Sebastian Hofmann, Redakteur Observer Datenbank, Observer Gesundheit

Die Bewertung neuer Arzneimittel ist in die Jahre gekommen. Das Verfahren wird dem rasanten Fortschritt nicht mehr gerecht. Rigide Regeln produzieren teilweise Unsinn. Dr. Thomas Kaiser hebt die Reformdebatte auf ein neues Level.

Der Chef des IQWiG schlägt vor, das Verfahren zu bereichern. Eine „qualitative Bewertung“ könnte das Verfahren in bestimmten Fällen ergänzen. Allgemein stellt sich die Frage: Ist der aktuelle Preisanker noch sinnvoll? Die politische Scheu vor aktiver Bepreisung könnte durch wissenschaftliche Beratung gelindert werden.

Grundsätzlich stellt die Bewertung von neuen Arzneimitteln niemand mehr infrage. Preise sollen sich am therapeutischen Wert („Nutzen“) orientieren. Der Wert wird nicht absolut benotet, sondern soll sich im Vergleich ergeben. Eine Studie vergleicht NEU mit ALT, und der G-BA entscheidet, ob NEU den Patienten einen Vorteil bietet („Zusatz-Nutzen“). Ärzte und Patienten sollen schnell über das Ergebnis der Bewertung informiert werden. Das ist heute Konsens; das war aber nicht immer so. 2011 musste das System gegen den Widerstand der Industrie durchgesetzt werden. Dafür wurden rigide Regeln geschaffen, um die Akteure vor dem Angstgegner Industrie zu schützen. Rigide Regeln hatten 2011 einen Sinn. Heute stehen sie im Weg und beeinträchtigen die Nutzenbewertung. Im regelmäßigen G-BA-Monitoring zeigen sich drei Probleme, die hier zunächst erläutert werden sollen.

Problem 1: die Zeit

Die Bewertung im G-BA ist auf einen gemächlichen Fortschritt ausgerichtet. Damit das Verfahren gut funktioniert, müssen die Innovationen der Reihe nach auftreten. Um dies zu verdeutlichen, begeben wir uns kurz auf eine Zeitreise. Der geordnete Fortschritt à la G-BA läuft so ab:

• Hersteller B plant eine klinische Studie zu einem neuen Wirkstoff. B geht zum G-BA zwecks Beratung. Der G-BA empfiehlt: Vergleiche Dich mit dem Wirkstoff von Hersteller A. Dieser ist zur Zeit der Beratung der Goldstandard. B folgt dem G-BA und beauftragt seine Forscher mit einem Vergleich b-zu-a.
• Nach zwei Jahren Forschung muss B zum G-BA in die Bewertung. Seine gute Studie zeigt einen Vorteil gegenüber A. Ergebnis: B erhält einen „Zusatznutzen“.
• Erst danach (!) tritt Hersteller C mit einem dritten Wirkstoff auf den Plan. C muss sich jetzt mit B vergleichen, weil dieser (seit dem Zusatznutzen) Goldstandard ist.

Das Problem: Gerade in der Onkologie geschieht der Fortschritt nicht mehr gemächlich, sondern sehr schnell. Damit überschneiden sich die Zyklen im G-BA, und es läuft gewaltig schief. Wir bleiben im o.g. Beispiel mit A, B und C:

• Auch C startet seine Studie bereits im ersten Zyklus, als A noch Goldstandard ist. Er folgt der G-BA-Empfehlung: „Vergleiche Dich mit A.“
• Auch C muss nach zwei Jahren in die G-BA-Bewertung – mit einer guten Studie.
• Aber: B hatte kurz vor C gezeigt, dass er besser ist als A. Der G-BA sagt nun zu C: Wir hatten Dir zwar vor zwei Jahren den Vergleich mit A empfohlen. Seit zwei Monaten ist aber B der Goldstandard. Daher brauchen wir jetzt sofort einen Vergleich mit B.
• C kann keine neuen Studiendaten aus dem Ärmel schütteln und legt „nur“ seine Studie mit dem Vergleich c-zu-a vor. Der G-BA erklärt die gute Studie für ungeeignet und lehnt die Bewertung ab. Völlig egal, was die Studie aussagt, das Urteil lautet: Zusatznutzen nicht belegt.

