Die Rolle privater Investoren im Gesundheitssystem

Prof. Dr. rer. pol. h.c. Herbert Rebscher, Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung (IGVresearch)

Die gegenwärtige Diskussion über investorengeführte MVZ und generell über „Private Equity“ im Gesundheitssystem verkennt, dass schon heute in den Sektoren des Gesundheitssystems überwiegend privat finanzierte Angebotsstrukturen und private Anbieter dominieren. Es geht darum, wie die Wertschöpfung des Systems auf die Versorgung der Patienten und die Qualität der Angebote konzentriert werden kann. Eine Unterscheidung in „gutes Geld“ und „schlechtes Geld“ trägt dazu nicht viel bei. Kluge Regulierung und Fokussierung auf Versorgungsprozesse und Ergebnisse sind die Mittel der Wahl – Public Value bleibt das Ziel.

Wir erleben gerade eine politisch zugespitzte Debatte um sogenannte „investorengeführte MVZ“, also Versorgungseinrichtungen in wirtschaftlicher Abhängigkeit von Investoren. Wie so oft, wenn etablierte Angebotsstrukturen unter ökonomischen Druck geraten, wird der öffentliche Diskurs sehr schnell interessengeleitet, oft verengt und insgesamt wenig differenziert. Das verstellt den generellen Blick auf die Entwicklung von wertschöpfenden Geschäftsmodellen, die zukunftsfähig, bedarfsgerecht und effizient sind.

„Ent-Ökonomisierung“ ein törichter Ansatz

Alle Wirtschaftsbereiche sind mit knappen Ressourcen konfrontiert. Der Umgang damit ist der Kern des ökonomischen Denkens und Handelns. Dies erfordert ein effizientes Wirtschaften und zwingt die in diesem Bereich tätigen (Sozial-) Unternehmungen dazu, tragfähige und umsetzbare Geschäftsmodelle zu entwickeln. Dazu bedarf es differenzierter ökonomischer Instrumente. Das Gerede von einer notwendigen „Ent-Ökonomisierung“ ist auch in diesem Zusammenhang töricht. Aber: Zugleich sehen sich alle Akteure mit einer besonderen sozialen Verantwortung konfrontiert. Diese jedoch lediglich als Limitation für die Geschäftsmodelle zu verstehen, würde zu kurz greifen. Es gilt, ihren Wert und ihren (individuellen und gesellschaftlichen) Nutzen sowie ihre konkreten Ausprägungen in der praktischen Umsetzung von Geschäftsmodellen zu ergründen. Differenzierung ist also angesagt.

Im weiteren Sinne ließe sich die Frage nach Geschäftsmodellen mit der Auseinandersetzung um ein Wertverständnis durch spezifische Geschäftsmodelle abgrenzen. Somit ist gerade der Gesundheits- und Sozialmarkt interessant, wo akteursbezogenes Eigeninteresse, sozialunterstützte Nutzerbedarfe und regulierte Nachfrage mit übergeordneten gesellschaftspolitischen Zielen konfligieren mögen. Also: Eine „Ent-Kommerzialisierung“ ist dort geboten, wo diese Zielsetzung gefährdet wird.

Geschäftsmodelle und Gesellschaftsstrukturen sind strategische Entscheidungen. Es sind in der Regel auch sehr langfristige Entscheidungen. Die Wahl konkreter Geschäftsmodelle von Unternehmen folgt vielfältigen Anreizen und Zielen. Bei der rechtlichen Gestaltung der Organisation spielen Fragen der Eigentumsrechte, der Finanzierung, der steuerrechtlichen Konsequenzen, der Entscheidungsfähigkeit, der Haftung und der Flexibilität eine wichtige Rolle. Für die Prozessorganisation sind dies Fragen der Kundennähe, der Servicequalität, der Länge der Wertschöpfungskette, der Logistik, der Lieferketten und ähnliches. Die vorhandene technische, insbesondere die informationstechnische und die digitale Infrastruktur determinieren die Entscheidungen zunehmend.

