Eine Studie aus den USA zeigt, dass ein geringer oder sehr hoher Wettbewerb unter Pflegeheimen zu weniger Qualitätsdefiziten führt

Deutschland steht vor der Herausforderung, dem zunehmenden Anstieg an Pflegebedürftigen in den kommenden Jahren gerecht zu werden. Hierbei stellt sich nicht nur die Frage nach der Verfügbarkeit von ausreichend Pflegeplätzen, sondern auch nach der Entwicklung und Gewährleistung einer angemessenen Versorgungsqualität in Pflegeheimen. Durch die zunehmende Nachfrage und hohe Auslastung in Pflegeheimen wird sich die Wettbewerbsdynamik am Pflegemarkt verändern. Es steht daher die Überlegung im Raum, dass durch die zunehmende Nachfrage nach Pflegeplätzen ein reduzierter Wettbewerb unter den Pflegeheimen entsteht, der die Versorgungsqualität in der Pflege verschlechtert. Eine Studie [1] aus den USA untersucht erstmalig, welchen Effekt der Wettbewerb auf die Versorgungsqualität von Pflegeheimen hat und gibt wertvolle Handlungsempfehlungen für die Umsetzung von Qualitätskontrollen in der Praxis.     

Der Pflegeheimsektor ist durch einige Besonderheiten gekennzeichnet, die ihn von anderen Industriezweigen abgrenzen. Die Qualität der Pflege ist (i) oft erst nach der Inanspruchnahme sichtbar, (ii) nicht vorher verhandelbar und (iii) nachträglich schwer für Patienten mit einem geringen medizinischen Fachwissen überprüfbar. Diese Aspekte sowie die zunehmende Nachfrage nach Pflegeleistungen machen es erforderlich, den Wettbewerb unter Pflegeheimen im Zusammenhang mit der geleisteten Versorgungsqualität zu untersuchen. Dadurch können gezielte Schlüsseleffekte identifiziert werden, die Entscheidungsträger im Gesundheitswesen für die Verbesserung, Überwachung und Kontrolle der Pflegequalität nutzen können. Die Studie von Lu et al. [1] analysiert die Qualität-Wettbewerbsbeziehung von Pflegeheimen aus den USA und stellt entscheidende Wettbewerbseffekte heraus, die sich im unterschiedlichen Ausmaß auf die Versorgungsqualität in der Pflege auswirken.

Um die Studienergebnisse von Lu et al. [1] besser interpretieren zu können, wird im Folgenden ein kurzer Einblick in das amerikanische und deutsche Pflegeheimsystem gegeben.

Das amerikanische und deutsche Pflegesystem

In den USA können Bewohner eines Pflegeheimes die in Anspruch genommenen Leistungen durch eine Krankenfürsorge (d.h. Medicaid), eine bundesstaatliche Krankenversicherung (d.h. Medicare) oder eine private Zahlung finanzieren.

Die Krankenfürsorge (Medicaid) bietet Personen mit einem geringen Einkommen einen Krankenversicherungsschutz, wobei der Erstattungsbetrag für Pflegeleistungen sehr gering ausfällt. Die bundesstaatliche Krankenversicherung (Medicare) ist eine Versicherung für Berufstätige (einschließlich Ehepartner) über 65 Jahre und für Menschen mit körperlichen Einschränkungen. Mit der Medicare-Versicherung können postakute Pflegeleistungen abgedeckt werden.Für Bewohner, die Pflegleistungen privat zahlen (ggf. durch eine anteilige Unterstützung einer zusätzlichen private Krankenversicherung), fallen die Preise für ein Pflegeheim um 20 % bis 30 % höher aus als für Medicaid-Bewohner, da die Pflegheime die Preise für privatzahlende Bewohner selbstbestimmen können.

In den USA konkurrieren die Pflegeheime um das Akquirieren von Bewohnern, die die Leistungen über die bundestaatliche Krankenversicherung (d.h. Medicare) oder privat finanzieren, da mit diesen beiden Bewohner-Typen ein höherer Gewinn erzielt werden kann.

