Über Roger Jaeckels These zur Deutung eines unbestimmten Begriffes

Sebastian Hofmann, Redakteur Observer Datenbank, Observer Gesundheit

Nach ihrem ersten Sammelband zum Thema Market Access aus dem Jahr 2018 unternehmen die Herausgeber Mario Pfannstiel, Roger Jaeckel und Patrick Da-Cruz aktuell einen zweiten Anlauf. Die drei Hochschullehrer aus Neu-Ulm veröffentlichen eine Sammlung fachlicher Artikel unter dem Titel „Market Access im Gesundheitswesen – Hürden und Zugangswege zur Gesundheitsversorgung“. Beim Blick auf den Inhalt wird schnell klar: Das Spektrum an Themen ist deutlich breiter als noch im ersten Band. Die fachliche Begründung liefert einer der Herausgeber selbst. Roger Jaeckel, der im Observer Gesundheit bereits zum Market Access digitaler Produkte einen Beitrag veröffentlicht hat, erläutert seine neue Interpretation des Begriffes und gibt damit – bewusst oder unbewusst – den Anstoß für die Klärung einer Frage: Was ist eigentlich Market Access?

Die steile These vom weiten Market Access

Bevor man sich mit Jaeckels begrifflicher These befasst, ist zunächst zu klären, was in „engerem“ oder „traditionellem“ Sinne unter Market Access zu verstehen ist. Der übliche Blick ins Netz bietet hierzu wider Erwarten kaum Orientierung. Daher kann man sich nur am üblichen Sprachgebrauch und dem eigenen Verständnis orientieren.

Üblicherweise dürfte mit dem Begriff Market Access der Weg einer Innovation zu den Geldtöpfen der GKV, neudeutsch „in die Erstattung“, gemeint sein. Wer ein neues Arzneimittel oder Medizinprodukt erfolgreich im Markt (Market) etablieren will (Access), muss Hürden überwinden, von der Zulassung bzw. Zertifizierung über eine mögliche Nutzenbewertung bis hin zur Preisvereinbarung. Der Zugang zum Markt ist nur dann erfolgreich, wenn das Produkt eingesetzt und bezahlt wird. Daher könnte man auch die Verordnungssteuerung in der GKV durch Quoten, Rabattverträge etc. mit darunter subsumieren. Dieser Sichtweise richtet sich im Allgemeinen auf Produkte, die noch nicht im Markt angekommen sind.

Auch eine Erweiterung auf die Angebote der Gesundheitsberufe wirkt plausibel. Neue bzw. noch nicht etablierte Leistungen, wie z.B. die Systemische Therapie in der Psychotherapie, müssen einen steinigen Weg zurücklegen, bis die Hürden in die Regelversorgung genommen sind. Bei den neuen Angeboten der Heilberufe sind zwar die Akteure (z.B. G-BA-Unterausschuss) und die Methoden (v.a. Bewertung) nicht identisch mit denen bei Arzneimitteln und Medizinprodukten. Die Ähnlichkeiten sind aber groß; eine gemeinsame „Disziplin Market Access“ wirkt naheliegend. Bereits hier könnte man allerdings auch anderer Meinung sein und sagen: Alle Akteure, denen das SGB V eine tragende Rolle zubilligt, z.B. die Trägerorganisationen des G-BA, gehören zum deutschen Sonderweg der „Selbstverwaltung“ und bilden damit den Rahmen für den Market Access. Dann wären Vertragsärzte und Krankenhäuser eher als Hürden des Market Access und nicht als Akteure im Market Access zu sehen. Unabhängig davon, ob man sich für eine Sichtweise mit oder ohne die Träger der Selbstverwaltung entscheidet: Bislang hat Market Access als Disziplin stets ein (künftiges) Angebot auf dem Gesundheitsmarkt im Fokus.

