Notfalls pragmatisch

BKK Dachverband bewertet Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats zum Morbi-RSA

Dr. Andreas Binder, Referent RSA-Klassifikationsverfahren, RSA-Wirkungsanalysen, BKK Dachverband e.V.

Franz Knieps, Vorstand des BKK Dachverbandes e.V.

Dr. Thomas Schepp, Abteilungsleiter Strategisches Controlling, BKK Dachverband e.V.

Den vielseitigen Facetten des mehr als 300 Seiten umfassenden Gutachtens des Wissenschaftlichen Beirats beim BVA „zu den regionalen Verteilungswirkungen des Morbi-RSA“ gerecht zu werden, ist im Rahmen der hier gebotenen Kürze kaum möglich. Deshalb möchten wir uns auf ausgewählte Aspekte beschränken:

 

Reformbedarf und Reformoptionen

Mit dem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt steht nun also wissenschaftlich mit Brief und Siegel fest, dass regional bedingte Wettbewerbsverzerrungen im aktuellen RSA-Verfahren ein relevantes Problem darstellen und dass deshalb dringend Reformbedarf besteht. Dies gilt nach Aussage der Gutachter auch, wenn man sich ins Bewusstsein ruft, dass der Morbi-RSA schon einen Teil der ursprünglichen regionalen Ausgabenunterschiede ausgleicht – insofern diese eben mit der Morbidität der Versicherten korrelieren, was eine inzwischen lange Forschungstradition in immer neuen Variationen nicht müde wird, empirisch zu belegen.

Die Gutachter stellen am Ende zwei Reformoptionen als theoretisch gleichwertig dar: Regionale Zusatzbeitragssätze in Verbindung mit einem regionalen Einkommensausgleich und eine Regionalkomponente in Verbindung mit einem Clustermodell auf Deckungsquotenbasis. Die Einführung regionaler Zusatzbeitragssätze erscheint – jedenfalls kurz- und mittelfristig – utopisch. Die Gutachter selbst nennen die Argumente. Leider kann auch die andere Option, u.a. wegen der fragwürdigen Methodik bei der Auswahl des Modells für die Regionalkomponente, nicht befriedigen.

 

Empirische Methodik und verwendete Maßzahlen

Die (totale) Ablehnung des MI (Moran’s Indicator) als Kennzahl für das Ausmaß regionaler Ausgaben- bzw. Deckungsbeitrags-Cluster ist nicht nachvollziehbar. An dieser Stelle fragen wir uns ernsthaft, ob die Gutachter überhaupt die relevante Methodenliteratur aus dem Bereich der Geo-Statistik zur Kenntnis genommen haben. Das Bekenntnis, sie sähen keinen Zusammenhang zwischen dem MI und Anreizen zur regionalen Risikoselektion, erscheint uns methodisch unhaltbar und im Ergebnis unwissenschaftlich. Anreize zur regionalen Risikoselektion bestehen, solange Kassen aus den ihnen verfügbaren Informationen rationale Erwartungen über Deckungsbeitragsunterschiede ihrer Versicherten bilden können. Der Wohnort der Versicherten ist eine solche Information. Zur Verwendung dieser Information genügt es zu wissen, welche Deckungsbeiträge einige Versicherte in der Umgebung eines bestimmten Versicherten aufweisen und wie ähnlich sich die Versicherten in Bezug auf ihre Deckungsbeiträge in dieser Gegend sind (d.h. ob regionale Clusterstrukturen vorliegen), um für diesen Versicherten eine Prognose zu erstellen. Genau diesem Kalkül entspricht das MI.

Damit jedoch nicht genug. Vielmehr lässt sich anhand einfachster Überlegungen zeigen, dass das von den Gutachtern zum alleinigen Kriterium erkorene regionale MAPE gebietsübergreifende regionale Clusterstrukturen in den Ausgaben bzw. Deckungsquoten der Versicherten nicht zuverlässig detektiert. (Dies ist z.B. der Fall, wenn die Cluster die betroffenen Landkreise so überlagern, dass sie nicht auch jeden Kreis isoliert dominieren.) Zudem sind die Gebietsmittelwerte und damit die darauf beruhenden Zuweisungen in hohem Maße vom Zuschnitt der verwendeten Gebietsabgrenzungen, z.B. Landkreisgrenzen, abhängig. Politikern dürfte dies aus den Kämpfen um den Zuschnitt ihrer Wahlkreise sattsam bekannt sein (Wissenschaftlich: Problem veränderlicher Gebietsabgrenzungen, modifiable areal unit prolem, MAUP, im Gutachten überhaupt nicht thematisiert.). Der RSA und damit die Mittelverteilung zwischen den Krankenkassen sollten jedoch nicht willkürlichen oder zufälligen Festlegungen folgen, sondern den tatsächlichen regionalen Kostenstrukturen. Dieser Punkt ist wegen der zentralen Rolle, die die Gutachter dem regionalen MAPE bei der Bewertung der Modellalternativen zuweisen, leider grundstürzend. Bildlich gesprochen: Wenn die Diagnostik nur auf einer einzigen Technik beruht und diese sich als fehlerhaft (oder auch nur unvollständig) erweist, ist die richtige Therapie bestenfalls Zufall.

