Reformen für die Gesundheitsberufe in der 20. Legislaturperiode

Sabine Rieser

Modernisierung und Weiterentwicklung der Gesundheitsberufe standen im Themenfeld „Pflege und Gesundheit“ des Koalitionsvertrags nicht im Vordergrund. Doch die Ampelkoalition listete Ende 2021 dennoch zahlreiche Vorhaben auf: unter anderem eine Stärkung der akademischen Pflegeausbildung, ein neues Berufsbild „Community Health Nurse“, ein Modellprojekt zum Direktzugang für therapeutische Berufe. Eine neue, moderne Approbationsordnung für Ärzte wurde genauso angekündigt wie ein allgemeines Heilberufegesetz. Doch im Frühjahr 2023 ist festzustellen: Vieles ist noch nicht einmal angepackt. Der Beitrag ist ein Update vorangegangener Analysen zu diesem Themenbereich (siehe Übersicht am Ende). 

Dabei lassen die Versorgungsprobleme und der Fachkräfteschwund eigentlich keine gesetzgeberische Trödelei zu. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach scheint das Thema aber nicht wirklich zu interessieren – ganz anders als seinen Vorgänger Jens Spahn, der die Modernisierung zahlreicher Berufsgesetze vorantrieb.

„Auch im Gesundheitswesen sind wir als Gesellschaft damit konfrontiert, dass Fachkräfte fehlen. Deshalb habe ich den Sachverständigenrat gebeten, sich im ersten Gutachten diesem Thema zu widmen.“ So äußerte sich Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach am 28. Februar 2023. Da trat der frisch ernannte Sachverständigenrat Gesundheit & Pflege (SVR) zu seiner konstituierenden Sitzung zusammen. Er freue sich auf „wichtige, neue Impulse aus der Wissenschaft für unsere Arbeit“, verkündete Lauterbach. Der Ratsvorsitzende Prof. Michael Hallek ließ wissen: „Der Personalmangel in Krankenhäusern, in der Pflege, aber auch in der ambulanten Versorgung wird immer problematischer. Deshalb ist es wichtig, dass wir uns diesem Thema als Erstes stellen.“ So könne man „notwendige Veränderungsprozesse noch in dieser Legislaturperiode anstoßen“.

Erst soll ein Gutachten her

Ob das gelingt? Halleks Vorgänger Prof. Ferdinand Gerlach hatte wenige Tage zuvor in einem Interview betont, man habe in vielen verschiedenen Gutachten zum Gesundheitswesen „schon alle wesentlichen Analysen und Empfehlungen niedergelegt. Wir [haben] in Deutschland kein Erkenntnis-, sondern ein Umsetzungsdefizit“. Was zu tun ist, um verschiedene Berufsgruppen im Gesundheitswesen zu halten, Teilzeitarbeit aus Frust und Erschöpfung zu stoppen und Nachwuchs anzuziehen, ist nicht allein vom SVR hinreichend beschrieben für alle, die es wissen wollen. Lauterbach als ehemaliges SVR-Mitglied weiß es sicher. Doch der Vorteil eines neuen Gutachtens ist: Damit lässt sich Zeit schinden.

Dabei hatte die rot-grün-gelbe Bundesregierung in ihrem Koalitionsvertrag vom 8. Dezember 2021 selbst angekündigt, zahlreiche Maßnahmen zur Modernisierung und Weiterentwicklung der Gesundheitsberufe anzugehen und umzusetzen. Ziele sind dann immer auch eine gute Patientenversorgung und die Fachkräftesicherung. Sicher hat die Koalition rein rechnerisch noch mehr als zwei Jahre vor sich. Doch Minister Lauterbach kündigt gern an und liefert dann nicht bzw. nichts Haltbares. Wer sich den Koalitionsvertrag im Bereich Pflege und Gesundheit ansieht, wird feststellen: Wie schnell ist auch bei Berufsgesetzreformen und bei Initiativen zur Weiterentwicklung von Gesundheitsberufen nichts passiert.

