Wiedereinführung der Erwerbsminderungsgruppen und Wegfall der HMG-Ausschlüsse empfohlen

Dr. Robert Paquet

Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – FKG) trat im März 2020 in Kraft. Es hat die Regelungen zum Risikostrukturausgleich der Kassen (RSA) wesentlich verändert. Eine Neuerung war auch die Verpflichtung des wissenschaftlichen Beirats beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), die Wirkungen des RSA regelmäßig zu überprüfen. Damit verbunden ist de facto auch eine Evaluation des FKG.

Im Mai dieses Jahres wurde das erste Gutachten dieser Art veröffentlicht.[1] Es bestätigt – wie nach den Vorarbeiten des Beirats zu erwarten war – das Krankheitsvollmodell, den Risikopool und den Regionalfaktor. Es fordert aber auch die Wiedereinführung der Erwerbsminderungsgruppen in die Versichertenklassifikation und empfiehlt den Wegfall des Ausschlusses der Morbiditätsgruppen mit den höchsten Steigerungsraten, der meist als „Manipulationsbremse“ bezeichnet wird.

 „Die Untersuchung von Modellen für die Zuweisungen für das Krankengeld nach § 44 SGB V erfolgt in einem gesonderten Gutachten.“ (16) Es wird in einem eigenen Beitrag besprochen.

Einleitung

Die wichtigsten Punkte des FKG waren die Einführung des Krankheitsvollmodells (statt vorher einer Auswahl von 80 wichtigen Krankheiten), die Streichung der Berücksichtigung der Erwerbsminderungsrentner in besonderen Versichertengruppen, die Einführung einer Regionalkomponente, die Wiedereinführung eines Risikopools sowie diverse Maßnahmen zur Manipulationsresistenz des RSA. Neu eingefügt wurde auch § 266 Absatz 10 Satz 1 SGB V, mit dem der Beirat den Auftrag erhielt, die Wirkungen des RSA „insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs“ mindestens alle vier Jahre in einem Gutachten zu überprüfen.

Dabei kann das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach § 266 Absatz 10 Satz 2 1. Halbsatz SGB V den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen (24). Das BMG hat von dieser Möglichkeit mit Schreiben vom 24. Januar 2024 Gebrauch gemacht und den allgemeinen Gutachtenauftrag ergänzt: Untersucht werden sollen auch die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf den RSA, die Berücksichtigung von Einmaltherapien im Risikopool (bei grundsätzlich prospektiver Anlage des RSA) und mögliche Vereinfachungen im RSA-Verfahren zum Bürokratieabbau (16).

Außerdem hatte der Gesetzgeber den Beirat in § 266 Abs. 10 SGB V beauftragt, vorgezogen und gesondert die Wirkung der Regionalkomponente und der „Manipulationsbremse“ zu untersuchen. Die entsprechenden Gutachten wurden im Frühjahr 2024 vorgelegt und hier auch besprochen.[2] Naturgemäß gibt es im neuen Gutachten Redundanzen dazu und die gleichen Schlussfolgerungen. Insoweit sind die Ergebnisse des neuen Gutachtens kaum überraschend, werden aber (erneut) systematisch entwickelt und empirisch belegt (Stichwort: „datengestützte Herangehensweise“ des Beirats) (15).

Der Aufbau des Gutachtens ist schlüssig. Zunächst werden die Bewertungskriterien der Evaluation vorgestellt („etablierten Kennzahlen auf Individual-, Krankenkassen- und regionaler Ebene und auf Ebene von Versichertengruppen“, d.h. R², CPM, MAPE etc.) (26). Außerdem werden bei der Bewertung aller Reformelemente Überlegungen zu „unerwünschten Anreizeffekten“ und Manipulationsmöglichkeiten angestellt sowie Möglichkeiten zur Reduktion des administrativen Aufwands erwogen (40f.). Nach der Beschreibung der Datengrundlagen werden die Ergebnisse des korrigierten Jahresausgleichs 2021 als Referenzmodell vorgestellt. Das bedeutet, dass diesem Modell jeweils Vergleichsmodelle ohne die jeweiligen FKG-Reformelemente gegenübergestellt werden. Hierdurch können die Wirkungen der verschiedenen Reformelemente isoliert untersucht und bewertet werden. In den letzten Abschnitten werden die vom BMG zusätzlich erbetenen Themen bearbeitet.

