Ein skalierbares Modell zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung im ländlichen Raum

Prof. Dr. Stefan Scholtes, Cambridge Judge Business School

Die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen Deutschlands steht vor einer akuten Krise. Laut eines kürzlich veröffentlichten Berichts der Bertelsmann Stiftung planen etwa 20 Prozent der Hausärztinnen und Hausärzte, ihre Tätigkeit innerhalb der nächsten fünf Jahre aufzugeben. Gleichzeitig verändert sich das Berufsbild junger Ärztinnen und Ärzte erheblich.

Die selbstständige Einzelpraxis verliert zunehmend an Attraktivität, während die Anstellung in einem Team mit planbaren Arbeitszeiten immer häufiger bevorzugt wird. Ausschlaggebend für diesen Wandel ist die zunehmende Zurückhaltung gegenüber dem unternehmerischen Risiko und der damit verbundenen Verantwortung, die viele Nachwuchsärztinnen und -ärzte abschreckt.

Die Herausforderung der hausärztlichen Versorgung im ländlichen Raum

Die Not ist dabei besonders groß auf dem Land: Für zahlreiche Gemeinden besteht die sehr reale Gefahr, ihre lokalen Praxen zu verlieren und in eine hausärztliche Unterversorgung zu rutschen, weil sich keine geeigneten Nachfolger finden.  Verstärkt wird diese Problematik durch wirtschaftliche Herausforderungen, die in strukturschwachen ländlichen Gebieten besonders gravierend sind. Während städtische Praxen oft von einer höheren Zahl privat versicherter Patientinnen und Patienten profitieren, fehlt diese Möglichkeit in ländlichen Regionen weitgehend, was die finanzielle Attraktivität der Praxen für junge Ärztinnen und Ärzte zusätzlich mindert.

Obwohl die Verantwortung für die hausärztliche Versorgung formal bei den Kassenärztlichen Vereinigungen liegt, geraten die Kommunen zunehmend unter Druck, eigene Lösungen zu entwickeln, die ihre finanziellen und operativen Kapazitäten nicht überfordern. Eine vielversprechende Antwort auf diese Herausforderung bietet das Modell der kommunalen Gesundheitsgenossenschaft.

Neben der Frage, wer die Versorgung trägt, stellt sich jedoch ebenso die Frage, wie die vorhandenen ärztlichen Ressourcen so organisiert werden können, dass die Versorgung insgesamt leistungsfähig bleibt. Der Bericht der Bertelsmann Stiftung zeigt etwa, dass selbstständige Hausärztinnen und Hausärzte in der Regel deutlich mehr Stunden arbeiten und pro Tag mehr Patientinnen und Patienten behandeln als angestellte Ärztinnen und Ärzte. Ein Rückgang der selbstständigen Praxisführung zugunsten angestellter Modelle könnte daher zu einer sinkenden Gesamtkapazität in der Patientenversorgung führen, wenn nicht gleichzeitig durch Skalierung und optimierte Prozesse Produktivitätsgewinne erzielt werden.

Genau hier setzt das Modell der kommunalen Gesundheitsgenossenschaft an: Durch die Zusammenarbeit mehrerer Gemeinden in einer Genossenschaft und die zentrale Bündelung von Ressourcen und administrativen Prozessen können Effizienzgewinne realisiert werden, die den Rückgang der Arbeitszeit ausgleichen und die Versorgung stabilisieren. Entscheidend ist dabei, dass die Organisation der Versorgung so verändert wird, dass weniger individuelle Arbeitszeit pro Ärztin bzw. Arzt durch Skalierung, Arbeitsteilung und Delegation in eine gleichbleibende oder sogar steigende Versorgungskapazität übersetzt werden kann.

Das Konzept: die kommunale Gesundheitsgenossenschaft 

Das Modell der kommunalen Gesundheitsgenossenschaft sieht vor, dass mehrere Gemeinden gemeinsam eine eingetragene Genossenschaft (eG) gründen, um ein hausärztlich orientiertes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zu betreiben. Dabei übernimmt die Genossenschaft die unternehmerische Verantwortung, während angestellte Ärztinnen und Ärzte die medizinische Versorgung sicherstellen. In der Praxis entsteht eine solche Struktur nicht „auf der grünen Wiese“, sondern durch die Überführung bestehender Hausarztpraxen in einen kommunal getragenen Rahmen.

Um eine solche Überführung umzusetzen, ist zunächst eine vertragsärztliche Vorgabe zu beachten: In einem Medizinischen Versorgungszentrum arbeiten grundsätzlich immer mindestens zwei Ärztinnen oder Ärzte zusammen, die jeweils mindestens über einen hälftigen Praxissitz verfügen. Ein MVZ kann daher nicht aus einer einzigen Ärztin bzw. einem einzigen Arzt bestehen. Die kommunale Gesundheitsgenossenschaft bietet zwei pragmatische Wege, diese Vorgabe zu erfüllen und gleichzeitig die Nachfolge in Hausarztpraxen zu sichern.