Mit diesem sprachlichen Konsens bricht nun Roger Jaeckel in seinem Beitrag „Market Access im Spannungsfeld zwischen innovations- und ressourcenorientierter Versorgungssteuerung“. Dabei bezieht er sich auf den Start der Großen Koalition und schreibt: „Ausgehend von den im Koalitionsvertrag vereinbarten Reforminhalten ist eine Erweiterung des Market-Access-Begriffs festzustellen, der vor allem die Zugangsperspektive zum Gesundheitssystem aus Patientensicht in den Vordergrund rückt.“ Er sieht in der Gesundheitspolitik einen kommenden Paradigmenwechsel: Auf der Reformagenda der Gesundheitspolitik hat nach Jaeckel nicht mehr die Innovation, sondern „die Ressource Mensch“ eine herausragende Rolle. Daraus schließt er: „Bedingt durch diese vorgenommene Anpassungsstrategie sieht sich der Regelungskomplex Market Access einem Bedeutungswandel ausgesetzt, der weit über Implementierungsfragen zu neuen Produkten und Dienstleistungen hinausgeht.“ Als Anpassung sieht er nun „ressourcenorientierte Handlungsfelder“ als neue „Leitwährung“ des Market Access. Er schließt mit dem Fazit: „In diesem Zusammenhang erfährt der Begriff Market Access einen gesundheitspolitischen Bedeutungswandel, der nicht mehr primär auf die Zugangssteuerung innovativer Gesundheitsleistungen abzielt, sondern grundsätzlich den Behandlungs- und Versorgungszugang zur Gesundheitsversorgung zum Gegenstand hat.“

Das wirkt auf den ersten Blick wie eine wahrlich „steile These“. Der Bedeutungswandel des Begriffes in der neuen Auslegung nach Jaeckel ist enorm, und einen Koalitionsvertrag als Referenz für die Veränderung eines Wortsinnes anzuführen, wirkt reichlich unkonventionell. Dass die Herausgeber auf der Grundlage dieser noch nicht einmal andiskutierten These ein Buch zusammenstellen, wirkt mutig und engagiert. Uns fordert es heraus, den Ball zu einer begrifflichen Debatte aufzunehmen.

Um das Ausmaß der „Jaeckel´schen Interpretation“ deutlich zu machen, soll im Folgenden auf zwei Beiträge aus dem neuen Sammelband eingegangen werden. Beide stehen exemplarisch für die eher traditionelle bzw. die neue weite Interpretation des Schlüsselbegriffes Market Access.

Horizon Scanning als klassische Disziplin

Simone Breitkopf und Dennis Häckl beschäftigen sich (unterstützt von Hannah Lintener) mit einer der klassischen Disziplinen des Market Access und bieten eine umfangreiche Recherche zu verschiedenen Formen des Horizon Scanning. Dahinter verbirgt sich eine bewusst vorausschauende Perspektive, die Methoden und Produkte erkennen und bewerten will, sobald sie „am Horizont“ erscheinen. Quasi die innovative Morgenröte oder einfach: alles was therapeutisch und finanziell von Bedeutung sein könnte – so früh wie möglich.

Viele Nutzer können von Erkenntnissen über kommende Innovationen profitieren – je nach ihrer Rolle im Prozess des Market Access. Die Hersteller der Innovationen sind per se interessiert an dem zu erwartenden Wettbewerbsumfeld („was haben die anderen im Köcher?“). Unmittelbar relevant sind die „Erfolge der anderen“ dann spätestens im Rahmen der frühen Nutzenbewertung im G-BA. Eine erfolgreiche Innovation, die früher auf den Markt kommt, könnte vom G-BA als „zweckmäßige Vergleichstherapie“ und damit als harter Vergleichsmaßstab gesetzt werden. Da weiß man besser früh Bescheid, womit man sich eventuell vergleichen muss.

