Warum die Krankenhausfinanzierung neu ausgerichtet werden muss

Dr. Jürgen Malzahn

Johannes Wolff

Nach langem Ringen zwischen Bund und Ländern ist das Krankenhausreformanpassungsgesetz unter Dach und Fach, aber das Problem der mangelhaften Investitionskostenfinanzierung für die Kliniken bleibt nach wie vor ungelöst. Die Ausgaben im Krankenhausbereich laufen aus dem Ruder – und ihre Begrenzung ist ein wesentlicher Faktor für die Stabilisierung der GKV-Finanzen.

Die am 12. September 2025 eingesetzte „FinanzKommission Gesundheit“ (FKG) zielt angesichts massiver struktureller Defizite in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf eine evidenzbasierte Neuausrichtung der Finanzarchitektur und einer Effizienzsteigerung der Versorgungsstrukturen ab. Hierzu soll das aus zehn Expertinnen und Experten aus den Bereichen Ökonomie, Medizin, Sozialrecht, Ethik und Prävention zusammengesetzte Expertengremium Maßnahmen vorlegen, mit denen der Beitragssatz in der GKV bereits ab 2027 stabilisiert werden kann. Einen ersten Bericht mit kurzfristig wirksamen Maßnahmen soll die Kommission Ende März 2026 vorlegen. Darin sollen unter anderem maßgebliche Kostentreiber sowie Ineffizienzen auf der Ausgabenseite und Probleme auf der Einnahmenseite identifiziert werden. Ein zweiter Bericht soll bis Dezember 2026 erstellt werden und mögliche Strukturreformen für die GKV aufzeigen, mit denen das Ausgabenwachstum mittel- bis langfristig reduziert und den Herausforderungen auf der Einnahmenseite begegnet werden kann. Im Fokus werden dabei sicherlich die rasant steigenden Ausgaben im Krankenhaussektor stehen.

Denn bei der Krankenhausfinanzierung sind grundsätzliche Kurskorrekturen erforderlich, um eine seit vielen Jahren bestehende Fehlsteuerung zu beheben. Ein Blick auf die Ausgabenentwicklung im stationären Bereich macht den Handlungsdruck deutlich: Die Ausgaben für die stationäre Versorgung sind in den letzten Jahren deutlich stärker gestiegen als die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung — allein im ersten im ersten Halbjahr 2025 um 9,6 Prozent.

Im Folgenden werden Themenbereiche der Krankenhausfinanzierung beleuchtet, die für die Stabilisierung der GKV-Finanzen von zentraler Bedeutung sind: Die Investitionskostenfinanzierung, die Meistbegünstigungsklausel in Verbindung mit der Refinanzierung von Personalkosten und das Pflegebudget sowie die Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung.

Investitionskostenfinanzierung

Ausgangspunkt für eine nachhaltige Reform der Krankenhausfinanzierung muss eine dauerhafte Regelung der Investitionskostenfinanzierung sein, die den gesetzlichen Vorgaben der dualen Krankenhausfinanzierung entspricht. Es ist bekannt, dass zwischen den durch die Bundesländer bereitgestellten Investitionsmitteln nach § 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und den tatsächlichen Investitionen der Krankenhäuser eine erhebliche Differenz besteht. Je nach Basis der Krankenhausausgaben (2024 mit rd. 102 Mrd. Euro) und der Höhe einer als angemessen bewerteten Investitionsquote (zwischen 8 % und 10 % Investitionsquote) werden von den Krankenhausträgern Finanzvolumina von über 8 bis zu 10 Mrd. Euro eingesetzt und somit durch die Krankenkassen quersubventioniert. Folge dieser unsachgemäßen Verwendung der GKV-Zahlungen ist eine strukturelle Unterfinanzierung der Betriebskosten. Die zu geringe Investitionsfähigkeit der Krankenhausträger zeigt sich besonders in Rückständen bei der Digitalisierung, dem Klimaschutz, aber auch bei der Instandhaltung. Denn insgesamt ist die Finanzsituation vieler Krankenhäuser angespannt. Es ist folglich erforderlich, diese Finanzierungslücke dauerhaft zu schließen.

