Arbeitsplan der Regierung oder Good-Will-Hunting bei Parteimitgliedern?

Dr. Robert Paquet

Der Arbeitsgruppentext hat den finalen Finanzcheck nur gerupft überstanden. Das kam nicht überraschend. Trotzdem gibt es noch genügend teure Versprechungen, die den Druck auf die Krankenversicherungsbeiträge erhöhen werden. Gleichzeitig wurden jedoch die beiden Maßnahmen gestrichen, die der GKV nennenswerte Entlastungen gebracht hätten: Die Senkung des Mehrwertsteuersatzes für Arzneimittel auf sieben und die Anhebung des Herstellerrabatts für patentgeschützte Arzneimittel auf 16 Prozent.

Was erhalten bleibt, ist der diffuse Eindruck und das Fehlen einer ordnungspolitischen Linie. Das dürfte aber weniger bedeutend sein. Denn hier tritt ein anderer Sinn dieses Koalitionsvertrages zu Tage: Nicht was man wirklich tun muss und will, ist jetzt entscheidend. Sondern die richtigen Codewörter unterzubringen, mit denen man die jeweilige Parteibasis davon überzeugen will, diese Koalition überhaupt entstehen zu lassen.

Das Diktum von Robert Habeck bei der Vorstellung des Vertrages, die Koalitionäre hätten sich viel zugemutet und würden daher auch den Bürgerinnen und Bürgern einiges zumuten, wird jedenfalls in der Gesundheitspolitik nicht umgesetzt. Hier herrscht Populismus, mit vielen Versprechungen, deren Einhaltung völlig in der Luft hängt. Insgesamt ergibt sich ein teures Sammelsurium (nur einige Punkte seien hier genannt):

• Verbesserungen in der Pflegeversicherung (Begrenzung der Eigenanteile, Steuerfinanzierung der versicherungsfremden Leistungen, Ausbau der Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege, „Prüfung“ einer optionalen „paritätisch finanzierten Vollversicherung“, Verbesserung der Löhne und Arbeitsbedingungen in der Langzeitpflege um die „Gehaltslücke zwischen Kranken- und Altenpflege zu schließen“ etc.). Diese Maßnahmen werden die Steuern und/oder die Beiträge belasten und sind mit einer „moderaten“ Anhebung des Pflegebeitrags nicht zu machen.

• In der Krankenversicherung werden neue Leistungen versprochen, die wünschenswert sein mögen, aber ebenfalls nicht umsonst zu haben sind: „Sprachmittlung“ als Teil der Behandlung nach SGB V, Angebote durch Gemeindeschwestern und Gesundheitslotsen, bessere Betreuung durch Hebammen, Ausbau der Sozialpädiatrischen Zentren, Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung („Die Kapazitäten bauen wir bedarfsgerecht, passgenau und stärker koordiniert aus.“), bedarfsgerechte Personalausstattung in der stationären Psychiatrie, Direktzugang zu Physiotherapeuten etc. Auch die Entbudgetierung bei den Hausärzten wird echtes Geld kosten, und die verbindliche Personalbemessung im Krankenhaus mit der Pflegepersonalregelung 2.0. (PPR 2.0) (Randziffer 2732) wird für die Krankenkassen teuer.

Das Motto ist ganz offenbar: „Wer vieles bringt, wird manchem etwas bringen.“[1] Dabei hat sich der Eindruck des Arbeitsgruppentextes noch verstärkt. Die Pflege dominiert, weswegen sie auch in der Überschrift des Kapitels – zu Recht – an die erste Stelle gerückt ist.

