Dr. Robert Paquet

Die von der Bundesregierung eingesetzte wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) hat ihren Bericht fristgerecht fertiggestellt und am 28. Januar 2020 der Öffentlichkeit präsentiert*. Ihre Empfehlung ist, eine „partielle Harmonisierung“ der beiden ambulanten Vergütungssysteme vorzunehmen (EBM und GOÄ). Das Konzept unterscheidet zwischen „Bausteinen“, die gemeinsam weiterentwickelt werden, und Bereichen, bei denen Unterschiede bewusst erhalten bleiben sollten. Zu den gemeinsamen Bausteinen gehören vor allem die Definition der ärztlichen Leistungen (sog. „Leistungslegendierung“) und die relative Kostenbewertung, d.h. die ökonomische Bewertung der Leistungen im Vergleich zueinander. Die konkreten Preise sollen dagegen auch künftig getrennt verhandelt werden.

SPD-Politiker Karl Lauterbach twitterte prompt: „Der Vorschlag der Kommission ist nicht im Ansatz ein Schritt Richtung Bürgerversicherung, eher das Gegenteil. Die gleiche Behandlung würde beim gleichen Arzt für den PKV Versicherten doppelt so gut bezahlt … So geht es nicht.“ – Nur weil das Ergebnis nicht in die politische Agenda des SPD-Politikers passt, sollte das Thema jedoch nicht erledigt sein. Vor allem, weil der zentrale Vorschlag der Kommission an der Sache vorbeigeht.

Ergebnis war programmiert

Im Koalitionsvertrag findet sich auf Betreiben der SPD die Ankündigung: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM), als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden. Deshalb wollen wir ein modernes Vergütungssystem schaffen, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet.“ (S. 99) Verbunden war damit die Vorstellung – insbesondere bei Karl Lauterbach, der für die SPD maßgeblich verhandelt hat –, dass damit einem einheitlichen Vergütungssystem der Weg geebnet werden soll. Damit würde ein zentraler Unterschied zwischen GKV und PKV nivelliert; die Ärzte würden das besondere Interesse an den lukrativen Privatpatienten verlieren und damit schließlich ihren Widerstand gegen die Bürgerversicherung aufgeben. So weit die mutmaßliche Motivlage. Die Kommission sollte ihre Vorschläge bis Ende 2019 vorlegen. Da die Union bekanntlich die beiden Systeme getrennt erhalten will, hat sie den abschließenden Satz dieses Absatzes durchgesetzt: „Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“ Minister Spahn hat diese Formel für die Nicht-Entscheidung bei der Präsentation des Gutachtens sinngemäß bekräftigt.

Mit der politischen Ausgangssituation war im Grunde das Ergebnis programmiert. Die dreizehn Wissenschaftler der mit Absicht sehr heterogen besetzen Kommission konnten nur einen Kompromiss zustande bringen, der die Maßgabe des Koalitionsvertrages widerspiegelt. Das ist als diplomatische Leistung insgesamt recht gut gelungen, die Kommissionmitglieder haben viel gelernt und sind mit ihren Empfehlungen zufrieden.

Reichhaltige Informationen zu den Vergütungssystemen

Der Bericht bietet eine reichhaltige und sorgfältige Sammlung aller wünschenswerten Informationen zu den Vergütungssystemen (Bestandsaufnahme, empirische Kennzahlen, rechtliche Rahmenbedingungen, „institutionelle Arrangements“ der Systeme und gesundheitsökonomische Überlegungen zu den Anreizwirkungen unterschiedlicher Vergütungsformen etc.). Bemerkenswert sind auch einige Vorschläge eher am Rande des eigentlichen Auftrags: So sollte man z.B. den inzwischen längst überholten Quartalsbezug der Abrechnung (in der GKV) aufgeben und die „Teamleistungen“ der Ärzte mit den anderen beteiligten Berufen (einschließlich einer erweiterten Delegation) besser honorieren. Da in beiden Vergütungssystemen ja tatsächlich Reformbedarf besteht, wird das Gutachten als Basismaterial für Wissenschaft und Politik auch jenseits der Bürgerversicherungsideen eine gewisse Bedeutung behalten. Gespannt dürften die Fachleute auch auf die Veröffentlichung der sechs „Begleitstudien“ warten, die das Ministerium auf Vorschlag der KOMV beauftragt hat. Es geht um die folgenden Studien (Quelle: BT-Drs. 19/14715):

Themen der Begleitstudien: 