Entscheidungen der beteiligten Gesellschafter zur Aufbau- und Ablauforganisation von Unternehmen benötigen Vertrauen in die Stabilität der Rahmenbedingungen mindestens im Investitionszyklus, besser weit darüber hinaus. Geschäftsmodelle folgen „langen Linien“, Pfadabhängigkeiten und der strukturellen und kulturellen Verfasstheit der Märkte. Dies gilt auf allen dauerhaft wertschöpfenden Märkten, besonders auch auf den verschiedenen Märkten eines Gesundheitssystems.

Gemeinsam ist allen Märkten des Gesundheitssystems, dass die Historie von einem „sorgenden Motiv“ geprägt war und weiterhin ist. Sichtbar wird dies immer dann, wenn vermeintliche Fehlentwicklungen festgestellt werden, die sehr schnell zu einer „politischen Lösung“ geführt werden. Es besteht in einem solchen Umfeld wenig Vertrauen in marktliche Anpassungsprozesse, in rein wettbewerbliche oder ganz generell in ökonomische Mechanismen. Marktbereinigungen, Fusionen, Schließungen, regionale Verfügbarkeiten und alternative Distributionsformen, auch die berufs- und standesrechtlichen Regeln, folgen nicht ausschließlich ökonomischen Anreizen und Motiven, sondern sind politische Fragen der Patientenversorgung, ob dies bei der Krankenhausplanung und -finanzierung, bei der Verfügbarkeit ambulanter Angebotsstrukturen, bei europaweiten Ausschreibungen von Hilfsmitteln und Medizinprodukten oder in der Personalausstattung der Pflege ist. Das sorgende Motiv dominiert jede politische und ökonomische Debatte im Gesundheitswesen. Die aktuelle Krankenhausreform, die Pflegereform, die Sicherung der Finanzgrundlagen der GKV, überall dominieren die Themen Versorgungssicherheit, Gemeinwohl und Bedarfsnotwendigkeit.

Privates Kapital folgt kaufkräftiger Nachfrage

Dieses sorgende Motiv wirkt bis heute auf die Trägerstrukturen. Öffentliche Investitionen und öffentlich-rechtliche Träger, kirchliches und karitatives Engagement, gemeinnützige Organisationen sind von den ersten Anfängen bis heute weit verbreitet. Rein privatwirtschaftliches Engagement kam erst mit der Ausdifferenzierung der Angebote und der Verlässlichkeit der Finanzierung zum Zuge.

Und gerade dabei zeichnet sich ein spezifisch deutscher Weg ab, der für die Entwicklung und Struktur des Leistungsangebots eine bis heute weit unterschätzte Wirkung und Dynamik entfaltete: die frühe Entwicklung eines populationsorientierten Versicherungssystems. Damit wurden nämlich die Abkoppelung und die Entprivatisierung der Finanzierung medizinischer Leistungen von der individuellen Zahlungsfähigkeit der Patienten eingeleitet. Die damit verbundene Zahlungsgarantie durch öffentlich-rechtliche Träger war und ist für die Entwicklung stabiler Angebotsstrukturen und ihrer Geschäftsmodelle wichtig. Sie machte Investitionsentscheidungen, Forschung und Entwicklung, Berufsentscheidungen und Unternehmensgründungen durch die Garantie einer kaufkräftigen Nachfrage des jeweiligen medizinischen Bedarfs zu einer kalkulierbaren Angelegenheit.

Dies setzte eine ungeheure (Markt-)Dynamik in Gang. Die Gründung von Krankenhäusern, die selbständige Niederlassung im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich, das entstehende Netz von Apotheken, Sanitätsfachhandel, selbständigen nichtärztlichen Heilberufen (Psycho-, Ergo-, Physiotherapie, Logopädie u.a.), all das bekam durch die Zahlungsgarantie jenseits der Zahlungsfähigkeit des Einzelnen einen mächtigen Schub. Das engmaschige Netz an Apotheken, Sanitätsfachhandel, Heil- und Hilfsmittelversorgung, das Prinzip der Freiberuflichkeit u.v.m. konnte auf dieser Basis prosperieren.

