Dr. Robert Paquet

Das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) ist auf den letzten Metern der Gesetzgebung und wird von fast allen Seiten kritisiert. Auch die Gesundheitspolitiker der Koalition gestehen ein, das die wesentlichen Versprechen des Koalitionsvertrages damit nicht umgesetzt werden. Diese Versprechungen waren jedoch schon im November 2021 unrealistisch, weil sich die Ampelparteien in entscheidenden Punkten selbst die Hände gebunden haben.

Die heute veränderten politischen Prioritäten schließen ihre Einlösung faktisch aus. Dabei hatte die Koalition auch die Entwicklung einer freiwilligen, paritätisch finanzierten Vollversicherung für die Pflege ins Auge gefasst. Zwei Veröffentlichungen zu diesem Thema zeigen jetzt, dass das Projekt „freiwillig“ nicht funktioniert und eine paritätische Finanzierung nur im Rahmen einer Pflichtversicherung durchsetzbar ist. Außerdem erscheinen beide Ansätze für die Hauptzielgruppen (relativ zu ihren Einkommen) als zu teuer. Die eigentliche Herausforderung für die Gesellschaft bestünde jedoch in der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit und in der Entwicklung von neuen sozialen Arrangements zu ihrer (semi-)professionellen Bewältigung. Zu diesen Fragen wird zu wenig nachgedacht und getan.

Stand der Dinge

Die Fakten liegen auf dem Tisch und sind allgemein bekannt: Laut Statistischem Bundesamt gibt es rund fünf Millionen Pflegebedürftige; davon leben 930.970 in Pflegeheimen, wobei die vollstationäre Pflege mit 793.461 Personen gegenüber der teilstationären Pflege deutlich überwiegt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geht aufgrund der Statistiken zum 31. Dezember 2021 von einer Gesamtzahl der nach dem SGB XI Versicherten und stationär Untergebrachten von 843.185 aus (einschließlich 141.126 Personen in Einrichtungen der Eingliederungshilfe). Hinzu kommen 54.492 in Heimen lebende, privatversicherte Pflegebedürftige.[1]

Die Zahl der Pflegebedürftigen ist im Zeitverlauf deutlich gestiegen: „Im Jahr 2020 waren im Durchschnitt 5,9 % der gesetzlich versicherten Bundesbürger pflegebedürftig. Zehn Jahre früher, im Jahr 2011 betraf dies lediglich 3,4 %.“[2] Dabei sind zwei Faktoren der Dynamik zu unterscheiden: die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Jahr 2017, die zur einer Ausweitung der Anerkennung von Pflegebedarf geführt hat. Aber auch unabhängig davon sehen wir eine Zunahme der Pflegeprävalenz.[3] Im Zusammenwirken der verschiedenen Faktoren berechnet das Statistische Bundesamt einen Anstieg der Pflegebedürftigen auf etwa 6,8 Millionen im Jahr 2055. „Dabei werden bereits 2035 etwa 5,6 Millionen (+14 %) erreicht. Nach 2055 sind keine starken Veränderungen mehr zu erwarten, da die geburtenstarken Jahrgänge aus den 1950er und 1960er Jahren, die sogenannten Babyboomer, dann durch geburtenschwächere Jahrgänge im höheren Alter abgelöst werden.“[4]

Dabei steigt die Zahl der Pflegebedürftigen in Heimen etwa langsamer als die Gesamtzahl. Dieser Trend könnte sich aber mittelfristig umkehren (durch die Zunahme der Einpersonenhaushalte; zunehmende Mobilität der Kindergeneration, die die familiäre Pflege am Wohnort der Eltern erschwert etc.). Maßgeblich ist jedoch die demographische Entwicklung. „Während Ende 2021 etwa 2,7 Millionen oder 55 % der gesamten Pflegebedürftigen 80 Jahre und älter waren, könnten es bei konstanten Pflegequoten im Jahr 2055 rund 4,4 Millionen oder 65 % sein.“ Die Zunahme der Pflegebedürftigen ist also stark durch die über 80-Jährigen bestimmt. Ende 2018 war rund jeder zweite der rund 2,3 Millionen über 85-Jährigen pflegebedürftig.[5]

Das hat massive Konsequenzen für die Pflegeversicherung, wenn sie in ihrer bisherigen Konzeption (Umlagesystem, Teilkaskodeckung) fortgeführt wird. Ohne die vielfältigen Beitragsprognosen für die Sozialversicherung überzustrapazieren, soll hier ein Hinweis genügen: Martin Werding berechnete im November 2021 im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung für das Jahr 2040 (!) noch einen Anstieg des Beitragssatzes für die SPV auf 3,5 Prozent.[6] Der wird nach der aktuellen Entwicklung fast schon im laufenden Jahr erreicht, ohne dass der finanzielle Druck dadurch merklich nachließe. Die seit Anfang 2022 wirksame Beteiligung der Pflegeversicherung an den „Eigenanteilen“ übersteigt die ursprünglich vorhergesagten Kosten.[7] Treiber ist dabei vor allem die Tarifbindung der Heime für ihre Beschäftigten. Grundsätzlich führt der Fachkräftemangel zu höheren Personalkosten, die für die Pflege ausschlaggebend sind.

