Dr. Heinrich Walter

Aus aktuellem Anlass hat der stellvertretende Vorsitzende der SPD-Bundestagsfraktion in der vergangenen Woche ein „Informationspapier zur Bürgerversicherung“ vorgelegt. Ziel ist, einen Punkt des Beschlusses Nr. 1 des SPD-Parteitags „Unser Weg. Für ein modernes und gerechtes Deutschland. – Leitlinien für das weitere Vorgehen“ zu erläutern und zu unterstreichen. Darin wurden am 7. Dezember zwölf Punkte beschlossen, die nach Ansicht der SPD für die kommenden Sondierungsgespräche mit den Unionsparteien „essentiell“ sind. Zur Gesundheitspolitik heißt es dort an sechster Stelle: „Für ein faires Gesundheitssystem und bessere Pflege: Wir wollen alle Menschen in Deutschland auf die gleiche Weise versichern und dazu eine Bürgerversicherung einführen. Die Beiträge zur Krankenversicherung sollen künftig wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Beschäftigten geleistet werden, die Bevorzugung der Arbeitgeber fällt weg. …“ Nach dieser Formulierung ist durchaus interpretationsfähig, was „Bürgerversicherung“ denn sein soll. Insoweit war es für Lauterbach höchste Zeit, seine Inhaltsbestimmung dieses Ziels an die Verhandlungskommission und die Fraktionskollegen zu übermitteln.

Das uneigentliche Thema

Zur Erinnerung: Gesundheitspolitik hat im Wahlkampf keine Rolle gespielt. Auch die Jamaika-Sondierungen haben gezeigt, dass sie von untergeordneter Bedeutung ist. Erstaunlich daher, dass sie jetzt so sehr im Vordergrund steht. Und sogar ein Haushalts- und Verteidigungs-Politiker wie Johannes Kahrs, einer der Sprecher der Seeheimer in der SPD-Fraktion, für die Bürgerversicherung eintritt.

Der jähe Aufstieg dieses Topos hat vor allem damit zu tun, dass die SPD zur Zeit kein anderes zugkräftiges Thema hat, das populär und gleichzeitig genügend kontrovers gegenüber der Union erschiene. Da bietet sich die Bürgerversicherung tatsächlich an. In Umfragen spricht sich regelmäßig eine Mehrheit der Befragten dafür aus (wobei niemand wissen muss, was der eigentlich damit gemeinte Struktur-Umbau des Gesundheitswesens bedeutet. Es reicht für die Zustimmung, dass es irgendwie gut und gerecht klingt.). Außerdem knüpft das Thema an den Gerechtigkeitswahlkampf an, den der Parteivorsitzende seit dem Frühjahr geführt hat, aber inhaltlich nicht zu füllen vermochte. Bekanntlich erwies sich auch sein neues Leitmotiv, die „Vereinigten Staaten von Europa“, ausgegeben in seiner Bewerbungsrede beim Parteitag, schon nach wenigen Stunden als Rohrkrepierer. Zum Beispiel bei der Erhöhung des Mindestlohnes, der Stabilisierung der Renten und der Verstärkung der Polizei würden doch alle mitmachen; man hätte also keine profilierende Kontroverse. Da kommt die Bürgerversicherung gerade recht, und der Experte Lauterbach sieht sich als Retter in der Themen-Not.

Lauterbachs Papier

Am Anfang des Lauterbach-Papiers werden drei Kernpunkte formuliert:

„- Alle erstmals Versicherten werden automatisch in der Bürgerversicherung versichert.

– Dazu zählen auch Beamtinnen und Beamte sowie Selbstständige.