Einige Beispiele: Überfällige Reformen, wie die der Approbationsordnung für Ärzte, sind nicht in Sicht. Aus dem damit zusammenhängenden „Masterplan Medizinstudium 2020“ vom März 2017 ist bis heute nichts geworden. Fairerweise muss man sagen: An Masterplan und Approbationsordnung scheiterte schon die vorherige Bundesregierung – zusammen mit den Ländern. Aber die Ampel hat sich nun einmal eine Aktualisierung zum Ziel gesetzt und bisher nichts erreicht. „Nach nun fast sechs Jahren streiten sich Bund und Länder immer noch, und vom ursprünglichen Vorhaben bleibt mangels Finanzierung wenig übrig“, kritisierten der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands und die Bundesvertretung der Medizinstudierenden Deutschlands Ende März gemeinsam. Die Akteure „blamieren sich dabei bis auf die Knochen“, zürnte kurz zuvor der Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbands, Dr. Markus Beier. Sie trügen Mitverantwortung, „wenn in zehn oder 15 Jahren nicht mehr genügend Hausärztinnen und Hausärzte da sind, um die Versorgung sicherzustellen“.

Heilkundeübertragung und Pflegeausbildung in Reha-Einrichtungen: Fehlanzeige

Die Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten an professionelle Pflegekräfte steht noch am Anfang. Der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, hatte deshalb auf dem 9. Deutschen Pflegetag im Oktober 2022 Tempo angemahnt. Schon heute seien etwa 5.000 Hausarztsitze nicht besetzt, es werde in den nächsten zehn bis 15 Jahren viel mehr Multimorbide geben. Die Modellvorhaben nach § 64 d SGB V, die 2023 starten sollten, reichten nicht aus: „Wir brauchen eine echte Substitution ärztlicher Leistungen.“

Auch die im Koalitionsvertrag gelistete Pflegeausbildung in Einrichtungen der Eingliederungshilfe oder der Rehabilitation gibt es noch nicht. „Durch diese Zielumsetzung und die Mitaufnahme der Rehabilitationseinrichtungen als Träger der praktischen Ausbildung könnten künftig mehr der so dringend nötigen Pflegekräfte ausbildet werden, und die Einrichtungen erhielten die Möglichkeit, Pflegekräfte stärker an ihre Häuser zu binden“, betonte die Sprecherin des Bundesverbands Deutscher Privatkliniken e.V. auf eine Anfrage des Observer Gesundheit hin. Gespräche laufen offenbar, denn: „Reha-Einrichtungen sind aus Verbandssicht sehr gut geeignet für die Pflegeausbildung, da u.a. Pflegeprozesse über einen längeren Zeitraum evaluiert werden können und die Pflege sehr gut planbar ist.“

Die größten Probleme bei der hochschulischen Pflegeausbildung sind nicht wie im Koalitionsvertrag angekündigt gelöst. In seiner Sitzung vor den Osterferien griff der Bundesrat am 31. März das Thema auf: In einer Entschließung forderte er die Bundesregierung auf, „sehr zeitnah“ einen Gesetzentwurf zur Vergütung der Pflegestudierenden vorzulegen. Auch die akademische Ausbildung beinhalte große praktische Anteile. Diese Stunden würden, anders als bei der berufsschulischen Ausbildung, nicht vergütet. Das führe u.a. zu einer geringeren Attraktivität der Studiengänge. Auch sei „unbedingt die Refinanzierung der Praxisanleitung zu regeln“ (Am 5. April 2023 hat das BMG den Referentenentwurf zu einem Pflegestudiumstärkungsgesetz vorgelegt, das Lösungen vorsieht).

Kaum etwas ist umgesetzt, wenig wird schon angegangen  

Wie wenige Absichtserklärungen aus dem Koalitionsvertrag bisher für die Gesundheitsberufe Realität geworden sind, zeigt sich, wenn man diese einmal auflistet.

