MDK-Reformgesetz stellt Weichen für Auflösung zum Teil willkürlicher Prüfpraxis

Dr. Gerald Gaß, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

Mit dem Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Abrechnungswesens im Gesundheitswesen und der dahinterstehenden Reform des Medizinischen Dienstes wurden durch den Gesetzgeber Weichen gestellt, um die zum Teil willkürliche Prüfungspraxis aufzulösen. Es besteht die Chance tatsächlich eine andere, fairere Situation herstellen zu können und den Medizinischen Dienst wieder zu dem zu machen, was er eigentlich sein soll: Ein Medizinischer Dienst und kein Wettbewerbsinstrument der Kassen.

 Insbesondere die Reaktion der Kostenträger zeigt aber, dass es bei der Kritik an der Reform eben nicht um das Ringen um den besten Weg geht. Es geht um Macht! Es geht darum, dass die Krankenkassen Angst davor haben, nicht mehr willkürlich  Rechnungen kürzen zu können. Es geht um die Angst, dass die Verrechnung wegfällt und somit die Möglichkeit Gelder einfach einzubehalten. Und es geht auch um die Deutungshoheit in der Debatte um angebliche Falschabrechnungen.

Es ist nicht überraschend, dass am Tag vor dem Gesetzentwurf der GKV-Spitzenverband einmal mehr mit seiner von Unterstellungen getragenen Darstellung der falschen Abrechnung an die Öffentlichkeit getreten ist. Es ist richtig, an keiner Stelle spricht der GKV-Spitzenverband von Betrug. Aber doch atmet jedes seiner Worte die Unterstellung, Krankenhäuser würden absichtlich, in betrügerischer Absicht falsche Abrechnungen stellen. Auch die immer wieder vorgebrachte Aussage, dass hier 2,8 Milliarden Euro durch falsche Abrechnungen dem System entzogen werden, ist unredlich und will suggerieren, dass Krankenhäuser sich bereichern. Das aber diese einbehaltenen Gelder meist nur darauf zurückzuführen sind, dass Krankenhäuser resigniert haben und nicht mehr klagen, wenn Kassen bei einem formalen Fehler die ganze Rechnung gar nicht mehr bezahlen und so die Summen künstlich aufbauschen. Das sagt der Kassenverband nicht. Und dies, obwohl er auch Mitgliedskassen hat, die das willkürliche Prüf- und Geschäftsgebaren von Kostenträgern genauso ablehnen  und sich tatsächlich auf Versorgung konzentrieren wollen.

Worum geht es wirklich?

Es ist also an der Zeit sich einmal in Ruhe vor Augen zu führen, was der Gesetzgeber tatsächlich erreichen will. Es geht eben nicht darum, Abrechnungsprüfungen unmöglich zu machen. Es geht nicht darum Krankenhäusern vor berechtigten Kürzungen zu bewahren. Es geht darum, der Willkür ein Ende zu setzen, Rahmenbedingungen so zu schaffen, dass ein fairerer Ausgleich stattfinden kann.

Schauen wir uns kurz die Regelungen im Einzelnen an:

• Krankenkassen dürfen nicht mehr Forderungen von Krankenhäusern auf Vergütung erbrachter Leistungen mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen können.
• Neu geregelt ist die Bindung der Krankenkasse an das Prüfergebnis des MD sowie als sich daraus ergebene Konsequenz, dass Widersprüche / Klagen gegen das Prüfergebnis gegen die Krankenkasse zu richten sind.
• Im Jahr 2020 soll eine quartalsbezogene Prüfquote gelten. Eine Krankenkasse darf bis zu 10 % der bei ihr je Quartal eingegangenen Abrechnung eines Krankenhauses prüfen dürfen.
• Ab dem Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit vom krankenhausbezogenen Anteil korrekter Abrechnungen. Sind 60 % oder mehr der geprüften Abrechnungen korrekt, beträgt die krankenhausbezogene Prüfquote für das Quartal bis zu 5 %, ist der Anteil zwischen 40 % und bis 60 %, beträgt die Prüfquote bis zu 10 % und liegt der Anteil unter 40 %, beträgt die Prüfquote bis zu 15 %. Ist die Prüfquote erreicht, hat der MDK eingeleitete Prüfungen abzulehnen, es sei denn, der Anteil korrekter Abrechnungen liegt unter 20 % oder es besteht der begründete Verdacht einer systematisch erhöhten Abrechnung. In diesen Fällen kann auch nach Erreichen der Prüfquote eine Prüfung durchgeführt werden.
• § 275c Abs. 3 SGB V beinhaltet eine Sanktionsregelung für nicht korrekt abrechnende Krankenhäuser.
• Der GKV-Spitzenverband  soll quartalsbezogene Auswertungen erstellen und veröffentlichen. Darin sollen die realisierte Prüfquote pro Quartal, der Anteil der korrekten Abrechnungen, die zulässige Prüfquote sowie die Höhe des ggfs. zu zahlenden Aufschlages, eine krankenhausbezogene Gliederung der Werte der realisierten Prüfquote aufgezeigt werden.
• Ausschluss der Einzelfallprüfung bei einer Prüfung von Strukturmerkmalen.
• Vereinbarungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über die Vereinbarung pauschaler Abschläge auf Abrechnungen zur Abbedingung von Einzelfallprüfungen werden verboten.
• Erstmalig soll die Prüfung von Strukturmerkmalen gesetzlich geregelt werden. Nach § 275d Abs. 1 SGB V müssen Krankenhäuser, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen können, die Einhaltung von in OPS-Kodes vorgegebenen Strukturmerkmalen durch den MD oder einen anderen Dienst begutachten lassen.
• Für den Schlichtungsausschuss auf Bundesebene gibt es erhebliche Erweiterung der Anrufungsrechte, von der künftig auch einzelne Krankenkassen, Krankenhäuser, die Medizinischen Dienste, mit der Kodierung von Krankenhausleistungen befasste Fachgesellschaften, das BMG sowie der Unparteiische Vorsitzende des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene umfasst sind.