Ausgelastete Kapazitäten mit garantierten Honorar- und Finanzierungsstrukturen neigen jedoch strukturell zur Verteidigung des Status quo und sind gegenüber organisatorischen und prozessualen Innovationen skeptisch eingestellt. So wächst der implizite Reform- und Anpassungsbedarf gerade wegen der gewohnten Stabilität zügig an.

Ursachen des Reformbedarfs evident

Dabei sind die Ursachen des vermehrten Anpassungsbedarfs vielfältig und unabhängig von der jeweiligen Trägerstruktur: die demografische Entwicklung und der Fachkräftebedarf, die technologische Entwicklung, die zunehmend digitalen Prozesse bei der Zusammenarbeit und der mit all dem steigende Finanzbedarf für die entsprechende moderne Infrastruktur, die dies leisten kann.

Die demografische Entwicklung ist von mindestens drei Effekten geprägt: der wachsende medizinische und pflegerische Leistungsbedarf, der fehlende Fachkräftenachwuchs für die kleinteilige Angebotsstruktur im Status quo, die veränderten Erwartungen potenzieller Fachkräfte an ihre jeweilige Berufsrolle.

Die technische Entwicklung bei Diagnostik und Therapie bewirkt ebenfalls mehrere organisatorische Konsequenzen. Das Ziel einer präziseren Diagnostik und Therapie bedeutet im Status quo mehr technische Infrastruktur für einen immer kleineren Kreis dafür infrage kommender Patienten. Dies ist ein organisatorisches Problem, ein ökonomisches Problem, nicht zuletzt ein qualitatives Problem und ein Schulungsproblem für das gesamte Team.

Unabhängig von der Frage nach seiner Amortisierung stellt der massiv steigende Finanzbedarf einer so modernen Infrastruktur eine erhebliche Markteintrittsbarriere für Einzelunternehmer oder kleine Organisationseinheiten dar. Das Risiko, ein so differenziertes Angebot vorzuhalten, verlangt nach belastbaren Organisationsmodellen und -größen. Medizinische Versorgungszentren sind das Mittel der Wahl. Dafür gibt es organisatorisch vielfältige Konzepte, Krankenhaus-MVZ, integrierte Gesundheitszentren, fachbezogene und fachübergreifende Zentren etc.

Gemeinsam ist diesen Lösungen, dass sie eine geeignete Trägerstruktur finden, die die Netzwerkstruktur organisatorisch schaffen und den Finanzbedarf stemmen. Und genau hier beginnt eine etwas „schräge“ Debatte. Die Debatte um sog. „investorengeführte MVZ“ als Bedrohung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Wechselweise fallen die Charakterisierungen nicht sehr schmeichelhaft aus: „Rosinenpicker“, „Heuschrecken“, von „Profitgier“ und Rendite getrieben. Die Politik und der Minister persönlich kündigen gesetzliche Maßnahmen an.

Dabei ist historisch in den Sektoren des Gesundheitssystems die private Finanzierung die Regel. Eine rein öffentliche Finanzierung über Steuern ist nur im stationären Sektor (bei der Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer) und in der öffentlichen Trägerstruktur für ca. ein Drittel der Häuser vorzufinden. Doch gerade hier gibt es Probleme und Verwerfungen. Die nachhaltige Weigerung der Länder, ihre Investitionsverpflichtungen angemessen zu bedienen, trieb die Häuser zu einer Zweckentfremdung von Anteilen der Betriebskostenfinanzierung (über DRG) zur Stützung von notwendigen Investitionen. Damit wurde das DRG-Modell der Betriebskostenfinanzierung erheblich belastet und nachhaltig diskreditiert. Die aktuelle Krankenhausreform ist ein gutes Stück weit darauf zurückzuführen.