Dass erst so wenig erledigt ist, hat mehrere, sehr unterschiedliche Ursachen. Nach wie vor gilt: Allein kommt der Bund bei Berufsrechtsreformen meist nicht weit. Formal kann er u.a. nur die Erstzulassung zu akademischen Heilberufen regeln. Der Rest ist weitgehend Länder- bzw. Hochschulsache. So konnte Lauterbachs Vorgänger Jens Spahn zwar in der vorherigen Legislaturperiode die europarechtlich überfällige Akademisierung der Hebammenausbildung vorantreiben. Doch genug Studiengänge einzurichten und den Übergang von der größtenteils noch fachschulischen Qualifikation zur komplett hochschulischen zu meistern, war und ist Sache der jeweiligen Akteure in 17 Bundesländern.

Kooperation mit den Ländern notwendig

Bei den nicht-akademischen Berufen im Gesundheitswesen ist der Bund ebenso auf Kompromissfindung mit den Ländern angewiesen. Denn sie verantworten und finanzieren die größten Kostenteile und sind in der Pflicht, wenn es um Entscheidungen wie beispielsweise Schulgeldfreiheit geht. Daran hat sich unter der Ampelkoalition nichts geändert. Das BMG erklärte auf Anfrage des Observer Gesundheit zur angestrebten Harmonisierung von Ausbildungen u.a. durch bundeseinheitliche Berufsgesetze: „Die im Koalitionsvertrag vereinbarte Harmonisierung der Pflegeassistenz durch ein bundeseinheitliches Berufsgesetz befindet sich in Vorbereitung. Bezüglich der Hebammenassistenz und Rettungssanitäter sind Regelungsbedarf und Regelungskompetenz insbesondere mit den Ländern zu klären.“

Ein weiterer Grund, warum es schlecht läuft mit der Umsetzung der Vorhaben aus dem Koalitionsvertrag für die Gesundheitsberufe, sind die Finanzprobleme von gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung. Jedes der Reformvorhaben für die Gesundheitsberufe ist mit Mehraufwand und Mehrkosten verbunden. Schon das abzusehende 17-Milliarden-Euro-Loch der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 2023 konnte nur mit Mühe gestopft werden. Eine mittelfristige Strategie zum Ausgleich von Einnahmen und Ausgaben hat die Bundesregierung nicht entwickelt. Bei den zurückliegenden Modernisierungen überalteter Berufsgesetze wurden den Krankenkassen teilweise damit verbundene Kosten aufgebürdet. Das ist jetzt viel schwieriger geworden.

Dass für teure Berufsgesetzreformen kein Geld da ist, bekommen gerade die Verbände und Bündnisse zu spüren, die bei den begonnenen Verhandlungen über Reformen der Berufe in der Physiotherapie eine Vollakademisierung erreichen wollen (d.h eine Vollakademisierung für alle Physiotherapeuten und eine reformierte fachschulische Ausbildung für heutige Masseure und Medizinische Bademeister). Bei einer Veranstaltung des Verbands Deutscher Privatschulverbände am 13. März 2023 erklärte die SPD-Bundestagsabgeordnete Bettina Müller: „Es wird nicht so sein, dass die Länder diese Vollakademisierung unterstützen. Die wollen das nicht, auch aus Kostengründen. Wir werden es so nicht bekommen.“

Klare Ansage der Finanzministerkonferenz: Ohne faire Kostenteilung passiert nichts  

Überraschend kommt die Haltung der Länder nicht. Sie sehen sich vor, wenn es um mögliche neue Kosten geht. Von Spahns Reformtempo bei der Überarbeitung alter Berufsgesetze wirkten sie teilweise etwas überrumpelt. Der brachte einige Novellierungen schon auf den Weg, bevor eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe im März 2020 das gemeinsame Eckpunktepapier „Gesamtkonzept Gesundheitsfachberufe“ vorlegte. Darin ließen die Länder dann aber u.a. festhalten: „Die Bundesregierung wird auch in Zukunft eine gesetzliche Initiative zur Akademisierung weiterer Gesundheitsberufe nur nach Absprache mit den Ländern ergreifen.“ Diese trügen schließlich schon „durch die Finanzierung der staatlichen Schulen und Hochschulen, durch die Schulaufsicht und die Durchführung der staatlichen Prüfungen sowie die Investitionskosten der Ausbildungsstätten einen wesentlichen Beitrag zur Fachkräftesicherung bei“.