– Bisher Privatversicherte können wählen, ob sie in die Bürgerversicherung wechseln oder weiterhin privat versichert sein möchten.“

Zum Leistungsanspruch gibt es zwar keine explizite Aussage. Aus dem Kontext ist aber zu entnehmen, dass er dem aktuellen Stand in der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen soll. „Die Beiträge in der Bürgerversicherung richten sich (wie in der GKV üblich) nach dem Einkommen der Versicherten“. Damit ist der Sache nach geklärt, dass die Bürgerversicherung nichts anderes ist als die heutige GKV. Nur sollen die Beiträge künftig wieder „paritätisch bezahlt“ werden; die Unterscheidung zwischen dem ‚allgemeinen Beitrag‘ und dem ‚Zusatzbeitrag‘ soll entfallen

Wichtig ist für Lauterbachs Papier auch die zweite große Frage: „Wer bietet die Bürgerversicherung an?“ Seine Antwort lautet:

„- Die Bürgerversicherung soll von den Gesetzlichen Krankenkassen und kann auch von den Privaten Krankenversicherungen angeboten werden. Eine Einheitskasse wird es nicht geben. Die unterschiedlichen Krankenkassen (2017: 113) und privaten Versicherungen (11/2017: 44) bleiben auch mit der Bürgerversicherung bestehen.

– Die privaten Versicherungen können nach wie vor Krankenzusatzversicherungen anbieten. Diese Zusatzversicherungen beziehen sich in der Regel auf den Behandlungskomfort (Zweibettzimmer) oder ergänzende medizinische Leistungen (Zahnzusatzversicherungen, Homöopathie).“

Mit dieser Darstellung will Lauterbach dem Vorwurf entgegenwirken, durch die Bürgerversicherung würden der Wettbewerb der Kassen und die Wahlmöglichkeiten der Versicherten aufgehoben (Einheitsversicherung) und die PKV würde (einschließlich ihrer Arbeitsplätze) abgeschafft.

Die genannten Punkte würden gleichwohl den Lebensfaden der PKV durchtrennen. Und fallen weit hinter realistischere Konzepte zur Einführung der Bürgerversicherung aus der jüngsten Vergangenheit zurück. Lauterbach ist wieder auf dem Stand vor der Bundestagswahl 2013, als die SPD noch glaubte, man könne den „Schalter zur Bürgerversicherung“ einfach umlegen. Eine Vorstellung, die die GRÜNEN, die ja – daran muss ebenfalls erinnert werden – die eigentlichen Erfinder der Bürgerversicherung sind – inzwischen längst ad acta gelegt haben. Aber auch die SPD und ihre Hilfstruppen hatten zwischenzeitlich eine differenziertere Sicht der Dinge. Was waren politisch die wesentlichen Zwischenstufen?

Ignoranz des Transformationsproblems

Holen wir ein wenig aus: Die Hans-Böckler-Stiftung (HBS) hat im Vorfeld der Wahl 2013 die Frage untersuchen lassen, wie sich die Einführung der Bürgerversicherung auf die Beschäftigung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung auswirken würde (Arbeitspapier 284 von Robert Paquet, April 2013: https://www.boeckler.de/6299.htm?produkt=HBS-005529&chunk=1). Die Studie hat gezeigt, dass alle damaligen politischen Programme zur Einführung der Bürgerversicherung (GRÜNE, LINKE und SPD) keine Aussagen zum Ablauf und zur zeitlichen Dimension einer Umstellung zur Bürgerversicherung gemacht haben. Alle Konzepte gingen davon aus, dass das Neugeschäft der PKV ab einem Stichtag abgeschnitten wird. „Da die private Versicherungswirtschaft akquisitionsgetrieben ist und die PKV rund die Hälfte ihres Personals entweder im Außendienst oder intern zur Vertriebsunterstützung einsetzt (Marketing, Antragsprüfung etc.), würde dieser Personalanteil seine Aufgaben verlieren.“ (S. 91). Für die Bestandsversicherten der PKV müssten nur die Vetragsverwaltung und der Prämieneinzug sowie die Schadensregulierung fortgesetzt werden. „Das würde für die zweite Hälfte des PKV-Personals zu einem allmählichen Abschmelzen führen.“ (S. 92). Wenn für die PKV-Versicherten ein Wahlrecht zur Bürgerversicherung eröffnet wird, wie es Lauterbach vorsieht, folgt daraus zwangsläufig ein entsprechend schnellerer Personalabbau in der PKV.

Dabei liefert Lauterbach selbst das Argument, die PKV möglichst schnell in Richtung Bürgerversicherung zu verlassen: „Die sinkende Zahl an Neumitgliedern in der PKV und die Niedrigzinspolitik werden dazu führen, dass sich die Lage in Zukunft verschärft und die Prämien der PKV weiter steigen.“ Viele Versicherte säßen schon jetzt in der „Beitragsfalle der PKV“, die sogar zur „Altersarmut“ führen könne.