Für alle Akteure, die in Verfahren der Nutzenbewertung eine Rolle haben, sind frühzeitige Erkenntnisse zum therapeutischen Umfeld ebenso interessant. Nicht nur wegen des Systems der vergleichenden Nutzenbewertung, sondern auch wegen des Anspruches, den Versorgungskontext bei der Bewertung von Innovationen zu berücksichtigen (z.B. der Kommentar von Jürgen Windeler). Und letztlich können die Informationen jedem dazu dienen, sich rechtzeitig vorzubereiten, sei es auf einen eigenen Beitrag im Rahmen des Market Access oder auf die erwarteten Auswirkungen der Innovation auf Therapie und Kosten.

Breitkopf und Häckl haben weltweit recherchiert, welche Institutionen sich bereits mit zukünftigen Innovationen beschäftigen, und eine Liste erstellt, die insgesamt 30 Systeme zum Horizon Scanning nennt. Immerhin 17 der Trägerinstitutionen kooperieren auf der europäischen Ebene (Euroscan), von denen sich jeweils über die Hälfte beschäftigt mit den Marktsegmenten Medizintechnik und Imaging, Diagnostika und Marker, Operationsverfahren, Arzneimittel und Impfstoffe sowie Programme wie Screening und Impfkampagnen. Der Blick in die Zukunft ist also sehr breit. Eher schmal scheint sich bisher dagegen der Nutzerkreis zu gestalten. Die beiden Berater nennen nur für wenige Fälle die Öffentlichkeit ausdrücklich als Adressaten, wie z.B. beim schwedischen EAA-System. Der Zugang dürfte in der Regel aber für alle möglich sein; ein gutes Beispiel ist das österreichische Ludwig Boltzmann Institut, das auf seiner Website insgesamt 91 Berichte aus dem Bereich der Onkologie veröffentlicht hat – jeweils mit einer Zusammenfassung auf Deutsch.

In Deutschland scheint es noch kein institutionalisiertes Verfahren für das Horizon Scanning im Gesundheitswesen zu geben. Man kann zwar davon ausgehen, dass z.B. das IQWiG intern auch die Zukunft fest im Blick hat; so erwähnt Windeler auf dem G-BA-Rechtssymposium 2018 die Systeme in Kanada, England und Österreich als gute Beispiele. Für Gesundheitspolitiker dagegen gibt es bislang keine öffentliche Plattform, auf der sie sich zum deutschen Versorgungskontext informieren könnten. Der GKV-Spitzenverband hat sich hierzu bereits positioniert. In einer Stellungnahme zum Entwurf der EU-Kommission für eine europäische HTA-Verordnung (2018) begrüßt der Verband eine europäische Zusammenarbeit beim Horizon Scanning. Dies ist allerding wenig verwunderlich, weil Deutschland in diesem Bereich – mangels vorhandener nationaler Struktur – keine Kompetenzen an die europäische Ebene abgeben müsste. Vielleicht wird es im Rahmen der laufenden Integration des DIMDI in das BfArM auch eine Organisationsreform geben, die hierfür eine eigene Einheit schafft. Zukunft ungewiss.

Der Beitrag bietet für potenzielle Nutzer eine Vielzahl von Hinweisen über mögliche Quellen. Auch wenn der Zugang zu den Informationen der einzelnen Systeme im Einzelfall erst noch gesucht und gefunden werden muss, kann man der Übersichtsarbeit der Berater einen hohen Gebrauchswert für „Zukunftsexperten“ attestieren: eine lange Liste, an der man sich strukturiert abarbeiten kann, um mögliche Quellen für Informationen zu ermitteln.

Zugang zur ambulanten Versorgung

Eine völlig andere Perspektive verfolgt Andrea Mangold, Fachanwältin für Medizinrecht und Justitiarin mehrerer Ärzteverbände (u.a. SpiFa). Sie stellt explizit die Frage: „Können wir uns die freie Arztwahl noch leisten?“ Unter dieser Überschrift beleuchtet sie den Zugang der Patienten zur ambulanten Versorgung und steht damit exemplarisch für die von Jaeckel erweiterte Definition des Begriffes Market Access als ressourcenorientierte Disziplin: Wie erhalten die Patienten Zugang zum richtigen Arzt.

