Willkommen im Zeitalter des medizinischen Fortschritts und der Präzisionsmedizin! Neue Technologien ermöglichen die individuelle und zielgerichtete Behandlung von Patienten. Doch warum stehen die aktuellen Geschäftsmodelle im Gesundheitswesen still und beruhen noch immer auf intuitiver Medizin? So ist das Allgemeinkrankenhaus seit jeher ein Haus für alles. In den verschiedenen, nach medizinischen Fachrichtungen organisierten Abteilungen werden sowohl Routine-, als auch Nicht-Routineleistungen durchgeführt. Die Behandlungsprozesse sind dabei grundverschieden zu organisieren und kaum miteinander zu vereinbaren. Damit stellt deren Koexistenz eine aus Managementsicht komplexe Herausforderung dar. Standardisierte Routineleistungen werden hierbei in einem kostenintensiven Umfeld angeboten und verbrauchen Ressourcen, die für die variierenden Anforderungen von Nicht-Routineleistungen notwendig sind.^[1]

Während gerade die Notwendigkeit thematisiert wird, die Krankenhauslandschaft umzustrukturieren, mangelt es dennoch an geeigneten Umsetzungsvorschlägen. Demgegenüber bietet die Wissenschaft konkretere Ansätze. So werden in jüngster Zeit die Stimmen lauter, dass eine Reorganisation von Allgemeinkrankenhäusern eine Separierung von Routine- und Nicht-Routineleistungen beinhalten solle. Die empirischen Ergebnisse einer aktuellen Studie^[2] stützen diese Empfehlung. Die Wissenschaftler Kuntz, Scholtes und Sülz haben hierzu Einflüsse auf die Mortalitätsrate in den ersten sieben Tagen von über 250.000 Patienten in 39 Krankheitssegmenten aus 60 Krankenhäusern deutschlandweit untersucht. Im Spezifischen werden die folgenden Einflussfaktoren betrachtet: Volumen (Anzahl der behandelten Patienten eines Segmentes), Fokus (Anteil der Patienten eines Segmentes an allen Patienten eines Krankenhauses) und Konzentration (größter Anteil der Patienten eines Segmentes, die in der gleichen Krankenhausabteilung aufgenommen wurden).

Die empirischen Analysen zeigen, dass die untersuchten Einflussfaktoren unterschiedlich mit den Mortalitätsraten der verschiedenen Patientengruppen zusammenhängen. Die Wissenschaftler nehmen dabei eine nach der Komplexität sowie des Notfallstatus der Patienten differenzierte Betrachtung vor und kategorisieren die Patienten mit den jeweiligen Extremausprägungen entweder als Routinepatienten oder komplexe Patienten. Während erstere Gruppe definitionsgemäß weder als Notfall eingewiesen werden noch drei oder mehr Komorbiditäten aufweisen, werden komplexe Patienten demgegenüber zum einen sowohl als Notfall aufgenommen und weisen zum anderen auch mindestens drei Komorbiditäten auf.

Das Volumen eines Krankenhauses scheint für Routinepatienten keine Rolle zu spielen. Für komplexe Patienten erweist es sich demgegenüber sogar als schädigend; so hängt ein höheres Volumen mit höheren Mortalitätsraten zusammen. Dieses Resultat ist durchaus überraschend, da in der gesundheitsökonomischen und medizinischen Literatur viele Studien einen Qualitätsvorteil mit einem hohen Volumen verbinden. In diesen Studien wird allerdings oftmals nicht gleichzeitig der Fokus – was man auch als Spezialisierung des Krankenhauses bezeichnen kann – betrachtet, der oftmals stark mit dem Volumen assoziiert ist. Ein spezialisiertes Krankenhaus behandelt eben auch in der Regel viele Patienten in seinem Spezialgebiet.

Während also in der Studie das Volumen eines Krankenhauses zwar bei Routinepatienten keinen signifikanten Einfluss spielt, stellt sich ein hoher Fokus für diese Patientengruppe als entscheidend dar. Routinepatienten profitieren von einer Behandlung in einem spezialisierten Krankenhaus, in dem möglichst wenig Patienten anderer Krankheitssegmente adressiert werden. In der Konsequenz ist also eine Separierung von Routinepatienten in ein spezialisiertes Krankenhaus vorteilhaft für die Routinepatienten. Indirekt reduziert diese Separierung auch die Mortalität bei den komplexen Patienten, da insgesamt das Volumen eines Segmentes durch die Separierung der Routinepatienten verringert wird.