Fazit: Hersteller C hat alles richtig gemacht, aber eben Pech gehabt. Der internationale Fortschritt war zu schnell für das deutsche Bewertungsverfahren. Im Rahmen seines Regelwerks kann der G-BA den dritten Wirkstoff nicht bewerten. Er muss faktisch die Arbeit verweigern. Erkenntnisgewinn: Null.

Problem 2: der Patient

Klinische Studien sind für Patienten eine große Zumutung. Diese müssen sich nämlich im Blindflug behandeln lassen. Die Therapie ist geheim; weder Patient noch Arzt wissen, welche der beiden zu vergleichenden Therapien konkret angewandt wird („doppelte Verblindung“). Damit sollen psychische Faktoren (z.B. „super, ich kriege das Neue“) ausgeschlossen werden. Um diese Therapie im Blindflug erträglich zu machen, erhalten die Patienten von der Studienleitung eine Art Garantie, die da lautet: Wenn wir in einer der Gruppen einen herausragenden Effekt (z.B. sehr hoher therapeutischer Vorteil) sehen, dann sagen wir Euch Bescheid, und Ihr könnt in die bessere Gruppe wechseln. Diese Garantie hat Folgen für die Studie. Ein drastisches Beispiel:

Ein neuer Wirkstoff soll über mehrere Monate erprobt werden. Bereits nach einigen Wochen zeigt sich: Patienten unter der neuen Therapie, überleben; Patienten in der Vergleichsgruppe (unter dem Goldstandard) sterben wie bisher. Für einen sauberen Vergleich wäre es nun notwendig, die Patienten in der Vergleichsgruppe monatelang unwissend sterben zu lassen. Das ist aus ethischen Gründen nicht erlaubt. Stattdessen werden alle Patienten und Ärzte über diesen besonderen Effekt informiert, und die Patienten aus der Vergleichsgruppe laufen in Scharen zum neuen Wirkstoff über („Cross-over“). Der methodisch vorbildlich geplante Vergleich ist nicht mehr möglich. Das Problem: Die Patienten wollen leben, die Prinzipien der vergleichenden Nutzenbewertung à la G-BA sind ihnen egal. Hält sich der G-BA nun an seine eigenen Bewertungs-Regeln, lautet das Ergebnis: Der Hersteller hat keinen ausreichenden Vergleich vorgelegt, daher gilt der Vorteil („Zusatznutzen“) als nicht belegt.

Fazit: Der lang ersehnte Lebensretter bleibt ohne Zusatznutzen. Das ist absurd.

Problem 3: die Industrie

Das AMNOG ist getragen von dem Ziel, die Preise für neue Arzneimittel an ihrem therapeutischen Wert zu orientieren. Die rigiden Regeln ordnen nicht nur das Verfahren, sie setzen auch Anreize für die Hersteller. Pharmazeutische Unternehmen sind rational agierende Einheiten, die sich – soweit möglich – an den Rahmenbedingungen orientieren. Deutschland ist ein interessanter Markt. Daher nimmt die Industrie die nationalen Vorgaben durchaus wahr. Nach Informationen des G-BA werden aktuell ca. 40 Prozent der G-BA-Beratungen zum Studiendesign bereits vor Beginn der Studien in Anspruch genommen – Tendenz steigend. Die Industrie muss aber genauso wahrnehmen, dass die Bewertung in Deutschland zu irrationalen Ergebnissen führen kann (s.o.). Das System wird damit unglaubwürdig, die Anreize verpuffen. Wer soll eine Autorität ernst nehmen, deren Empfehlung nach wenigen Jahren gar nichts mehr wert ist?

Das Fazit: Rigide Regeln, die 2011 noch einen Sinn hatten, führen heute zu Ergebnissen, die keinen Sinn mehr machen. Wissenschaftliche Erkenntnisse bleiben ungenutzt. Angesichts der gut etablierten und hoch effizienten Arbeit aller Beteiligten (IQWiG, G-BA, GKV-SV, Schiedsamt) stellt sich die Frage: Muss man die Nutzenbewertung von neuen Arzneimitteln immer noch einmauern in eine Trutzburg aus rigiden Regeln? Oder wäre es nicht an der Zeit, sich nach vielen erfolgreichen Jahren etwas locker zu machen und die ursprünglichen Ziele wieder stärker in den Blick zu nehmen?