Was ist die Konsequenz?

So weit sind sich praktisch alle Experten einig. Was ist jedoch die politische Konsequenz? Die Ampel-Koalition hat in ihrem Koalitionsvertrag viel versprochen. An erster Stelle steht dabei die weitere Begrenzung der Eigenanteile in der stationären Pflege. Sie sollen langfristig planbar gemacht werden. Außerdem soll die Ausbildungskostenumlage aus den Eigenanteilen herausgenommen und aus Steuermitteln finanziert werden. Das wird auch für die versicherungsfremden Leistungen wie die Rentenbeiträge für pflegende Angehörige und die Erstattung der pandemiebedingten Zusatzkosten zugesagt. Außerdem soll es eine Entlastung der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) geben, indem die Behandlungspflege in der stationären Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung übertragen wird. Diese Versprechungen waren schon bei der Unterzeichnung des Vertrages illusorisch und mit der angekündigten „moderaten“ Beitragsanhebung nicht finanzierbar. Die Finanzlage von GKV und SPV war bekanntlich damals schon kritisch. Hinzu kommt der „ganz große Rahmen“: Die Koalition hatte sich schon vor Beginn der eigentlichen Koalitionsverhandlungen darauf festgelegt, dass es keine Steuerhöhungen geben wird und das Verhältnis von GKV und privater Krankenversicherung (einschließlich der Pflegeversicherung) nicht angetastet werden darf.

Dass es für zusätzliche Steuer-Finanzierung keine Luft gibt, hätte man somit schon früher wissen können. Hier hat sich die Ampel-Koalition finanzpolitisch selbst eingemauert. Dass sich die Prioritäten seit dem Krieg in der Ukraine (und den Begleiterscheinungen: Stärkung der Bundeswehr, Inflation, Energiepreiskrise, neue Migrationsströme etc.) noch weiter zu Lasten der Sozialpolitik verschoben haben, liegt auf der Hand. Bei dieser Enge konnte das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) nur ein recht flaches Kompromissgebilde werden. Es besteht im Wesentlichen aus einer Erhöhung der Zuschüsse zu den Eigenanteilen, einer zaghaften Anpassung der Leistungssätze und der Umsetzung des Bundesverfassungsgerichtsurteils zur kinder-differenzierten Beitragspflicht. Dabei kompensiert die Erhöhung der Eigenanteile gerade einmal die Inflations- und tarifvertragsbedingte Erhöhung der Heimkosten.

Die denkbare Umsetzung des BVerfG-Urteils im Rahmen des Steuersystems war angesichts der Finanznot des Bundes und des Tabus von Steuererhöhungen ausgeschlossen. Die Beitragserhöhung schafft gerade einmal Luft für zwei Jahre. Das Gesetz löst zwar keine wesentlichen Probleme, ist aber eilbedürftig: Mindestens so sehr um die Beitragssätze zu erhöhen, weil sonst die gesetzlich vorgeschriebene Mindest-Liquiditätsgrenze der SPV gerissen wird. Aber auch weil das BVerfG die Umsetzung der Beitragsdifferenzierung zum 1. Juli verlangt hat. – Die „richtige“ Reform soll nun mit Eckpunkten des BMG vorbereitet werden, die bis Mai 2024 vorliegen sollen. Ein Spiel, das von der GKV bereits bekannt ist. Aber was sollte denn bis zum nächsten Jahr anders werden und grundlegend verbesserte Chancen für die Umsetzung der Versprechungen des Koalitionsvertrages bringen?

Bedauerlich ist zwar, dass man nicht einmal die Zusammenfassung der Kurzzeit- und Verhinderungspflege „in einem unbürokratischen, transparenten und flexiblen Entlastungsbudget“ geschafft hat, was kaum zu Mehrkosten geführt hätte. Auch die Förderung der „innovativen quartiernahen Wohnformen“ und einer stärkeren kommunalen Mitgestaltung der Pflegesettings bleibt weit hinter den Erwartungen zurück. Die versprochene Dynamisierung des Pflegegeldes (und der übrigen Leistungen) ist zudem vage. Schon bei der Formulierung im Koalitionsvertrag war völlig offen, wie das angekündigte „regelhaft“ der Dynamisierung zu verstehen sei: regelmäßig oder nach welcher Regel bzw. anhand welcher Bezugsgröße? Nebulös ist auch, wie es bei der Bundesregierung um ein weiteres Versprechen steht: „Wir prüfen, die soziale Pflegeversicherung um eine freiwillige, paritätisch finanzierte Vollversicherung zu ergänzen, die die Übernahme der vollständigen Pflegekosten umfassend absichert.“ Zu letzterem gibt es immerhin von anderer Seite (PKV) einen ernstzunehmenden Vorschlag, der jedoch bisher nicht ausreichend gewürdigt worden ist. Aber dazu später.