Zweckbindung notwendig

Die KHG-Mittel dürfen nicht mit Mitteln aus dem Transformationsfonds oder aus dem Krankenhauszukunftsfonds verrechnet werden, denn diese zusätzlichen Mittel haben ergänzende Ziele. Wenn die unterschiedlichen Finanzmittel mit den Erhaltungsinvestitionen vermischt werden, sind diese besonderen Ziele der zukunftsfähigen Neustrukturierung der Krankenhausversorgung nicht erreichbar. Deutlich wird dies am Beispiel des Transformationsfonds: Sollen beispielsweise aus drei bestehenden Standorten ein mittelgroßer Standort und ein sektoren-übergreifender Versorger entstehen, fallen Investitionen von 0,5 bis 1 Mrd. Euro an. Würde ein Land mehrere solcher Projekte aus den KHG-Mitteln planen, würden die verbleibenden Mittel für Erhaltungsinvestitionen erheblich vermindert, sodass sie im Extremfall sogar ausfallen. In der Folge würde die Geschwindigkeit der strukturellen Anpassung der Krankenhauslandschaft erheblich leiden. Erhaltungsinvestitionen würden nicht ausreichend unterstützt. Zudem entstünde in den Krankenhäusern ein Druck, die Einnahmen, die zur Deckung der Betriebskosten vorgesehen sind, für Modernisierungsmaßnahmen umzuwidmen.

Das Gutachten von Prof. Frauke Brosius-Gersdorf stellt diesbezüglich klar, dass mit einer nachhaltigen Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer die Ausgabenbelastung der GKV infolge der Zweckentfremdung bei den Betriebskosten behoben werden und somit der Beitragsdruck auf die GKV sinken kann. Eine weitere Lösungsmöglichkeit wäre, den Bund dauerhaft stärker in die Finanzierung der Erhaltungsinvestitionen einzubinden.

Meistbegünstigungsklausel und Refinanzierung von Personalkosten

Um kurzfristige Einsparungen oder eine Stabilisierung bei den Ausgaben der GKV zu erreichen, sind Modifikationen der Meistbegünstigungsklausel ein wesentliches Element. Denn durch die Meistbegünstigungsklausel wird der Veränderungswert auf die Grundlohnrate festgelegt, sofern diese oberhalb des Orientierungswerts liegt. Dementsprechend werden die Betriebskosten mehr vergütet.

In den meisten Jahren lag der Orientierungswert, der die nachweisbare Entwicklung der Betriebskosten der Krankenhäuser feststellt, unterhalb der Grundlohnrate. Die Meistbegünstigungsklausel führt also dazu, dass die Preiskomponente des DRG-Systems zugunsten der Krankenhäuser jährlich basiswirksam erhöht wird.

Wenn eine Stabilisierung der Ausgaben erreicht werden soll, ist eine Aussetzung der Meistbegünstigungsklausel erforderlich. Verknüpft werden könnte diese Maßnahme mit der Festlegung eines Zielwerts für die Steigerungsrate der Krankenhausausgaben. Nach Erreichen des Zielwertes könnte anstelle des Greifens der Meistbegünstigungsklausel die Festlegung des Veränderungswerts auf den Orientierungswert erfolgen, weil letzterer eine rationale Grundlage für die Entwicklung der Betriebskosten darstellt.

Ebenso ist die vollständige Refinanzierung aller Tarifsteigerungen außerhalb des Pflegebudgets zu beenden, weil die Kombination dieser Regelungen mit dem Pflegebudget erhebliche Anreize für nicht wirtschaftliche Tarifabschlüsse erzeugt. Zudem werden Investitionen in Effizienzsteigerungen ökonomisch uninteressant, weil Personalkosten vollständig erstattet werden.

Pflegebudget

Ein politisch eigenständiges Feld ist die Finanzierung des Pflegepersonals, die seit 2020 außerhalb des DRG-Systems per Selbstkostendeckung erfolgt. Das Pflegebudget sollte in mehreren Stufen reformiert werden. Kurzfristig ist eine Kappung der Selbstkostendeckung sinnvoll. Mittelfristig sollten alternative Systeme entwickelt werden, die die aktuellen Fehlentwicklungen des Pflegebudgets vollständig beheben. Außerdem sollten kurzfristig die pauschale Refinanzierung von pflegeentlastenden Maßnahmen auslaufen sowie die Übertragung pflegeferner Tätigkeiten auf das hochqualifizierte Pflegepersonal ausgeschlossen werden. Nach Umsetzung entsprechender Maßnahmen kann eine Wiedereingliederung der Pflegepersonalkosten in das DRG-System erfolgen, ohne dass die Gefahr eines erneuten erheblichen Personalabbaus zur Kostensenkung entsteht. Flankiert werden muss dies mit der Beibehaltung von Pflegepersonaluntergrenzen. Diese sind ein wichtiges Instrument zum Patientenschutz sowie zur Vermeidung der Überlastung des Pflegepersonals.