Dass die PKV-Unternehmen „auch die Bürgerversicherung“ anbieten können sollen, ist dagegen eine politische Nebelkerze. Dabei sehen wir mal von der seltsamen Idee ab, dass dadurch private Unternehmen (gleichgültig ob profitorientierte Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit) in GKV-Kassen, das heißt Körperschaften des öffentlichen Rechts verwandelt würden. – Wo sollte denn bei diesen Institutionen das unternehmerische Motiv für eine solche Geschlechtsumwandlung herkommen? Selbst wenn man diese Schnapsidee mit der Intention der Erhaltung von Arbeitsplätzen weiterdenkt, kommt man zu dem Schluss, dass das PKV-Personal für die Arbeit in der gesetzlichen Krankversicherung nicht qualifiziert ist.

In der HBS-Studie werden die Geschäftsprozesse von GKV und PKV analysiert und die grundlegenden Unterschiede herausgearbeitet. Am augenfälligsten ist, dass rund 60.000 PKV-Mitarbeiter für rund 9 Millionen PKV-Versicherte tätig sind und rund 120.000 GKV-Beschäftigte die 70 Millionen GKV-Versicherten betreuen. Das ergibt einen Effizienzunterschied von rund 1 zu 4. Schließlich zeigen die Rationalisierungsprozesse in der GKV, dass die gesetzlichen Kassen alle PKV-Versicherten praktisch ohne Neueinstellungen übernehmen könnten. Und wer wollte dann die „Bürgerversicherung“ bei einem ungeübten und mit teuren Verwaltungskosten arbeitenden Ex-PKV-Unternehmen „kaufen“, wenn er über hundert GKV-Kassen als erfahrene Anbieter zur Auswahl hat?

Auch das Zusatzversicherungsgeschäft, das nach Lauterbach der PKV verbleiben soll, ist für die Unternehmen und ihr Personal kein Ausweg. Erstens macht es nur etwas mehr als ein Fünftel des gesamten PKV-Umsatzes aus[1], ist zweitens weitgehend an die Vollversicherten gebunden und drittens von zweifelhafter Rentabilität (S. 95 ff.). Schließlich greift die SPD das Zusatzversicherungsgeschäft selbst an, indem sie in ihrem Wahlprogramm Leistungserweiterungen z.B. im Bereich des Zahnersatzes verspricht, die viele Zusatzversicherungen überflüssig machen würden.

Lauterbach setzt sich dann in seinem Papier mit einigen Einwänden gegen die Bürgerversicherung auseinander: Dabei ist bezeichnend, dass er zur Bedrohung von „68.000 qualifizierten Arbeitsplätzen“ (von den Kritikern der Bürgerversicherung gemeint sind die in der PKV) nur erklärt, „von einer Existenzgefährdung von Ärzten und medizinischen Berufen (sei) nicht auszugehen.“ Die PKV kommt in diesem Zusammenhang bei Lauterbach überhaupt nicht vor. Auch zu den verfassungsrechtlichen Bedenken gegen eine Abschaffung der PKV unterstreicht er im Anschluss an das Bundesverfassungsgericht nur die Freiheiten des Bundesgesetzgebers: „Eine Verfassungsgarantie des bestehenden Systems der Sozialversicherung oder doch seiner tragenden Organisationsprinzipien ist dem Grundgesetz nicht zu entnehmen„. Dabei geht es aber um diese Frage gar nicht. Das verfassungsrechtliche Problem bei der Abschaffung der PKV ist das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 GG), das auch für die PKV-Unternehmen gilt. Da deren Existenz von der PKV-Vollversicherung abhängig ist, bezieht sich das verfassungsrechtliche Problem darauf, ob diese im Interesse höherer Verteilungsgerechtigkeit eingeschränkt bzw. abgeschafft werden darf. Über dieses zentrale Rechtsproblem der Bürgerversicherung informiert Lauterbach seine Kollegen jedoch nicht.