Im Folgenden werden die Ergebnisse zu den wichtigsten Reformbausteinen des FKG vorgestellt und eingeordnet.

Bausteine des FKG

Krankheitsvollmodell

Für das Ausgleichsjahr 2021 wurde erstmals das Krankheitsvollmodell umgesetzt. „Dadurch sollte die Risikostruktur der Versicherten im Ausgleichsverfahren besser abgebildet werden.“ Der Beirat stellt fest, dass dieses Ziel weitgehend erreicht worden ist (16f). Er erinnert in diesem Zusammenhang daran, dass das „alte Verfahren“ mit der Begrenzung des Krankheitsspektrums „von vornherein nur als ein Zwischenschritt auf dem Weg zur Berücksichtigung des vollen Krankheitsspektrums im Morbi-RSA vorgesehen (war). Der Zwischenschritt sollte lediglich eine bessere Planbarkeit der Zuweisungen für die Krankenkassen ermöglichen“ und eine „gleitende Einführung der direkten Morbiditätsorientierung“ vorbereiten (110). Im Vollmodell konnten insbesondere die „im Krankheitsfiltermodell[3] bestehenden Überdeckungen Gesunder (Versicherte ohne Krankheitslast) sowie die Unterdeckungen von Versicherten mit Krankheiten ohne RSA-Auswahlkrankheit … deutlich reduziert werden.“ Die Kennzahlen entsprechen „auch in Bezug auf eine Reduzierung des Risikoselektionspotenzials für die Versicherer den Erwartungen der vorangegangenen Gutachten.“ (123).

Risikopool

Der Risikopool wird als „wirksames Instrument“ eingeschätzt. „Hochkostenfälle werden anteilig solidarisch finanziert, ihre Unterdeckung sinkt und dadurch werden Risikoselektionsanreize und Wettbewerbsverzerrungen verringert“. Die Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs wird erhöht und die Finanzierung neuer kostenintensiver Therapien gestärkt. „Der Wissenschaftliche Beirat stellt fest, dass die vom Gesetzgeber mit Einführung des Risikopools verfolgten Ziele größtenteils erreicht wurden.“ Für diskussionswürdig (und zu einem späteren Zeitpunkt evaluierbar) hält der Beirat allerdings den Schwellenwert als auch die Ausgleichsquote (18). Das entspricht den Darlegungen im „Sondergutachten (des BAS) zu den Wirkungen von Pay-for-Performance-Verträgen vor dem Hintergrund des Risikopools“ aus dem Jahr 2022[4], die im neuen Gutachten weitgehend übernommen wurden (137). Auch die Finanzierung hochpreisiger Einmaltherapien (vor allem im Arzneimittelbereich), die mit dem prospektiven Standardisierungsverfahren nicht eingefangen werden können, wird mit dem Risikopool für die Kassen „sachgerecht“ erleichtert (21). Allerdings gibt der Beirat zu bedenken: Ein „potenzieller Nachteil des Risikopools ist die Auswirkung auf die Effizienzanreize der Krankenkassen. Je höher der Anteil der Leistungsausgaben ist, die vom Risikopool direkt ausgeglichen werden, desto geringer sind die Anreize für die Krankenkassen die Versorgung ihrer Versicherten effizient zu gestalten.“ (158)

Erwerbsminderungsgruppen

Der Beirat spricht sich nachdrücklich für die Wiederaufnahme der Erwerbsminderungsgruppen in den RSA aus. Mit ihrer direkten Berücksichtigung sei die Gruppe der erwerbsgeminderten Versicherten zu 100 % gedeckt. Die Streichung der Erwerbsminderungsgruppen führt dagegen dazu, „dass diese Gruppe nur noch zu 88,7 % … gedeckt ist.“ Da der Erwerbsminderungsstatus ein eindeutiges und manipulationsresistentes Kennzeichen der Versicherten ist, könnten Selektionsstrategien der Kassen nicht ausgeschlossen werden (19). Aus diesen Gründen hatte sich der Beirat stets gegen den Wegfall der Erwerbsminderungsgruppen ausgesprochen. Der Gesetzgeber des FKG war jedoch der Auffassung, mit dem Wegfall dieser Gruppen solle Chancengleichheit hergestellt werden: Nicht-Erwerbstätige hätten keine Chance, diesen Status zu erlangen, und würden bei gleichem Krankheits-Schweregrad gegenüber einer gewissen Mehrfachberücksichtigung dieser Krankheit bei Erwerbsunfähigen benachteiligt (158). Außerdem sei die Berücksichtigung dieser Gruppen ein Relikt aus der Frühzeit des RSA, als eine differenzierte Berücksichtigung der Morbidität technisch noch nicht möglich war und man nach einer Ersatzgröße suchte (159 und 168).