Prozessbegleitend sind die unterschiedlichen gesetzlichen Aktivitäten zur Bemessung von Personalsollstärken
(Personalbedarfsbemessungsinstrumente) zu Lasten der Versichertengemeinschaft ersatzlos zu streichen. Denn um diese Sollstärken exakt zu erheben, sind sehr detailreiche Analysen erforderlich. Beispielsweise erfordert die Pflegepersonalregelung (PPR 2.0) eine tägliche Einstufung aller Patientinnen und Patienten – und nach einer einfachen Hochrechnung entspricht eine Minute Erhebungsaufwand pro Patient 4.500 Vollkräften in der Pflege. Da die Digitalisierung dieses Prozesses nicht flächendeckend erfolgt ist, sind höhere Zeitaufwände durchaus plausibel.

Abrechnungsprüfung

Mit dem MDK-Reformgesetz (2019) wurde unter anderem die Begrenzung der Abrechnungsprüfungen für die gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. In der Folge sanken die Rückerstattungsbeträge für fehlerhafte Krankenhausabrechnungen von ca. 2,4 Mrd. Euro auf ca. 1,2 Mrd. Euro jährlich. Die Begrenzung von Prüfungen des Medizinischen Dienstes (MD) führt seitdem zu einer erheblichen Reduzierung MD-geprüfter Abrechnungsfälle und somit zu unberechtigten Mehreinnahmen der Krankenhäuser in Höhe von mehr als einer Milliarde Euro pro Jahr. Die derzeitige Quotierung der MD-Prüfungen schadet somit der Versichertengemeinschaft.

Weitere Maßnahmen erforderlich

Neben den zuvor genannten Punkten sind weitere Maßnahmen wie die Einführung einer bedarfsorientierten Vorhaltevergütung von großer Wichtigkeit. Der Mengenanreiz, der in der aktuell gesetzlich vorgesehenen Ausgestaltung der Vorhaltevergütung liegt, stellt ein erhebliches Risiko für den Erfolg der Krankenhausreform dar. Zudem ist das Thema Indikationsqualität von großer Bedeutung. Im bestehenden Krankenhausabrechnungssystem sind Anreize zur Höherkodierung und zur Mengenausweitung angelegt, sodass die Abrechnungsprüfung auch aus diesem Grunde zu stärken ist. Für die Berechnung des Bevölkerungsbedarfs an Krankenhausleistungen ist der Einbezug internationaler Morbiditäts- und Mortalitätsdaten erforderlich, weil ansonsten nur die bestehenden deutschen Behandlungsstrukturen abgebildet werden. Es gibt ausreichend Evidenz dafür, dass im europäischen Ausland mit weniger Krankenhausbetten und weniger Interventionen, zum Beispiel in der Kardiologie, qualitativ gleich gute Behandlungsergebnisse erreicht werden können. Und es besteht Anlass zur Vermutung, dass im deutschen System medizinische Behandlungen auch unter dem Aspekt der Erlösoptimierung großzügiger veranlasst werden als im europäischen Ausland.

Fazit

Um die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zu stabilisieren, müssen eigentlich selbstverständliche Grundsätze integrativ angewendet werden. Ausgaben wie Erhaltungsinvestitionen sind gesetzeskonform vollständig bei den Ländern anzusiedeln, offensichtlich ökonomisch dysfunktionale Vorgaben wie Selbstkostendeckung für gewinnorientierte Unternahmen oder nicht begründbare Elemente wie die Meistbegünstigungsklausel sind zu beenden und kostensenkende Maßnahmen wie Digitalisierung und Entbürokratisierung sind mit Vergütungsminderungen zu verbinden. Dazu gehört eine wirkungsvolle Rechnungsprüfung, damit im koordinierten Zusammenspiel dieser Elemente eine Ausgabenentwicklung resultiert, die zur Entwicklung der beitragssatzpflichtigen Ausgaben passt.

Dr. Jürgen Malzahn

Abteilungsleiter stationäre Versorgung und Rehabilitation im AOK-Bundesverband

Johannes Wolff

Abteilungsleiter Krankenhäuser im GKV-Spitzenverband