Szenarien zur schrittweisen Auflösung der PKV

Nun ist die HBS-Studie von 2013 nicht ohne Folgen geblieben. Bei der SPD (und auch den GRÜNEN) war man unangenehm aufgeschreckt. Der Hinweis auf die völlig ungelösten Transformationsprobleme hat einerseits zu Empörung, andererseits zu einer gewissen Nachdenklichkeit geführt. So wurde von den Gewerkschaften, die sich ebenfalls einer recht naiven Begeisterung für die Bürgerversicherung hingegeben hatten, eine weitere HBS-Studie und zwar explizit zu Übergangsmodellen initiiert: „Transformationsmodelle einer Bürgerversicherung – Gestaltungsoptionen aus Sicht von Versicherten und Beschäftigten der Krankenversicherungen“. (HBS-Studie 332 erstellt durch das IGES-Institut, erschienen im Oktober 2016 https://www.boeckler.de/6299.htm?produkt=HBS-006467&chunk=1). Betrachtet wurden unterschiedliche Varianten einer Transformation des Krankenversicherungsmarktes zu einer Bürgerversicherung. Zu diesem Zweck hat das IGES Institut auf Grundlage der wissenschaftlichen Fachliteratur verschiedene Szenarien entwickelt. Unterlegt wurde eine Perspektive von 10 Jahren. Die Unterschiede beziehen sich auf:

• „die Instrumente bzw. grundlegenden Gestaltungsansätze, mit denen das Krankenversicherungssystem transformiert wird (Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen, systemübergreifende Formen eines Risikostrukturausgleichs oder Veränderungen der Systemgrenze);
• die hierdurch jeweils erzeugten Verhaltensreaktionen der Versicherten und die resultierenden Marktverschiebungen; und
• die Zeiträume, über die sich die jeweiligen Wirkungen erstrecken.“ (S. 8)

Dabei wurden nicht nur die statistischen Grundlagen und Annahmen der ersten HBS-Studie bestätigt. Auch das zentrale Ergebnis war: „Die Beschäftigung im Bereich der PKV würde sich … in allen Szenarien verringern, das Ausmaß variiert jedoch stark in Abhängigkeit von den jeweiligen Rahmenbedingungen: Die Größenordnungen liegen geschätzt zwischen rund drei Viertel am oberen Ende und knapp einem Drittel am unteren Ende.“ (S. 9). In diesem Zusammenhang waren die Annahmen eher günstig für die PKV. Der psychologische Fluchtreflex aus der PKV, der bei einem politisch ernstzunehmenden Angriff auf die PKV ausgelöst würde, wurde dabei noch gar nicht kalkuliert.

Eine realistische Perspektive

In Kenntnis dieser Studien hat die Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) im Jahr 2016 eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die den „Weg zur Bürgerversicherung“ skizzieren sollte[2]. Diese Studie markiert eine realistische Wende in der Bürgerversicherungs-„Politik“ der SPD von der illusionären Sofort-Umschaltung zu einem schrittweisen Vorgehen, das mit den verschiedenen Transformationsproblemen ökonomischer, rechtlicher und organisatorischer Art umzugehen versucht.

In einer Expertengruppe (u.a. mit der gesundheitspolitischen Sprecherin Hilde Mattheis MdB (die außerdem als Sprecherin der Parlamentarischen Linken fungierte) und Hartmut Reiners) wurden erste Schritte auf dem „Weg zur Bürgerversicherung“ erarbeitet. Bemerkenswert ist das, weil man sich damit von der „Stichtagslösung“ verabschiedete, die immer noch offizielle Programmposition der SPD ist. Man stellte fest: „Der Weg zu einer Bürgerversicherung ist nicht einfach. Umstritten … waren in der Vergangenheit die konkreten Umsetzungsschritte.“ (S. 10). „Die Einführung einer Bürgerversicherung in einem Schritt ist … unrealistisch. Es ist geboten, eine sehr sorgfältige Folgenabschätzung vorzunehmen.“ (S. 14).

Dann wird nachgedacht: Eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) sei wohl „verfassungsrechtlich unproblematisch“. Um die dadurch ausgelösten Flucht-Tendenzen in die PKV zu bremsen, müsse allerdings „parallel … eine adäquate Anpassung der Versicherungspflichtgrenze“ (VPG) stattfinden. „Aus Gerechtigkeitsgründen“ sei „die Verbeitragung weiterer Einkommensarten geboten“. Um an die eigentlich interessanten Vermögenseinkommen der Höherverdienenden heranzukommen, sollte eine „zweite Beitragssäule für Kapitaleinkünfte ergänzt“ werden. (S. 11).