Regionalkomponente

Der Beirat „kommt zu dem Schluss, dass die Regionalkomponente, wie im GKV-FKG intendiert, wirkt.“ Sie „reduziert die verbleibenden regionalen Deckungsbeitragsunterschiede nach Durchführung des Risikostrukturausgleichs deutlich.“ Zwar verbessert sie „die Individualgüte der Ausgabenschätzung nur geringfügig“, jedoch zeigen sich Verbesserungen der Kennzahlen auf regionaler Ebene und auf Ebene der Krankenkassen, was regionalen Risikoselektionsanreizen entgegenwirkt. Damit werden die „Ergebnisse des im Januar 2024 veröffentlichten „Gutachtens zu den Wirkungen der regionalen Merkmale im Risikostrukturausgleich“ anhand der aktualisierten Daten bestätigt.“ (19). Gleichwohl wird aus jenem Gutachten noch einmal zitiert, es könne „nicht ausgeschlossen werden, dass die Regionalkomponente auch solche regionalen bzw. krankenkassenbezogenen Über- und Unterdeckungen abbaut, die auf ein verhältnismäßig (in)effizientes Handeln der Kostenträger innerhalb einzelner Regionen oder andere ‚regionale Unwirtschaftlichkeiten‘… zurückzuführen sind und deren Ausgleich durch den RSA nicht geboten ist“ (176).

Ausschluss von hierarchisierten Morbiditätsgruppen

Wegen verschiedener Manipulationen von Krankenkassen bei den in der RSA eingehenden Diagnosemeldungen (Kodierungen) wurde mit dem FKG die sog. „Manipulationsbremse“ eingeführt. Operationalisiert wurde sie dadurch, dass seit 2021 die Morbiditätsgruppen mit besonders hohen Steigerungsraten, für die es keine epidemiologische Erklärung gibt, aus der Berechnung der Zuweisungen an die Kassen ausgeschlossen werden. Im neuen Gutachten heißt es dazu: „Bei Durchführung des Ausschlusses von hierarchisierten Morbiditätsgruppen wird ein geringerer Anteil an Zuweisungen über hierarchisierte Morbiditätsgruppen zugeteilt. …. Damit wird die morbiditätsorientierte Komponente des Risikostrukturausgleichs reduziert.“ Besonders betroffen von der daraus entstehenden Unterdeckung seien Versichertengruppen mit einer tendenziell höheren Morbiditätslast, die von den Krankenkassen verhältnismäßig einfach zu identifizieren seien. Insoweit werden die „Ergebnisse des … im Januar 2024 veröffentlichten ‚Gutachtens zu den Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen im Risikostrukturausgleich‘ … anhand des korrigierten Jahresausgleichs 2021 bestätigt.“ (19). Ob der „Ausschluss von hierarchisierten Morbiditätsgruppen“ die Manipulationsresistenz des RSA tatsächlich stärkt, „lässt sich auch anhand der aktualisierten Analyse nicht eindeutig beantworten.“ (ebenda) Es bleibe „weiterhin unklar, ob Beeinflussungsversuche der Krankenkassen auf die Diagnoseerstellung überhaupt noch ein wesentliches Problem für den RSA darstellen“ oder ob nicht vielmehr andere gesetzliche Maßnahmen (Verbot entsprechender Selektivverträge etc.) „dazu beigetragen haben, Manipulationsanreize und Manipulationsmöglichkeiten im RSA weiter zu senken.“ Insgesamt hält der Beirat einen Verzicht auf das Verfahren jedoch „für vertretbar.“ (184)