Heilung für Problem der Zeit

Eines dieser Ziele liegt Dr. Thomas Kaiser besonders am Herzen. Dem Leiter des IQWiG geht es v.a. darum, die Bewertung der Arzneimittel auch für Ärzte und Patienten nutzbar zu machen. Bereits im Frühjahr dieses Jahres hatte Kaiser auf einer vfa-Veranstaltung zu „dynamischen Therapiegebieten“ bedauert: Im AMNOG-Verfahren blieben gute wissenschaftliche Erkenntnisse immer öfter ungenutzt. Damit gingen wertvolle Informationen für die behandelnden Ärzte und Patienten verloren. Er bezieht sich dabei auf das oben beschriebene Problem der Zeit. Im Gespräch mit dem Observer erläutert er eine mögliche Lösung: Eine „qualitative Bewertung“ als Ergänzung des etablierten Verfahrens.

Kaiser führt aus:

• Gute Studien mit einem direkten Vergleich sollten auch dann genutzt werden, wenn der Vergleich mit dem zuvor geltenden Therapie-Standard durchgeführt wurde (siehe Beispiel oben zum Zeitablauf).

• Die bisherige Lösung: Der Hersteller könnte einen „indirekten Vergleich“ vorlegen. Er kann hierzu die Studie des anderen Herstellers (Vergleich b-a) und seine Studie (Vergleich c-a) gegenüberstellen. Dies ist freiwillig, wird jedoch wenig genutzt. Die Hürden sind hoch: Der Hersteller braucht Zugriff auf die Studiendaten des anderen Herstellers. Das ist in aller Regel nicht gegeben. Außerdem sind die Studien der Hersteller oft nicht ausreichend vergleichbar (Unterschiede bei Patientenklientel, Messzeitpunkten, etc.). Für diese Hürden gibt es kurzfristig keine realistische Lösung.

• Das Problem: Lehnt der G-BA die Bewertung ab (Begründung: kein geeigneter Vergleich), bietet das Verfahren den behandelnden Ärzten keine Unterstützung zu der Frage „Welcher der Wirkstoffe ist die beste Option für meinen Patienten?“ – obwohl eine Studie vorliegt, die bei der Einordnung der Therapie-Optionen unterstützten könnte.

• Eine Lösung: Legt der Hersteller einen Vergleich mit dem zuvor geltenden Standard vor, wird die Studie – ergänzend zum bisherigen Verfahren – genutzt für eine qualitative Bewertung zu der Frage: „Wie ist der Vorteil c-a zu bewerten im Vergleich mit dem Vorteil b-a?“ Ein Beispiel: Bei B wurde eine Verlängerung des Lebens gezeigt, bei C nicht. Mit einer Einordnung dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse stünden Ärzten und Patienten wertvolle Informationen zur Verfügung, die bisher ungenutzt bleiben.

• Zusätzliche Vorteile: Die qualitative Bewertung könnte eine (wegen dynamischer Vorgaben) negative Bewertung des G-BA ergänzen. Darauf aufbauend könnte der GKV-Spitzenverband die Einordung der Therapie bei den Verhandlungen zum Erstattungsbetrag nutzen. Die Basis für die Preisverhandlungen würde erweitert.

Kaiser sieht Handlungsbedarf: „Es ist erklärtes Ziel des AMNOG-Verfahrens, auch die behandelnden Ärzt*innen und Patient*innen zu informieren. Nimmt man dies ernst, ist eine ergänzende qualitative Bewertung notwendig“.

Diskussion

Kaisers Vorstoß ist zurückhaltend und pragmatisch. Er beschränkt sich ausdrücklich auf direkt vergleichende Studien. Den Vergleich (als heilige Kuh der Nutzenbewertung in Deutschland) stellt er nicht infrage. Außerdem soll die qualitative Bewertung nur als Ergänzung dienen. Das Verfahren im G-BA bliebe weitgehend unverändert. Kaiser will lediglich alles nutzen, was brauchbar ist.