Hier macht Karl Lauterbach in seinem aktuellen Papier schon wieder einen Fallrückzieher und erklärt apodiktisch: „Die Beitragsbemessungsgrenze soll nicht angehoben werden, weil das die mittleren Einkommen noch mehr belasten würde. Ebenso sollen andere Einnahmen, wie Miet-, Zins- und Kapitaleinkünfte, nicht verbeitragt werden. Wir wollen aus der Krankenversicherung kein zweites Finanzamt machen.“ Stattdessen „soll der Steuerzuschuss als dritte Finanzierungssäule ausgebaut und zu einem echten Steuerbeitrag umgewandelt werden, der regelmäßig überprüft und dynamisiert werden soll“.

Im „Fazit“ werden von der FES-Arbeitsgruppe fünf Forderungen erhoben, die wohl die ersten Schritte auf dem „Weg“ sein sollen:

• „Die Modernisierung der Versorgungsstrukturen …“,
• die paritätische Finanzierung der Beiträge (einschließlich des Zusatzbeitrags),
• „Die unterschiedlichen Vergütungsordnungen von GKV und PKV werden in eine einheitliche Vergütungsordnung überführt.“
• „Das Wahlrecht einer Krankenversicherung wird unabhängig vom beruflichen Status und vom Einkommen für alle Bürger_innen in gleicher Weise gewährleistet.“
• „Die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung wird auf das Niveau der Rentenversicherung erhöht. Der Beitragssatz für alle wird entsprechend gesenkt.“

Als die wesentliche Strategie-Änderung ist festzuhalten, dass die SPD die PKV nicht mehr direkt angreifen will, sondern nach Wegen sucht, sie allmählich auszutrocknen.

Im Ergebnis wusste man nicht so recht, was man mehr bewundern sollte: Die späte Einsicht, dass die Bürgerversicherung nur in mehreren Schritten eingeführt werden kann oder die Chuzpe, mit der die SPD ihrer Kernklientel (Facharbeiter etc.) Beitragserhöhungen als Fortschritt der Gerechtigkeit verkaufen wollte. Jedenfalls zeigt auch das FES-Papier, dass Lauterbach mit seinen aktuellen „Informationen“ über die Diskussion der vergangenen fünf Jahre souverän hinweggeht.

Das SPD-Regierungsprogramm

Wenn die Funktionäre und Parteitagsdelegierten von den Oppositionsbäumen herunterkommen und ihre Führung machen lassen, könnte das im Juni 2017 einstimmig verabschiedete „Regierungsprogramm“ der SPD ja unverhofft noch seinem Namen gerecht werden. Hier hatten kluge Leute die Gesundheitspolitik auf wenig mehr als eine Seite eingedampft. Im Zentrum steht die Einführung einer „paritätischen Bürgerversicherung“ und zwar auch in der Pflegeversicherung. Arbeitgeber und Versicherte sollen wieder den gleichen Anteil am gesamten Versicherungsbeitrag zahlen. Der „einseitige Zusatzbeitrag“ der Versicherten wird abgeschafft.

„Alle erstmalig und bislang gesetzlich Versicherten werden wir automatisch in die Bürgerversicherung aufnehmen. Dazu zählen auch Beamtinnen und Beamte, für die in der Bürgerversicherung ein beihilfefähiger Tarif geschaffen wird. Die öffentlichen Arbeitgeber können wählen, ob sie für gesetzlich versicherte Beamtinnen und Beamte einen Arbeitgeberbeitrag zahlen oder wie bisher über die Beihilfe einen Anteil der Behandlungskosten direkt übernehmen. Bisher Privatversicherte können wählen, ob sie in die Bürgerversicherung wechseln möchten. Die Finanzierung der Bürgerversicherung muss gerecht sein. …“ Auch für die Selbständigen soll die Versicherung in der GKV erleichtert werden; ihr Beitrag soll sich nach ihrem tatsächlichen Einkommen richten.