Zunächst zu den Reaktionen auf das PUEG: Am 10 Mai gab es die Ausschuss-Anhörung zum Gesetzentwurf. Der inhaltliche Ablauf war vorherzusehen. Praktisch alle gesundheitspolitischen Akteure (auch die Kranken- bzw. Pflegekassen) haben festgestellt, dass das Gesetz auf der Leistungsseite unzureichend sei (was zutrifft) und die Beitragssatzerhöhungen keineswegs als „moderat“ einzustufen seien; die Versprechungen des Koalitionsvertrages müssten umgesetzt werden etc. Hier wiederholte sich, was zum Referentenentwurf und zur ersten Lesung im Parlament geäußert wurde, was nur durch die Ritualisierung des Politikbetriebs erklärbar ist.

Auch die Opposition hat in diese Kerbe gehauen. Ein Lamento, als wäre man gerade aufgewacht. Dabei ist das die Logik der Sozialversicherung. Im Umlagesystem müssen Leistungsverbesserungen mit Beitragserhöhungen finanziert werden. Diese Gesetzmäßigkeit schien nur im vergangenen Jahrzehnt zeitweilig außer Kraft gesetzt, weil die Wirtschaft florierte, die Zahl der sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer ständig anstieg und schließlich ein Maximum erreichte. Die Zeit der sprudelnden Beitragseinnahmen ist aber mit dem Eintritt der Babyboomer in die Rente erst einmal vorbei, und die ökonomischen Gesetze gelten wieder.

Insoweit ist das ständige Anmahnen eines – schon damals – unrealistischen Koalitionsvertrages nur besserwisserisch und nervt. Dabei funktioniert das PUEG weitgehend nach dem Grundsatz „ut aliquid fieret“ (damit irgendetwas geschehen sei). Das widerspricht zwar dem von Minister Lauterbach propagierten Grundsatz evidenzbasierter Gesundheitspolitik. Aber im Arzneimittelbereich und bei der GKV-Finanzierung geht es ähnlich zu. Wo die Koalition in ihren Widersprüchen gefangen ist, können solche Gesetze nur kurzatmige Zwischenlösungen sein.

Selbstgeschaffene Drangsale?

Der wichtigste Auslöser für den von der Politik gesehenen Handlungsbedarf ist der Anstieg der Eigenanteile bei der stationären Pflege. Daraus folgt die Bedrohung der Pflegebedürftigen, auf „Hilfe zur Pflege“ angewiesen zu sein. Dieses „Narrativ“ muss jedoch relativiert werden. Denn die Pflegeversicherung ist ein gesellschaftspolitisches Erfolgsmodell. Vor ihrer Einführung (1995) lag die Quote der Empfänger von Hilfe zur Pflege bei den vollstationär Pflegebedürftigen um die 80 Prozent. Heute (2021) liegt sie bei 29,3 Prozent und ist in den vergangenen Jahren sogar tendenziell gesunken (im Jahr 2000 lag sie bei 34,1 Prozent). (Allerdings geht Rothgang in einer im Auftrag der DAK im Februar 2023 veröffentlichten Studie von einer Trendumkehr aus. Nach seiner Modellrechnung wird der Anteil der Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner, die Sozialhilfe in Anspruch nehmen müssen, im Laufe des Jahres 2023 rund ein Drittel betragen und bis 2026 voraussichtlich auf 36 Prozent anwachsen.)[8] Auch das Sicherungssystem für die Alterseinkommen funktioniert offenbar besser als oft angenommen. Rund „70 Prozent der Rentnerhaushalte können sich aus ihrem Einkommen und Vermögen eine vollstationäre Pflegeversorgung für mehrere Jahre leisten, ohne dass sie finanzielle Hilfe benötigen würden.“[9]

Für alle anderen ist die Sozialhilfe da. Ein Problem liegt darin, dass dieses System von vielen Politikern schlecht geredet wird. Sie verschärfen damit die von ihnen selbst beklagte Stigmatisierung der Betroffenen, statt deutlich zu machen, dass diese ihr gutes Recht auf Unterstützung durch den Sozialstaat in Anspruch nehmen. Nicht zuletzt gibt es hier Gestaltungsmöglichkeiten. Die Antragstellung könnte weniger bürokratisch sei; das „Schonvermögen“ könnte bei der Hilfe zur Pflege erhöht werden; das frei verfügbare „Taschengeld“ für die Pflegebedürftigen könnte aufgestockt, z.B. verdoppelt werden etc. Selbst Minister Lauterbach, der im Grundsatz die Einführung einer Pflege-Vollkaskoversicherung befürwortet, spricht sich unter Status-quo-Bedingungen dafür aus, dass das vorhandene Vermögen für die Finanzierung der Pflege aufgebraucht werden soll und ggf. auch der Weg zum Sozialamt legitim sei: „Was ist eine Schade daran, wenn ein Mensch, der ein Leben lang Steuern bezahlt hat, einen Teil zurückbekommt, um seine Pflege zu bezahlen.“[10]