Im Zuge einer stellenweise recht ausführlichen Darstellung des deutschen Systems konstatiert die Autorin einen bevorstehenden Versorgungsengpass in der ambulanten Versorgung. Ihre Aussagen sind deutlich:

• In der ambulanten Versorgung steht ein Engpass bevor. Die Ursachen: eine ältere und damit kränkere Gesellschaft, Innovationen und der bevorstehende Ruhestand der älteren Ärzte bei veränderten Lebensmodellen junger Ärzte.

• Es sind mehr Ärzte und mehr Geld erforderlich; andernfalls müssen die knappen Ressourcen gerecht verteilt werden.

• Das Argument, es gebe genügend Ärzte, diese seien nur falsch verteilt, ist unzutreffend. Der Grund: Die Bedarfsplanung basiert auf überholten Verhältniszahlen.

• Es ist „mehr als zweifelhaft“, ob mit zeitnaher Terminvergabe und Vorgaben für die (GKV-) Mindestsprechzeiten ein besserer Zugang zur ambulanten Versorgung zu erreichen ist. Der Grund: Zu wenige Ärzte stehen zur Verfügung.

Damit zielt die Autorin ab auf die knappe Ressource ärztlicher Arbeitszeit, bietet aber wenig konkrete Lösungsvorschläge. Stattdessen richtet sie ihren Fokus auf andere Gesundheitssysteme und erläutert in Beispielen deren Strategie zur Bewältigung von Engpässen:

In Schweden gibt es eine Prioritätenliste, z.B. für den kardiologischen Bereich. Die Therapien werden mit Punkten bewertet, natürlich evidenzbasiert. Der Punktwert hat Auswirkungen auf die budgetierte Finanzierung und reicht von obligatorisch über fakultativ bis hin zu nicht finanziert.

In Dänemark ist die kostenfreie Versorgung (aus Steuermitteln) nur dann möglich, wenn der Patient ein Hausarztmodell gewählt hat und sich der Steuerung des gewählten Hausarztes fügt. Bei Modellen mit freier Arztwahl sind die Ärzte nicht an Tarife gebunden, und die Patienten müssen die Differenz selbst bezahlen. Dieser Anreiz ist offensichtlich sehr erfolgreich, und die weit überwiegende Mehrheit der dänischen Versicherten (in 2009: 98 %) wird in Hausarztmodellen versorgt.

Auch in der Schweiz besteht ein finanzieller Anreiz, hier in Form einer doppelten Eigenbeteiligung. In der obligatorischen Krankenversicherung müssen neben einem festen Betrag pro Jahr auch von allen weiteren Kosten 10 % als Eigenbeteiligung selbst getragen werden. Interessant: Das Gesetz verbietet es, sich gegen die Zahlung dieser beiden Eigenbeteiligungen zu versichern.

Für Großbritannien fällt die Erläuterung des Engpass-Bewältigungsansatzes recht knapp aus: Dort bestehen die allseits bekannten Wartezeiten, die sich bei plötzlich auftretenden Belastungen, wie z.B. der Grippewelle in 2018, in tausenden Fällen noch weiter verlängern können.

Mangold ergreift für keinen dieser Ansätze aus dem Ausland Partei, sondern begreift sie insgesamt als dem deutschen Standard unterlegen. Im Kapitel Versorgungssteuerung wird deutlich, dass die Autorin zum Erhalt eben dieses Standards, insbesondere der freien Arztwahl, zwei Trends für notwendig erachtet: Mehr Zentralisierung in Gesundheitszentren, um die Knappheit der auf dem Land verfügbaren Ärzte zu lindern, und mehr Geld, um die Herausforderungen von Demographie und Fortschritt zu bewältigen. Neben diesen eher indirekt formulierten Forderungen verweist sie in der Zusammenfassung zusätzlich auf zwingend notwendige „neue und innovative Versorgungsmodelle“; ob sie damit die an anderer Stelle geforderte Zentralisierung meint, bleibt offen.

