Dr. Robert Paquet

Im Krankenhaus-Ratingreport (KRR), der im Mai beim Hauptstadtkongress vorgestellt wurde, zeigt sich einmal mehr das jammervolle Bild der stationären Versorgungslandschaft in Deutschland. Von einer entschiedenen Verbesserung der Lage sind wir weit entfernt. Auch die jüngst veröffentlichte Bertelsmann-Studie, die eine fundamentale Umorientierung der deutschen Krankenhauspolitik fordert, wird das bekannte Lamento kaum beenden: Vor allem die Landespolitiker wollen ihre Kliniken erhalten und bestenfalls homöopathische Veränderungen vornehmen. Gleichzeitig zeigt ein Bericht der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC das zunehmende Interesse von Private Equity Gesellschaften an der Beteiligung an bzw. dem Erwerb von deutschen Kliniken. Da es sich dabei nicht um philanthropische Unternehmungen handelt, stellt sich die Frage: Kann man mit Krankenhäusern Geld verdienen? Und wie geht das?

Ausgangslage

Die Präsentation der 15. Ausgabe des KRR[1] brachte keine neuen Erkenntnisse. Nur, dass sich die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser 2017 wieder verschlechtert hat (und weiter verschlechtern wird). Die Autoren erklären, die Krankenhausstruktur entspreche nicht dem Bedarf. 2017 hätten 28 % der Häuser rote Zahlen geschrieben (gegenüber 16 % im Vorjahr). Eine rote Ampelbewertung bekamen damit 12 % der Häuser (6 % im Vorjahr). Die „Erholungsphase“ der letzten drei Jahre sei vorbei.

Erstmals (seit 2005) habe es 2017 eine Abnahme der Fallzahlen (um -0,5 %) gegeben. Eine der Ursachen sei das zunehmende Potential der ambulanten Versorgung. Erwartet wird auch für 2018 eine Stagnation und dann eine geringere künftige Fallzahlentwicklung.

Gleichzeitig verschärft sich der Investitionsstau. Die Investitionsmittel seien weiter rückläufig. Die Quote habe 2017 nur noch bei 3,2 % des Krankenhausumsatzes gelegen; nötig seien dagegen 7 – 8 Prozent. Zur Strukturverbesserung sei nur der Strukturfonds vorhanden; für eine durchschlagende Wirkung sei er jedoch viel zu klein. Die Politik verschlimmere durch zunehmende Regulierungsdichte das Problem. Durch Regelungen wie die Personaluntergrenzen und die Selbstkostendeckung für die Pflege behindert sie die effiziente Allokation der knappen Ressourcen Personal und Kapital. Insgesamt erwarten die Autoren ein „Ende des Wachstums“ mit einer merklichen Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser.

Zahl und Zuschnitt der Krankenhäuser

Vor wenigen Tagen hat die Bertelsmann-Stiftung im Rahmen ihres Projekts „Neuordnung der Krankenhaus-Landschaft“ eine Studie zum Abbau von Überkapazitäten veröffentlicht[2]. Die wesentlichen Ergebnisse auf der Basis der einjährigen Arbeit eines hochkarätigen Expertenteams:

• Es gibt zu wenig medizinisches Personal, um die heutige Klinikanzahl aufrechtzuerhalten.
• Viele Krankenhäuser sind schlecht ausgestattet: Fast zwei Drittel aller Kliniken haben keine Koronarangiografie, ein Drittel hat keinen Computertomographen.
• Nur Kliniken mit größeren Fachabteilungen und mehr Patienten haben genügend Erfahrung für eine sichere Behandlung.

Vorgeschlagen wird die Konzentration auf rund 600 Kliniken in nur noch zwei Versorgungsstufen („neue“ Regelversorgung und Maximalversorgung), die in den wichtigsten Abteilungen kontinuierlich den 24/7 Facharztstandard vorhalten und die Mindestmengen[3] einhalten können. Dort heißt es: „Ein gut erreichbares Krankenhaus ist, wenn dort kein Facharzt verfügbar ist, nur vermeintlich ein Vorteil: Es ist in Wahrheit ein gravierender Qualitätsnachteil. … Das größte Potenzial für einen Kapazitätsabbau ergibt sich in den Metropolregionen ohne wirkliche Zugangsprobleme für die Bevölkerung.“ Wichtig ist auch die Feststellung, dass die Konzentration „nicht nur gute medizinische Qualität …, sondern auch eine nachhaltigere ökonomische Betriebsführung“ ermöglicht.

