Zum (hoffentlich) finalen Kompromiss beim KHAG

Dr. Robert Paquet

Nach wochenlanger Blockade wurde am 26. Februar der Knoten aufgelöst. Im Folgenden werden die wesentlichen Kompromisspunkte vorgestellt und kurz eingeordnet. Der ganze Prozess war in Stil und Tonfall natürlich durch die Vorgeschichte geprägt.

Die Auseinandersetzung um das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) war daher nur das Nachspiel, das aus der strategischen Unbestimmtheit und den Fehlern im Verfahren beim Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) resultiert. Trotz alledem steht jetzt ein Ergebnis, das insgesamt bewertet werden kann.

Kompromisse werden in Sonntagsreden als zentrales Element unserer Demokratie gepriesen. Im konkreten Fall sind sie meist unbeliebt. Das erleben wir gerade nicht nur beim Heizungsgesetz, sondern auch bei der Krankenhausreform. Die ursprünglichen Treiber beklagen die Aufweichungen. Die originären Kritiker und Hauptbetroffenen der Reform nehmen das Ergebnis zähneknirschend hin. Gerade Reformen, die beim Start als „Revolutionen“ angekündigt werden (so der damalige Gesundheitsminister Karl Lauterbach bei der Vorstellung der konzeptionellen dritten Stellungnahme seiner „Regierungskommission“ am Nikolaustag 2022), stehen aber in Gefahr, im Laufe der Verhandlungen ziemlich weichgespült zu werden. So läuft schlechtes Erwartungsmanagement, mit den bekannten Folgen (Ärger und Vertrauensverlust).

Vorgeschichte

Dabei ist völlig klar, dass die Länder die Lauterbach‘sche Krankenhausreform nie wollten. Nur war es eben schwer, sich gegen eine Qualitätsinitiative zu wehren. Und die Phänomene der „kalten“ Marktbereinigung im stationären Sektor (Insolvenzen, Schließungen, hektische Not-Fusionen etc.) machen und machten den Krankenhausplanern in den Ländern überall zu schaffen. So kam es – frei nach Heinrich Böll[1]: „Es muss etwas geschehen.“ Bundeseinheitliche Qualitätskriterien wollten die Länder aber nie. Schon gar nicht die Verpflichtung, sich darüber mit den Krankenkassen abzustimmen. Auch eine einheitliche Definition der Grenze zwischen Regelversorgung und Fachkliniken wollte man nicht.

Dabei hätte man ja nichts gegen Qualitätskriterien gehabt, solange man sie selbst bestimmen könnte. Allerdings wurde (mehr oder weniger) schmerzhaft empfunden, dass die Länder kein wirklich wirksames Instrument zum gestaltenden Eingriff in die Krankenhausstrukturen hatten. Nur aus dieser Not ist zu erklären, dass Nordrhein-Westfalen mit seiner Krankenhausreform vor rund acht Jahren den Stein ins Rollen brachte. Und einzelne Länder im Windschatten von Karl-Josef Laumann (NRW) ähnliche (regionale) Krankenhausreformen angehen wollten (etwa Niedersachsen). Vielleicht hätte es ohne das Bundes-Reformprojekt noch viele Landes-Reformen gegeben. Wer weiß?

Nun kam aber die Bundesinitiative mit ursprünglich sehr weitreichenden Regelungen (u.a. die Level-Einteilung der Kliniken, scharfe Qualitätskriterien, einheitliche Regeln für Ausnahmen etc.). Dabei war bedauerlicherweise die Strategie unklar. Lauterbach taumelte in raschem Wechsel zwischen der Diffamierung der Beteiligten als „Lobbyisten“ und ihrer fachlichen Einbeziehung und Umarmung. Zwischen Kompromissbereitschaft gegenüber den Ländern und der schroffen Ablehnung ihrer Beteiligung. Abgesehen von Stilfragen stand dahinter eine fundamentale Unentschlossenheit: Entweder man hätte ein anspruchsvolles Gesetz ohne Rücksicht auf die Einwände der Länder – und vor allem schnell – durch den Bundestag bringen müssen. Unter Inkaufnahme eines Vermittlungsverfahrens, für das man hätte einen (mit reichlich Bundesmitteln ausgestatteten) „Plan B“ zur Absicherung der wichtigsten Inhalte vorbereiten müssen. Oder man hätte an die Laumann’sche Reform positiv anknüpfen können, ihre epidemiologisch-bedarfsorientierten Leistungsgruppen mit weiteren Qualitätsbedingungen aufrüsten und damit ein bundesweit verbindliches Qualitätsregime etablieren können.