Vollversicherung bzw. zwei bemerkenswerte Lösungsversuche

Ungeachtet dessen ist die Vollversicherung für die Pflege für viele ein politisches Ziel, nicht nur im Koalitionsvertrag. Dazu gab es in den letzten Wochen zwei bemerkenswerte Veröffentlichungen. Sie bieten privatwirtschaftliche Alternativen zum Sockel-Spitze-Tausch, der innerhalb des Umlagesystems faktisch auf eine Vollversicherung (mit mehr oder weniger merkbaren, verbleibenden Eigenanteilen) hinausläuft.[11] Beide Vorschläge sind durchaus lehrreich und machen einiges klar.

Paritätisch finanzierte Pflichtversicherung

Der PKV-Verband hat auf die o.g. ominöse Absichtserklärung des Koalitionsvertrages schnell regiert und sie in seinem Sinne aufgegriffen. Für diesen „zentralen Zukunftsauftrag“ hat er einen Experten-Rat „Pflegefinanzen“ eingerichtet, der unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, einen Vorschlag für eine Pflegevollversicherung mit Hilfe einer generationengerechten „Pflege+ Versicherung“ ausgearbeitet hat.[12] Der Abschlussbericht wurde am 17. April 2023 vorgestellt.[13]

Empfohlen wird eine privatrechtlich verfasste, kapitalgedeckte (Zusatz-)Versicherung, die die dynamisch steigenden Eigenanteile (bis auf einen Selbstbehalt in Höhe von 10 Prozent) decken soll. Zentrale Elemente des durchkalkulierten Lösungsvorschlags sind: Die langfristige Absicherung soll für die gesamte Bevölkerung durch eine paritätisch finanzierte Pflichtversicherung erfolgen. Die Kommission habe konservative Annahmen getroffen, die eine real konstante Belastung der Haushalte über die Zeit ermöglicht (unter Berücksichtigung einer pflegespezifischen Inflation von 4%). Zur Regulierung gehöre: Annahmezwang, Verzicht auf Gesundheitsprüfungen und Risikozuschläge, Risikoausgleich zwischen den Versicherern, bei Versicherungswechsel vollständige Übertragung der Alterungsrückstellungen; keine Provision für Versicherungsvermittlung. Außerdem gebe es weitere „sozialpolitische Flankierungen“.

Zu unterscheiden seien drei Versicherten-Gruppen bzw. Stufen: Versicherte bis zum Alter von 45 Jahren zahlten altersabhängige Prämien, beginnend mit 39 Euro pro Monat im Alter von 20 Jahren und dann steigend bis 52 Euro. Hier funktioniere das System vollständig kapitalgedeckt. In der zweiten Gruppe der 45- bis 66-Jährigen („Gleitzone bis zum Renteneintritt“) werde die Prämie von 52 Euro als Maximalbeitrag festgeschrieben, die Versicherungsleistung zum Eigenbeitrag werde jedoch zurückgefahren bis auf 50 Prozent. In der dritten Gruppe (Rentner ab 67) gebe es eine kapitalgedeckte Umlage innerhalb der Gruppe. Die Prämien würden auf 26 Euro halbiert. Die Versicherungsleistung sollte dann im Pflegefall die Eigenanteile auf maximal 60% deckeln, sodass im Bundesdurchschnitt maximal 750 Euro selbst zu zahlen seien.

Die Versicherungspflicht sei nicht einfach durchsetzbar. Man knüpfe daher an die bestehenden Versicherungen an. Bisherige freiwillige Zusatzversicherungen sollten in die „Pflege+ Versicherung“ umgewandelt werden können. Auch die Soziale Pflegeversicherung sollte „Pflege+“ anbieten dürfen; entscheidend sei die „Vermögenstrennung“ zwischen dem Umlagesystem und der Kapitaldeckung. Beim sozialen Ausgleich seien Kinder prämienfrei mitversichert (wie in der GKV bis zum 18./23./25. Lebensjahr). Nicht-erwerbstätige Ehegatten zahlten nur die halbierte Prämie (weil hier der „Arbeitgeberanteil“ fehle). Das gelte auch für „Bürgergeldberechtigte“ und Leistungsbezieher nach SGB II und XII. Auch bei Rentnern soll der Beitrag wegen des Wegfalls der Arbeitsgeberzuschüsse halbiert werden. Das „Petitum des Koalitionsvertrages, die Finanzierungslücke generationengerecht zu schließen“, lasse sich in der Sozialversicherung nicht realisieren. Nur eine privatrechtliche Organisation sichere das Eigentum der Versicherten. Die aktuellen Manipulationen beim Pflegevorsorgefonds (Verschiebung des Einzahlungszeitpunkts) zeigten drastisch, wie unsicher das in der Sozialversicherung sei, erklärten die Kommissionsmitglieder bei der Präsentation.