• Internationaler Vergleich der ambulanten ärztlichen Vergütung aus gesundheitsökonomischer Perspektive – Auftragnehmer: IGES-Institut
• Internationaler Vergleich der ambulanten ärztlichen Vergütung aus rechtswissenschaftlicher Perspektive – Auftragnehmer: Dr. Ulrich Becker, Direktor „Ausländisches und internationales Sozialrecht“, Max-Planck-Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik, München
• Vergleich der Beihilfesysteme der Bundesländer und des Bundes aus rechtlicher Sicht – Auftragnehmer: Dr. Thorsten Ingo Schmidt, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, insbesondere Staatsrecht, Verwaltungs- und Kommunal-recht, Universität Potsdam
• Verteilungseffekte einer einheitlichen Gebührenordnung – Auftragnehmer: em. Dr. Eberhard Wille, Finanzwissenschaft, Gesundheitsökonomie, Universität Mannheim
• Vergleich der Bewertungen verschiedener EBM- und GOÄ-Positionen – Auftragnehmer: WIG2 GmbH und Living Business AG
• Meta-Review zur internationalen Studienlage im Bereich der ambulanten ärztlichen Vergütung – Auftragnehmer: IGES Institut GmbH

Ob und wann diese Gutachten veröffentlicht werden, entscheidet die Bundesregierung nach Vorliegen des Berichtes der KOMV. So wurde es jedenfalls Anfang November 2019 in der Antwort auf eine Kleine Anfrage der FDP mitgeteilt (BT-Drs. 19/14715).

Allerdings geht die grundlegende Empfehlung der Kommission – und damit ihr politischer Formelkompromiss – in die falsche Richtung. Der Vorschlag einer gemeinsamen „Leistungslegendierung“ und der gemeinsamen Bestimmung der Bewertungsrelationen verfehlt den zentralen Unterschied beider Systeme. Dabei weist die Kommission selbst auf den hohen Pauschalierungsgrad des EBM hin (über 40 Prozent). Die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung unterliegt außerdem der Budgetierung und einem differenzierten System zur fachlichen Abstufung und zur Mengenbegrenzung. Außerdem gelten die Richtlinien und Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Aus diesem Grunde ist auch die Idee der Kommission falsch, die „regionalen, fachspezifischen und mengenbezogene Aspekte“ und andere Gesichtspunkte für die beiden Systeme getrennt zu berücksichtigen. Denn es sind gerade diese Aspekte, die in die Leistungslegendierung des EBM eingehen bzw. Elemente der Kollektivverträge und erst recht der Selektivverträge (z.B. der Hausarztverträge) in der GKV sind. Für die GOÄ gibt es sie dagegen faktisch nicht.

Damit ist auch die Idee der Kommission lebensfremd, dass Leistungslegendierung und relative Kostenbewertung in „neuen gemeinsamen Gremien“ geregelt werden sollen. So hält doch die PKV mit ihrem Kostenerstattungsprinzip gerade daran fest, dass das Arzt-Patient-Verhältnis abschließend durch einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag geregelt ist (und sich die Versicherung da gerade nicht einzumischen hat)! Pauschalierungen und Mengenbegrenzungen fürchtet die PKV ohnehin wie der Teufel das Weihwasser und weiß sich darin mit der Ärzteschaft ganz einig.

Vorschlag der Kommission geht ins Leere

Die PKV ist damit zwangsläufig auf ein kleinteiliges Einzelleistungs-Vergütungssystem angewiesen. Auch die regelmäßige Verhandlung der Preise dürfte für sie nicht attraktiv sein. Erst recht nicht differenziert nach Einzelunternehmen. Die PKV wünscht sich daher den (bisherigen) Verordnungsweg für eine einheitliche GOÄ. Sie will da gar nichts „gestalten“. Dabei hat sie auch aus der Erfahrung gelernt, nach der Überlegungen zu „Öffnungsklauseln“, wie sie vor etwa zehn Jahren u.a. im Hinblick auf die GOZ-Novellierung angestellt wurden, krachend gescheitert sind (und zwar innerhalb der PKV und der Ärzteschaft). Dass es gegenwärtig die gemeinsamen Bemühungen von Bundesärztekammer, PKV und Beihilfe zur Novellierung der GOÄ gibt, ist ein einmaliger Vorgang. Er soll – längst überfällig – dem medizinischen Fortschritt Rechnung tragen und einen Mechanismus schaffen, der dem Ministerium bei der regelmäßigen Anpassung an die wissenschaftliche und Therapie-Entwicklung hilft. Eine irgendwie geartete Annäherung der GOÄ an die Leistungsbeschreibung des EBM ist damit jedoch keineswegs intendiert.

Zusammenfassend kann man daher feststellen: Mit ihrem Vorschlag hat sich die Kommission zwar politisch geschickt aus der Affäre gezogen. In der Sache geht er jedoch ins Leere: Die Leistungslegendierungen unterscheiden sich heute zwischen der GOÄ (Einzelleistungsbeschreibung) und dem EBM, wo sie gerade die Komplexleistungen und Pauschalierungen (einschließlich der Mengenbegrenzungen) beschreiben. Die EBM-Leistungen lassen sich nicht (mehr) darstellen als Kombinationen von GOÄ-Positionen. Eine Vorstellung, die dem Kommissionsvorschlag jedoch implizit unterliegt.

* https://www.bundesgesundheitsministerium.de/bericht-komv.html