Wie die Ersatzkassen die Versorgung vor Ort verbessern

Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen (vdek)

Die Bedarfe an medizinischer Versorgung und Gesundheitsförderung unterscheiden sich mitunter stark nach Region und Lebenswelt. Die besonderen Versorgungsverträge und Präventionsprojekte der Ersatzkassen zeigen, wie eine bundesweite Betrachtung mit gezielt regionalem Engagement verschränkt werden kann. Zugleich braucht es neue Konzepte, um die Versorgung in strukturschwachen Regionen sicherzustellen. Dazu hat der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) das Modell der Regionalen Gesundheitszentren (RGZ) entwickelt.

Gesundheitsversorgung und Prävention sollten immer so nah wie möglich an den Versicherten stattfinden: am Wohnort, in der Region oder in ihrer Lebenswelt. Gleichzeitig gibt es örtliche und individuelle Bedarfe, die eine Ergänzung der sog. kollektivvertraglichen Versorgung erfordern. Diese Kollektivverträge machen etwa 97 Prozent der bundesdeutschen Versorgung aus und stellen sicher, dass die Versicherten aller Krankenkassen ein identisches Leistungsangebot erhalten und im Krankheitsfall gut betreut werden.

Selektivverträge und besondere Versorgung

Manchmal kann es über die kollektivvertragliche Versorgung hinaus einen Bedarf für besondere Versorgungsangebote geben, beispielsweise bei speziellen Erkrankungen. Aus diesem Grund haben Krankenkassen die Möglichkeit, Verträge über besondere Versorgungsformen nach § 140a SGB V abzuschließen und ausgewählte Versorgungsangebote den eigenen Versicherten anzubieten. Besondere Versorgung ist vor allem für komplexe Behandlungsprozesse geeignet.

Ein Beispiel für den regionalen Zuschnitt solcher Selektivverträge sind die 1.349 besonderen Versorgungsverträge der Ersatzkassen (Techniker Krankenkasse (TK), BARMER, DAK-Gesundheit, KKH Kaufmännische Krankenkasse, hkk – Handelskrankenkasse, HEK – Hanseatische Krankenkasse). Die Verträge bieten innovative Behandlungsansätze bei komplexen Krankheitsbildern, von der optimierten Psychiatrieversorgung in Brandenburg über die radiochirurgische Tumorbehandlung in Baden-Württemberg bis hin zur Versorgung bei Hypertonie in Sachsen-Anhalt. Aktuell begleitet wird das Ersatzkassenengagement  über die Twitter-Initiative #regionalstark.

Eine bundesweite Perspektive und regionales Engagement sind dabei kein Widerspruch, im Gegenteil: Mit ihrer bundesweiten Aufstellung können die Ersatzkassen die regionale Versorgung neu denken und regionale und überregionale Angebote miteinander verknüpfen. So werden besondere Versorgungsformen und innovative Konzepte jeweils in mehreren verschiedenen Regionen angeboten. Dabei werden Erkenntnisse und Erfahrungen von einem regionalen Versorgungsangebot ins nächste übertragen. Ergänzend haben ihre Versicherten die Möglichkeit, aus allen regionalen Versorgungangeboten zu wählen. Sollte also ein Versorgungsangebot vor Ort oder in der Region nicht verfügbar sein, können die Versicherten das Versorgungsangebot in einem anderen Bundesland wahrnehmen. Die große Zahl der Angebote macht gleichwohl deutlich, dass es für die Versicherten mit hoher Wahrscheinlichkeit ein passendes Versorgungsangebot in der Nähe gibt. Ein weiteres Beispiel für das Engagement der Ersatzkassen für eine regionale und qualitativ hochwertige Versorgung sind Netzwerkangebote. Dazu gehört etwa ein Versorgungsvertrag mit den onkologischen Spitzenzentren sowie weiteren spezialisierten Lungenkrebszentren, die sich zum „nationalen Netzwerk Genomische Medizin (nNGM) Lungenkrebs“ zusammengeschlossen haben. Der Vertrag wurde an 17 Standorten abgeschlossen – von Hamburg bis nach Würzburg.

Gesundheitsförderung vor Ort

Nah an den Versicherten kann auch bedeuten: nah an ihrer Lebenswelt. Denn Gesundheit hängt zu einem entscheidenden Teil von individuellen Lebensverhältnissen und Umwelteinflüssen ab. Auch das Gesundheitsverhalten, der Umgang mit Gesundheitsinformationen, die Lebensgewohnheiten und Arbeitsbedingungen spielen eine wesentliche Rolle. Deshalb bündeln die Ersatzkassen – koordiniert über den vdek – ihr Knowhow in bundesweiten Präventions- und Gesundheitsförderungsstrategien, die regional vor Ort umgesetzt werden.

Diese Strategien laufen unter der Dachmarke „Gesunde Lebenswelten“ und adressieren Menschen mit einem besonderen Präventions- und Gesundheitsförderungsbedarf. Im Mittelpunkt steht dabei die Unterstützung der Menschen durch eine gesundheitsfördernde Gestaltung ihrer Lebenswelten, ob in der Kommune, dem Quartier, der Werkstatt für Menschen mit Behinderung, Einrichtungen der Jugendhilfe, der stationären Pflegeeinrichtung oder im Krankenhaus.