Hierfür besteht Bedarf. Auf der o.g. vfa-Veranstaltung berichtete Prof. Dr. Bernhard Wörmann: Die Fachgesellschaft der Onkologen und Hämatologen (DGHO) gibt in ihren Leitlinien inzwischen „Oder-Empfehlungen“. Damit stellt sie mehrere Wirkstoffe (nur) zur Auswahl. Es liegt auf der Hand, dass die behandelnden Ärzte bei der unvermeidlichen Entscheidung für einen Wirkstoff alle Erkenntnisse aus dem G-BA-Verfahren brauchen könnten. Eine qualitative Bewertung im Rahmen des G-BA-Verfahrens wäre dafür sicher ein gutes Format.

Zusätzlich würde eine solche Ergänzung dem Verfahren in Deutschland zu neuer Glaubwürdigkeit verhelfen. Bisher sind die Empfehlungen des G-BA in einigen Therapiegebieten, wie z.B. Onkologie, faktisch wertlos. Dieser hässliche Makel des Verfahrens würde geheilt: Wer die Empfehlungen des G-BA berücksichtigt, hätte Aussicht auf eine qualitative Bewertung, wenn der Fortschritt wieder einmal zu schnell war für das Standard-Verfahren. Ein fairer Anreiz für alle, die nach den deutschen Kriterien mitmachen wollen.

Keine Lösung bietet Kaisers Vorschlag bisher für den Fall, dass man den Patienten die neue Therapie (oben bei Problem Nr. 2 als „Lebensretter“ bezeichnet) nicht länger vorenthalten kann. Egal, ob eine Studie nach einem massenhaften Cross-over ganz abgebrochen oder pro forma weitergeführt wird: Ein sinnvoller Vergleich ist dann aus ethischen Gründen nicht mehr möglich. Hierfür gibt es bislang keine Lösung, weil die Bewertungsmethodik des G-BA ganz auf den statistischen Vergleich fixiert ist. In solchen Fällen könnte man prüfen, ob ein herausragender Effekt vorliegt, der mit der üblichen Methodik nicht beschrieben werden kann. Eine solche qualitative Aussage könnte der G-BA bei seiner Bewertung berücksichtigen. Dafür bräuchte es vermutlich ein neues Nutzen-Label, z.B.  „Vorteil ohne Vergleich“. Das wäre ein Bruch mit dem Dogma des Vergleichs – in Ausnahmefällen. Das sieht Kaisers Vorschlag nicht vor.

Und die Preise?

Der Vorschlag, die Nutzenbewertung im G-BA in bestimmten Fällen um eine qualitative Bewertung zu ergänzen, ist überzeugend und sollte ein zentrales Element der anstehenden Reformdebatte werden. Dem originären Ziel des AMNOG, der Kostendämpfung, ist damit aber nicht gedient. Wer nur auf die Kosten schaut, könnte sagen: „Wozu denn? Läuft doch.“ Kassen und Industrie klagen auf Augenhöhe, die Verfahren im G-BA laufen wie am Schnürchen, die Versorgung ist gut, und zum Sparen wird dem BMG schon irgendwas einfallen. Betrachtet man die Preisbildung aber etwas genauerer, stellt man fest: Ja, es läuft, aber es läuft schief.

Das Verfahren ankert bisher ausschließlich an den Preisen der Hersteller. Die gerne als „Mondpreise“ verunglimpften Anfangspreise werden mit den Argumenten aus der Nutzenbewertung korrigiert. Der GKV-Spitzenverband muss sich hierbei am Preis der Vergleichstherapie orientieren. Dieser ist letztlich aber auch nichts anderes, als ein korrigierter Wunschpreis – aus einem früheren Verfahren. Damit ergibt sich ein selbstreferenzielles System auf einem Niveau, das vollständig auf den Wünschen der Hersteller basiert. Das ist merkwürdig, hat aber zwei gute Gründe:

• Die Ur-Logik des AMNOG lautete „(Nur) wer besser ist, kriegt mehr“. Diese Logik war 2011 problemlos umsetzbar, als das Preisniveau für neue Wirkstoffe noch niedriger war. Der Preis der Vergleichstherapie war damals ein pragmatischer Preisanker.

• Bisher weiß niemand, wie es besser gehen könnte. Es gibt keinen realistischen Vorschlag für einen Hersteller-unabhängigen Preisanker.