Die in vielen Themen versierte Juristin schreibt gut verständlich, lässt es allerdings manchmal an einem logisch-roten Faden vermissen. Dies fällt auf, wenn man versucht, die zentralen Aussagen zu eruieren. Die Lektüre ist durchaus gewinnbringend. Vieles weiß man schon und liest es in Mangolds pointierter Formulierung gerne nochmal; manches ist zum Thema eher redundant. Der Blick auf die Gesundheitssysteme in vier anderen Ländern lohnt aber auf jeden Fall; ein interessanter und gut verständlicher Vergleich. Neuere Entwicklungen, wie der Beschluss des G-BA zu Verhältniszahlen in der vertragsärztlichen Bedarfsplanung, sind in dem Beitrag nicht berücksichtigt. Das ist allerdings nicht der Autorin anzulasten; der Band ist aus organisatorischen Gründen auf dem Stand von August 2018. Die Perspektive ist klar und steht im deutlichen Gegensatz zu dem oben besprochenen Beitrag: Hier richtet sich der Blick auf den Zugang der Patienten zu einer im Gesundheitsmarkt bereits etablierten Leistung des Heilberufes Arzt.

Das Fazit: ein Appell an die Wissenschaft

Vergleicht man nun die beiden Beiträge, kann man durchaus einzelne Bezüge herstellen. Mangold berichtet beispielsweise, dass im schwedischen Gesundheitssystem die Leistungen durch hoheitliche Priorisierungsentscheidungen begrenzt werden, gleichzeitig führen Breitkopf und Häckl Schweden als eines der Länder an, die über ein System des Horizon Scanning verfügen. Das legt nahe, dass für eine verantwortungsvolle Priorisierung auch ein systematischer Blick in die Zukunft notwendig ist. Eine Erkenntnis, die eine empirische Analyse verdient.

Trotzdem stellt sich auch hier die Frage, ob der Weg eines neuen Angebotes in den Markt und die Zugangsprobleme zu einer etablierten Methode im Markt sinnvollerweise unter dem gemeinsamen Oberbegriff „Market Access“ diskutiert werden sollen. Die drei Professoren, die den Sammelband herausgeben, positionieren sich mit dem Konzept dieses Buches eindeutig: Sie subsumieren unter dem Titel „Market Access“ nicht nur den Weg eines Angebotes in den Markt, sondern erweitern den Begriff um einen ganz anderen Weg: den Weg der Patienten zur Versorgung.

Unter einer so weiten Definition wären Angebot und Bedarf zumindest begrifflich unter einem Dach. Das kann im besten Fall zu einer ganzheitlichen Sichtweise führen, birgt aber – wie jeder weite Begriff – auch die Gefahr der Beliebigkeit. Selbst wer kein Fan von Definitionen ist, wird nach der Lektüre dieses Buches feststellen, dass hier eine Klärung aus berufenem Munde fällig ist: Was ist nun eigentlich Market Access? Für die anstehende Klärung gibt es ausreichend Berufene, sind doch klare Begrifflichkeiten die Grundlage jeder wissenschaftlichen Betrachtung. Man möchte daher mit einem Appell schließen: Liebe Wissenschaftler, streitet Euch, was unter dem Begriff Market Access zu verstehen ist, und gebt uns zeitnah über das Ergebnis Bescheid. Roger Jaeckels These ist jetzt in der Welt.

Pfannstiel, Jaeckel, Da-Cruz (Hrsg.): Market Access im Gesundheitswesen, erschienen 2020 bei Springer Gabler, ISBN 978-3-658-25140-6 und ISBN 978-3-658-25141-3 (eBook)