Der weitere Wortlaut des „Regierungsprogramms“ stimmt zwar mit dem ersten Forderungsblock des Lauterbach-Papiers weitgehend überein. Die entscheidende Akzentverschiebung besteht jedoch darin, dass im Programm die Finanzierungsparität als erster und wichtigster Schritt zur Bürgerversicherung dargestellt wird. Sie ist jedoch bei Lauterbach von untergeordneter Bedeutung. Das Regierungsprogramm hätte die Möglichkeit gelassen, in den naturgemäß kompromisshaften Koalitionsverhandlungen mit der Union die Parität durchzusetzen (und einen verbesserten Zugang der Selbständigen zur GKV, was eigentlich ein Allparteienkonsens ist). Wenn man dann auch noch für die Bundesbeamten (das Beamtenrecht ist bekanntlich seit der Föderalismusreform II Angelegenheit der jeweiligen Dienstherren, also des Bundes und der einzelnen Länder) das „Hamburger Wahlmodell“ (Möglichkeit des Ersatzes der Beihilfe durch einen Arbeitgeberzuschusses zur GKV) hätte durchsetzen können, wäre die SPD mit wesentlichen Schritte zur Bürgerversicherung aus den Verhandlungen herausgekommen, ohne den Konflikt mit der PKV auf die Spitze zu treiben und die ganzen Folgeprobleme lösen zu müssen. Wenn die Parteiführung der SPD und die Sondierungskommission das Lauterbach-Papier ernst nehmen (und das ist angesichts der gesundheitspolitischen Unbedarftheit der handelnden Personen leider nicht ausgeschlossen), wäre die Latte nun erheblich höher gelegt.

Was gehört eigentlich zur Bürgerversicherung dazu?

Mit Sicherheit nicht die paritätische Finanzierung, denn die ist der PKV fast völlig egal. Das war ja gerade der „psychologische“ Trick des SPD-Regierungsprogramms, die Parität als Schritt zur Bürgerversicherung zu deklarieren, ohne dass sich am System besonders viel ändern müsste. Diese Camouflage hat Lauterbach allerdings schon jetzt erfolgreich verpatzt und damit den Verhandlungsspielraum der Parteiführung bei den Sondierungen eingeengt. Das Zugeständnis der Rückkehr zur Parität, das die Union wahrscheinlich wegen ihres Arbeitnehmerflügels gerne machen würde, ist dadurch schon weitgehend entwertet worden.

Die Einbeziehung der Selbständigen in die GKV mit einem einkommensangemessenen Beitrag (d.h. die Abschaffung des inzwischen dysfunktional gewordenen Mindestbeitrags) ist ein Anliegen, das mit der Bürgerversicherung nichts Wesentliches zu tun hat (wenn das Wahlrecht zur PKV gewahrt bleibt). Im Gegenteil: Die PKV wäre froh, von den relativ einkommens-armen Selbständigen in der Anfangsphase oder in prekärer Geschäftslage entlastet zu werden. Sie bevölkern gegenwärtig die Notlagentarife oder glänzen durch Beitragsrückstände. Diese Gruppe gäbe die PKV gerne an die GKV-Solidargemeinschaft ab. Wobei die GKV-Kassen von diesem Vorschlag verständlicherweise nicht begeistert sind.

Heikler ist das bei den Beamten: Nach dem Modell, das in Hamburg ab dem nächsten Jahr gilt, können Beamte wählen, ob sie sich mit einem GKV-analogen Beitragszuschuss in der GKV versichern, oder mit der Kombination Beihilfeanspruch und PKV-Ergänzungstarif besser fahren. Auch hierbei würde die PKV von finanziell tendenziell problematischen Versicherten mit einem eher hohen Leistungsrisiko entlastet. Das würde jedoch als Angriff auf die Kernklientel der PKV gewertet (rund die Hälfte der PKV-Versicherten sind aktive Beamte oder im Ruhestand und deren Angehörige, also beihilfeberechtigte Personen). Hier wollen PKV (und letztlich die Unionsparteien) keine Kompromisse machen. Auch bei der GKV zeigt sich für diese Gruppe bisher keine wirkliche „Willkommenskultur“.