Die (etwas zynische) erste Variante wäre wohl an der mangelnden Einigung innerhalb der Ampel-Fraktionen (man denke nur an die Loyalität der Grünen zum baden-württembergischen Gesundheitsminister Lucha, der damals gerade Vorsitzender der GMK war) und an der fehlenden Unterstützung durch das Kanzleramt zerbrochen. Die zweite strategische Option scheiterte in gewisser Weise am Naturell des Gesundheitsministers, der die Laumann’sche Reform – zumal aus seinem Herkunftsland NRW – glaubte übertrumpfen zu müssen. Eine in echter Kooperation mit den Ländern formulierte Reform wäre aber sicher schneller durch den Bundestag gegangen (und nicht wie das KHVVG in Torschlusspanik auf den letzten Metern der Ampel). Sie wäre sicher auch weniger teuer für den Bund geworden und hätte wahrscheinlich vermieden, dass im aktuellen Koalitionsvertrag, an dem die Länder ja massiv mitgestrickt haben, wesentliche Regelungen der Reform zur Disposition gestellt werden.

Der aktuelle Kompromiss

Nun gibt es aber diesen Koalitionsvertrag, auch wenn ihn die Krankenkassen und manche Mitglieder der Regierungskommission (sowie der im Hintergrund die SPD-Fraktion dirigierende Karl Lauterbach) nicht richtig wahrhaben wollten. Seit einem guten halben Jahr ist nun das KHAG in der Welt (Referentenentwurf von Juli 2025). Seitdem haben sich die Kontroversen zugespitzt und hochgeschaukelt. Gemessen an den Äußerungen um den Jahreswechsel herum hätte man mit einem völligen Scheitern des KHAG rechnen können.

Das BMG indes ist – zur Vermeidung eines Vermittlungsverfahrens – den Ländern erneut entgegengekommen. Der Zeitrahmen für die Umgestaltung der Krankenhauslandschaft wird jetzt erweitert und die Reform selbst weicher gestaltet, ohne jedoch allzu viel an Substanz zu verlieren.

Entsprechend dem Änderungsantrag 47 wird bei der Zuweisung von Leistungsgruppen nach der erstmaligen Ausnahmemöglichkeit (drei Jahre bei nicht erfüllten Qualitätskriterien) eine Verlängerung um weitere drei Jahre möglich. Das kommt den Ländern entgegen. Die Kassenseite kann sich darüber freuen, dass beide Ausnahme-Entscheidungen „im Einvernehmen“ mit den Kassen zu erfolgen haben. Ein ziemlich ausgewogener Teil-Kompromiss.

Bei der Bestimmung von Ausnahmen von der Standortdefinition durch die Selbstverwaltungspartner (als ein Standort gelten Klinik-Gebäude mit maximal zwei Kilometern Entfernung) muss nun explizit die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde beteiligt werden („Benehmen“). Die Länder dürften sich damit zufriedengeben, weil sie (nicht nur durch die jetzt neue Einbeziehung in das Verfahren) in der Lage sind, auf die Krankenkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft Druck auszuüben.

Es bleibt bei der Beauftragung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, die Kriterien für die Bestimmung von Krankenhausstandorten als Fachkrankenhäuser zu evaluieren und eine bundeseinheitliche Fachklinik-Definition zu vereinbaren. Bis es dazu kommt, dürfen die Landesbehörden Fachkliniken nach den in § 135d SGB V genannten Kriterien bestimmen. Der Zeitraum für die Evaluation wird nun bis Mitte 2029 verlängert. Erst danach soll die Selbstverwaltung die neue Definition vereinbaren, die die gesetzliche ablösen soll. Die Zuordnung nach der neuen Fachkrankenhaus-Definition soll erst ab dem 1. Januar 2031 wirksam werden. Der gesamte Prozess wird damit gestreckt, und die Länder (und letztlich auch die betroffenen Kliniken) erhalten mehr Planungssicherheit.