Die PKV-Kommission ist mit ihrem Vorschlag der Bundesregierung zuvorgekommen, die sich im Koalitionsvertrag den Auftrag zum Thema gegeben hatte: „Eine Expertenkommission soll bis 2023 konkrete Vorschläge vorlegen, die generationengerecht sind. Der privaten Pflegeversicherung würden wir vergleichbare Möglichkeiten geben“. Karl Lauterbach hatte persönlich die Urheberschaft des ganzen Absatzes zur „Prüfung“ einer ergänzenden „Vollversicherung“ für sich in Anspruch genommen.

Die von der Kommission gelieferte Problemanalyse ist nicht neu. Man konzentrierte sich auf das Problem der dynamisch steigenden Eigenanteile. Auch der Lösungsvorschlag ist dem Grunde nach bekannt. Neu ist, dass die Kommission ihren Lösungsansatz als Pflichtversicherung mit paritätischer Arbeitgeberbeteiligung (sowie mit Kontrahierungszwang und Risikoausgleich unter den Versicherern) vorschlägt. Der Sozialausgleich verteuert dabei die Prämien erheblich. Dazu erklärte Jürgen Wasem: „Wir brauchen eine erweiterte Versicherungspflicht. Um die Umsetzung (politisch) möglich zu machen, ist der soziale Ausgleich zwingend.“

Die schon bei der Präsentation des Gutachtens geäußerte Kritik bezieht sich darauf, dass man die ambulante Pflege ausblende und auch keine Lösung für die in den Heimen steigenden Wohnkosten (Unterbringung und Verpflegung) biete. Dazu der Kommissionvorsitzende: „Wir wollten mit unserem Vorschlag nicht alle Probleme der Pflegeversicherung lösen. Das war und ist nicht unser Anspruch.“ Die Probleme seien unterschiedlich; daher brauche man zur Lösung auch unterschiedliche Bausteine. (Die würden vermutlich weitere Kosten für den Staat oder die Sozialversicherung nach sich ziehen.)

Interessant ist der Ansatz dennoch, weil er durchkalkuliert ist und damit ein Gefühl für die Kostenaspekte vermittelt. Politisch wurde er allerdings bisher nicht aufgegriffen und hat dazu auch wenig Chancen. In der Arbeit an den neuen Grundsatzprogrammen von CDU und CSU ist zwar immer wieder von „Eigenverantwortung“ die Rede; auch von einem „Mix aus Beiträgen in der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung sowie Anteilen, bestehend aus Eigenvorsorge, betrieblicher Finanzierung sowie Finanzierung aus Steuermitteln“ wird gesprochen[14]. Genauer wird‘s aber nicht. Die CDU dürfte für jegliche verpflichtende „Gesundheitsprämien“ – nach dem entsprechenden Debakel des Leipziger Grundsatzprogramms von 2003 – ein gebranntes Kind sein.

Freiwillige Vollkaskoversicherung

Wenige Wochen nach dem Experten-Vorschlag präsentierte der PKV-Verband eine Studie der ASSEKURATA[15], einer Ratingagentur für Versicherungen. Sie greift die in der Bevölkerung verbreiteten Sorgen auf, im Pflegefall nicht ausreichend abgesichert zu sein. Und fragt sich, warum trotzdem „paradoxerweise“ die Nettozuwächse in der Pflegezusatzversicherung in den vergangenen Jahren rückläufig waren. Die Autoren vermuten auf Basis von Umfrageergebnissen, dass die meisten Befragten die Beiträge zu einer solchen Versicherung deutlich zu hoch einschätzen. Daher wollen sie verschiedene Produktlösungen für private Zusatzversicherungen untersuchen.

Im Ergebnis laufen ihre Überlegungen auf die Empfehlung einer dynamischen Pflegetagegeld-Versicherung hinaus. Im Vordergrund der Aufmerksamkeit steht auch hier der Eigenanteil in der stationären Pflege, der seit der Pflegereform 2017 für die Pflegegrade 2 bis 5 vereinheitlicht kalkuliert wird und zu zahlen ist. Die in der Studie sog. „Pflegelücke“ setzt sich aus dem „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) für die pflegebedingten Kosten, den Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie den Investitionskosten“ zusammen (S. 6). Nach Berechnungen des PKV-Verbandes lag sie 2019 bei 1928 Euro, mit regionalen Varianten von 1.346 Euro in Mecklenburg-Vorpommern bis hin zu 2.406 € in Nordrhein-Westfalen (ebenda).