Als zentrales Problem, auch der „Zwei-Klassen-Medizin“, wird (auch von Lauterbach) die unterschiedliche Vergütung der Ärzte nach EBM und GOÄ erkannt. Zur Vermeidung der Bevorzugung der Privatversicherten soll das Honorarsystem vereinheitlicht werden. Lauterbach erklärt: „Dem System wird kein Geld entzogen. Es wird keine Honorarkürzungen durch die Hintertür geben. Die Unterschiede in den Honorarordnungen zwischen EBM (für gesetzlich Versicherte) und GOÄ (für Privatversicherte) werden angeglichen.“ Hier liegt tatsächlich der entscheidende Hebel gegen die PKV, die an dieser Stelle auch empfindlich reagiert. Weil eine solche Angleichung aber vor allem dadurch zu bewerkstelligen wäre, dass die in der GKV gezahlten Honorare massiv erhöht werden müssten, führt das Vorhaben zum Widerstand der GKV. Nach Berechnungen von Wasem/Buchner für 2012 geht es dabei um einen Honoraranteil in Höhe von über sechs Milliarden Euro, der von der GKV übernommen werden müsste[3]. Für einen solchen Transfer kommt in der GKV jedoch keine Freude auf. Die GKV-Honorare allein für die niedergelassenen Ärzte müssten auf einen Schlag um rund ein Fünftel steigen.

Wie und in welchen Schritten ein solcher Umbau des Honorarsystems erfolgen soll, ist überdies nicht nur ungeklärt, sondern bislang auch völlig undiskutiert. Insoweit ist es ebenso kühn wie bodenlos, wenn Lauterbach von dieser Honorarreform verspricht: „Insgesamt sollen die Honorare gerechter verteilt und die „sprechende Medizin“ besser vergütet werden sowie Haus- und Fachärzte in ländlichen Regionen profitieren.“

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Bürgerversicherung im Lauterbach-Papier einmal mehr als Passe-par-tout für alle Probleme des Gesundheitswesens herhalten muss. So sind z.B. die von Lauterbach als skandalös empfundenen Versorgungsdefizite in ländlichen Regionen nicht durch die PKV verursacht und werden durch eine Bürgerversicherung nicht automatisch gelöst. Wenn es „ungerecht (ist), dass ein Laborarzt heute im Schnitt fünfmal so viel verdient wie ein Hausarzt“, hat das mit der PKV nichts zu tun, sondern mit dem Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigungen im GKV-System. Und so weiter.

Relevanz der Lauterbach‘schen Intervention

Insoweit trägt das „Informationspapier zur Bürgerversicherung“ seine Überschrift zu Unrecht. Es behindert die Sondierungs-Verhandler mehr als es ihnen nutzt und ist insoweit desorientierend. Eine seriöse Beratung müsste dagegen die Probleme aufzeigen und gangbare Schritte für die angestrebten Ziele skizzieren. Nur ein solches Stufenkonzept könnte zu den notwendigen Kompromissen eines Koalitionsvertrages führen. Lauterbach verfolgt aber offensichtlich eine andere Strategie: Bezeichnend ist der apodiktische Ton. Was Lauterbach sich wünscht, wird im Indikativ[4] formuliert. „Wenn-Dann-Beziehungen“ sind dem Ideologen fremd.

Dabei ist die Relevanz der Lauterbach‘schen Intervention durchaus fraglich: Der Parteivorsitzende Schulz hat jedenfalls beim Parteitag – trotz der krampfhaften Suche nach dem Beifall der Delegierten – das Gesundheitsthema völlig ausgespart. Auch das Antragsbuch zeigt keine Welle des Interesses. Die Bürgerversicherung wird in dem schmalen Gesundheits-Kapitel eher pflichtschuldig als enthusiastisch gefordert. Lauterbach aber muss sich auch als Person profilieren. Das Thema dient vor allem seiner Selbstdarstellung. Wenn es diesmal nicht zu einem Durchbruch in der Sache kommt, ist Lauterbach als Fachpolitiker gescheitert.