Vorsorgepauschale

Mit dem FKG wurde in § 270 Absatz 4 SGB V eine „Vorsorgepauschale“ zur Förderung der Durchführung von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen durch die Krankenkassen eingeführt. Nach § 15 RSAV werden die entsprechenden Pauschalen den Kassen in drei Stufen zugeführt, die sich nach ihrem Aktivitätsgrad bei diesen Maßnahmen bemessen. Grundlage dafür ist eine eigenständige Meldung der Kassen über die Inanspruchnahme der entsprechenden Leistungen (184f). „Insgesamt beläuft sich das Umverteilungsvolumen zwischen den Krankenkassen auf etwa 6 Mio. €.“ (196). Aus diesem Grund wird die Anreizwirkung der Vorsorgepauschale vom Beirat als sehr gering eingeschätzt. Er spricht sich daher dafür aus, an diesem Instrument nicht festzuhalten und „Anreizsetzungen zur Präventionsförderung außerhalb“ des RSA umzusetzen. (20).

Generell zur Manipulationsresistenz

Zu dieser Frage stellt der ‚datengetriebene‘ Beirat (fast resignierend) fest: „Es gibt … kein Instrumentarium, mit dem sich der Grad der Manipulationsresistenz objektiv messen ließe.“ Immerhin wird festgestellt, dass die „auf der vorliegenden Datenbasis möglichen quantitativen Auswertungen … keine Auffälligkeiten hinsichtlich der gemeldeten Versorgungsdaten“ zeigen (20).

Weitere Aufträge des BMG

Die entsprechenden Ergebnisse des Gutachtens sollen hier nur ganz knapp berichtet werden. Entgegen anderslautender Befürchtungen und „trotz der teilweise erheblichen Veränderungen der Datengrundlage durch die COVID-19-Pandemie erweist sich der Risikostrukturausgleich als sehr robust“ (21). „Die Berücksichtigung von Einmaltherapien erfolgt im prospektiven Risikostrukturausgleich und unter den Rahmenbedingungen des Risikopools derzeit sachgerecht“ (21). Zur Verfahrensvereinfachung werden mehrere Vorschläge gemacht: Am wichtigsten ist – wie bereits angesprochen – die „Streichung des Ausschlusses von hierarchisierten Morbiditätsgruppen“. Damit würde auch der hohe Verwaltungsaufwand für dieses Verfahren beim BAS und dem GKV-Spitzenverband entfallen (21). Auch durch die „Streichung der Vorsorgepauschale“ entfiele der Verwaltungsaufwand, der durch die Ausgestaltung und regelmäßige Anpassung der Pauschalen entsteht. Zur Vereinfachung der Regionalkomponente wird – wie bereits in dem früheren Gutachten empfohlen – vorgeschlagen, die Abstände der Anpassung zu verlängern. Denn zur (derzeit jährlichen) Anpassung des Daten-Clusters sei ein erheblicher Aufwand zur Beschaffung und Aktualisierung der benötigten Informationen erforderlich. Außerdem zeige sich über die Ausgleichsjahre 2021 bis 2025 eine „hohe Stabilität der Ausprägungen der regionalstatistischen Merkmale im Zeitverlauf“ (22).

Zusammenfassung und Bewertung

Die gesetzlichen Krankenkassen sind keineswegs immer einig. Im Vorfeld des FKG gab es eine Gutachtenschlacht. Verschiedene Gruppen der Kassen kämpften um Modifikationen des RSA, die mit wissenschaftlichen Beiträgen zu vielen Einzelaspekten unterlegt wurden. Dabei gab es – vereinfacht gesprochen – die RSA-kritische Fraktion, die die Umverteilung in diesem System begrenzen wollte, bestehend vor allem aus den Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie der TK. Die selbst ernannten „Versorgerkassen“ (AOK-System, KBS und die beiden anderen großen Ersatzkassen) setzten sich dagegen für möglichst umfassende Ausgleichsregeln ein. Nachdem die RSA-Kritiker die Einführung des Krankheitsvollmodells akzeptieren mussten, tobte die Auseinandersetzung um weitere Teilregelungen. Im FKG ist ihnen – mit persönlicher Unterstützung des damals verantwortlichen Ministers Jens Spahn – gelungen, im Wesentlichen zwei Elemente durchzusetzen, die ihnen das Vollmodell erträglicher erscheinen ließen: den Wegfall der Erwerbsminderungsgruppen und die Regelungen zur Manipulationsbremse. Auch die Vorsorgepauschale ist auf diese Gruppe zurückzuführen. Wenn die Bundesregierung jetzt den Empfehlungen des Beirats folgt, hat der Kampf um den RSA erneut eine entscheidende Wende genommen.