Nach Berechnungen des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) beträgt die „Pflegelücke“ 2023 durchschnittlich 2.058 Euro (bereits unter Berücksichtigung der Leistungszuschläge nach § 43c SGB XI, die zur Entlastung des Eigenanteils dienen, und unter Hinzunahme der Ausbildungsumlage in Höhe von 62 Euro). Die Leistungszuschläge vermindern die „bundesdurchschnittliche finanzielle Belastung Pflegebedürftiger bei stationärer Versorgung“ im ersten Pflegejahr auf 2.473 Euro und dann zunehmend bis auf 1.733 Euro bei Pflegedauer über drei Jahren. Ohne die Leistungszuschläge müsste mit 2.530 Euro gerechnet werden[16]. Die ASSEKURATA-Autoren weisen darauf hin, dass auch im Bereich der ambulanten Pflege eine „Pflegelücke“ auftreten dürfte. Diese sei jedoch wegen vieler individueller Faktoren schwerer als Durchschnittsbetrag berechenbar (S. 7).

In Ergebnis wird eine (freiwillige) Pflegetagegeldversicherung empfohlen, die wegen des Inflationsschutzes dynamisch sein soll. Am Markt gesucht haben die Autoren daher nach Tarifen mit einer Leistung von monatlich 2.000 € bei stationärer Pflege in den Pflegegraden 2 bis 5. Die Leistungen bei häuslicher Pflege unterscheiden sich bei den drei empfohlenen Tarifen. Dabei zeigt sich, dass es entsprechende Angebote mit einem Monatsbeitrag bei Abschluss im Alter von 25 Jahren zwischen 20 und 63 Euro (beim leistungsstärksten und teuersten Anbieter) gibt. Bei Abschluss im Alter von 45 Jahren liegt die Spanne zwischen 55 und 140 Euro. Im Alter von 55 Jahren zwischen 89 und 217 Euro (Seite 16). Der PKV-Verband fasst das Studienergebnis so zusammen[17]:

Im Fazit heben die Autoren vor allem die günstigsten Tarife hervor. „Unsere Marktanalyse belegt, dass sich der Eigenanteil an den Pflegekosten – die sogenannte Pflegelücke – zu niedrigeren Prämien absichern lässt als gemeinhin angenommen. Dabei gilt: Je früher eine Pflegezusatzversicherung abgeschlossen wird, desto besser“ (S. 22). Für die Jungen gilt jedoch, dass eine eventuelle Pflegebedürftigkeit noch ganz weit weg zu sein scheint. Daher schlägt der Bund der Versicherten vor, dass es für die Pflegeversicherung eine regelmäßige Information über die „Pflegelücke“ geben sollte, etwa entsprechend der jährlichen Mitteilung zur gesetzlichen Rente.[18]

Bewertung

Die relativ günstigen privaten Zusatzversicherungen umfassen in der ASSEKURATA-Recherche wohl mehr Leistungen, als der Koalitionsvertrag unter „Vollversicherung“ versteht. Trotzdem verdeutlichen sie die finanzielle Größenordnung der Prämien. Dabei basieren sie auf Freiwilligkeit und der damit impliziten Risikoselektion. Hinzu kommen die explizite Gesundheitsprüfung und ggf. entsprechende Risikozuschläge bei der Prämie. Die höchstgefährdeten Gruppen werden sich von diesen Angeboten kaum angesprochen fühlen. In größerer Breite können sie nur über z.B. betriebliche oder tarifvertragliche Angebote, also letztlich in kollektiven Formen, an die Menschen herangetragen werden.

Der Politik geht es vor allem darum, bei Pflegebedürftigkeit den Eintritt in die Sozialhilfe zu vermeiden. Dabei sollte sich das Angebot von Zusatzversicherungen vor allem an Personen mit (unter-)durchschnittlichem (Alters-)Einkommen und ohne (ausreichendem) Vermögen richten. Aus deren Perspektive sind diese Angebote allerdings immer noch recht teuer. Erst in den mittleren Erwerbs-Jahrgängen wächst die entsprechende Besorgnis, und der Blick richtet sich ggf. auf solche Versicherungsangebote. Dann liegen die Prämien aber schon in der Größenordnung der PKV-Expertenkommission mit ihrem Maximalbeitrag von 52 Euro.

Diese geht das Problem über die Pflichtversicherung und die paritätische Finanzierung durch die Arbeitgeber an. Letztere werden nicht begeistert sein. Sie werden – ebenso wie die Versicherten – mit der „Sozialversicherungslösung“ vergleichen. Das Durchschnittsgehalt von Vollzeitbeschäftigten lag nach Angaben des Statistischen Bundsamtes im April 2022 in Deutschland bei 4105 Euro.[19] Das sozialversicherungspflichtige Durchschnitteinkommen liegt deutlich darunter. Der Sockel-Spitze-Tausch würde – nach Rothgang et al. – die Beitragssätze nur um etwas mehr als einen Prozentpunkt erhöhen.[20] Danach kann man sich ausrechnen, wie der Durchschnittsverdiener belastet würde: mit etwas mehr als 20 Euro Arbeitnehmerbeitrag.