Die Situation wird durch die Weltgeschichte noch verschärft. Die USA wollen für neue Arzneimittel nicht länger höhere Preise bezahlen als dies in sechs vergleichbaren Ländern, darunter Deutschland, üblich ist. Der US-Präsident hat das erneut deutlich gemacht. Der größte Markt der Welt will also die deutsche Erstattung als Referenz nutzen, um die US-amerikanischen Preise der US-amerikanischen Konzerne zu regulieren. Der deutsche Zyklus aus ewig voneinander abhängigen Erstattungspreisen (jeder im Verhältnis zum vorherigen) gerät zusätzlich in einen Strudel wuchtiger Auswirkungen. Die Preisbildung gerät zu einem internationalen Ringelreihen um die Wunschpreise der Industrie – mit Deutschland an prominenter Stelle.

Orientierung statt Wunsch

Wer das nicht will, könnte nun die Sache aktiv in die Hand nehmen und nach anderen Preisankern suchen. Hilfreich wäre ein objektiver Orientierungswert je Indikation. Mit diesem Orientierungswert könnte der GKV-Spitzenverband in die Verhandlung gehen, um die Ergebnisse der Nutzenbewertung an diesem Preisanker in einen Erstattungsbetrag zu kleiden. Klingt gut, ist aber kompliziert. Ein guter Orientierungswert müsste vielerlei abbilden: die Größe der Indikation, den Aufwand der Forschung, das weltweite Preisniveau, den Bedarf an neuen Therapien und den Anspruch, auch weiterhin „First Launch Country“ zu bleiben. Ein höchst ambitioniertes Unterfangen.

Da es sich bei der Erstattung von innovativen Arzneimitteln aber um einen Milliardenmarkt handelt, sollten rationale Preise ein prioritäres Ziel sein. Bislang fehlt Orientierung an objektiven Kriterien. In ähnlich teuren Bereichen wird die Preisbildung aufwändig unterstützt: im stationären Bereich durch das InEK, für die Vergütung der Vertragsärzte durch das Institut des Bewertungsausschusses. Für innovative Arzneimittel gibt es nur die Wunschpreise der Industrie. Man könnte zumindest darüber nachdenken, das zu ändern. Notwendig wäre ein pragmatischer Vorschlag, wie man aus verfügbaren Daten objektive Orientierungsgrößen errechnen könnte. Es gibt exzellente wissenschaftliche Institute, die man hierzu um eine Konzeptskizze bitten könnte. Dafür bräuchte es zunächst nur überschaubare Mittel für Gutachterhonorare und einen politischen Auftrag. Ein Orientierungswert je Indikation wäre ein neuer Anker für die Preisfindung. Ob dies realistisch möglich ist, sollte wissenschaftlich beleuchtet werden. Den Versuch wäre es wert.

Fazit

Nach 15 Jahren ist es an der Zeit, die Kernelemente des AMNOG grundsätzlich zu überprüfen. Die Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe hat Defizite, die durch eine Ergänzung des Verfahrens geheilt werden könnten. Der Ansatz von Dr. Thomas Kaiser (hier: eine ergänzende qualitative Bewertung in bestimmten Fällen) bietet einen überzeugenden Vorschlag. Die Preisbildung orientiert sich bisher an den Wunschpreisen der Hersteller. Es fehlt ein objektiver Preisanker. Der milliardenschwere Umsatz für neue Arzneimittel gibt Anlass zur Beratung. Die Politik sollte prüfen lassen, ob es eine bessere Möglichkeit zur Orientierung der Preise gibt. Beides ist mit überschaubarem Aufwand möglich. Den Fehlentwicklungen bei Nutzen und Preis sollte die Politik frühzeitig entgegenwirken. Sonst heißt es in einigen Jahren wirklich: Rettet das AMNOG!

Weitere Beiträge des Autors zum Thema Arzneimittel:

„Pharma 2025 – Schnellschuss oder Selbstverwaltung?“, Observer Gesundheit, 17. Januar 2025,

„Pharma 2023: dornige Chancen“, Observer Gesundheit, 6. Januar 2023,

„AMNOG ade – Pharma ante portas?“, Observer Gesundheit, 4. November 2022.