Versprechen im Sozialbereich – ohne solide Finanzierung

In anderen Politikfeldern macht der Vertrag ebenso große Versprechungen. Bleiben wir nur bei den Sozialausgaben: Zum Beispiel in der Renten- und Arbeitslosenversicherung werden finanzwirksame Zusicherungen gemacht bzw. Mehrleistungen angekündigt. Die „Stärkung der Rente“ und die Sicherung des Mindestrentenniveaus von 48 Prozent kann man wollen. Der unmittelbare Folgesatz, dass in dieser Legislaturperiode der Beitragssatz nicht über 20 Prozent steigen wird, ist dann jedoch eine kühne Prognose. Die „Zuführung“ von 10 Milliarden Euro „aus Haushaltsmitteln“ zu einem kapitalgedeckten Rentenfonds soll offenbar kreditfinanziert werden. Wie das möglich sein soll, ohne die Schuldenbremse zu unterlaufen, wissen nur der Noch-Finanzminister und seine Koalitionäre.

Auch die Ausweitung der Leistungen der Bundesagentur für Arbeit im Bereich der Weiterbildung („Aufstiegs-BAföG“, „Lebenschancen-BAföG“, „Bildungs(teil)zeit“, „Qualifizierungsgeld“) belasten entweder die Beitragssätze oder müssen aus Steuern refinanziert werden. Mit gutem Grund wird nirgend in dem Vertragswerk die so oft beschworene 40-Prozentgrenze für die Sozialversicherungsbeiträge angesprochen. Das ist inzwischen vielen aufgefallen. Von den Zusatz-Kosten der neuen „Grundsicherung“ ganz zu schweigen.

Eine genauere Durchsicht des Vertrages zeigt zahlreiche neue Kosten, nicht nur für die Finanzierung des Klimawandels und die Bewältigung der Corona-Pandemie. Fast in jedem Kapitel gibt es neue Leistungen des Staates und neue Aktivitäten, für die man neue Institutionen erfindet und zusätzliches Personal verspricht. Dem kontrastiert in krassester Weise, dass sich im Kapitel „Zukunftsinvestitionen und nachhaltige Finanzierung“ kein einziger Hinweis auf nennenswerte Einsparungen oder gar auf echte Mehreinnahmen des Staates findet. Keine Steuererhöhungen und kein Subventionsabbau (stattdessen werden nur bestehende Subventionen auf die E-Mobilität umgelenkt). Eingeleitet wird das mit der treuherzigen Beteuerung: „Wir wollen zusätzliche Haushaltspielräume dadurch gewinnen, dass wir im Haushalt überflüssige, unwirksame und umwelt- und klimaschädliche Subventionen und Ausgaben abbauen.“ (Randziffer 5563/4). Was daraus folgt, außer der „Überprüfung“ der Dieselbesteuerung und der „Besserstellung von Plug-In-Hybridfahrzeugen“, wird nicht mitgeteilt.

Für die „Zukunftsinvestitionen“ soll „mehr privates Kapital für Transformationsprojekte“ mobilisiert werden. Dazu wird die Kreditausweitung im de facto Nebenhaushalt der Kreditanstalt für Wiederaufbau versteckt. Doch ohne staatliche Garantien für Zinsen und Rückzahlung läuft bekanntlich von den Privaten nichts. Das gleiche gilt für die Zukunftsinvestitionen der Deutschen Bahn AG, die mit „Kreditermächtigungen“ finanziert werden sollen.

Die auch in diesem Zusammenhang mantrahaft erwähnten Hoffnungen auf die Digitalisierung und Entbürokratisierung sind nur verblasen zu nennen. Bekanntlich stehen vor entsprechenden Effizienzgewinnen große Investitionen. Das wissen alle. Nur die FDP hat in ihrem Wahlprogramm suggeriert, hieraus ließen sich quick-wins in Milliardenhöhe erzeugen.