Eine der zuletzt vier zentralen Forderungen der Länder war die „Ermöglichung der Förderung bestehender bedarfsgerechter Krankenhausstrukturen im Rahmen des Transformationsfonds“. Hier bleibt das „Kompromisspaket vom 26.2.2026“ zunächst nebulös: „Im Hinblick auf die Nutzung der Mittel aus dem Krankenhaustransformationsfonds wird es eine klarstellende Formulierung in der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit im Deutschen Bundestag geben.“ Nachgeschoben (und inzwischen öffentlich bekannt) wird dafür die zwischen den Fraktionen abgestimmte Formulierung: „Bereits nach der geltenden Rechtslage können Vorhaben, die auch dem Strukturerhalt dienen, aus dem KHTF gefördert werden. Lediglich Vorhaben, die überwiegend dem Strukturerhalt dienen, sind gemäß § 12b Absatz 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) nicht förderfähig. Ob ein Vorhaben überwiegend dem Strukturerhalt dient, beurteilen die Länder eigenverantwortlich. … Insbesondere im Rahmen von Konzentrationsvorhaben zur Erfüllung der Qualitätskriterien und der Mindestvorhaltezahlen, können auch Maßnahmen zum Erhalt bestehender Strukturen gefördert werden.“ Es bleibt zu hoffen, dass die Länder ihren Beurteilungsspielraum nicht überziehen.

Zur vierten Forderung der GMK „Rechtzeitige Korrektur der Mechanismen der Vorhaltevergütung ermöglichen, bevor die budgetneutrale Phase bzw. die Konvergenzphase endet“ wurde im Kompromisspapier nichts vereinbart. Die im KHAG ohnehin vorgesehene Fristverlängerung für die Einführung der Vorhaltefinanzierung (bis 2028) dürfte aber eigentlich ausreichend sein. Außerdem wird im ÄA 41 eine weitere Evaluierung zum 31. Juli 2027 vorgesehenen, „mit der insbesondere sichergestellt (werden soll), dass die budgetneutrale Phase sowie die Konvergenzphase genutzt werden können, um die Wirkung der Vorhaltevergütung auf die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser … zu überprüfen. Bei Bedarf können die bestehenden Regelungen auf dieser Grundlage angepasst und nachjustiert werden.“

Stattdessen wird das Pflegebudget thematisiert: Vereinbart wird, dass „die Änderungsanträge zu Pflegepersonaluntergrenzen als Qualitätskriterium und zum Pflegebudget beibehalten werden“. In ÄA 40 wird die Einhaltung von den an dem jeweiligen Krankenhausstandort einschlägigen Pflegepersonaluntergrenzen zum Qualitätskriterium von Leistungsgruppen gemacht. Und in ÄA 44 wird klargestellt, dass die Kosten für Tätigkeiten, die nicht der unmittelbaren Patientenversorgung dienen, insbesondere hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Aufgaben, nicht im Pflegebudget berücksichtigt werden dürfen. Hier wird die Kritik der Krankenkassen (ansatzweise) aufgegriffen und man ist der DKG nicht entgegengekommen.

Was ist der (relative) Erfolg der Krankenhausreform?

Nach diesen letzten Abstimmungen kann man auf die Zustimmung im Plenum des Bundesrates hoffen. Damit wäre das Reformprojekt komplett und kann insgesamt beurteilt werden.

Die Einführung der qualitätsorientierten Leistungsgruppen (LG) als zentralem Planungsinstrument ist ein großer Erfolg. Auch wenn es jetzt ein paar weniger Gruppen werden als im KHVVG vorgesehen und die Qualitätskriterien (auch in den aktuellen Änderungsanträgen) partiell abgeschwächt wurden. Hier ist jedenfalls Bewegung drin, denn der Leistungsgruppen-Ausschuss liegt in der Hand der Selbstverwaltung. Nach und nach werden die 60 LGs erweitert und ausdifferenziert werden; ein ähnlicher Prozess war ja auch bei den DRGs zu beobachten. Von größter Bedeutung ist die Bundeseinheitlichkeit, auch wenn in der Einführungsphase die Länder bei den Ausnahmen und der Zuweisung des „Fachklinik-Status“ noch einen gewissen fachlichen Spielraum haben. Insgesamt ist jedoch mit allmählicher Konvergenz zu rechnen. Entscheidend ist, dass die Länder jetzt ihre Krankenhausstruktur nach einer bundeseinheitlichen Logik tatsächlich planen müssen und sich nicht mehr drücken können („nachvollziehende Planung“ treiben, wie Wulf-Dietrich Leber das ironisch nannte).

Die Qualitätsorientierung wird unterstützt durch die Mindestvorhaltezahlen, die im Grunde das Mindestmengenkonzept des G-BA weiterführen. Die Selbstverwaltung (DKG und vor allem die Kassen) kann somit sich nicht beklagen. Sie ist zuständig für die Definition der Fachkliniken, und die Kassen haben eine starke Stellung bei den (gefürchteten) Ausnahme-Entscheidungen der Länder zur Erfüllung der Qualitätskriterien der FGs. Selbst für die Vorhaltefinanzierung ist noch nicht alle Hoffnung verloren. Ihre Verschiebung in Verbindung mit der vorgezogenen Evaluierung enthält zumindest die vage Chance, dass das überkomplizierte und fehlorientierte (weil letztlich doch an den Fallzahlen orientierte) Konstrukt noch verbessert werden kann (durch eine Botto-up-Kalkulation).