Das Gezerre zwischen Bund und Ländern, wer im Gesundheitswesen was zu bezahlen hat, spart eben Berufsreformen nicht aus. So beschloss die Finanzministerkonferenz der Länder am 26. Januar 2023 mit Hinweis auf die Novellierung der Ärztlichen Approbationsordnung einstimmig: Wenn der Bund hier reformieren will, muss er „in konkrete und zielorientierte Gespräche mit den Ländern zur Gewährleistung einer fairen Kostenteilung“ eintreten. Wenige Tage später forderte die Gesundheitsministerkonferenz der Länder, das BMG solle endlich einen überarbeiteten Referentenentwurf vorlegen.

Doch es kommen weitere Ursachen hinzu, warum es nicht vorangeht. Als die Ampelkoalition antrat, war die Corona-Pandemie noch dominantes Thema. Und dazu eines, dem der Bundesgesundheitsminister oberste Priorität in seiner Arbeit einräumte. Vieles andere schien ihn nicht zu interessieren. So wirkt es bis heute, wenn es um Reformen in und für die Gesundheitsberufe geht. Lauterbach dankt zwar seit Amtsantritt allen möglichen Gruppierungen, bei deren Veranstaltungen er spricht, für ihr Engagement im Gesundheitswesen und ihren Einsatz in der Pandemie. Doch weil er wiederholt diesen Textbaustein nutzt, wirkt er nicht nur unglaubwürdig. Man kann daraus auch keinerlei Interesse für bestimmte Anliegen heraushören. Versprechungen sind zudem mit Vorsicht zu genießen: Am 21. November 2022 erklärte der Minister beim 4. Therapiegipfel des Spitzenverbands der Heilmittelverbände zum Thema Direktzugang: Man wolle die Modellvorhaben ermöglichen, die Arbeit sei weit gediehen. An welches Gesetzgebungsverfahren er einen entsprechenden Vorstoß vielleicht anhängen wolle, ließ er offen, aber: „Wir sprechen hier über Wochen und nicht über Monate.“ Passiert ist noch nichts.

Was passiert, wenn nichts passiert?

Ist dies beunruhigend? Die Klage ist schließlich nicht nur der Gruß des Kaufmanns, sondern auch der vieler Beschäftigter im Gesundheitswesen und der Experten drumherum. Und trotzdem ging es bislang immer weiter mit der Versorgung. Was könnte also passieren, wenn nichts passiert? Wenn von den Vorhaben der Koalition zu den Gesundheitsberufen das Meiste liegenbleibt?

Dafür lohnt ein Blick in die Nachbarressorts des BMG. Am 29. März 2023 haben Bundesarbeitsminister Hubertus Heil und Bundesinnenministerin Nancy Faeser den Kabinettsentwurf zur Reform des Fachkräfteeinwanderungsgesetzes vorgestellt. „Die Sicherung unserer Fachkräftebasis ist eine der größten ökonomischen Aufgaben Deutschlands für die nächsten Jahrzehnte“, sagte Heil. Man werde Fachkräfte aus dem Ausland brauchen, aber auch das Potenzial im Inland besser nutzen müssen. Die Zahl der offenen Stellen habe 2022 bei knapp zwei Millionen gelegen – „der höchste je gemessene Wert“. Fachkräfteengpässe zeigten sich in einer Vielzahl von Branchen und Regionen, „zum Beispiel in den Gesundheits- und Pflegeberufen“.