Spektakulär wird es aber erst, wenn man diese Message auf konkrete Verhältnisse herunterbricht: Das Berliner Forschungsinstitut IGES hat für die Bertelsmann-Stiftung in einer Fallstudie simuliert, wie sich die Anwendung der Expertenkriterien auf die Zahl der Kliniken in einer konkreten Region auswirken würde. „Danach kann in der NRW-Versorgungsregion 5 (Köln, Leverkusen und drei angrenzende, strukturschwächere Landkreise) die Klinikzahl von heute 38 Akutkrankenhäusern auf 14 reduziert werden, ohne dass sich die Fahrzeiten für Patienten und Angehörige nennenswert verlängern.“

Dass der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Gerald Gaß, das im Tagesspiegel (16.7.2019) als „Zerstörung von sozialer Infrastruktur in einem geradezu abenteuerlichen Ausmaß“ bezeichnet, wundert nicht. Hat doch gerade Bundesgesundheitsminister Spahn vor kurzem erst betont: „Ein Krankenhaus vor Ort ist für viele Bürger ein Stück Heimat.“ (dpa 15. Juli 2019). In diesem Sinne haben Anfang Juli die Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband entschieden, welche bedarfsnotwendigen kleine Kliniken der Grundversorgung im ländlichen Raum ab 2020 einen Zuschlag erhalten werden[4]. Bei 120 Standorten wird dies aller Voraussicht nach der Fall sein. Grundlage sind die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Kriterien zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Abs. 3 S. 2 SGB V.

Anerkennenswert ist, wie sich Karl Lauterbach, der in der Kölner Region sein SPD-Direktmandat für den Deutschen Bundestag gewonnen hat, zu der Fallstudie äußert: Er halte die Größenordnung der vorgeschlagenen Schließungen zwar für zu groß. Aber „Deutschland hat zu viele Krankenhäuser, das ist richtig.“ (FAZ 16.7.2019). Unterstützung für die Studie gab es auch vom Sachverständigenrat Gesundheit[5]. Unter der Überschrift „Neuordnung der Krankenhauslandschaft geboten“ heißt es u.a.: „Das Krankenhaus um die Ecke ist nicht automatisch das bestgeeignete. … Wir haben uns bewusst nicht auf Zahlen festgelegt, aber Umwandlungen und Schließungen von nicht bedarfsnotwendigen Kliniken sind im Interesse besserer Versorgungsqualität sinnvoll.“

Kommunalpolitiker sehen das im Allgemeinen ganz anders. Aber auch die Landespolitiker, die bisher nicht nur die Investitionen für „ihre“ Krankenhäuser sträflich vernachlässigt haben, sondern sich sogar mit Bestandsgarantien für alle noch so kleinen Krankenhäuser hervortun. So, wie es etwa Bayern vormacht[6].

Eine etwas andere Perspektive

Private Klinikketten sind bekanntlich erfolgreich und weiten ihre Aktivitäten aus. Dabei leisten sie – trotz immer wieder geäußerter Bedenken – oft Spitzenqualität. Gleichzeitig zeigt der „Transaktionsmonitor“ der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC für das vergangene Jahr das folgende Bild: „Der Markt für Fusionen und Übernahmen im Gesundheitssektor entwickelt sich dynamisch: Das Jahr 2018 war durch zahlreiche Transaktionen im deutschen Gesundheitswesen geprägt. Insbesondere ist die Zahl der Transaktionen mit Beteiligung von Private-Equity-Firmen deutlich gestiegen. Diese Käufergruppe sucht gezielt nach Investments im Bereich der Pflege und der ambulanten Versorgung.“[7] Das Interesse richtet sich jedoch auch auf den Kliniksektor. Bei 36 Transaktionen (2018) im Bereich der „Krankenhäuser und Fachkliniken“ fanden bzw. finden 16 erkennbar unter Beteiligung von privaten Investoren statt (darunter mehrere Private Equity-Firmen)[8]. Darunter allerdings einige „Sonderfälle“, bei denen kleine (und sogar wenig rentable) Kliniken wegen der Gründungsberechtigung von MVZs (vor allem im Bereich der Zahnmedizin) gekauft wurden.

Vor diesem Hintergrund lohnt es sich, auf eine Veranstaltung zurückzukommen, die ebenfalls beim Hauptstadtkongress 2019 stattgefunden hat. Dort ging es am 23.5.2019 in Bezug auf die Kliniken um die Frage: „Crowdfunding, Private Equity und noch viel mehr: Finanzierung auf dem richtigen Weg?“ Auf dem Podium saßen mehrere Vertreter privater Klinikunternehmen. Vielleicht die wichtigste Feststellung kam von Dr. Axel Paeger, dem Vorstandsvorsitzenden der Schweizer AMEOS-Gruppe, die vor allem in Deutschland über 80 stationäre Einrichtungen an 45 Standorten mit insgesamt ca. 13.000 Mitarbeitern betreibt: „Die DRGs sind auskömmlich kalkuliert.“ Und zwar einschließlich der Abschreibungen, einem Risikozuschlag und dem kalkulatorischen Unternehmergewinn.

Wie geht’s?

Die zweite zentrale Botschaft kam von Dr. Carl Hermann Schleifer, früher Staatssekretär im Schleswig-Holsteinischen Gesundheitsministerium und Geschäftsführer der DAMP-Gruppe: „Das wichtigste ist, dass man Geld verdienen will“ und alle Prozesse der Häuser darauf ausrichtet. Was das heißt, zeigte sich im weiteren Verlauf der Diskussion. Wichtig sei eine klare Strategie, die bei allen Beteiligten in den Häusern kommuniziert werden müsse. Man brauche einen Plan, z.B. auch für die Investitionen, die oft noch eher zufällig angegangen würden.