Die weitere Analyse zeigt, dass komplexe Patienten von einer hohen Konzentration innerhalb des Krankenhauses zu profitieren scheinen. Um die Konzentration eines Segmentes zu quantifizieren, werden die relativen Anteile der aufnehmenden Fachabteilungen analysiert. Werden zum Beispiel 80 Prozent der Patienten eines Segmentes in der gleichen Fachabteilung aufgenommen, spricht das für eine hohe Konzentration. Wenn dagegen die Patienten eines Segmentes z.B. in vier verschiedenen Abteilungen zu jeweils 25 Prozent aufgenommen werden, ist hier von einer geringen Konzentration auszugehen. Gemäß den Studienergebnissen erweist es sich als vorteilhaft, wenn das Krankenhaus komplexe Patienten eines Krankheitssegments mit hoher Konzentration behandelt, d.h. die Behandlung von Patienten des gleichen Krankheitssegment möglichst auf einer Abteilung stattfindet, anstatt sich auf viele verschiedene Abteilungen zu verteilen.

Die Erkenntnisse aus der Studie stützen die These, dass die managementbezogene Komplexität von Allgemeinkrankenhäusern durch zwei Schritte, einen Separierungs- sowie einen Konzentrationsschritt, angegangen werden könnte. Dabei wird im ersten Schritt die Separierung vorgeschlagen, bei der eine Abspaltung der Routineversorgung vorzunehmen ist. Die Behandlung von Routinepatienten sollte in organisatorisch vom Hauptkrankenhaus getrennten hochspezialisierten Kliniken oder Abteilungen stattfinden.

Mittels einer Simulationsanalyse gelingt es den Wissenschaftlern, Mortalitätsraten vor und nach dieser vorgeschlagenen Reorganisation für die Krankenhäuser aus der Studie zu prognostizieren. Dabei zeigen sie, dass durch eine simulierte Separierung der Routinepatienten in spezialisierte Kliniken die Mortalitätsraten der Routinepatienten um 13,43 Prozent reduziert werden könnten. Wenn die Reorganisation des Hauptkrankenhauses zudem in einem zweiten Schritt die Erhöhung der Konzentration innerhalb der Abteilungen pro Krankheitssegment beinhaltet, könnten die Mortalitätsraten von komplexen Patienten zudem signifikant reduziert werden. Eine durch geeignete Aufnahmestrategien simulierte Steigerung der Konzentration innerhalb einer Abteilung auf 60 Prozent könnte dabei die Mortalitätsraten für die nach der Separierung im Krankenhaus verbliebenen komplexen Patienten um insgesamt 11,67 Prozent reduzieren. Die Abbildung stellt die in der Studie prognostizierten Auswirkungen auf die Mortalitätsraten der verschiedenen Patientengruppen durch eine Reorganisation dar.

Die Autoren betonen, dass es sich bei der Simulationsanalyse um eine sehr vereinfachte Darstellung handelt und eine solche Reorganisation eine Vielzahl von Herausforderungen mit sich bringt. Die Analyse zielt vorrangig darauf ab, zu zeigen, welchen klinisch bedeutungsvollen Effekt eine Reorganisation haben könnte. Nun sind Wissenschaft und Politik zugleich gefragt, den Ansatz weiterzuentwickeln.

Zusammenfassend kann gefolgert werden, dass ein „Weiter so“ für die Krankenhäuser für keinen Patienten mir der optimalen Behandlungsqualität verbunden ist. Routinepatienten müssen konsequent separiert und in spezifischen Organisationseinheiten behandelt werden. Die verbleibenden komplexen Patienten sollten möglichst eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden können, die am besten über die nötigen interdisziplinären Ressourcen verfügen kann.

^[1] Christensen, Clayton M., Grossmann, Jerome H.  & Jason Hwang 2009. The Innovator’s Prescription: A Disruptive Solution for Health Care. McGraw Hill, New York.

^[2] Kuntz, Ludwig, Scholtes, Stefan & Sandra Sülz (2018). Separate & Concentrate: Accounting for Patient Complexity in General Hospitals. Management Science (forthcoming).

Redaktion / Mona Groß