Der prioritäre Satz zur „Haushaltspolitik“ kulminiert in der Ansage, die Corona-Schulden der Jahre 2021 und 2022 würden in einem „vom Deutschen Bundestag zu beschließenden Gesamttilgungsplan zusammengefasst“. Bekanntlich lösen sich bei einem solchen Verfahren bereits große Teile der Schulden in Luft auf. Wunderschön ist auch der Satz: „Um finanzielle Potenziale für Zukunftsinvestitionen zu schaffen, werden wir im Rahmen der Haushaltsaufstellungs- und des parlamentarischen Verfahrens auch Ausgabenkürzungen vornehmen und Ausgabenreste abbauen.“ (Randziffer 5519-5521). Das alles ohne auch nur den Ansatz einer Konkretisierung. Selbst das aus früheren Koalitionsverträgen bekannte Stopfen von Steuerschlupflöchern wird erneut als Wunderwaffe – neben der Digitalisierung und Entbürokratisierung – präsentiert: „Steuerhinterziehung und Steuervermeidung werden wir intensiver bekämpfen.“ (Randziffer 5633). Der künftige Finanzminister muss zaubern können. Dabei wird ihm sicher das „geplante Steuerforschungsinstitut“ (Randziffer 5704) Beistand leisten.

Krankenversicherung im Blick

• Bei der Krankenhausfinanzierung ist das Versprechen weggefallen, dass der Bund „einen Anteil der für eine bedarfsgerechte Investitionsförderung der Krankenhäuser anfallenden Ausgaben des Landes“ übernimmt, wenn dieses Land seine Krankenhausplanung an den bundeseinheitlichen „Leitplanken“ ausrichtet. Mit dieser Streichung schützt sich der Bund zwar vor finanziellen Verpflichtungen. Es entfällt damit aber auch der zentrale Hebel, um bei der Strukturreform der stationären Versorgung voranzukommen.

• Auch der (vom Finanzcheck auslöste) Wegfall des letzten Satzes der Arbeitsgruppen-Endfassung („Wir werden die Mindestbemessungsgrundlage für freiwillig Versicherte auf Minijobhöhe absenken.“) verweist auf ein tieferes Problem: Eine grundlegende Reform des Mitgliedschaftsrechts in der GKV ist längst überfällig. Bündnis 90/Die GRÜNEN wissen das und haben Ansätze zur Reform entwickelt (Aufhebung der Familienmitgliedschaft mit Beitragssplittings etc.). An eine solche Reform, die z.B. auch die Krankenversicherungspflicht der Selbständigen (und der Beamten etc.) regeln würde, hat man sich – wahrscheinlich wegen der Interessen der PKV – nicht herangetraut.

• Bei der Notfallversorgung ist die letzte Regierung im Bermuda-Dreieck von Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenhaus- und Länderinteressen gescheitert. Jetzt wird die Integration des Rettungswesens ins SGB V angekündigt (Randziffer 2846f.). Dass das einer Verfassungsänderung bedarf und wie man dieses Ziel angesichts der schwierigen Mehrheitsverhältnisse in Bundestag und Bundesrat erreichen will, steht in den Sternen (aber nicht im Koalitionsvertrag).

• Mit einem „Bund-Länder-Pakt“ sollen „die nötigen Reformen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ auf den Weg gebracht werden. „Eine kurzfristig eingesetzte Regierungskommission“ soll dazu „Empfehlungen vorlegen“ (Randziffer 2898ff.). Das liest sich gerade so wie im letzten Koalitionsvertrag; leider gibt es keinen Hinweis darauf, wie das Vorhaben künftig mehr Erfolg haben soll als in der vergangenen Legislaturperiode.

• Apropos „Pakt“: Bei Randziffer 2837f. heißt es: „Die ambulante Bedarfs- und stationäre Krankenhausplanung entwickeln wir gemeinsam mit den Ländern zu einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung weiter.“ – Da gab es doch schon in der letzten Runde eine Bund-Länder-Kommission, die sich ergebnislos an diesem Thema abgearbeitet hat. Warum sollte es jetzt leichter gehen?

Die Beispiele mögen reichen: Der neue Koalitionsvertrag ist auch nicht so viel anders als der alte. Über weite Passsagen besteht er in der Behauptung, die Versprechungen von 2018 endlich einzulösen. Die Alternative jedenfalls ist nicht erkennbar. Jens Spahn könnte mit diesem Fahrplan ohne Schwierigkeiten weitermachen.