Die Versorgungsqualität von US-Pflegeheimen gemessen an gesetzlich festgelegten Standards wird regelmäßig durch den CMS (d.h. Centers for Medicare and Medicaid Services) überprüft. Zeigt ein Pflegeheim starke Qualitätsmängel auf und ist nicht gewillt, diese in der vorgegebenen Zeit zu beheben, können entsprechende Sanktionen eingeleitet werden (z.B. eingeschränkte Zahlung von Versicherungen). Die Ergebnisse zu den CMS-Qualitätsprüfungen werden der US-Bevölkerung breitgestellt.

In Deutschland besteht eine Versicherungspflicht. Bewohner eines Pflegeheimes haben eine soziale oder private Pflegeversicherung. Jeder Bewohner hat abhängig vom Pflegeheim einen gewissen Eigenanteil zusätzlich zu zahlen. Auch in Deutschland wird die Qualität in der Pflege regelmäßig durch den Medizinischen Dienst und Prüfdienst der privaten Krankenversicherung kontrolliert. Bei vermehrten und schwerwiegenden Qualitätsmängeln in Pflegeheimen können auch hier entsprechende Sanktionen (durch z.B. den Medizinischen Dienst) eingeleitet werden. Die Ergebnisse der Qualitätsprüfung können von der Bevölkerung auf unterschiedlichen Plattformen abgerufen werden.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass in den USA und in Deutschland Pflegeheime gewisse Qualitätsstandards einhalten müssen, um von den Pflegeversicherungen vergütet zu werden. Bei den veröffentlichten Qualitätsergebnissen können nicht-schwerwiegende Qualitätsmängel dazu führen, dass ein Pflegeheim eine schlechtere Bewertung erhält und damit im Vergleich zu anderen konkurrierenden Pflegeheimen schlechter abschneidet.

Studiendesign

Um den Zusammenhang zwischen dem Pflegeheimwettbewerb und der Versorgungsqualität zu beurteilen, wurden Pflegeheimdaten aus den Jahren 2000 bis 2005 herangezogen. Im Rahmen des Datensatzes waren 67 % Medicaid-Bewohner, 12 % Medicare-Bewohner und 21 % privatzahlende Bewohner enthalten.Da sich der Wettbewerb auf dem US-Pflegemarkt – wie oben beschrieben – vorrangig auf Medicare und privatzahlende Bewohner konzentriert, wurden nur diese beiden Bewohnertypen in die Untersuchung zur Qualität-Wettbewerbsbeziehung eingeschlossen.

Die Ergebnisse zur Versorgungsqualität stammen aus durchgeführten CMS-Qualitätskontrollen in Pflegeheimen (siehe oben). Hierbei wurde die Versorgungsqualität anhand ausgewählter Prozessqualitätskennzahlen gemessen (z.B. regelmäßige Lagerung von bettlägerigen Bewohnern, Medikamentenüberwachung oder Qualifikation des Pflegepersonals). Pflegeheime mit wenig Qualitätsmängeln wurde eine hohe Versorgungsqualität zugeordnet.

Für die Ermittlung der Höhe des Wettbewerbs wurde die Anzahl an Pflegeheimen innerhalb eines Landkreises herangezogen. Der Wettbewerb erhöht sich mit der Anzahl an Pflegeheimen in einem Landkreis. Um den Wettbewerb auf dem Pflegemarkt besser interpretieren zu können, wurden weitere Einflussfaktoren berücksichtigt (z.B. Höhe der Pflegplatznachfrage, Pflegeheimstandort).

Im Anschluss wurden die Ergebnisse zur Versorgungsqualität und zum Wettbewerb der Pflegeheime miteinander gegenübergestellt und auf Zusammenhänge überprüft.

Ergebnis 1: Die Versorgungsqualität bei hohem und niedrigem Wettbewerb am höchsten     

Für 29 % der betrachteten Pflegeheime konnte ein geringer Wettbewerb identifiziert werden. Mit einem hohen Wettbewerb waren 57 % der Pflegeheime konfrontiert. Der Anteil an Pflegeheimen mit einem mittelschweren Wettbewerb lag bei 14 %.