Dazu passt die politische Tendenz in Sachen Wettbewerb.[5] Der RSA ist ein essentieller Teil der „solidarischen Wettbewerbsordnung“ für die GKV. Er hat seinen Stellenwert und seine Daseinsberechtigung aber auch nur in diesem System. Gibt es keinen Wettbewerb mehr zwischen den Kassen, d.h. nennenswerte kassenindividuelle Gestaltungsmöglichkeiten vor allem im Vertragsbereich, verliert der RSA seinen Sinn. Nun hat die schwarz-rote Koalition unter dem Label „Bürokratieabbau“ in ihrem Koalitionsvertrag angekündigt, auch noch die letzten wettbewerblichen Elemente aus dem Vertragsgeschäft zu streichen: „Krankenkassen verpflichten wir, vollständig gemeinsame Vertrags- und Verwaltungsprozesse zu entwickeln“ (Randziffer 3510). Stephan Pilsinger MdB, für die CDU/CSU-Fraktion Mitglied im Gesundheitsausschuss, erklärt – ausgerechnet auf der PKV-Jahrestagung! –, die Verwaltungskosten in der GKV seien viel zu hoch. 80 Krankenkassen seien ebenso zu viel: „Zehn würden es auch tun.“ Die Kassen würden alle das gleiche machen.[6] Hier spricht er für viele.

Diese Logik ist bestechend und führt konsequent in die Einheitskasse. Dann könnte man künftig auch auf das Bürokratie- und Umverteilungsmonster RSA komplett verzichten. Oder man baut den RSA nach dem Vorbild des Hybrid-Ausgleichs beim Krankengeld um[7]: Wenn das gesundheitspolitische Oberkriterium (im Wettbewerb) ein möglichst hoher R²-Wert ist, dann könnte man auch einen (fast) 100-prozentigen Ist-Ausgleich einführen. Der würde alle statistischen Bewertungskriterien perfekt erfüllen.

[1] Drösler et al. (2025): Gutachten zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs im korrigierten Jahresausgleich 2021, Bonn. https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Risikostrukturausgleich/Wissenschaftlicher_Beirat/20250515_Gutachten_Wirkungen_RSA.pdf

[2] Robert Paquet: „Risikostrukturausgleich vor neuer Themenkarriere? – Gutachten liefern Ansatzpunkte für die Fortsetzung der Reformdebatte“, in Observer Gesundheit vom 12.08.2024. https://observer-gesundheit.de/risikostrukturausgleich-vor-neuer-themenkarriere/

[3] Das (alte) Modell mit der Auswahl der 80 Krankheiten wird ab Seite 112 „Krankheitsfiltermodell“ genannt.

[4]https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung/20221025Sondergutachten_BAS_P4P_Vertraege_Risikopool.pdf

[5] Herbert Rebscher hat den Begriff „solidarische Wettbewerbsordnung“ geprägt. Im Symposium zu seinem Gedenken am 4.6.2025 in Bayreuth hat sich (erneut) gezeigt, dass das Konzept nie wirklich zum Fliegen gekommen ist. Die bisherigen Anstrengungen hätten strukturell so gut wie nichts verändert. Letztlich war die Veranstaltung ein Abgesang auf ein Konzept, das 30 Jahre lang die gesundheitspolitische Debatte in Deutschland geprägt hat. Siehe Report im OBSERVER: https://www.observer-mis.de/news?adminMode=0&news-list-entry=event-report-19085

[6] https://www.observer-mis.de/news?adminMode=0&news-list-entry=event-report-18946

[7] RSA-Gutachten: Hybrid-Modell beim Krankengeld soll bleiben – Observer Gesundheit