Natürlich ging es weiter um die „Schwerpunktbildung“: Kliniken müssten sich darauf konzentrieren, was sie am besten könnten. Eine gewisse Mindestgröße der Häuser sei dafür erforderlich. In Klinik-Ketten sei das besser zu bewerkstelligen als in kleinen Einzeleinrichtungen. Man müsse die Prozesse dementsprechend standardisieren. Wichtig sei auch, die Logistik auf Vordermann zu bringen, z.B. durch ein professionelles Einkaufsmanagement (vom Desinfektionsmittel und den Einmalhandschuhen bis hin zum Herzschrittmacher und den Großgeräten). Man müsse die Chancen der Digitalisierung nutzen und dafür zielgerichtet investieren. Die Entwicklung der Kliniken müsse konsequent in Form von Projektarbeit organisiert werden. Ein zeitgemäßes Marketing sei ebenfalls unverzichtbar.

Diese eigentlich ganz einfachen und weitbekannten Programmsätze werden offenbar immer noch nicht ausreichend umgesetzt. Warum sind die dahinter liegenden Zusammenhänge der Bevölkerung, die (angeblich regelmäßig) gegen die Zusammenlegung von Krankenhäusern oder die Schließung auch insuffizienter Einheiten protestiert, so schwer klarzumachen? Das gilt z.B. für das Bedingungsverhältnis von Investitionen und Effizienz der Betriebsführung, das doch für die Industrie fast jedermann als evident erscheint? Das gleiche gilt für das Verhältnis von Investitionen (in die Geräte, die bauliche und technische Infrastruktur) und der Qualität der Versorgung. Warum kann man das Konzept der „Mindestmengen“ nur so schwer vermitteln, obwohl jedem Bürger, der schon einmal bei Burger King oder Vapiano gegessen hat, der Zusammenhang von Standardisierung und Qualität klar sein müsste. Warum nehmen es die Bürger hin, dass sie nach z.B. dem Berliner Rettungsdienstgesetz auch bei einem Herzinfarkt oder Schlaganfall in das nächstgelegene Krankenhaus eingeliefert werden sollen, obwohl in einem Drittel der Krankenhäuser die erforderlichen Behandlungs-Einrichtungen nicht vorhanden sind (Herzkatheter-Labor, Stroke–Unit). Warum ist das Krankenhaus im Kiez wichtiger als die bessere Versorgungsqualität in der wenige Fahrminuten weiter entfernten Klinik? Warum appellieren die Politiker bei Veröffentlichungen wie der aktuellen Bertelsmann-Studie regelmäßig an die Naivität und Denkfaulheit ihres Publikums, anstatt an dessen Verstand?

Fazit

Mit einem weniger emotional aufgeschäumten Diskurs könnte man sogar in Deutschland wichtige Schritte zu einer effizienten Krankenhausversorgung gehen. Und die Patientensicherheit erhöhen. Um schließlich auf die eingangs gestellte Frage zurückzukommen: Man kann tatsächlich mit Krankenhäusern Geld verdienen. Dafür gibt es viele Beispiele und Beweise. Man müsste nur wollen und es richtig anpacken.

[1] Augurzky/Krolop/Mensen/Pilny/Schmidt/Wuckel: „Krankenhaus Rating Report 2019. Das Ende des Wachstums?“ 1. Auflage 2019, Heidelberg.

[2] https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/publikationen/publikation/did/spotlight-gesundheit-neuordnung-der-krankenhaus-landschaft/ (zuletzt aufgerufen am 22.7.2019)

[3] „Selbst 2017 erreichten 40 Prozent der deutschen Kliniken, die Operationen aus dem Mindestmengenkatalog durchführen, eine oder mehrere der gesetzlich vorgeschriebenen Mindestfallzahlen nicht.“ Science Media Center Germany, Weisse Liste, Bertelsmann-Stiftung (Hg.): „Mindestmengen im Krankenhaus – Bilanz und Neustart“, (Autoren: Meike Hemschemeier, Meik Bittkowski, Volker Stollorz) Gütersloh 2019.

[4] https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_873024.jsp (zuletzt aufgerufen am 22.7.2019)

[5] https://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=2 (zuletzt aufgerufen am 22.7.2019)

[6] https://www.br.de/nachrichten/bayern/staatsregierung-will-auch-kleine-krankenhaeuser-stuetzen,RIXUVtu (zuletzt aufgerufen am 22.7.2019)

[7] https://www.pwc.de/de/pressemitteilungen/2019/transaktionen-im-gesundheitsmarkt-private-equity-treibt-den-boom-voran.html (zuletzt aufgerufen am 22.7.2019).

[8] „Transaktionsmonitor Gesundheitswesen“ www.pwc.de Ausgabe 8. April 2019.