Die Ergebnisse zeigen, dass der Effekt des Wettbewerbes auf die Versorgungsqualität eine U-Kurve für solche Pflegeheime annimmt, die privat-zahlende und Medicare-Bewohner betreuen. Die Versorgungsqualität ist bei Pflegeheimen in hohen und niedrigen Wettbewerbsregionen am höchsten (das heißt wenige Qualitätsmängel). Pflegeheime, die einem mittlerem-regionalen Wettbewerb ausgesetzt sind, haben im Vergleich die niedrigste Versorgungsqualität (das heißt mehr Qualitätsmängel, siehe Abbildung 1A). Lu et al. [1] konnten feststellen, dass in Landkreisen mit 9 Pflegeheimen die Versorgungsqualität am geringsten ist.

Abbildung 1: Zusammenhang zwischen Wettbewerb und Versorgungsqualität auf Pflegemärkten

Quelle: Vereinfachte Darstellung in Anlehnung an den Ergebnissen von Lu et al. [1].

Außerdem zeigte sich ein Anstieg der Versorgungsqualität (bzw. eine Reduzierung der Qualitätsmängel) bei zunehmendem Wettbewerb unter Pflegeheimen, die vorrangig Medicare-Bewohner aufnehmen (siehe Abbildung 1B). Eine U-Kurve war bei der alleinigen Betrachtung von Pflegeheimen mit einem hohen Anteil an Medicare-Bewohnern nicht erkennbar. In Anlehnung an den vorliegenden Ergebnissen haben Lu et al. [1] Effekte der Qualität-Wettbewerbsbeziehung anhand einer Analyse mit modellhaften Annahmen genauer untersucht.

Ergebnis 2: Qualität-Wettbewerbsbeziehung von Image- und Preiseffekten abhängig   

Anhand einer Analyse mit modellhaften Annahmen von Pflegemärkten konnten Lu et al. [1] feststellen, dass die Qualität-Wettbewerbsbeziehung unter Pflegeheimen durch zwei gegensätzliche Effekte zu erklären ist: den Imageeffekt und den Preiseffekt.

Beim imagefördernden Effekt setzen Pflegeheime bei zunehmendem Wettbewerb auf die Umsetzung einer hohen Versorgungsqualität zur Generierung besserer Qualitätsbewertungsergebnisse, um einen guten Ruf auf dem Pflegemarkt zu erhalten. Beim Preiseffekt reduzieren Pflegeheime die Versorgungsqualität, um durch steigenden Wettbewerb niedrigere Preise für ihre Leistungen anbieten zu können.

Die Erkenntnisse aus der modellhaften Analyse sind in der Tabelle 1 dargestellt und liefern wertvolle Erklärungsansätze für die Qualität-Wettbewerbsbeziehungen unter Pflegeheimen.

Tabelle 1: Einfluss von Image- und Preiseffekten auf die Versorgungsqualität von Pflegeheimen bei zunehmendem Wettbewerb

Quelle: Vereinfachte Darstellung in Anlehnung an den Ergebnissen von Lu et al. [1].

Pflegemarkt-Modell 1: Auf diesem Pflegemarkt können die Pflegeheime die Preise selbst bestimmen. Bei anfänglich hohen Preisen und steigendem Wettbewerb beginnen die Pflegeheime die Preise zu reduzieren, indem eine geringere Versorgungsqualität angeboten wird (d.h. Preiseffekt). Zwar basieren die modellhaften Erkenntnisse auf Pflegemärkten, wo vorrangig privat zahlende Bewohner betreut werden, sie können jedoch einen möglichen Erklärungsansatz für eine sinkende Versorgungsqualität (d.h. mehr Qualitätsmängel) bei einem mittleren-regionalen Wettbewerb darstellen (siehe Abbildung 1A).

Pflegemarkt-Modell 2: Auf diesem Pflegemarkt besteht für Pflegeheime ebenfalls die Möglichkeit (wie in Modell 1), die Preise selbst festzulegen. Allerdings sind hier die Preise anfänglich bereits niedrig, sodass die Pflegeheime nur noch einen geringen Spielraum haben,  die Preise bei zunehmendem Wettbewerb zu reduzieren. Aus diesem Grund dominiert an dieser Stelle nicht der Preiseffekt, sondern der Imageeffekt, weil Pflegeheime in dieser Situation beginnen, eine höhere Versorgungsqualität umzusetzen, um im Wettbewerb zu bestehen. Die Erkenntnisse stellen eine Begründung dar, weshalb die Versorgungsqualität bei einem hohen Wettbewerb unter Pflegeheimen ansteigen kann (d.h. weniger Qualitätsmängel, siehe Abbildung 1A), wobei diese modellhafte Analyse ausschließlich auf Pflegemärkten mit privatzahlenden Bewohnern ausgerichtet war.