Auch bezüglich der Organisation des MDK trifft das MDK-Reformgesetz Neuregelungen, insbesondere:

• Errichtung eines Medizinischen Dienstes als Körperschaft des öffentlichen Rechts (und nicht mehr als Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen) grundsätzlich für jedes Bundesland.
• Neuregelung der Besetzung der Verwaltungsräte des MD Künftig werden auch Vertreter der Patienten, der Pflegebedürftigen / Verbraucher sowie der Ärzteschaft / der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein; Hauptamtlich bei Krankenkassen / deren Verbänden Beschäftige sind nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar.
• Statt des MDS wird ein MD Bund, ebenfalls in der Rechtsform der Körperschaft des öffentlichen Rechts, errichtet.
• Hauptaufgabe des MD Bund ist insbesondere der Erlass von Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem MD, der Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung sowie über die Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen.

Medizinischer Dienst nicht mehr weisungsgebundene Abteilung der Kostenträger

Diese Inhalte machen sehr deutlich, dass eine sachlich vernünftige Prüfung zukünftig stattfinden wird und kann. Die veröffentlichte Kritik richtet sich deswegen auch vor allen Dingen gegen die neue Organisationsform des MD. Aus unserer Sicht ist es nicht nachvollziehbar, warum Kassen im neuen Verwaltungsrat Sitz und Stimme haben sollen, aber Krankenhäuser nicht. Hier sollte nach gebessert werden, wenn man tatsächlich an gleich langen Spießen interessiert ist. Wichtig ist aber, dass der neue MD nicht mehr eine weisungsgebundene Abteilung der Kostenträgern wäre.

Zentral für uns ist das Verrechnungsverbot. Es ist dringend geboten, dieses von einigen Kassen wirklich missbräuchlich genutzte Instrument zu beseitigen. Die Lehren aus dem vergangenen Jahr müssen gezogen werden, als Krankenhäuser in schlimmste Liquiditätsprobleme gebracht wurden. Vielleicht sollten sich einige der schärfsten Kritiker auch an den Herbst 2018 erinnern. Denn es ist ja nicht so, dass die Abrechnungsprüfungsreform aus dem Nichts entsteht. Die  Gründe liegen vielmehr im Handeln der Kassen begründet. Krankenkassen haben hier den Bogen überspannt.

Kritik wegen Fehlen von Leistungserbringern im Verwaltungsrat

Zusammenfassend: Auch wir haben am Gesetzentwurf durchaus Kritik. Kritisch zu bewerten sind insbesondere die Einführung von Strafzahlungen in nicht unerheblicher Höhe bei Unterschreiten einer gewissen Quote korrekter Kodierungen, das erwähnte  Fehlen von Vertretern der Leistungserbringer im Verwaltungsrat der MD sowie das überproportionale Ausweiten der Antragsbefugnis beim Schlichtungsausschuss Bund.

Doch ist aus dem Entwurf erkennbar, dass das BMG die Zielsetzung eines fairen Prüfverfahrens verfolgt. Zu begrüßen ist, die Aufnahme des Aufrechnungsverbotes zu Lasten der Krankenkassen sowie die Einführung einer Systematik, die für eine Begrenzung und im Ergebnis für eine Absenkung der Prüfquoten sorgen sollen. Auch der Ansatz, die bisher ungeregelt erfolgenden Strukturprüfungen zu kodifizieren, verdient Aufmerksamkeit. Wir alle sollten, auch um der Misstrauenskultur entgegenzuwirken, diesen Gesetzentwurf sachlich bewerten – zum Vorteil eines fairen und echten Prüfverfahrens.