Private Investitionen sind die Regel – nicht die Ausnahme

In allen anderen Sektoren herrscht ein privates und/oder gemeinnütziges Engagement. Im ambulanten Sektor eine rein private Finanzierung über Banken. Im Rehabilitationsbereich eine Mischung aus privaten und gemeinnützigen Trägern, hinzu kommen die Sozialversicherungsträger (Rentenversicherung, Unfallversicherung), die der öffentlichen Trägerstruktur zugeordnet werden. Im Pflegebereich vorwiegend private Trägerstrukturen (einige gemeinnützige Einrichtungen). In den Produktbereichen Arzneimittel, Medizinprodukte, Hilfsmittel finden wir ausschließlich private Träger über die gesamte Wertschöpfungskette (Industrie, Großhandel, Einzelhandel), oft mit erweiterten Beratungs- und Servicefunktionen (Apotheken, Sanitätsfachhandel, Hörgeräteakustik und Brillen).

Private Investoren sind in diesem System also nicht nur willkommen und notwendig, sie sind der Normalfall in allen Sektoren der Versorgung. Der Anreiz sich zu engagieren ist auch, dass eine Rendite erzielt werden kann und werden muss. Das gilt für die kleine Arztpraxis genauso wie für die sog. „Investorengeführten MVZ“, das gilt für gemeinnütziges Engagement wie auch für die Sozialversicherungsträger und das gilt auch für Krankenhäuser in öffentlicher Hand. Das Verhalten und die jeweilige Argumentation bei Vertrags- und Honorarverhandlungen unterscheiden sich nicht. Im Übrigen gelten die berufsrechtlichen, leistungsrechtlichen, zulassungsrechtlichen und honorarpolitischen Regeln und Kontrollen für alle, unabhängig von der Trägerstruktur.

Vor diesem Hintergrund mutet es etwas eigentümlich an, zwischen „gutem“ und „schlechtem“ Geld unterscheiden zu wollen. Gutes Geld von der Bank, schlechtes Geld vom Finanzinvestor, so schlicht liegen die Dinge nicht.

Diskussion ohne empirische Grundlage

Der Diskussion fehlt vor allem eine verlässliche empirische Evidenz. Obwohl zunehmend Analysen, Gutachten und Stellungnahmen von verschiedenen Seiten  vorgelegt werden, gilt dieser Befund. Die Gründe: Der Marktanteil „investorengeführter MVZ“ ist noch klein, systematische Unterschiede zur Leistungspolitik gegenüber inhabergeführten MVZ oder den vielfältigen sonst. Kooperationsverbünden (Praxisgemeinschaften/Gemeinschaftspraxen) oder zur Einzelpraxis liegen nur in ersten Näherungen vor. Oft sind die gesellschaftsrechtlichen Beteiligungen verschachtelt, gar nicht bekannt, jedenfalls nicht transparent für die Patienten. Die genannten Gründe deuten jedoch schon die Richtung des Regelungsbedarfs an.

Dass sich die erste Welle der MVZ-Gründungen auf lukrative Bereiche der Medizin, die technisch orientierten und kapitalintensiven Arztgruppen (Zahnmedizin, Röntgen, Labor, Augen, Dialyse), und die immobiliengebundenen Infrastrukturen (Pflege, Reha, Krankenhaus) konzentrierte, ist ökonomisch nachvollziehbar. Hier lassen sich ökonomische Hebel durch Skalierung, Logistik, Beschaffung und durch Trennung von Betrieb und Infrastruktur (Immobilie) am besten realisieren. Zur Beurteilung, ob dies als „Wertschöpfung“ oder „Wertvernichtung“ und „Absahnen“ zu titulieren ist, fehlen die inhaltlichen Kategorien über Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Sie erst würden die Debatte inhaltlich fundieren. So bleiben zunächst die erhofften Vorteile, wie attraktive Berufsausübung, planbare Arbeitszeiten und kein individuelles Investitionsrisiko,

Es liegen erste interessante Studien vor, Kassenärztliche Vereinigungen versuchen, die Empirie zu verbessern, die Bundesärztekammer hat ein Positionspapier beschlossen, Kassen und Verbände haben eigene Positionen formuliert, die Bundesländer haben einvernehmlich Eckpunkte für ein gefordertes Gesetz vorgelegt und im Ministerium werden entsprechende Schritte auch auf Basis beauftragter rechtlicher Analysen vorbereitet.