Pflegemarkt-Modell 3: Auf diesem staatlich-regulierten Pflegemarkt wird ein fixer Preis vom Staat vorgeschrieben, der für Pflegeheime nicht veränderbar ist. Pflegeheime reagieren in solchen Märkten mit der Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität (d.h. weniger Qualitätsmängel), um eine imagefördernde Wirkung zu erzielen (d.h. Imageeffekt). Die hohe Versorgungsqualität bei fixen Preisen ist beispielsweise umsetzbar, indem weniger Bewohner aufgenommen werden. Die Erkenntnisse liefern somit einen wertvollen Erklärungsansatz für die Qualität-Wettbewerbsbeziehung von Pflegeheimen, die vorrangig Medicare-Bewohner betreuen (siehe Abbildung 1B).

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis?

Basierend auf den Ergebnissen der Studie sprechen Lu et al. [1] Handlungsempfehlungen für den Pflegeheimsektor in den USA aus. Diese sind jedoch bedingt durch die Unterschiede im deutschen und amerikanischen Pflegesystems nicht vollständig auf den deutschen Pflegemarkt transferierbar. Sie können jedoch wertvolle Anhaltspunkte für den Umgang mit der Wettbewerbsentwicklung unter deutschen Pflegheimen liefern.

Politische Entscheidungsträger sollten sich bewusst machen, dass Veränderungen in der Regulierung des Pflegemarktes auch einen Effekt auf die Wettbewerbsdynamik und damit auch auf die Versorgungsqualität bewirken können. Bei der Prognose von Qualitätsentwicklungen auf dem Pflegemarkt sollten die Wettbewerbsdichte und die Zahlungsarten der Bewohner (d.h. Privatzahler oder Medicare) berücksichtigt werden.

Durch die identifizierte U-Kurve (siehe Abbildung 1A), die die Qualität-Wettbewerbsbeziehung unter Pflegeheimen darstellt, sollten zuständige Behörden den Fokus bei der Qualitätsüberwachung und -kontrolle vermehrt auf solche Pflegeheime richten, die einem mittleren-regionalen Wettbewerb ausgesetzt sind. Dies gilt jedoch nur für Pflegemärkte, in denen  privatzahlende und Medicare-Bewohner vertreten sind.

Sind in einem Pflegemarkt vorrangig Medicare-Bewohner vorhanden, ist bei einem zunehmenden Wettbewerb mit einer Verbesserung der Versorgungsqualität zu rechnen (d.h. weniger Qualitätsmängel, siehe Abbildung 1B), da hier der Imageeffekt greift (siehe Tabelle 1, Pflegemarkt-Modell 3). Der Preiseffekt kann den Imageeffekt dominieren und damit zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität führen, sobald ein Pflegemarkt vorrangig auf privatzahlende Bewohner ausgerichtet ist.

Ein niedriger Wettbewerb unter Pflegeheimen führt nicht zwangsläufig zu mehr Qualitätsdefiziten. Um Verbesserungsmaßnahmen für die Versorgungsqualität in Pflegeheimen festzulegen, sollten Entscheidungsträger die regionale Wettbewerbsdichte und die Zahlungsart der Bewohner berücksichtigen. Ein Fokus für Qualitätskontrollen sollte auf solchen Pflegheimen angesetzt werden, die einem mittleren-regionalen Wettbewerb ausgesetzt sind, da es hier nach den Studienergebnissen von Lu et al. [1] zu einem Anstieg von Qualitätsdefiziten kommen kann.

1. Susan Feng Lu, Konstantinos Serfes, Gerard Wedig, Bingxiao Wu (2021) Does Competition Improve Service Quality? The Case of Nursing Homes Where Public and Private Payers Coexist. Management Science.

Redaktion / Ines Niehaus