Erstes Modell: Zusammenschluss zweier Hausarztsitze in geographischer Nähe

Im einfachsten Fall werden zwei bestehende hausärztliche Sitze in räumlicher Nähe in eine gemeinsame genossenschaftliche Trägerstruktur überführt. Die Gesundheitsgenossenschaft wird Träger eines MVZ, in dem beide Sitze organisatorisch gebündelt werden, während die Praxen als Zweigstellen für die Patientinnen und Patienten vor Ort erhalten bleiben. Dieses Modell eignet sich besonders dort, wo bereits zwei Praxen in einer Region existieren und deren Nachfolge perspektivisch gesichert oder neu geordnet werden muss.

Zweites Modell: Geteilter Praxissitz mit geplanter Übergabe („Tandem-Modell“)
Steht zunächst nur eine einzelne Praxis zur Disposition, deren Inhaber in absehbarer Zeit ausscheiden möchte, kann die kommunale Gesundheitsgenossenschaft ein schrittweises Modell nutzen: Der bisherige Praxisinhaber wird Angestellter des MVZ und teilt seinen Praxissitz mit einer neu angestellten jungen Ärztin oder einem jungen Arzt. Ziel ist, dass der ältere Arzt innerhalb eines definierten Zeitraums vollständig aus der Versorgung ausscheidet und die Nachfolge an die nachrückende Kollegin bzw. den nachrückenden Kollegen übergeht. Dieses Tandem-Modell ist besonders geeignet, wenn mittelfristig Wachstum möglich ist, etwa durch die spätere Einbindung einer weiteren Praxis oder einer zusätzlichen Ärztin bzw. eines zusätzlichen Arztes. Ein großer Vorteil liegt darin, dass die gewachsene Kultur der Praxis erhalten bleibt: Der bisherige Praxisinhaber kann seinen Nachfolger fachlich einarbeiten, an die Patienten heranführen und die besonderen Arbeitsabläufe und Werte der Praxis vermitteln. Der neue Arzt weiß, dass er keine unternehmerische Verantwortung übernehmen muss und sich ganz auf die medizinische Versorgung seiner Patienten konzentrieren kann.

In beiden Modellen fungiert die kommunale Gesundheitsgenossenschaft als gemeinwohlorientierter Träger, der die unternehmerische Verantwortung übernimmt und die formalen Voraussetzungen eines MVZ in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung erfüllt. Dadurch wird die Nachfolge einzelner Praxen rechtssicher geregelt und zugleich in eine skalierbare Struktur eingebettet, die das langfristige Ziel einer regionalen, genossenschaftlich getragenen Versorgungslandschaft verfolgt.

Das kommunale Genossenschaftsmodell bringt klare Vorteile mit sich:

• Verantwortung teilen: Die unternehmerische Last wird auf die beteiligten Kommunen verteilt, so dass keine einzelne Kommune überfordert wird.
• Demokratische Struktur: Jede Kommune hat eine Stimme, unabhängig von Größe oder Finanzkraft, was Gleichberechtigung und Vertrauen fördert.
• Gemeinwohlorientierung: Die Genossenschaft kann gemeinnützig organisiert werden, sodass Überschüsse nicht an Mitglieder ausgeschüttet, sondern in die Verbesserung und Weiterentwicklung der Versorgung investiert werden.

Mit diesen Eigenschaften schafft die kommunale Gesundheitsgenossenschaft eine nachhaltige Struktur, die Versorgungssicherheit gewährleistet und attraktive Arbeitsbedingungen für den medizinischen Nachwuchs bietet.

Vorteile gegenüber der gGmbH

Die genossenschaftliche Organisationsform bietet gegenüber der gGmbH entscheidende Vorteile, insbesondere in Bezug auf ihre Skalierbarkeit und die einfache Aufnahme neuer Mitglieder. Gemeinden, die von einer Praxisschließung betroffen sein könnten, können unkompliziert Teil der Genossenschaft werden, ohne dass eine wirtschaftliche Bewertung oder die Übertragung von Anteilen erforderlich ist. Bei einer gGmbH hingegen müsste zunächst der Wert der Gesellschaft ermittelt und bestehende Anteile an neue Mitglieder verkauft werden, was zeitaufwendig ist und Konfliktpotenziale birgt.

Darüber hinaus zeichnet sich die Genossenschaft durch ihre demokratische Struktur aus, bei der jedes Mitglied, unabhängig von Größe oder finanzieller Beitragshöhe das gleiche Stimmgewicht hat. Dies fördert Gleichberechtigung, schützt kleinere Gemeinden und verhindert, dass einzelne Akteure einen unverhältnismäßigen Einfluss ausüben können, wie es bei einer gGmbH durch unterschiedliche Anteilsgrößen möglich wäre.