Reaktionen und Zusammenfassung

Jede weitere Präzisierung in dem finalen Text hätte dezidierte Widerstände ausgelöst und deutliche Kritik hervorgerufen. So hat es seinen Sinn, dass viele Dinge nur angetippt werden und vor allem die finanziellen Konsequenzen völlig im Vagen bleiben. Das passt zu dem bedeutsamen „Nebenzweck“ des K-Vertrages, in erster Linie die beteiligten Parteien und ihre jeweilige Basis zu becircen (wie viele andere Kapitel des Vertrages auch). Man braucht ihre Zustimmung, dass diese sonderbare Koalition überhaupt ins Leben treten darf[2]. Dem entsprechen die überwiegend positiven Ersteinschätzungen und Bewertungen der gesundheitspolitischen „Szene“: Da keinem mehr richtig wehgetan wird (selbst die Pharmaindustrie ist in der finalen Version glimpflich weggekommen) und viele Bonbons in die Luft geworfen werden, fällt das allen leicht.

Dass der AG-Text vor allem unter dem Gesichtspunkt der Finanzierbarkeit beschnitten wurde, kann als Zeichen einer generellen Notlage gewertet werden: Sie erklärt auch, warum von den Parteien keine das Gesundheitsressort so richtig haben wollte. Ein in seinen Leistungsversprechen auswucherndes System, mit aus dem Ruder laufenden Kosten und einem geradezu erstickenden Regelungswirrwarr bräuchte eigentliche einen ordnungspolitischen Neustart. Mit mehr Selbstverwaltung, entschiedener Effizienzorientierung und klaren Verantwortlichkeiten. Stattdessen geht es weiter teigig zu mit immer mehr Institutionen, die beteiligt werden, mit viel beschworener „Gemeinsamkeit“ und „Pakten“ oder Kommissionen, die in der Sache nicht zusammenpassen. Auch in diesem Sinne ist das Gesundheitskapitel ein Abbild der werdenden Koalition.

Warum trotzdem die überwiegend positiven, hoffnungsfrohen Reaktionen aus der Gesundheitsszene: Die Probleme seien benannt und erkannt, es gebe gute Ansätze und Lösungen seien versprochen etc. Doch reicht das aus?

Unter normalen Umstanden wäre die Reaktion ganz anders: Probleme zu benennen, ohne eine Lösung anzubieten, käme ihrer Leugnung gleich. Und Lösungen zu versprechen, die nicht solide „gegenfinanziert“ sind, würde als Betrugsmanöver kritisiert. So aber säuseln alle, weil sie es sich mit der neuen Regierung nicht verderben wollen und sich die einzelnen jeweils als erste „fachliche“ Gesprächspartner ins Spiel bringen möchten.

[1] Faust, Vorspiel auf dem Theater

[2] In einer repräsentativen Demokratie ist dieses Verfahren durchaus fragwürdig. Die Parteioberen misstrauen aber dem System offenbar, so dass nicht die gewählten Bundestagsmitglieder (in ihren Fraktionen) entscheiden sollen, sondern über 120.000 Parteimitglieder (bei Bündnis 90/Die Grünen) bzw. die Parteitagsdelegierten (bei SPD und FDP). Bei der SPD sogar, ohne dass das Personal für die Ministerposten benannt wäre. Das alles nur, um sicherzustellen, dass die Tünche über den Widersprüchen des Koalitionsvertrags bis in die kommende Woche hält. – Die beteiligten Politiker würden ein solches Verfahren in anderen Ländern – im Sinne demokratischer Wertvorstellungen – als höchst zweifelhaft bewerten. Hier aber nicht. Was haben wir eigentlich am 26. September gewählt?

Lesen Sie auch den Beitrag von Dr. Robert Paquet: „Finanzielle Träume und ein Kessel Buntes“ zu diesem Thema, Observer Gesundheit vom 19. November 2021.