Schon daraus ergibt sich, dass das Pflichtversicherungsmodell des PKV-Expertenrats den Versicherten relativ teuer vorkommen muss. Das gilt erst recht für Teilzeitbeschäftigte und andere Arbeitnehmer mit unterdurchschnittlichem Einkommen. Hinzu kommt die Unsicherheit, ob das Konzept der Pflegeversicherung (und der Pflegeversorgung in Deutschland) stabil bleibt – angesichts der turbulenten Entwicklung dieses jüngsten Zweigs der Sozialversicherung in seiner kurzen Geschichte eine mutige Annahme. Langfristige Versicherungslösungen brauchen jedoch stabile Zukunftserwartungen, was bei Rentenmodellen noch am ehesten plausibel erscheint. Eine „Lösung“ des Problems der „Eigenanteile“ innerhalb des Umlagesystems wird daher den meisten Wählern (und auch den Politikern, außer denen der FDP) entgegenkommen. Das Umlagesystem ist eingespielt, gilt als „gerecht“ und löst Probleme wie gewohnt. Wer will schon einen Systemwechsel, und sei er auch nur partiell? Dabei dürfte das Ziel, mit dem Kapitaldeckungssystem finanzielle „Generationengerechtigkeit“ in den Sozialsystemen herzustellen, den meisten Versicherte ziemlich egal sein.

Fazit

Die Formulierung zur Vollversicherung im Koalitionsvertrag erweist sich als widersprüchlich und kaum umsetzbar. Ein freiwilliges Modell taugt nur für die, die es sich ohnehin leisten können (und daher zumeist wohl auch die Pflegekosten tragen könnten, also letztlich die Versicherung nicht brauchen). Sie sind ohnehin vorsorgeorientiert sind und versprechen sich von der Versicherung z.B. Steuervorteile und die Erhaltung ihres Vermögens (für Erben oder andere Zwecke). Für die, die es wirklich nötig hätten, sind freiwillige, private Versicherungslösungen zu teuer, zumal sie die Beiträge alleine zahlen müssten.

Nur Pflichtversicherungssysteme würden der wirklich bedürftigen Zielgruppe helfen. Um die Finanzierung erträglich zu halten, bräuchte man einen paritätischen Arbeitgeberbeitrag, der nicht einfach durchzusetzen ist. Trotzdem wäre das Modell wegen der zahlreichen „sozialpolitischen Flankierungen“ für die Versicherten immer noch recht teuer. Wie der PKV-Expertenrat zeigt, würde es die Versicherten und Arbeitgeber in der gleichen Größenordnung belasten, wie eine Lösung im Rahmen des Sozialversicherungsmodells (Sockel-Spitze-Tausch).

Was wird der Gesetzgeber tun? Wahrscheinlich erst mal wenig. Für grundlegende Lösungen ist kein Geld vorhanden, und die Arbeitgeberbeiträge wird man nicht zusätzlich – über das hinaus, was ohnehin unvermeidbar ist – strapazieren wollen. Die Freunde der Bürgerversicherung werden abwarten, ob sich nach der nächsten Wahl neue Koalitionschancen ergeben. So dreht sich die Diskussion für den Rest der Wahlperiode im Kreis.

Hinter der fruchtlosen Debatte offenbart sich jedoch eine fundamentale Leerstelle. Es gibt kein angemessenes Ziel für die Lösung des Pflegeproblems in unserer Gesellschaft. Die Vorstellungen drehen sich alle um ein Weiter-so, ggf. mit der Option der Vollversicherung und unterschiedlichen Finanzierungsideen. Dabei knüpft z.B. die Familienpflege an soziale Modelle des Zusammenlebens an, die oft der heutigen Realität nicht mehr entsprechen. Hier zeigt sich ein Mangel an individueller und gesellschaftlichen Verantwortung. Wenn uns der medizinische Fortschritt nicht mehrere Wunder gleichzeitig beschert (etwa in der Behandlung von Demenz), steuern wir auf eine Situation zu, in der fast ein Zehntel der erwachsenen Bevölkerung pflegebedürftig ist. Das gefährdet die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Landes viel mehr als die Bildungsmisere und der Digitalisierungs-Rückstand zusammen. Man müsste sich auf lange Sicht ganz anders um das Thema kümmern! (Oder ist das Problem zu groß, um es offensiv anzugehen?)