Ein weiterer Vorteil liegt in der operativen Grundlage der Genossenschaft, die auf die Überführung bestehender, stabiler Praxen fokussiert ist, deren Nachfolge ungewiss ist. Sie bietet Praxisinhabern eine attraktive Alternative zur traditionellen Übergabe an einen selbstständigen Nachfolger, indem sie die Praxis in eine gemeinschaftlich getragene Struktur überführt. Durch die Nutzung vorhandener operativer und wirtschaftlicher Strukturen bleiben die Investitionskosten gering, und die Gemeinden leisten nur moderate Einlagen, um die Umwandlung zu finanzieren. Gesetzlich verankerte Transparenzvorschriften schaffen darüber hinaus Vertrauen in die Organisation und ihre gemeinwohlorientierte Ausrichtung.

Vorteile gegenüber Ärzte-Genossenschaften und Mischformen

Ein wesentlicher Vorteil der kommunalen Gesundheitsgenossenschaft gegenüber einer reinen Ärzte-Genossenschaft oder Mischform liegt in der klaren Trennung von medizinischer und unternehmerischer Verantwortung. Modelle, bei denen Ärztinnen und Ärzte selbst Genossenschaftsmitglieder oder Gesellschafter sind, führen häufig zu einer zweistufigen Arzthierarchie, bei der ärztliche Eigner strategische Entscheidungsbefugnisse und eine übergeordnete Rolle gegenüber angestellten Ärztinnen und Ärzten haben. Dies kann zu Spannungen und Interessenkonflikten führen, vor allem wenn wirtschaftliche Interessen die medizinischen Entscheidungen beeinflussen.

Die kommunale Trägerschaft der Gesundheitsgenossenschaft eliminiert solche Konflikte, indem sie die Organisation konsequent auf das Gemeinwohl ausrichtet. Alle Ärztinnen und Ärzte können sich vollständig auf ihre medizinischen Aufgaben konzentrieren, während die unternehmerische Verantwortung bei den Gemeinden liegt. Dies schafft eine einheitliche und nachhaltige Struktur, die die medizinische Versorgung an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten ausrichtet, ohne durch kommerzielle Interessen beeinträchtigt zu werden.

Ausbau, Skalierung und Produktivität: Kooperation für nachhaltige Versorgung

Nach der erfolgreichen Umwandlung einer ersten Praxis können weitere Praxen in der Region in das Modell integriert werden. Gemeinden mit Praxen, deren Nachfolge nicht gesichert ist, können sich einer bestehenden Gesundheitsgenossenschaft anschließen und Mitglieder werden. Alternativ können neue kommunale Gesundheitsgenossenschaften gegründet werden, wenn die lokalen Gegebenheiten dies erfordern.

Mit jeder weiteren Praxis, die in eine Gesundheitsgenossenschaft eingebunden wird, entsteht die Grundlage für Skaleneffekte: Aufgaben, die bisher in jeder Einzelpraxis separat erledigt wurden, können gebündelt und professionalisiert werden. Genau hier liegen die Produktivitätsgewinne, die erforderlich sind, um den erwartbaren Rückgang der individuellen Arbeitszeit pro Ärztin bzw. Arzt zu kompensieren.

Die Zusammenarbeit mehrerer Genossenschaften innerhalb einer Region bietet zusätzliche Chancen, um Effizienz, Qualität und Produktivität weiter zu steigern:

• Zentralisierte Administration statt Mehrfachstrukturen: Abrechnung, Buchhaltung, Personalverwaltung, Controlling und IT-Support werden auf Ebene der Genossenschaft oder eines regionalen Verbunds organisiert, statt in jeder Praxis doppelt vorzuhalten. Dadurch sinkt der Zeitaufwand der Ärztinnen und Ärzte für administrative Tätigkeiten deutlich, und die verfügbare ärztliche Arbeitszeit kann stärker für die direkte Patientenversorgung genutzt werden.
• Delegation und Arbeitsteilung im Team: Größere genossenschaftliche Einheiten können qualifizierte nichtärztliche Gesundheitsberufe systematisch einsetzen, um delegierbare Aufgaben zu übernehmen. Chronikerprogramme, strukturierte Hausbesuche, Präventionsleistungen und Teile der Dokumentation müssen dann nicht mehr durch die Ärztin oder den Arzt selbst erbracht werden. So steigt die Zahl der versorgten Patientinnen und Patienten je Arztstunde, ohne dass die individuelle Belastung weiter erhöht wird.
• Gemeinsame Qualitätsstrukturen: Einheitliche IT-Systeme, standardisierte Dokumentationsprozesse und ein gemeinsames Qualitätsmanagement reduzieren Reibungsverluste und Doppelarbeit. Vertretungen zwischen Standorten werden einfacher, Befunde sind schnell verfügbar, und Abläufe lassen sich kontinuierlich optimieren.
• Koordinierte Personalgewinnung und Weiterbildung: Eine zentrale Plattform für Personalgewinnung, -entwicklung und Fortbildung erleichtert die Gewinnung und Bindung von Fachkräften. Stabilere Teams bedeuten weniger Fluktuation, geringere Einarbeitungsaufwände und mehr Kontinuität in den Praxisabläufen – ebenfalls ein Faktor, der die Produktivität der Versorgung steigert.