Gemeinsam ist allen Positionierungen, dass es nicht darum gehen kann, privates Engagement und privates Kapitel zu diskreditieren und neue Hürden zu errichten. Es gibt die Überzeugung, dass die Herausforderungen durch knappe Personalressourcen, die Notwendigkeit der Koordination, Kooperation und Kommunikation, die rasanten differentialdiagnostischen und -therapeutischen Entwicklungen, die Vernetzung und Plattformen und die digitalen Prozesse nachhaltige Strukturveränderungen bewirken werden. Strukturveränderungen, die neues Kapital benötigen, in Größenordnungen, die den Einzelunternehmer überfordern und die neue gesellschaftsrechtliche Arrangements erfordern. Ziel muss es sein, dass das Sorgemotiv gegenüber den Patienten unabhängig von der Einbindung der Sorgenden in Träger und Finanzierungsstrukturen erhalten bleibt.

Spielregeln schaffen und am Ergebnis messen

Neben der selbstverständlichen Geltung aller leistungsrechtlichen, vergütungssystematischen und berufsrechtlichen Regeln in den jeweiligen Leistungssektoren könnten folgende Rahmenbedingungen geeignete Eckpunkte für eine einladend kluge Regulierung der Märkte sein:

• Transparenter Ausweis der gesellschaftsrechtlichen Einbindung der Einrichtung und der finanziellen Trägerstruktur auf Basis eines Beteiligungsregisters.
• Definition eines konkreten Versorgungsauftrages bei Zulassung und Kontrolle seiner Erfüllung.
• Qualitätssicherung und Qualitätsvergleiche in den Sektoren und in den unterschiedlichen Geschäftsmodellen der Versorgung (Einzelpraxen, Gruppenpraxen, inhabergeführte MVZ, investorengeführte MVZ).
• Regionale Monopole verhindern. Das gilt für die Trägerstruktur selbst, insbesondere aber auch für Monopolisierung entlang der Wertschöpfungskette.
• Die Konzentration auf die Versorgungsregion und deren Bedarfe, insbesondere über Konzepte der sektorübergreifenden Versorgung.
• Die Gewährleistung der ärztlichen therapeutischen Freiheit und Verantwortung gegenüber den Patienten; keine renditeorientierten Zielvereinbarungen etc.
• Regelung zur Gestaltung der gesellschaftsrelevanten Vertragsgrundlagen, insbesondere bei etwaigen Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen.
• Einbindung der ärztlichen und nichtärztlichen Berufe in das geltende Disziplinarrecht der jeweiligen Vertragsparteien.
• Ausweitung der zu engen MVZ-Debatte auf alle Angebotsstrukturen in Gesundheit und Pflege.
• Überwindung nicht zielführender und im Kern unsinniger Begrifflichkeiten wie „Ent-Ökonomisierung“. Es geht um mögliche Probleme einer unregulierten „Kommerzialisierung“ zu Lasten der Versorgungsqualität und -effizienz. Mehr gute Ökonomie ist dazu notwendig.

Kluge Regulierung vermeidet Hürden beim Zugang (Markteintrittsbarrieren), sie schafft inhaltliche, qualitative „Hürden“ im Prozess und im Ergebnis. Kluge Regulierung lädt Investoren ein, formuliert aber ihre Erwartungen an ihren Beitrag zum „Public Value“.

Ausführlich und aus unterschiedlichen Perspektiven:

Rebscher, H.; Schmid, A.; Zerth, J., (Hrsg.), Nutzen, Wert und Public Value – Geschäftsmodelle in Gesundheits- und Sozialmärkten; medhochzwei-Verlag, Heidelberg 2024.