Ein Beispiel ist das Projekt der Ersatzkassen „Gesund Altern und Pflegen im Quartier“, das auf die Gesundheit und das Wohlbefinden sowohl älterer Menschen nach dem Erwerbsleben als auch auf die Gesundheit pflegender Angehöriger fokussiert. Ziel des Projektvorhabens ist es, in acht ländlichen Quartieren die Rahmenbedingungen vor Ort so zu verändern, dass es älteren, allein lebenden Personen sowie pflegenden Angehörigen ermöglicht wird, mehr für ihre Gesunderhaltung zu tun.

Unter „Gesunde Lebenswelten“ sind auch Aktivitäten angesiedelt, die die Gesundheit von Beschäftigten in Krankenhäusern, stationären Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegediensten in den Blick nehmen. Im Rahmen des ersatzkassengemeinsamen Angebots MEHRWERT:PFLEGE wurde daher ein Ansatz zur gesundheitsförderlichen Organisationsentwicklung für genau diese Lebenswelten entwickelt. Ziel ist es, die Einrichtungen beim Auf- und Ausbau eines strukturierten und auf Nachhaltigkeit ausgerichteten betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGM) zu unterstützen. Mit Projekten wie diesem bringen die Ersatzkassen Präventionsansätze passgenau in die Region und in die Lebenswelten – zu den Menschen, die sie genau dort benötigen.

Das Modell der Regionalen Gesundheitszentren

Vor dem Hintergrund der älter werdenden Gesellschaft und der zunehmenden Urbanisierung brauchen wir darüber hinaus neue Lösungen, um die flächendeckende medizinische Versorgung insbesondere in ländlichen Regionen weiterhin sicherzustellen. Dabei geht es zum einen um die ambulante ärztliche Versorgung. So klagen Versicherte gerade in ländlichen Regionen schon jetzt oft über lange Wartezeiten auf einen Arzttermin und lange Wege insbesondere zum Facharzt. Das Problem verschärft sich, weil viele (Haus-)Ärzte ihre Praxis in naher Zukunft in den Ruhestand gehen. Zum anderen wollen wir auch die Versorgung durch Heil- und Hilfsmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten bzw. Apotheken oder Sanitätshäuser  wohnortnah sicherstellen. Der Strukturwandel betrifft zudem die Krankenhauslandschaft. Kleine Krankenhäuser betreuen zu wenige Patienten bzw. sie können die qualitativen und personellen Mindestanforderungen oft nicht mehr erfüllen. Auch wenn die Menschen bereit sind, für planbare spezialisierte Eingriffe längere Fahrtzeiten in Kauf zu nehmen, – wie Umfragen zeigen –  braucht es weiterhin flächendeckend eine Grundversorgung – und eine qualifizierte Versorgung im Notfall.

Als Antwort auf diese Versorgungsherausforderungen hat der vdek das Konzept der „Regionalen Gesundheitszentren“ – RGZ – entwickelt. Ziel der RGZ ist es, in ländlichen Regionen ein umfassendes integriertes Behandlungsangebot unter einem Dach anzubieten, wie die folgende Grafik zeigt.

Für die Besetzung und das Leistungsangebot der RGZ sollten bundesweit einheitliche Standards durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) definiert werden. Dazu gehört eine Besetzung mit mindestens vier Sitzen von Hausärzten sowie mit bestimmten grundversorgenden Fachärzten wie Internisten, Orthopäden und (konservativ tätigen) Augenärzten oder Psychotherapeuten. Überall dort, wo Aufgaben medizinisch vertretbar abgegeben werden können (etwa an eine Gemeindeschwester oder Pflegekraft), soll dies auch geschehen, damit sich die Ärzte auf ihre Kernaufgaben konzentrieren können. Unterstützt werden kann dies zudem durch die Ausweitung von Videosprechstunden. Hier gibt es noch ein erhebliches Potential.

Außerdem können in den RGZ einfachere Operationen wie Leisten- oder HNO-OPs, im Bedarfsfall auch mit Übernachtungsmöglichkeit, stattfinden. Dafür könnten nicht mehr bedarfsnotwendige Krankenhäuser entsprechend in Regionale Gesundheitszentren umgewidmet werden. Laut einer im Dezember 2021 durchgeführten Forsa-Umfrage des vdek sprechen sich Dreiviertel der GKV-Versicherten für die Etablierung eines solchen Versorgungsmodells aus.

Während die allgemeinen Anforderungen an RGZ  über den G-BA bundeseinheitlich definiert werden sollten, sind die neuen Zentren auch stark regional geprägt. Die Ausschreibung der Standorte und Vergabe sollte durch die Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung – hier bietet sich der erweiterte Landesausschuss an – erfolgen.

Eine regionale Prägung wird sich auch über Zusatzangebote ergeben. Das kann ein Case-Management  durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sein ebenso wie spezifische Angebote durch die Kommunen. Im Fokus sollte eine zügige Umsetzung stehen ohne alle Abläufe und Rahmenbedingungen neu durchplanen zu müssen. Deshalb ist es auch wichtig, dass die Gesundheitszentren ein kollektivvertragliches Angebot sind, das allen GKV-Versicherten offensteht.

Unser Ziel ist es, zunächst 50 bis 100 RGZ in Regionen aufzubauen, in denen Versorgungsdefizite drohen. Das RGZ-Modell trägt über seine flexible Ausgestaltung den unterschiedlichen Versorgungsbedarfen Rechnung. Und ist ein Beitrag für eine moderne regionale Versorgung der Zukunft.