Im Vergleich zu gGmbHs gestaltet sich die Kooperation zwischen Genossenschaften aufgrund ihrer demokratischen Struktur und der gesetzlich verankerten Transparenz deutlich einfacher, da Konflikte minimiert und Entscheidungsprozesse erleichtert werden. Diese unkomplizierte Skalierbarkeit ist der entscheidende Vorteil des Genossenschaftsmodells, um die notwendigen Produktivitätsgewinne in der hausärztlichen Versorgung zu realisieren.

Langfristig kann ein regionales Netzwerk aus kooperierenden Genossenschaften entstehen, das nicht nur die hausärztliche Versorgung sicherstellt und die Lebensqualität der Bevölkerung verbessert, sondern auch die Attraktivität der Region für Fachkräfte stärkt. Die lokale Bindung und Identität der „eigenen Praxis“ bleiben erhalten, werden aber durch regionale oder überregionale Strukturen unterstützt, die nötig sind, um die Herausforderungen einer sich wandelnden Gesellschaft zu meistern. Die genossenschaftliche Skalierung ermöglicht es so, weniger individuelle Arbeitszeit pro Ärztin bzw. Arzt in eine stabile oder sogar wachsende Versorgungskapazität der gesamten Region zu übersetzen.

Fazit: Ein skalierbares Modell für die Zukunft – und schon jetzt in der Umsetzung

Die kommunale Gesundheitsgenossenschaft bietet eine pragmatische, nachhaltige und demokratische Lösung für die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen. Indem sie bestehende, wirtschaftlich stabile Praxen in eine gemeinschaftlich getragene Struktur überführt, minimiert sie den Investitionsbedarf und verteilt die Verantwortung auf mehrere Gemeinden. Gleichzeitig schafft sie eine attraktive, verlässliche Arbeitsumgebung für Ärztinnen und Ärzte, die sich auf ihre medizinischen Aufgaben konzentrieren können, ohne unternehmerische Risiken tragen zu müssen.

Die Genossenschaft ermöglicht eine geteilte Verantwortung mit benachbarten Kommunen, wodurch die Last auf mehrere Schultern verteilt wird und eine langfristige, vertrauensvolle Zusammenarbeit entstehen kann. Durch ihre klare Struktur und Skalierbarkeit, sowohl lokal als auch regional, schafft die kommunale Gesundheitsgenossenschaft die Voraussetzungen für Produktivitätsgewinne: Aufgaben können gebündelt, Arbeitsteilung und Delegation systematisch organisiert und die vorhandenen ärztlichen Ressourcen besser genutzt werden. So entsteht ein leistungsfähiges Netzwerk, das die medizinische Versorgung nachhaltig sichert und die Attraktivität ländlicher Regionen für medizinischen Nachwuchs und andere Fachkräfte deutlich steigert.

Das Konzept ist keine reine Theorie. Mehrere Nachbargemeinden an der Mittelmosel sind im Begriff, dieses Modell gemeinsam umzusetzen. Es handelt sich um Gemeinden mit jeweils rund 500 bis 2.500 Einwohnern, die aktuell von einer gemeinsamen Hausarztpraxis versorgt werden. Der dort tätige Hausarzt steht kurz vor dem Ruhestand und wird sich aktiv in die Umwandlung seiner Praxis im Rahmen des neuen Genossenschaftsmodells einbringen. Eine zweite ärztliche Fachkraft soll zusätzlich rekrutiert werden, gemäß des oben erwähnten Tandem-Modells. Die bestehenden Praxisräume sind angemietet und können durch die Gesundheitsgenossenschaft weiterhin genutzt werden.

Jetzt ist der richtige Zeitpunkt, dieses zukunftsweisende Modell konsequent zu nutzen und gemeinsam Verantwortung für die Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger zu übernehmen.

Lesen Sie vom Autor weitere Beiträge:

„Patienten brauchen Koordinatoren: Wenn Du ein Problem hast, wir lösen es“, Observer Gesundheit, 9. Mai 2019,

„Vergesst die TV Dramen – Der Stau in unseren Krankenhäusern wird durch Routinebehandlungen verursacht”,
Observer Gesundheit, 5. Februar 2018.