 

Empfehlung der Gutachter

Die Gutachter sprechen sich für eine Modellkombination aus, die in zwei Phasen eingeführt werden soll. Zur kurzfristigen Einführung empfehlen sie ein sog. Direktmodell, das einige, – offensichtlich praktischer Weise gerade in der INKAR-Datenbank verfügbare, – auf Kreis-Ebene aggregierte Variablen der Regionalstatistik zur Kostenprogose auf Einzelversichertenebne nutzt. Die Variablenauswahl und die Form der Modellbildung werfen eine Reihe methodischer Fragen auf. Als Stichwort sei hier nur auf Endogenitätsprobleme hingewiesen, wenn Zuweisungen Kosten und Kosten erklären sollen. Auch stellt sich angesichts der eigenartigen Variablenauswahl die Frage, ob die darauf beruhenden Modelle überhaupt Regionalität ausgleichen oder nicht vielmehr im Wesentlichen Sozialfaktoren. Ist letzteres der Fall, wäre „nicht drin, was draufsteht.“

Bei näherer Betrachtung gilt für das empfohlene Direktmodell die gleiche „Kritik“, die die Gutachter dem Landkreismodell entgegenhalten: ein vollständiger IST-Kosten-Ausgleich. Dieser erfolgt im Direktmodell zwar nicht auf Landkreisebene allein, wohl aber in Bezug auf den gemeinsamen Einfluss der berücksichtigten Variablen im Landkreis. Angesichts dieser Tatsache erscheint die Abweisung eines Kreis-Modells wegen eines vollständigen Ist-Kosten-Ausgleichs doch etwas einseitig. Dass das Argument für eine GWR-Modell überhaupt nicht zutrifft, steht nochmals auf einem anderen Blatt. Berechnungen des BKK Dachverbandes, auf nicht repräsentativer Datengrundlage – notgedrungen, da den Kassen und ihren Verbänden keine Forschungsstichprobe zur Verfügung steht – legen die Vermutung nahe, dass ein Direktmodell das von den Gutachtern verworfene MI nicht soweit reduziert, wie andere Modelle. Einer Diskussion dieses Punktes haben sich die Gutachter durch die Ablehnung des MI von vorneherein entzogen.

Immerhin gelingt es dem Direktmodell nach Aussage der Gutachter, regionale Verwerfungen des RSA zu mindern. Allerdings räumen sie selbst ein, dass dies noch nicht ausreicht, um auch die regionalen Wettbewerbsverzerrungen hinreichend zu reduzieren. Sie empfehlen daher als zweite Stufe ein (ausgesprochen pragmatisch konstruiertes) Clustermodell, das unmittelbar an den Deckungslücken des Direktmodells ansetzt. Warum diese zweite, sehr einfach umsetzbare Stufe nicht ebenfalls zur sofortigen Einführung empfohlen wird, wird nicht deutlich. (Wenn hier die Symmetrie mit dem alternativen und ungleich aufwändigeren Vorschlag regionaler Zusatzbeitragssätze gewahrt werden sollte, wäre das ein politisches und kein wissenschaftliches Argument.) Unverständlich ist das Zögern, da erst die zweite Stufe nach Aussage der Gutachter hinreichende Wirkung entfaltet. Immerhin besteht somit Hoffnung für jene Kassen, die bis zur ihrer Einführung im verzerrten Wettbewerb überleben.

 

Fazit

Festzuhalten bleibt, dass angesichts der Wettbewerbsverzerrungen des RSA dringend Handlungsbedarf besteht. Notfalls müssen durchaus (auch) pragmatische Lösungen in Betracht gezogen werden, wenn sich die Wettbewerbsverzerrungen durch den RSA trotz aller Bemühungen nicht durch eine wissenschaftliche Weiterentwicklung des Modells eindämmen lassen. Ein Ansatz könnte sein, den Vorschlag einer Regionalisierung des bundesweiten Einkommensausgleichs aus dem Kontext regionaler Zusatzbeitragssätze zu lösen und gesondert zu diskutieren. Er bietet eventuell Potenzial, einen Teil der bestehenden Wettbewerbsverzerrungen zu beseitigen und wäre zudem vergleichsweise einfach umsetzbar. Keinesfalls sollte eine wirksame Lösung – womöglich durch Folgegutachten – länger verzögert werden. Dies gilt auch für die die Beseitigung der Fehlverteilungen des RSA jenseits der Regionaldimension.


© Observer Gesundheit


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