Mit Einsparungen durch die Krankenhausreform konnte realistischerweise nie gerechnet werden. Die entsprechenden Ankündigungen im Laufe der KHVVG-Gesetzgebung waren erkennbares Wunschdenken. Auch die dreiste Behauptung des RWI[2], die Reform in ihrer ursprünglichen Fassung könne jährlich 11 Milliarden Euro sparen, ist in der Veröffentlichung bezeichnenderweise nicht belegt.

Das Beste für die Kassen ist natürlich die Entlastung von ihrem (nach dem KHVVG noch verpflichtenden) Finanzierungsanteil für den Transformationsfonds.

Ergebnis

Unerfreulich ist, was man in den vergangenen Monaten bei der Auseinandersetzung um die Reform beobachten konnte. Die dramatischen Drohgebärden der Länder und das holperige Management des BMG haben schlechte Stimmung gemacht. Die Frage „wer ist schuld?“ an den Turbulenzen und Verzögerungen beherrschte die vergangenen Wochen. Die beteiligten Fraktionen und die Länder haben sich wechselseitig beschimpft. Die bayerische Gesundheitsministerin Gerlach (CSU) und ihr niedersächsischer Kollege Philippi (SPD) haben sich hier besonders hervorgetan. Statt als GMK-Vorsitzender in Richtung Einigung zu moderieren, goss Philippi immer wieder Öl ins Feuer. Übrigens als Person ein schönes Beispiel für den Rollenwechsel vom Paulus zum Saulus: Als Mitglied des Bundestages noch begeistert vom ersten Aufschlag der Lauterbach’schen Regierungskommission, wechselte er im Januar 2023 von der Ampel in das neue Amt in Hannover und auch inhaltlich die Seite.

Auch die dauernde Drohung der Länder mit dem Vermittlungsausschuss grenzt an den Missbrauch eines Verfassungs-Instruments. Selbst ein Vermittlungsverfahren erschüttert nicht die Demokratie, sondern führt nur zu Verzögerungen. Bis zur Föderalismus-Reform Mitte der Nuller-Jahre war die Anrufung des Vermittlungsausschusses bei vielen Gesetzgebungsverfahren ganz normal.

Erfreulich ist dagegen jedenfalls: Das KHAG führt zu einer einheitlichen Sprache in der Krankenhausplanung, einheitlichen Qualitäts-Standards für die Leistungsgruppen und einer Strukturveränderung beim stationären Angebot. Die Reform wird die Krankenhauslandschaft zwar kurz- und mittelfristig nicht sehr viel schneller verändern, als ohne das KHVVG. Aber geordneter und mit der Aussicht auf eine zunehmende Dynamik. Ein weiterer Treiber ist naturgemäß die Ambulantisierung. Die Länder sind jetzt in der Pflicht zu handeln und erhalten dafür taugliches Werkzeug. Immerhin haben jetzt auch die Krankenkassen erkannt, dass sie bei dem Verhandlungs-Ergebnis recht gut weggekommen sind. Mit dem offenbar unvermeidlichen Gegrummel haben sie ihren Frieden mit dem gefundenen Kompromiss gemacht (GKV SV[3]: „Mehr Licht als Schatten“, „KHAG mit Augenmaß gangbar gemacht“. AOK[4]: „akzeptabler Kompromiss“).

[1] Heinrich Böll: Seite 99 in „Doktor Murkes gesammeltes Schweigen“, 1987 bei Kiepenheuer & Witsch, Köln.

[2] https://www.rwi-essen.de/fileadmin/user_upload/RWI/Publikationen/Impact_Notes/rwi_impact_note_Zukunftsfeste_Krankenhausstrukturen.pdf

[3] https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_2215616.jsp

[4] https://www.aok.de/pp/bv/statement/reimann-zum-khag-kompromiss/

Lesen Sie vom Autor auch: 

„Ohne echten Kompromiss der drei Parteien geht es nicht“, Observer Gesundheit,  17. Januar 2026

„GKV-Verwaltungskosten unspektakulär“, Observer Gesundheit, 6. August 2025,, 

„Nina Warken wartet auf ein Wunder“, Observer Gesundheit, 22. Dezember 2025, 

„´Versicherungsfremde Leistungen` als Kampfbegriff?“, Observer Gesundheit, 7. Dezember 2025.