Andere aus der Fraktion dagegen versuchen zu vermitteln. So etwa Edgar Franke, der Vorsitzende des Gesundheitsausschusses der letzten Wahlperiode. Er sucht nach Möglichkeiten zur Annäherung mit den Unionsparteien. Auch der Hamburger Vorstoß zu Wahlmöglichkeiten der Beamten hin zur PKV ist ernst zu nehmen. Der PKV gefährlich werden nur die nüchtern kalkulierten Initiativen (wie hier von Gesundheitssenatorin Prüfer-Storcks mit Unterstützung ihres Ersten Bürgermeisters Olaf Scholz), die das System nach und nach delegitimieren und allmählich austrocknen. Nicht die ideologischen Maximalisten. Insoweit geben sich die Vertreter der PKV auch zuversichtlich: „Das ist die Stunde der Lobbyisten!“ Hier werden sie zeigen, was sie können. Das Lauterbach-Papier ist (populistisch) nicht ganz ohne, aber auch so plump, dass es fachlich schnell zerpflückt werden kann.

Wie geht es aus?

Lauterbachs Einfluss auf die Führung von Partei und Fraktion ist zwar – gelinde gesagt – begrenzt[5]. Insoweit richtet sich sein Papier auch eigentlich weniger an die Verhandlungskommission der eigenen Partei und deren Gesprächspartner bei der Union, sondern an die Delegierten des Parteitags und die Aktivisten der Basis. Dort vermutet er das radikale Potential, das seine fundamentalistischen Ansichten unterstützt. Das Papier könnte insoweit (und im schlimmsten Falle) dazu beitragen, die Beteiligung der SPD an einer neuen Bundesregierung scheitern zu lassen (indem es die gesundheitspolitische Latte für die Zustimmung des Sonderparteitags zu förmlichen Koalitionsverhandlungen und später das Mitgliedervotum über den K-Vertrag zu hoch legt). Die linksradikalen Delegierten könnten – verliebt ins Lauterbach‘sche Wolkenkuckucksheim – vermasseln, das zu tun, was man realistischerweise in Richtung einer Bürgerversicherung in der kommenden Wahlperiode wirklich tun könnte (z.B. Öffnung der GKV für die Beamten und die Vorbereitung einer vorsichtigen Annäherung der Vergütungssysteme in GKV und PKV etc.). Dass die SPD in diesem Sinne und seit längerem unter einer gewissen „Verblendung“ leidet, stellen viele Beobachter (nicht nur von außen) fest[6].

Die Verhandlungsführer der SPD sollten sich jedoch – gleichgültig wie das Sondierungs- und Koalitionsspiel dann auch ausgeht – die ernste Frage stellen, welchen Stellenwert sie dieser Art von fachlicher „Information“ und dem entsprechenden ‚Informanten‘ zumessen. Auch Hütchenspieler ‚informieren‘ ja ihr Publikum über die Regeln ihres Spiels.

[1] Vgl. auch „Rechenschaftsberichte“ des PKV-Verbandes, jährlich.

[2] „Der Weg zur Bürgerversicherung: Solidarität stärken und Parität durchsetzen“: Positionspapier / Friedrich-Ebert-Stiftung, Herausgeber: Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik – Bonn: Friedrich-Ebert-Stiftung, 2016 – 18 Seiten = 1 MB, PDF-File . (WISO-Diskurs; 2016, 24) – ISBN 978-3-95861-675-2 Electronic ed.: Bonn : FES, 2016 (unter: https://www.fes.de/de/publikationen/).

[3] Jürgen Wasem, Florian Buchner et al.: „Ein einheitliches Vergütungssystem für die ambulante ärztliche Versorgung: Zur Diskussion um eine mögliche Kompensation des zu erwartenden Honorarausfalls – Studie, unterstützt durch die Förderung der Techniker Krankenkasse, K.d.ö.R.“, Essen, März 2013.

[4] „Der Indikativ dient dazu, den geäußerten Sachverhalt als gegeben, tatsächlich, wirklich darzustellen. Sein deutscher Name ist dann auch ‚Wirklichkeitsform‘. “ (nach www.canoo.net)

[5] Bekanntlich wurde Lauterbach Anfang Dezember mit dem schlechtesten Ergebnis zum stellvertretenden Fraktionsvorsitzenden gewählt.

[6] So z.B. die Professoren Wolfgang Merkel und Wolfgang Schroeder im Tagesspiegel vom 11.12.2017: „Genossen, seid mal realistisch“ (beide Mitglieder der SPD-Grundwertekommission).