Angesichts dieser Bedrohung gibt es viel zu wenige Initiativen, soziale Arrangements zu treffen, die Pflegebedürftigkeit vermeiden helfen bzw. hinausschieben. Oder sie jedenfalls außerhalb des professionellen Systems zu bewältigen. Beispielsweise von den Mehrgenerationenhäusern ist schon lange keine Rede mehr. Aber auch gesellschaftspolitisch sind keine ernsthaften Bemühungen erkennbar, zur Prävention von Pflegebedürftigkeit bzw. zur Eindämmung ihres Fortschreitens (geriatrische Reha vor Pflege etc.). Stattdessen erfreuen sich einige Politiker an der Idee einer 4-Tage-Woche, so etwa die SPD-Vorsitzende Saskia Esken. Das mag als Vorschlag zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen gut gemeint sein, auch für die Dienstleistungsberufe in der Pflege. Da in dieser Branche das Potenzial zur Steigerung der Produktivität jedoch sehr begrenzt ist (anders als in der Industrie), führte die Umsetzung hier vom Pflegenotstand direkt in die Pflegekatastrophe.

[1] Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag (WD 9 – 3000 – 019/23) – Sachstand: „Zu den Eigenanteilen im Rahmen der Pflegeversicherung“, vom 14.03.2023.

[2] K. Jacobs et al. (WIdO): „Pflege-Report 2022“, S. 254

[3] A.a.O. S. 255

[4] DESTATIS: Pressemitteilung Nr. 124 vom 30. März 2023

[5] ASSEKURATA: „Absicherung im Pflegefall. Mit der Pflegezusatzversicherung von der Teil- zur Vollkasko“. Köln, Februar 2020, S. 4

[6] Martin Werding: „Demografische Alterung und öffentliche Finanzen – Wie geht es nach der Covid-19-Krise weiter?“, Bertelsmann Stiftung, Gütersloh November 2021, S. 39. file:///C:/Users/paquet/Documents/Studie_MT_Werding_Demografische_Alterung_und_oeffentliche_Finanzen_2021.pdf

[7] Deutsche Bundesbank: Monatsbericht März 2023, S. 15f. https://www.bundesbank.de/resource/blob/906392/71f97029ca27bb6c1c10fe380ab602d9/mL/2023-03-monatsbericht-data.pdf

[8] Rothgang et al.: Hilfe zur Pflege in Pflegeheimen – Zukünftige Entwicklung unter Berücksichtigung der aktuellen Reformmaßnahmen, Aktualisierung einer Expertise im Auftrag der DAK-Gesundheit, Februar 2023, insbesondere S. 28 ff.. https://www.dak.de/dak/bundesthemen/dak-studie-zeigt-reformbedarf-in-der-pflege-2609246.html#/.

[9] PKV-Verband, Pressemitteilung vom 23. Februar 2023

[10] In der Talkshow „hartaberfair“ am 24. April 2023, zitiert nach BILD.de vom 25.04.2023 https://www.bild.de/politik/talk-kritik/talk-kritk/karl-lauterbach-bei-hart-aber-fair-erbe-darf-fuer-die-pflege-draufgehen-83679386.bild.html

[11] Hierzu exemplarisch: Initiative Pro-Pflegereform (2019): die neueste Version des Gutachtens: Heinz Rothgang/Thomas Kalwitzki/Janet Cordes: „Alternative Ausgestaltung der Pflegeversicherung“, Auftraggeber: Initiative Pro-Pflegereform, Bremen, im November 2019, auf https://www.pro-pflegereform.de/die-reform/. Kritisch zum Konzept Robert Paquet: „Pflegefinanzierung: Vom Charme des „Sockel-Spitze-Tauschs“ – Observer Gesundheit vom 27.03.2020

[12] Abschlussbericht des Expertenrats Pflegefinanzen:
„Die Pflege + Versicherung – Vorschlag für eine generationengerechte, paritätische Pflegekostenversicherung“ Berlin, April 2023. https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/PDF_zu_unterschiedlichen_Themen/Abschlussbericht_Experten-Rat_Pflegefinanzen.pdf

[13] Siehe Report der Präsentation im Observer 17. April 2023. Im Folgenden wird aus der Veranstaltung zitiert.

[14] Positionspapier „Pflege“ der Arbeitsgruppe der CDU/CSU-Bundestagsfraktion: „Verantwortung stärken – die Pflege zukunftsfest machen“, Anfang April 2023

[15] Siehe Fußnote 5 und
https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/Publikationen/Assekurata_Studie_Pflegezusatzversicherung_Mai2023.pdf

[16] Bundestagsdrucksache 20/6554, Anlage 2. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE: „Finanzielle Situation der Pflegeversicherung und Referentenentwurf eines Gesetzes zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege“.

[17] https://www.pkv.de/verband/presse/pressemitteilungen/private-pflegevorsorge-schuetzt-zu-bezahlbaren-preisen-vor-steigenden-pflegekosten/

[18] https://versicherungsmonitor.de/2023/05/16/regelmaessige-pflegeinformation-wuerde-helfen/

[19] Verdienste nach Branchen und Berufen – Statistisches Bundesamt (destatis.de)

[20] Rothgang et al 2019, S. 77