Es ist so banal wie zutreffend: Wenn es nicht gelingt, Beschäftigte im Gesundheitswesen zu halten, ihnen Perspektiven zu vermitteln und ihre Berufe attraktiv für den Nachwuchs zu gestalten, wird sich die Versorgung erheblich verschlechtern. Deshalb ist es nicht egal, ob bestimmte Vorhaben zu Pflege und Gesundheit aus dem Koalitionsvertrag umgesetzt werden oder nicht. Aber selbst bei vollständiger Umsetzung wird der Fachkräftemangel ein großes Problem im Gesundheitswesen bleiben. Denn selbst wenn sich Bund und Länder umgehend auf eine Ärztliche Approbationsordnung mit Ausrichtung auf mehr Digitalisierung, Ambulantisierung und berufsgruppenübergreifende Kooperation einigen könnten, professionell Pflegende ab 2024 diverse heilkundliche Tätigkeiten übernehmen dürften und fast alle Kinder in hebammengeleiteten Kreissälen zur Welt kämen – es wird einfach nicht mehr lange reichen für ein Versorgen im Umfang wie bisher.

Gesundheitsberufe streng reglementiert

Immer mehr Geld würde nur bedingt helfen. Mehr Einkommen gleich mehr Arbeitseinsatz: Das ist keine zutreffende Annahme fürs Gesundheitswesen. In dessen qualifizierte Berufe kann man mit mehr Geld zudem nicht so einfach andere Professionen als Quereinsteiger locken. Denn die Gesundheitsberufe sind relativ streng reglementiert. Prof. Dr. Christian Karagiannidis, Mitglied der Krankenhaus-Reformkommission des BMG, warnte kürzlich angesichts des demografischen Wandels bei Ärzteschaft und Pflegekräften, die Krankenhauslandschaft im kommenden Jahrzehnt werde nicht mehr so aussehen wie heute: „40 bis 50 Prozent der Betten werden nicht mehr am Netz sein.“ Und nicht nur die.

Schön wäre natürlich eine rasche, geordnete Transformation. Hin zu neuen, sparsameren, aber cleveren Versorgungsstrukturen unter Einbezug der berechtigten Anliegen sämtlicher Gesundheitsberufe. Solange allerdings im System noch Zeit ist sich zu sorgen, weil Apotheker gegen Grippe impfen dürfen, ist damit nicht zu rechnen. Vieles, was versorgungsklug wäre, wird nicht kommen. Der Wettbewerb um Fachkräfte dürfte im Gesundheitswesen noch härter und sehr viel sichtbarer werden als heute. Die jüngsten Debatten um zunehmende Zeitarbeit in der Pflege und eine mögliche gesetzliche Eindämmung geben einen weiteren Vorgeschmack.

Fazit

Die Ampelkoalition mit Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach hat bislang wenig aus dem Kapitel Pflege und Gesundheit des Koalitionsvertrags mit Relevanz für die Reform der Gesundheitsberufe auf den Weg gebracht. Noch nicht einmal das, was man oberflächlich unter Wohltaten verbuchen könnte: Schaffung neuer Berufsbilder wie der Community Health Nurse, mehr Delegationsmöglichkeiten, einen Ausbau hebammengeleiteter Kreißsäle. Sicher spielt dabei die Pandemie eine Rolle, zumal sich Lauterbach gern auf dieses Thema konzentrierte. Dann haben sich die Bundesländer, ohne die es nicht geht bei Reformen der Berufsgesetze wie anderen Vorhaben, mehr Einfluss gesichert – vor allem, wenn es um ihr Geld geht. Und um zusätzliche Länderausgaben geht es bei fast jedem Vorhaben. Wer die GKV-Finanzprobleme kennt, für die mittelfristige Lösungen fehlen, weiß: Sie werden entscheidend dazu beitragen, dass auch weiter manches Reformvorhaben liegenbleibt.

Sabine Rieser

Freie Journalistin für Gesundheitspolitik
Autorin Observer Datenbank und Observer Gesundheit

Weitere Analysen der Autorin zum Thema: 

„Gesundheitsberufe in der 20. Legislaturperiode“, Observer Gesundheit, 7. Oktober 2021,

„Gesundheitsberufe in der 19. Legislaturperiode – eine vergleichende Analyse (II)“, Observer Gesundheit, 17. Februar 2020,

„Gesundheitsberufe in der 19. Legislaturperiode – eine vergleichende Analyse (I)“, Observer Gesundheit, 10. Februar 2020.