Der Zeitraum, in dem Unklarheit über die tatsächliche Situation herrscht, ist in einer immer digitaleren Welt nicht mehr zeitgemäß und muss verkürzt werden. Ich begrüße es deshalb außerordentlich, dass der Gesetzgeber in der Debatte um das geplante Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) eine schnellere Übermittlung der Abrechnungsdaten zwischen den Praxen und den Krankenkassen diskutiert. Diese Diskussion ist absolut überfällig. Gleichzeitig stellt sich die Frage, wie wir das Ziel der schnelleren Datenübermittlung umsetzen können. Drei Wege sind geeignet, um die im Bundesmantelvertrag Ärzte geregelten Lieferfristen zu verkürzen.

Drei Wege zur Umsetzung einer schnelleren Datenübermittlung

Wie im Krankenhausbereich können Leistungsdaten auch taggleich fließen, wenn eine Einzelleistungsvergütung ohne nachträgliche Anpassungen oder Honorarverteilungen erfolgt. Dies würde zwar eine komplette Neugestaltung des Vergütungssystems bedeuten. Für heute bereits existierende Einzelleistungen wäre ein solches System allerdings auch schon denkbar und anwendbar. Die Ärztinnen und Ärzte müssten taggleich an die KVen melden und diese die Informationen nach (automatisierter Erst-) Prüfung weiterleiten. Die entsprechenden Daten wären theoretisch innerhalb weniger Tage verfügbar. Dadurch könnte der Idealzustand im Hinblick auf die Verfügbarkeit der Abrechnungsdaten erreicht werden.

Denkbar wäre aber auch eine Verkürzung der Lieferfristen auf drei Monate, da die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte heute bereits spätestens drei Monate nach Quartalsende ihre Endabrechnung erhalten. Um eine Verzögerung der Umsetzung der neuen Lieferfrist durch eine freivertragliche Anpassung auszuschließen, wäre eine gesetzliche Vorgabe notwendig.

Alternativ könnten die KVen die seitens der Ärztinnen und Ärzte eingereichten Leistungsdaten zunächst direkt an die Krankenkassen weiterleiten. Auch wenn der Datensatz dann noch unbearbeitet wäre und keine Vergütungsinformationen enthalten würde, wäre ein zeitnaher Überblick über das Leistungsgeschehen möglich. Im Zuge eines späteren Abrechnungslaufes könnten die Leistungsdaten dann korrigiert und um Rechnungsbeträge vervollständigt werden.

Setzt man die Übermittlungsfrist auf beispielsweise vier Wochen nach Quartalsende, könnten die KVen sogar noch eine erste Aufbereitung der Daten durchführen und bereits Ergänzungen der von ihr zuzusetzenden Abrechnungsziffern einfließen lassen.

Fazit

Eine frühere Lieferung der Abrechnungsdaten der Vertragsärztinnen und -ärzte wäre für alle Beteiligten mit vielfältigen Vorteilen verbunden:

• Krankenkassen erhalten frühzeitig einen Überblick über Ausgaben und Entwicklungen des vertragsärztlichen Bereiches. Dadurch entstehen mehr Planungssicherheit und Handlungsspielraum zur Überprüfung und gegebenenfalls Steuerung des Leistungsgeschehens.
• Versicherte können von ihrer Krankenkassen zukünftig individualisierte Versorgungsangebote erhalten und sich in ihrer elektronischen Patientenakte einen aktuellen Überblick über ihren Gesundheitszustand verschaffen.
• Der Gesetzgeber kann wesentlich frühzeitiger auf Basis valider Informationen Versorgungssituationen analysieren und Entscheidungen treffen.
• Für Ärztinnen und Ärzte nimmt die Bürokratie ab, da bei früherer Datenverfügbarkeit zusätzliche Kassenanfragen für eine Reihe von Versorgungsthemen entfallen könnten.

Um die Vorteile zu realisieren, sollten die heutigen Lieferfristen im Idealfall durch taggleiche oder zumindest zeitnahe Übermittlung abgelöst werden. Dafür sind Änderungen des Vergütungssystems erforderlich, da weder der Einheitliche Bewertungsmaßstab noch die Vergütungsregeln zwischen KVen und Krankenkassen heute dafür geeignet sind. Allerdings kann bereits im bestehenden System eine Verkürzung der Abläufe auf maximal drei Monate problemlos umgesetzt werden.

Zu bevorzugen wäre allerdings der Vorschlag, der zunächst eine grob durch die KVen geprüfte und konsolidierte Erstlieferung maximal vier Wochen nach Quartalsende vorsieht. Für die notwendige Korrektur und Ergänzung zu einem späteren Abrechnungslauf sind allerdings gesetzliche Regelungen notwendig, da mehrere KVen diese Daten heute nicht liefern und somit unzureichende oder fehlerhafte Abrechnungsdaten entstehen würden.

Zur ausführlichen Information finden Sie hier das Positionspapier der Techniker Krankenkasse.